Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực pot

HC chèn ép tim cấp tính: - HC SHH: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tươngxứng với các biểu hiện có trên lồng ngực - HC TMMP: bên phải hoặc trái, nếu

Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực

- VTNH: thành ngực bị thủng, làm khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài.

2 Đặc điểm cơ bản về thằng bằng sinh lý hô hấp:

Các thành phần giải phẫu của lồng ngực:

- Thành ngực: bao gồm:

o Khung xương: xương ức phía trước, cột sống phía sau, được nối nhau bằng các xươngsườn Bó mạch thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương suờn Phía ngoài xươngsườn có da và cơ che phủ, phía trong là màng phổi thành

o Các cơ hô hấp (đặc biệt là cơ hoành): cơ hoanh ngăn cách bụng ngực Vòm hoành phải caohơn vòm hoành trái từ 0,5 – 1,5 cm Đỉnh vòm hoành có thể lên đến khoang liên sườn 5đường nách giữa

- Các cơ quan trong lồng ngực:

- 3 thành phần chính đám bảo chức năng sinh lý hô hấp bình thường đó là thành ngực, đường

hô hấp và khoang màng phổi Khi 3 thành phần này bảo tồn thì chức năng hô hấp sẽ đượcduy trì ổn định

- Động tác hít vào - thở ra đựoc bảo đảm nhờ có các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực - phổi-> luồng không khí sẽ đi từ nơi có áp suất cao đến nới có áp suất thấp Áp suất trong phế

nang luôn gần bằng áp suất khí quyển Bình thường cơ hoành đảm bảo về 70% dung tích hôhấp.

- Việc đảm bảo áp lục âm tính trong khoang mang phổi, sự toàn ven của long ngực và thôngthoáng của đường hô hấp đóng vai trò hết sức quan trọng trong sinh lý hô hấp

- Trong hoàn cảnh bình thường, khong cso những rối loạn về hô hấp và tuần hoàn sẽ có nhữnghằng số sinh lý sau:

o Cơ năng: đau ngực, khó thở

o Toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc tím

o Thực thể: thở nhanh nông > 25l/phút, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp

- CLS: xn khí máu động mạch thấy tình trạng nhiễm toan

2 HC TMMP:

- LS thường có hội chứng SHH phối hợp với:

o Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da niêm mạc nhợt, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi

o Thực thể:

 LN biến dạng, giảm biên độ hô hấp

 Kèm theo dấu hiệu gãy xương sườn hoặc MS di động

 Gõ đục, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra máu không đông

- CLS: hình ảnh tràn máu màng phỏi, gãy xương sườn trên phim XQ; xn thấy thiếu máu

3 HC TKMP:

- LS: thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp với:

o Thực thể tại bộ máy hô hấp:

 LN phồng, biên độ hô hấp giảm

 Thấy tràn khí dưới da, gãy xương sườn hoặc MS di động

 Gõ vang, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra khí

- CLS: XQ có hình ảnh gãy xương sùơn, tràn khí màng phổi

4 HC TMTKMP: biểu hiện của sự phối hợp 2 hội chứng TKMP và TMMP:

- HC tràn máu – tràn khí màng phổi.

6 HC chèn ép tim cấp tính:

- HC SHH: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tươngxứng với các biểu hiện có trên lồng ngực

- HC TMMP: bên phải hoặc trái, nếu có thường biểu hiện nặng

- Triệu chứng toàn thân: như ở thể hội chứng chèn ép tim cấp tính

- Tiếng tim mờ:

- XQ: hinh ảnh tràn dịch màng tim Có thể có hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi

- Siêu âm tim: có dịch màng tim

- Chọc do màng tim ra máu không đông

III Chẩn đoán chấn thương lồng ngực:

1 Triệu chứng cơ năng:

- Đau ngực: thường xh ngay sau CT với mức độ khác nhau, liên tục và tăng dần theo thời gian

- Khó thở: xuất hiện ngay sau CT với các thể nặng và muộn hơn với các thể nhẹ, tính chất liêntục và tăng dần

