chấn thương lồng ngực

Tràn máu màng phổiDo tổn thương các mạch máu của thành ngực động mạch liên sườn, động mạch vú trong do nhu mô phổi bị rách, các mạch máu lớn của trung thất bị vỡ.. ĐẠI CƯƠNG Chấn thương

I TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG NGỰC

Mọi sang chấn lồng ngực do vết thương hoặc do đụnggiập đều có 2 nguy cơ chính là :

1 Về hô hấp : Thông khí phổi bị cản trở do :

- Bệnh nhân đau không dám thở sâu, không dám ho

và khạc đờm

- Có thể có những thương tổn quan trọng ở thành ngực

- Hiện tượng tràn khí, tràn máu màng phổi đè ép nhu

mô phổi

- Tại các đường hô hấp, có hiện tượng tăng tiết dịch càng gây thêm ứ đọng phế quản

2 Về tuần hoàn : Lưu lượng tim có thể bị thay đổi vì :

- Giảm khối lượng máu tuần hoàn do chảy máu dữ dội, do tim và các mạch máu lớn bị chèn ép (tràn dịch màng phổi, màng tim; lệch vẹo trung thất)

II CÁCH KHÁM MỘT BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC

- Trong điều kiện cho phép làm một số xét nghiệm : + Chụp ngực

+ Làm một số xét nghiệm cơ bản để đánh giá chức năng hô hấp

Tất cả mọi công việc trên phải tiến hành tuần tự, hết sức khẩn trương, ngắn gọn để có thể nhanh chóng xử trí, hồi sức kịp thời

2 Hỏi bệnh :

Hỏi trực tiếp ngay bệnh nhân hoặc những người xung quanh,

để biết :

- Thời gian và hoàn cảnh xảy ra chấn thương

- Sơ qua tình hình sơ cứu đã làm đối với bệnh nhân

3 Quan sát bệnh nhân

3.1 Trước tiên nhìn chung tình hình để đánh giá xem bệnh nhân có trong tình trạng choáng hay không Muốn thế, lần lượt quan sát những điểm sau đây :

- Bệnh nhân nằm yên, lờ đờ hay giãy giụa Tri giác cóminh mẫn hay không

- Nét mặt bệnh nhân hồng hào, bình tỉnh hay tái nhợt, hốt hoảng lo sợ

Nếu có tình trạng khó thở, thiếu oxy thì : mặt xanh tái, môi tím, hai cánh mũi phập phồng, các đầu chi tím.

- Nhịp thở : có khó thở hay không ? nếu có thì biểu hiện :

+ Thở nhanh, nông, nhịp thở 30-40 lần/phút hay hơn, tiếng thở nghe như rít hoặc lọc bọc, khò khè do ứ đọng đường hô hấp

+ Hai cánh mũi phập phồng

+ Các dấu hiệu co kéo các lõm trên xương ức, các khe liên sườn

+ Môi và các đầu chi tím

+ Toát mồ hôi lạnh, hơi giãy giụa

- Mạch và huyết áp : mạch thường nhanh, huyết áp

có khi tăng cao nhưng thường là giảm

3.2 Nhận xét tại chỗ, quan sát lồng ngực để phát hiện các dấu hiệu bất thường, cũng như các tổn thương trên thành ngực Cụ thể quan sát các dấu hiệu sau đây :

- Lồng ngực có biến dạng hay không, có các vết

thương trên thành ngực hay không; tính chất các vết thương này có hiện tượng bầm tím, máu tụ dưới da

- Mảng sườn di động : cả một mảng gồm nhiều xươngsườn bị gãy cả hai đầu, không còn đủ vững chắc do đó mảng sườn này tách rời với lồng ngực

Quan sát khi thở sẽ thấy mảng sườn này không nhịp nhàng với lồng ngực nữa : khi hít vào cả mảng sườn đó thụt vào trong; khi thở ra lại phồng lên

+ Hô hấp đảo ngược : Khi hít vào, không khí từ ngoài qua khí quản vào phổi lành đồng thời cũng từ ngoài qua lỗ thủng trên thành ngực vào màng phổi và làm xẹp phổi bên thương tổn Không khí từ bên phổi thương tổn sang bên phổi lành Khi thở ra, không khí bên phổi lành một phần theo khí quản thoát ra ngoài, một phần sang bên phổi xẹp và làm căng phồng lên Như vậy có tình trạng không khí ứ đọng sẽ chạy lẩn quẩn giữa bên lành và bên bị tổn thương.