- Ho khạc ra máu sớm: ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao (xh ngay những h đầu sau CT:thường do CT khí - phế quản gốc, nhu mô phổi đụng giập nặng -hiếm)

- Hỏi bệnh phát hiện được:

o Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế CT

o TS bệnh tim, phổi (làm nặng thêm CT ngực, giúp phân biệt giữa suy tim và dấu hiệu chèn

o M nhanh, mất mạch ngoại vi khi hít sâu HA đm tụt và kẹt PVC tăng cao (>15cmH2O)

o Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tm cổ (+)

o Có thể phối hợp biểu hiện của thể mất máu nhiều hoặc suy hô hấp nặng

Ngoài ta có thể phát hiện, đánh già các thương tổn phối, hợp, trong đó cso các thương tổn nặnglàm nên bệnh cảnh đa chấn thương: CTSN, CT-VT bụng, CT thận, vỡ xương chậu, gãy xươngđùi, CTCS

 Xẹp xuống (trong TMMP)

o Vùng xây xát - tụ máu trên thành ngực

o Ngực bên thương tổn giảm biên độ hô hấp so với bên lành

 Vị trí VT giúp định hướng thăm khám và chẩn đoán: VD

• VT vùng tàm giác tim -> nguy cơ VT tim

• VT dười KLS 5 đường nách giữa trở xuống: nguy cơ VT ngực bụng

 Độ dài và tính chất VT giúp nhận định tác nhân gây thương tích và mức độ thươngtổn

- Trong CTNK:

o Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực:

 Thường gặp, gợi ý có CTLN

 Vị trí, độ lớn vùng xây xát có ý nghĩa định hướng cho thắm khám và chẩn đoán

o Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động:

 Thường xuất hiện ngay ở vùng xây xát và tụ máu thành ngực

 Ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng này lại thụt vào trong và di độngngược lại trong thì thở ra

b Sờ:

- Thở nhanh, nông (> 25l/phút), có khi có suy hô hấp

- Dấu hiệu đau chói, lục cục của gãy xương sườn

- TK dưói da quanh vùng tổn thương: giúp khẳng định là có CTLN (hầu hết có gãy xươngsườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi)

c Gõ: so sánh với bên lành thấy

- Vang hơn ở cùng cao khi có tràn khí màng phổi

- Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi

d Nghe:

- RRPN: giảm hoặc mất ở bên tổn thương

- Tiếng tim: mờ trong hội chứng chèn ép tim

e Chọc dò màng phổi: chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp XQ ngực, hoặc triệu chứng XQkhông rõ ràng Nên chọc ở tư thế nằm:

- Khi tìm tràn khí: chọc hút KLS 2 đường giữa đòn, hút ra khí dễ dàng hạơc tự đẩy piston củabơm tiêm ra

- Khi tìm tràn máu: chọc hút KLS 5-6 đường nách giữa, thấy ra máu không đông

f Chọc dò màng tim: ít áp dụng (là phương pháp vừa có tác dụng chẩn đoán vừa có tác dụng điềutrị tạm thời - hút bớt máu giảm chèn ép tim), thường chọc dò theo đường Marfan hoặc Dieulafoixthấy ra máu không đông

 Tiêu chuẩn phim XQ:

• Thấy toàn bộ lồng ngực (đủ kích thước), hết vòm hoành 2 bên

• Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia vuông gócvới ngực

• Cường độ tia đủ: chỉ thấy rõ 3-4 đốt sống ngực đầu tiên và khí quản nằm giữa cộtsống Nếu tia quá cứng sẽ thấy hết các đốt sống ngực, nếu quá mềm không thấykhí quản

o Các triệu chúng chính: điển hình khi chụp XQ ngực tư thế đứng:

 Hình ảnh gãy xương sườn: chỉ thấy được hình ảnh gẫy cung sau và cung bên, còncung trước là sụn sườn Phát hiện số lượng xương gãy và mức độ di lệch

 Hình ảnh tràn khí màng phổi:

• Phế trường quá sáng do mất vân phổi phía ngoại vi

• Nhu mô phổi co về phía rốn phổi làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi

• Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

• Cơ hoành bị đẩy xuống dưới

• Các khoang liên sườn giãn rộng

 Hình ảnh tràn máu màng phổi:

• Phế trường mờ vùng đáy phổi, tạo thành hình ảnh đưòng cong Damoiseau

• Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

• Cơ hoành bị đẩy xuống dưới, KLS giãn rộng

 Hình ảnh tràn máu, tràn khí màng phổi:Thấy hình ảnh của TKMP ở phía trên vàđường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới

- XN máu thông thường:

o Siêu âm tim: pháthiện tràn dịch màng tim và các thưong tổn trong tim khi nghi nghờ

có chấn thường và vết thương tim

o Soi khí phế quản: giúp xác định tổn thương khi nghi ngờ có chấn thương khí - phếquản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu, đờm dãi làm tắc đường hô hấp chốngxẹp phổi

IV Thái độ xử trí chung:

1 Nguyên tắc chung:

- Sơ cứu ban đầu phải đúng, kịp thời

- Quá trình điều trị chia làm 2 giai đoạn:

o Điều trị cấp cứu: nhằm phục hồi sinh lý hô hấp - tuần hoàn:

 Hoạt động KMP

 Chống hô hấp đảo ngược

 Khai thông đường thở

 Cung cấp đủ oxy

 Bù đủ khối lượng tuần hoàn

o Điều trị tiếp theo: nhằm phục hồi giải phẫu chống nhiễm khuẩn

- Thủ thuật phổ biến làL DL tối thiểu KMP rồi theo dõi sát

 Cỡ ống từ 28 – 32 Fr với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (3Fr = 1 mm)

 Dài 40 cm, có vài lỗ bên không đối xứng ở phần đầu trong MP, đầu ngoài hơi loe

ra để lắp ống nối

 1 số có ống có đường chỉ cản quang để ckhi chụp ngực biết đầu ống ở đâu

o TKMP: đãn lưu tại KLS II đường giữa đòn

o Chụp XQ ngực xem có ứ đọng trong KMP không, phổi có nở lên không.

o Cần luôn luôn vuốt ống để tránh máu cục làm tắc Nếu tắc cần phải phát hiện và thôngngay hoặc thay ống

 Dấu hiệu tắc là: mức nước trong ống không còn lên xưống khi thở (cần tháo ống rakhỏi máy hút để quan sát)

o Khi đã giải phóng hết KMP khỏi máu vàkhí, phổi đã nở lên hoàn toàn thì phải rút ngay dẫnlưu, không nên để lâu dễ bội nhiễm KMP

o TKMP:

 Tốt: khí giảm dần, phổi nở ra, RRPN bình thường trở lại

 Phổi không nở (tăng áp lực hút -> tối đa đến – 70cm H2O)

 Nếu không có kết quả: mở ngực cấp cứu xử trí thương tổn

o TMMP:

 Tốt: máu giảm dần, phổi nở ra

 Nếu máu ra trên 300ml/h trong 2 h liền -> mở ngực cầm máu

- Cơ chế gãy:

o Gãy trực tiếp: tác nhân chấn thương ở đâu thì xương sườn gẫy ở đó Loại này gãy vàotrong, tạng nằm ngay sát ổ gãy dễ bị tổn thương (thường là phổi)

o Gãy gián tiếp: là tác nhân gây chân thương ép từ phía truớc ngực, con phía sau lực là mộtvật cản cố định, lồng ngực bị ép lại theo chiều trước sau, cung bên xsườn gãy ra ngoài.Tạng trong trung thất dễ bị tổn thương (Tim, mạch máu lớn)