+ Lắc lư trung thất : Khi hít vào, phổi bên lành nở giản đẩy trung thất sang bên bị thương Khi thở ra lại trở về chỗ cũ Cả hai hiện tượng trên gây nên những biến loạn rất nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn, bệnh nhân để choáng

- Cơ chế do chấn thương trực tiếp và gián tiếp do ép,

có khi vì chấn thương mạnh, xương có thể gãy rời hẳn một đoạn hoặc cả mảng xương ức và sụn sườn bị bong ra

- Khám sẽ thấy những dấu hiệu sau:

+ Đau : làm bệnh nhân không dám thở mạnh và ho

+ Tiếng lục cục gãy xương: áp cả bàn tay vào lồng ngực, bảo bệnh nhân thở mạnh sẽ thấy rõ tiếng lục cục ở lòng bàn tay

4.2 Tràn khí dưới da

Do đầu xương gãy chọc vào phổi làm rách các phế nang làm không khí thoát ra dưới da Hiện tượng tràn khí dưới da có khi ít, có khi rất nhiều rất nhanh, lan ra khắp ngực, cổ, đầu

và tay làm ngực phồng to, mặt phì ra, cổ bạnh to không trông thấy nữa

Khi khám nắn hay ấn tay xuống sẽ thấy có tiếng lép bép, da chỗ đó lõm xuống, không đau, khi gõ có tiếng kêu bồm bộp

4.3 Tràn máu màng phổi

Do tổn thương các mạch máu của thành ngực (động mạch liên sườn, động mạch vú trong) do nhu mô phổi bị rách, các mạch máu lớn của trung thất bị vỡ Lâm sàng có hội chứng 3giảm: Rì rào phế nang giảm, rung thanh giảm gõ đục Nếu nhiều có thể gây khó thở, kèm theo các triệu chứng mất máunặng : mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, da và niêm mạc nhợt nhạt

Khi nghi ngờ cần chọc dò màng phổi hay chiếu chụp X quang

để giúp chẩn đoán xác định

4.4 Tràn khí màng phổi

Khí này có thể từ ngoài qua lỗ thủng trên thành ngực mà vàohay từ nhu mô phổi hay khí phế quản bị rách mà tràn vào Lâm sàng : Gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung

thanh giảm Nếu tràn khí dưới áp lực mạnh, nạn nhân sẽ rất khó thở do tình trạng chèn ép quá mạnh đẩy cả trung thất sang bên kia

4.5 Tràn khí trung thất

Khí thoát qua chỗ khí phế quản bị rách tràn vào trung thất gây nên hiện tượng chèn ép tim và các mạch máu lớn.

Lâm sàng : Bệnh nhân rất khó thở, cổ bạnh ra, các tĩnh mạch cổ nổi phồng, mặt tím lại

4.6 Tràn máu màng tim :

Do một mạch máu của màng tim hay các buồng tim bị vỡ Lâm sàng : tím tái, các tĩnh mạch căng phồng, tim đập chậmỷ, yếu, nghe không rõ, huyết áp kẹp, huyết áp tĩnh mạch tăng rất cao

Khám X quang : tim đập rất yếu, hình tim to, tím

5 Khám X quang

Khi chụp ngực cần theo các nguyên tắc sau đây :

- Chụp đúng tư thế : nạn nhân ngồi hay đứng phải ngay ngắn, không được lệch sang một bên

- Chụp phim thẳng để thấy được toàn bộ cả phổi từ đỉnh cho tới góc sườn hoành

- Tia X quang vừa đủ để thấy rõ nhu mô phổi

Khi đọc phim cần chú ý đến những dấu hiệu sau đây :

- Màng phổi : có hơi, có chất dịch trong màng phổi hay không

- Nhu mô phổi :

+ Có bị thương tổn không

+ Phổi xẹp do tràn khí

+ Phổi xẹp do tắc phế quản

- Hình dáng tim : to hay nhỏ có bị đẩy lệch không

- Thành ngực và hai vòm hoành :

+ Có gãy xương sườn không ? Vị trí, số lượng

+ Vòm hoành : có thương tổn vòm hoành không

B- VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI Mục tiêu

1. Trình bày được cơ chế của tác nhân gây chấn

thương ĐM ngoại biên

2. Chẩn đoán được chấn thương động mạch ngoại biên

3. Sơ cứu được chấn thương động mạch ngoại biên

Nội dung

I ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương động mạch là những thương tổn liên quan đến 3 lớp của thành mạch, gây nên chảy máu trong lòng mạch, ra ngoài da hoặc chỉ ở dưới da, có khi chỉ làm rối loạn lưu thông trong lòng mạch

Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng vì luôn luôn có ấn tượng cho rằng chỉ những vết thương chảy máu mới là vết thương mạch máu, nên đã bỏ sót một số bệnh nhân khá lớn các vết thương khô, nhất là chấn thương kín

Điều trị một vết thương mạch máu đòi hỏi phải sớm, kịp thời trong đó khâu vận chuyển đóng vai trò hết sức quan trọng

II CƠ CHẾ VÀ TÁC NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG

Tác nhân gây chấn thương động mạch có thể phân thành 2 nóm:

- Tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong

- Tác nhân gây chấn thương động mạch từ trong

ra ngoài

1 Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong:

Chiếm phần lớn các trường hợp, bao gồm:

1.1 Các vết thương do vật sắc, nhọn gây thương tổn

3 lớp của thành động mạch, bờ vết thương thường sắc gọn Những vết thương do đụng giập xé rách như trong những thương tổn do chất nổ hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp; các vết thương do vết cắn, hoặc trong những chấn thương gãy xương hở với vết thương rách động mạch do đầu xương gãy đâm thủng Tất cả những chấn thương này

thương kèm theo tình trạng nhiễm trùng vết thương động

mạch Những vết thương do biến chứng phẫu thật chỉnh hìnhhoặc các thủ thuật nội mạch thường là vô trùng.

1.2 Những chấn thương trực tiếp gây nên thương tổndập nát nhất là các động mạch ở nông, đường đi của động mạch gần xương như tam giác: Scarpa, hỏm khoeo, ống cánh tay Cruveilhier, nếp khuỷu Thường là thương tổn lớp nội mạc hoặc lớp nội mạc và lớp giữa

1.3 Do cơ chế giảm tốc gây thương tổn các động mạch có kích thước lớn và đặc biệt động mạch chủ ngực hoặc các thân động mạch trên quai động mạch chủ Trong quá trình chấn thương, các động mạch bị tác động mạnh bởi các lực từ nhiều hướng khác nhau gây nên thương tổn đứt hoàn toàn hoặc những thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc do

bị xé rách hoặc bị xoắn vặn động mạch

1.4 Những thương tổn động mạch do kéo dãn gây nên thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc hoặc gây vỡ hoàn toàn thành động mạch Cơ chế này thường gặp trong các trường hợp trật khớp, chấn thương chi trên hoặc chấn thươngbụng gây co kéo các cuống mạch (như ở gan và ruột non) 1.5 Các thương tổn do đạn có tốc độ xuyên thấu lớn,

có vận tốc cao (trên 1000m/s) như do đạn M16 US, AK47 gâynên các thương tổn hoàn toàn hoặc thương tổn lớp nội mạc

và lớp giữa Do tốc độ đạn lớn nên khi nó đi qua giải phóng một năng lượng động rất lớn dưới dạng sóng trong tổ chức

mô gây nên các thương tổn động mạch ở xa đường đi của đạn

2 Các tác nhân gây thương tổn từ trong ra ngoài:

Hiếm gặp hơn, thường do thầy thuốc gây nên như các thủ thuật trong lòng mạch Lầy huyết khối động mạch bằng sonde Fogarty có thể gây nên các thương tổn nội mạc rộng, gây nên các flap nội mạc và tắc mạch Các loại sonde nội mạch có thể gây thương tổn nội mạc, lớp giữa và lớp nội mạc gây nên bóc tách thành động mạch hoặc gây thủng thành động mạch Các thủ thuật plastie trong lòng mạch bằng nội soi mạch có thể gây nên thương tổn lớp giữa nội mạc hoặc gây biến chứng thủng

III THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

Thương tổn thành động mạch được phân chia thành 3loại thương tổn:

- Thương tổn nội mạc

- Thương tổn lớp giưa và lớp nội mạc

- Thương tổn hoàn toàn 3 lớp của thành mạch

1 Nhắc lại chức năng lớp nội mạc và lớp giữa:

1.1 Chức năng lớp nội mạc:

- Chuyển hoá: tạo ra prostacycline, kháng nguyên tố VIII và những yếu tố góp phần tổng hợp các thành phần dưới nội mạc

- Tính không thấm: ngăn chặn sự đi qua của máu vàotrong thành mạch

- Chống sự hình thành huyết khối: các tế bào nội mạctạo thành một lớp ngăn cách giữa tuần hoàn máu và tổ chức liên kết gây nghẽn mạch dưới nội mô

Hiệu quả chống tạo huyết khối được góp phần bởi những hoạt động chuyển hoá của các tế bào nội mô do các chức năng tiểu cầu và chức năng đông máu tạo ra

prostacycline Trong chấn thương động mạch, lớp nội mạc bị mất chức năng hoặc do thương tổn giải phẫu đưa đến tình trạng tăng yếu tố gây thuyên tắc

1.2 Chức năng của lớp giữa:

- Đóng vai trò co mạch trong các trường hợp co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ

- Khả năng tăng sinh và di chuyển của lớp giữa về phía lớp nội mạc và tạo ra chất gian bào ngoài tế bào

2.Thương tổn giải phẫu:

2.1 Thương tổn nội mạc:

Thương tổn nội mạc có thể được xem xét dưới các phương diện sau:

- Tuỳ thuộc vào mức độ lan rộng và kích thước của động mạch bị thương tổn: một vết thương đáng kể của động mạch có kích thước nhỏ có nguy cơ cao gây tắc mạch; trái lạimột vết thương nhỏ của động mạch có kích thước lớn có ít nguy cơ gây biến chứng.

- Tuỳ thuộc vào hình thái: một vết thương dài, lớp bong nội mạc nhỏ, bập bềnh trong động mạch, song song vớitrục động mạch có thể không có biểu hiện gì về đại thể; một vết thương cả chu vi động mạch, mất nội mạc cả chu vi có thể tạo ra lớp bong nội mạc gây lấp mạch: gây tắc lòng

mạch và huyết khối

- Tuỳ thuộc vào chẩn đoán X quang chụp động mạch

và đối chiếu với tiến triển lâm sàng Có những trường hợp tiến triển lâm sàng cho thấy có thương tổn trong lòng mạch nhưng không phát hiện trên X quang chụp mạch Trên hình ảnh X quang chụp mạch khó phân biệt giữa trường hợp

thương tổn nội mạc đơn thuần và thương tổn nội mạc và lớp giữa Nhưng khi có hình ảnh X quang chụp mạch có bong nộimạc và không có biểu hiện thuyên tắc ngay sau đó, thì tiến triển thường nhẹ

- Tuỳ thuộc vào nguyên nhân: đặc biệt do thầy thuốc gây ra, những thủ thuật nội mạch (cathéter, hoặc lấy cục thuyên tắc bằng sonde Fogarty) thường gây chấn thương nộimạc

2.2 Thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc:

Là những thương tổn lớp nội mạc kết hợp với thương tổn lớp giữa Các sợi đàn hồi dưới thương tổn thường bị đứt hoặc phồng lên và gây chảy máu trong lòng mạch Hình ảnh đặc trưng của thương tổn nội mạc và lớp giữa là khối máu tụ trong thành mạch Thuyên tắc trong lòng mạch luôn luôn phối hợp

Nguyên nhân bệnh sinh thương tổn nội mạc do thầy thuốc gây ra trong các thủ thuật tạo hình trong lòng mạch trong đó cơ chế chính xác của chấn thương là do thương tổn nội mạc (thương tổn bong các mảng xơ vữa) kết hợp với

chấn thương lớp giữa Các thương tổn hình thành cục máu đông tại chỗ trong lòng mạch và bóc tách lớp giữa tuỳ theo mức độ thương tổn.