- 1 số trường hợp gãy xương đặc biệt cần chú ý:

o Gãy xương sườn 1 - 2: Phải một chấn thương có lực tác động rất lớn mới làm gẫy đc 2xương này, nếu có thì bó mạch thần kinh (ĐM đuới đòn, đrtk cánh tay) dể bị tổn thương

o Gãy xương sườn 8 – 9: thường kèm theo thương tổn gan lách

o Gãy xương sườn ở người già: gãy gây đau ở người già -> giảm ho, khạc -> dễ biến chứngtắc phế quản, xẹp phổi

o Gãy xương sườn ở trẻ em: trẻ em xương mềm, khó gãy -> cần lực tác động rất lớn -> nếu

có thì tổn thương kèm theo thuờng nghiêm trọng

o Có vùng máu tụ và điểm đau chói trên thành ngực (1 tay dưới lưng, 1 tay trên xương ức ->

ép nhẹ -> đau chói tại ổ gẫy), sờ thấy tiếng lạo xạo xương

- Cận lâm sàng: XQ lồng ngực: có thể phát hiện đựơc gãy cung sau và cung trứoc (khó ví vùngnày là sụn sườn) và cả cung bên, đôi khi cũng cần chụp phim chếch ¾ để xác định chính xác

xị trí gãy ở cung bên

o Khoảng tuần thừ 3 – 6 thì có hình can xương, càng thấy rõ ổ gãy

o Gẫy sụn sườn, sụn sườn bị tách rời thường không nhìn thấy

- >50% trưòng hợp gãy xương sườn là có thương tổn phối hợp kèm theo vì vậy cần thăm khám

tỉ mỷ, toàn diện để phát hiện và xử trí kịp thời các thương tổn phối hợp

Thường tổn phối hợp:

- TMMP thường do:

o Tổn thương bó mạch liên sườn

o Tổn thương mạch máu nhu mổ phổi do đầu xương gẫy đâm vào

o Tổn thương cơ hoành hoặc các tạng trong ổ bụng, hoặc thương tổn bó mạch dưới đòn

- TKMP :

o Thương tổn nhu mô phổi

o VT đâm từ ngoài vào tạo nên VTNH

o Thuốc NSAID

o Phong bế thần kinh liên sườn (phải phong bế 1 ls trên và 1 ls dưới nó) tại vùng cung sau (4khoát ngón tay từ đưỡng giữa lưng -> gây tế gốc dây thần kinh ; cũng có thể gây tê tạichỗ vết thường = Novocain hoặc Xylocain

o Gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng với Morphine)

- Cố định xương gãy (có tác dụng giảm đau, chống di lệch đầu gẫy -> thương tổn bó mạch tkliên sườn hoặc các tạng trong LN): do tính chất di động của LN nên ít khi cố định xươngsườn gẫy :

o Băng vải, băng ép quanh ngực : nhưng nhiều nhược điểm gây hạn chế hô hấp

o Băng dính dán quanh ngực (tốn kém) : bănglàm nhiều tầng, chông lên nhau, vượt lên trên

và dưói ổ gẫy một sùơn, dán 1 nửa lồng ngực

o Thường không có chỉ định kết hợp hoặc cố định xương bằng KL trừ MS di động

o Với gãy cung sau, có thể cho nằm tư thế ngửa có đệm gối 2 bên sùơn, người già cho nằm từthế Fowler

- Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp trên :

o Chủ động ho hoặc gây ho, khạc đờm (áp tay tỳ vào vùng gẫy có tác dụng giảm bớt đau khiho)

o Nếu không tự ho khạc đựơc thì phải hút đờm dãi qua (mũi hoặc miệng – chú ý khâu vôkhuẩn và các biến chứng có thể gặp của thủ thuật này)

- Thở oxy: ở một số người CT nặng, người bệnh phổi mạn tính, người già (thường nhiều đờmrãi xuất tiết, dễ co thắt phế quản)

- Vận động sớm: tránh những biến chứngkhi nằm lâu

- Kháng sinh: tuỳ trường hợp cụ thể có thể cho kháng sinh

1 số trường hợp gãy 1-2 xương sườn không có biến chứng, có thể chỉ cần giảm đau cho bệnhnhân là đủ, không cần áp dụng tất cả các biện pháp trên

Nếu có biến chứng thì xử trí như các xử trí tổn thương cơ quan trong lồng ngực

2 Mảng sườn:

2.1 Định nghĩa: mảng sườn có nhiều loại:

- Mảng sườn truớc - mảng ức sườn: bao gồm xương ức và các sụn sườn – gây rối loạn nghiêmtrọng về hô hấp và tuần hoàn – vì gây co kéo cơ hoành khi hô hấp

- Mảng sườn bên: là lại mảng sườn hay gặp nhất – di động không nhiều như mảng ức sườn

- Mảng sườn sau: ít di động nhất vì chỉ cần nằm đã bị hạn chế di động, không cần phải cố định

- Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 nơi, mảng sườn di động kiểu cánh của với bản lề,thường xảy ra ở người trẻ

2.2 Diễn biến: tuỳ theo tính chất di động sau khi hình thành mảng sườn chia thành:

- Mảng sườn di động: là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngượcchiều với lồng ngực khi thở Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên cùng 1 xương và

ít nhất 3 xương sườn liên tiếp nhau

- Mảng sườn cố định: do có đầu xương gãy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn này cóthể di dộng thứ phát di thảy đổi áp lực đột ngột trong khoang màng phổi (ho), thường xảy ratrong khoảng 2-3 ngày đầu sau chấn thương Nếu như không có di động thì áp lực âm trongkhoang màng phổi sẽ ngày càng hút mảng sườn vào sâu hơn, gây ra di chứng hạn chế hô hấp.Cần nhó: nhiều khi gãy xương sườn thì nhu mô phổi bên trong thường bị tổn thương, gây nêntràn máu, tràn khí, xẹp phổi Có khi do những tổn thương này mà bắt buộc phải mổ để điềutrị

2.3 Chẩn đoán:

- Thực thể: bản chất là dấu hiệu mảng sườn di động + TM-TK màng phổi nặng, bao gồm:

o Vùng xây xát da - tụ máu rộng trên thành ngực

o MSDĐ

o Phập phồng cánh mũi, co héo các cơ hô hấp ở cổ - ngực

o Biên độ hô hấp giảm

o Thở nhanh nông

o TKDD nhiều

o Gõ vang vùng cao, đục vùng thấp

o RRPN phổi giảm hoặc mất

o Chọc dò mảng phổi ra nhiều khí ở cao, ra máu không đông ở vị trí thấp

o XN máu: thấy các dấu hiệu: HC, HST, HCT giảm; BC có thể tăng

2.4 Xử trí:

a Sơ cứu:

- Làm thông thoáng đường thở, cung cấp oxy

- Nếu xác định là mảng sườn di động thì hạn chế di động của mảng sườn ngay bằng:

o Dùng 1 cuộn băng đặt vào mảng sườn, rồi lắy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm chomảng sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên đựơc (tất nhiên làm hạn chế hôhấp)

o Dùng tay áp lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn

o Độn 1 gối mỏng vào vùng MSDĐ rồi cho bệnh nhân nắm nghiêng đè lên vùng mảng suờn nềulà mảng sườn bên, ngửa - nếu là mảng sườn sau

-o Dùng một kẹp có mấu dài cặp và-o da ở giữa vùng MSDĐ sau khi gây tê, để ké-o giữ cốđịnh mảng sườn ra ngoài

- Hồi sức, truyền dịch – máu (nếu phát hiện có shock mất máu)

- Giảm đau (họ paracetamol, tốt nhất là dạng tiêm tĩnh mạch: perfalgan, prodafalgan)

- Chuyển ngay về trung tâm điều trị

 Xuyên đinh Kirschner qua ổ gãy giữ 2 đầu:

 Kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc hình móng ngựa, hoặc không vòng to quanhxương sườn bằng chỉ perlon to vào các xương sườn thuộc mảnh sườn, có thể dùngloại kẹp cặp vải mổ, tất cả sợi chi buộc túm lại rồi qua ròng rọc , quả tạ để kéo liêntục Trọng lượng kéo phụ thuộc vào từng bệnh nhân – sao cho mảng sườn bị kéo ra

mà khong thụt vào trong được khi thở -> để như vậy trong ít nhất 1 tuần rồi giảm hẳntrọng lượng tạ xem mảng sưòn có di đôngọ không để rồi dần bỏ hẳn