2.3 Thương tổn 3 lớp thành mạch:

Thương tổn 3 lớp thành mạch có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau Người ta phân biệt những thương tổn sắc gọn, những thương tổn do đụng dập, thành mạch bị xé rách

và mất tổ chức thành mạch Vết thương động mạch hoàn toàn, đứt đôi lòng mạch hoặc vết thương bán phần lòng

mạch: vết thương bên Dấu hiệu lâm sàng tại chỗ là chảy máu, khối máu tụ hoặc chảy máu ra ngoài thường gặp Trongnhững trường hợp đứt đôi hoàn toàn động mạch cơ có đườngkính nhỏ hoặc những thương tổn đầu chi có các biểu hiện như co thắt mạch, co kéo và cầm máu: gọi là vết thương khô

IV HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH

- Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là mộttiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch

- Thiếu máu do tắc mạch hoặc do nghẽn mạch: Mức

độ trầm trọng phụ thuộc vào hình thái động mạch bị thương tổn, có hoặc không có tuần hoàn phụ

- Chảy máu dưới dạng máu phun thành tia hoặc tạo khối máu tụ hoặc tắc mạch

Hậu quả thương tổn giải phẫu phụ thuộc vào thương tổn động mạch và kích thước động mạch bị thương tổn

1 Hẹp động mạch:

Hẹp động mạch do cơ chế phì đại Thường gặp chủ yếu các động mạch cơ như động mạch vành sau plastie động mạch Theo Clowes và cộng sự, nguyên nhân gây hẹp động mạch

do sự tăng sinh nội mạc Có 4 điểm chính sau:

1.1 Do bong nội mạc dẫn đến thuyên tắc tại chỗ do

sự tập trung của tiểu cầu

1.2 Các tế bào cơ trơn của lớp giữa được kích thích

và tạo ra quá trình tiến triển trong ba giai đoạn: Sự tăng sinh

tế bào cơ trơn vào trong lớp nội mạc 24 giờ sau khi bị chấn thương Tiếp theo là sự di trú của tế bào lớp giữa vào lớp nội mạc Cuối cùng là sự tăng sinh của các tế bào trong lớp nội mạc từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 sau khi bị chấn thương 1.3 Quá trình này tuân theo đáp ứng tiến triển ảnh hưởng thành mạch, liên quan chặt chẽ giữa chấn thương banđầu và sự dày lên của lớp nội mạc do hiện tượng thuyên tắc tại chỗ ngay sau chấn thương cùng với sự tạo ra các yếu tố sinh trưởng Các yếu tố tăng trưởng này là nguồn gốc tiểu cầu nhưng cũng được tạo ra từ những tế bào cơ

Những yếu tố khác được tạo ra từ những tế bào cơ trơn,

những tế bào nội mạc hoặc những đại thực bào được tạo ra trong những tế bào di trú Đó là những phân tử như chất tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu; yếu tố tăng trưởng nguyênbào sợi và yếu tố tăng trưởng Insulin

1.4 Sự ngưng tăng trưởng vẫn còn chưa được sáng

tỏ, nhưng có thể còn phụ thuộc các phân tử ức chế như

Interféron gamma Cùng với các tế bào cơ trơn, những tế bàonội mạc cũng tăng trưởng sau khi chấn thương

2 Co thắt mạch:

Co thắt mạch là hậu quả của co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa Chủ yếu thường xảy ra ở các động mạch nhỏ.Các tếbào cơ trơn có thể được kích thích cơ học, điện học hoặc hóa học Những kích thích này tạo ra các họat động tiềm tàng trên bề mặt màng tế bào Những hoạt động tiềm tàng tạo ra

co thắt tế bào

Sự co thắt mạch cũng phải nghi khi chấn thương dướinội mạc Thật vậy, nội mạc có vai trò điều hòa họat động co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa Sự điều hòa co dãn động mạch qua cơ chế thể dịch giữa tế bào nội mạc và tế bào cơ Lớp nội mạc tạo ra 2 loại sản phẩm: dãn đối với các