 Phương pháp khác: khâu cố định mảng sườn vào khung kim loại đặt trên ngực, nẹp cốđịnh mảng sườn, khâu cố định xương sườn vào nhau… (ít áp dụng)

 Sau 1 tuần tập cai máy từ từ

 Biến chứng: tắc đờm rãi, khó săn sóc, TM MP, dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân khókhăn, nhiễm khuẩn hô hấp…) -> khó cai máy

- Điều trị sau mổ:

o Săn sóc, theo dõi dẫnlưu màng phổi -> rút sau 3- 4 ngày

o Hướng dẫn bênh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ

o Tháo bỏ hệ thống khâu trao MS DĐ thường vào ngày thứ 7 sau mổ

o Kháng sinh liều cao, giảm đau, ho long đờm, giảm viêm

o Ăn uống nâng cao thể trạng

o Bù máu nếu thiếu máu

- Biến chứng và tiên lượng:

o Biến chứng: Tắc đờm rãi, TMMP, xẹp phổi, nhiễm khuẩn vết mổ,

o Tiên lượng: khá tốt nếu điều trị đúng và tích cực Vì đau ngực do gãy xương sườn còn kéodài nhiều ngày -> giảm đau, giảm viêm, tập lý liệu phapó cần kéo dài nhiều tuần sau mổ

- Thái độ chung khi xử trí với mảng sườn:

o Đối với mảng sườn cố định: theo dõi đề phòng di lệch thứ phát

o Đối với mảng sườn di động:

 Kéo liên tục với mảng sườn trước và bên

 Nẹp Judet cho mảng sườn bên

 Mổ để xuyên đinh trong những trường hợp có những thương tổn trong lồng ngực cầngiải quyết đồng thời

 Sử dụng máy thở khi có đội ngũ y tá tốt, thành thạo chăm sóc

o Bù máu đầy đủ (vì lượng máu mất trong mảng sườn là rất đáng kể)

3 Tràn máu màng phổi:

Là một biến chứng hay gặp trong chấn thương lồng ngực Máu chảy vào phồi từ 3 nguồn: phổi,thành ngực, mạch máu trong trung thất

3.1 Chẩn đoán: như những bước trong phần chẩn đoán chung, nhưng cần đặc biệt chú ý khi chụp

XQ ngực: vì bệnh nhânh không đứng đc mà phải chụp năm nên hình ảnh không được điển hình, dễchẩn đoán sai

3.2 Diễn biến:

- Nếu ít máu có thể tự tiêu mà ít để lại di chứng

- Nếu nhiều, ngoài khả năng phải mổ cấp cứu, nếu không còn chảy tiếp, có thể sẽ gay dầy dínhmàng phổi -> Nhiễm trùng sẽ thành mủ màng phổi, đôi khi thành máu cục màng phổi –không thể dẫnlưu ra ngoài đựơc mà phải mổ

3.3 Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp chấn thương ngực kín khác.

o Nếu ngược lại thì phải mở ngực cấp cứu

- Biến chứng hay gặp: xẹp phổi, ít gặp nhiễm trùng vết mổ

o Dấu hiệu XQ là dấu hiệu đẩy

 Xn máu: BC tăng cao, co thể thiếu máu.

- Thể lâm sàng: có thể gặp 2 thể lâm sang nằm ở 2 cực của TM-TK màng phổi

o Thể trán máu >> Tràn khí: biểu hiện lâm sang và XQ giống như một tràn máu màng phổiđơn thuần Nguyên nhân có thể do đứt 1 mạch máu lớn của thành ngực hoặc các mạchmáu ở nhu mô phổi

o Thể tràn khí >> Tràn máu: biểu hiện lâm sang và XQ thường nặng hơn một tràn khí màngphổi đơn thuần Tràn khí dưới da nhiều, thậm chí lan ra toàn bộ ngực - bụng - cổ - mặt,đôi khí có tràn khí màng phổi dưới áp lực Nguyên nhân thường là đụng giập nhu môphổi rộng, đôi khi do rách các phế quản lớn

Chú ý: mặc dù biểu hiện lâm sang ó thể nghiêng về tràn máu hoặc tràn khí màng phổi,nhưng không đựơc quan niệm đó là tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần - nhất là đối với thể

có tràn khí nhiều, vì thái độ điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau

- Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp CT ngực nói chung (lấy trường hợp này làmmẫu chung cho các trưọng hợp thương tổn chấn thương ngực kín khác: TKMP, TKMP

o Sơ cứu sau khi bị thương:

 Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy

 Hồi sức, truyền dịch nếu có sốc mất máu

 KS giảm đau, phòng uốn ván nếu có xây xát

 Sớm chuyển vào phòng mổ hay chuyển đến cơ sở có khả năng điều trị thực thụ

 Riêng đối với thể có tràn khí nhiều (ngực căng phồng, tràn khí dưới da nhiều, suy hôhấp rất nặng) -> chọc kim vào KMP + tổ chức dưới da để giảm áp -> chuyển ngay đimổ

o Điều trị phẫu thuật:

 Chủ yếu là dẫn lưu màng phổi tối thiểu với gây tê tịa chỗ, vị trí dẫn lưu thường là quakhoang liên sưòn 5 đường nach giữa (TK>>TM), có thể đặt thêm 1 dẫn lưu khí quanKLS 2 (giữa đòn)

 Nếu dẫn lưư ra ngay > 1500ml máu (thời gian bị thưnơg tới khi mổ < 6h) hoặc dlưu

ra > 200ml/h X 3h -> mới xét chỉ định mở ngực (tham khảo ý kiến BSCK) với mụcđích chính là cầm máu các mạch máu lớn (ĐM liên sươn, PQ, phổi) Thường mở qua

LS 5

 Nếu dẫn lưu khí ra nhiều – phôi không nở - huyết động không cải thiện (SaO2 thấp)-> mới xét chỉ định mở ngực khâu các chỗ rách phổi – pq quá lớn Khâu phế quảnbằng chỉ tiêu chậm

 Hầu hết không cần can thiệp gì trên các ổ gãy xương sườn)

 Rất hiếm khi có chỉ định mở ngực

o Điều trị sau mổ:

 Săn sóc dẫn lưu màng phổi, thường rút vào 48 -72 h sau mổ

 Hưóng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp hô hấp sớm ngay sau mổ

 KS, giảm đau, ho, long đờm, giảm viêm

 Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu

o Theo dõi biến chứng:

 Nhiễm trùng vết mổ: nếu có mở ngực, cắt chỉ da sớm, thay bắng, KS theo KSĐ

 Xẹp phổi: tích làm làm lý liệu pháp

 Máu cục màng phổi: là biến chứng hiếm gặp sau dẫn lưu màng phổi do TM-TKMP,

vì cơ chế chảy máu không ồ ạt Tuy nhiên điều trị khó khăn hơn do có gãy xươngsườn, nên áp dụng mổ nội soi

o Tiên lượng: nhìn chung khá tố nếu điều trị đúng và tích cực Đau do gãy sườn còn kéo dàitới cả tháng -> việc cho giảm đau, giảm viêm và tập lý liệu pháp cần kéo dài nhiều tuầnsau mổ.

6 Xẹp phổi: là một biến chứng rất hay gặp sau chấn thương Nguyên nhân thường do tiết đỡm rãi

tăng, máu và di vật nằm trong đường hô hấp, nhưng chủ yếu là do phản xạ ho giảm vì đau quá.-> xẹp phổi Nếu xẹp phổi trên 2 tuần sẽ dẫn đến xơ hoá -> phổi không nở ra nữa

- Chẩn đoán: cần phải phân biệt với TKMP (dấu hiệu đẩy)

o Dấu hiệu XQ là dấu hiệu co:

 Trung thất bị kéo sang bên tổn thương (Xác định trên phim bằng bong của khí quản

- ĐN: là vết thương làm rách lá thành KMP làm KMP thông với bên ngoài.

- Tổn thương giải phẫu:

o Thương tổn thành ngực:

 Thủng thành ngực: KMP thông thương với bên ngoài, dễ kèm theo đứt - mẻ xươngsườn hay vết thương bó mạch thần kinh liên sườn Hậu quả là không khí bên ngoài +máu chảy từ vết thương vào ra KMP, gây tràn máu tràn khí màng phổi -> rối loạnthông khí nặng nề

 Gãy xương sườn: đứt xương sườn thường kèm theo thương tổn bó mạch liên sườn,gây chảy máu rất nhiều -> hậu quả nghiêm trọng

 Thủng cơ hoành: thủng cơ hoành hay gặp trong VTNH với vị trí vết thương từ KLS 5đường nách giữa trở xuống, gây VT ngực - bụng

o Thương tổn khoang màng phổi: TK + TM MP

o Thương tổn các tạng:

 Rách nhu mô phổi

 VT phế quản lớn:

 Xẹp phổi:

 Tổn thương tim và màng tim:

• Thưong tổn: rách màng tim và tim do vật nhọn đâm., thường thì vị trí vết thươngnằm ngay vùng nguy hiểm của tim (tam giác tim)

• Hâu quả thường ở 2 dạng:

o Máu chảy ra ngoài hay vào KMP – do VT lớn, thường gây tử vong do mấtmáu nên ít gặp trên LS

o Máu cháy ồ ạt vào khoang màng ngoài tim, không kịp thoát ra ngoài do VTmàng tim nhỏ, nên máu đông lại tạm thời bịt kín VT -> chèn ép tim cấp tính(gặp chủ yếu trên lâm sàng)

 ĐMC ngực:

- Chẩn đoán và xử trí theo thể lâm sàng:

VTNH đơn thuần:

o VT còn đang hở

 Cơ năng: tai nạn, đâm chém nhau -> khó thở, đau ngực dữ dội

 Thực thể: SHH: thở nhanh nông, co kéo cơ hô hấp phụ, vã mồ hôi

 Mỗi lần thở bọt khí và máu bắn ra ngoài qua VT trên thành ngực, nghe thấy tiếng phìphì qua VT

o VT đã bịt kín: nạn nhân có thể đã đc sơ cứu trước đó, hoặc VT nhỏ tự bịt kín

 Có VT ở thành ngực

 Có biểu hiện của 2 hội chứng TMMP và TDMP kết hợp với nhau

 XQ lồng ngực có hình ảnh TM-TK MP, có thể thấy hình ảnhgãy xương sườn (lưu ý

 Sơ cứu sau khi bị thương

• Nhanh chóng bịt kín VTNH: bằng cách băng ép vói 1 lớp gạc dày, nếu VT lớn cóthể khau da tạm thời (nếu có điều kiện) Nút Depage chỉ dành cho VT rất lớn

• Làm thông thoáng đường hô hấp, thở oxy

• Hồi sức, truyền dịch nếu có shock mất máu

• KS, giảm đau, phòng UV

• Sớm chuyển vào phòng mổ hay cơ sở có khả năng điều trị thực thụ

 Điều trị phẫu thuật

• Chủ yếu gồm: dần lưu tối thiểu KMP, cần máu, khâu kín VT, hút sạch đường hôhấp (máu, đờm, dị vật)

• Vô cảm: thường gây tê tại chỗ, phải gây mê NKQ, nếu VT lớn hay cần thăm dò VT(nếu nghi ngờ VT ngực bụng)

• Phẫu thuật:

o DL tối thiểu KMP qua KLS 5 đường nách giữa

o Cầm máu và khâu kín VT thành ngực theo từng lớp

• Chỉ định mở ngực:

o Nếu dẫn lưu ra ngay > 1000 ml máu/thời gian từ khi bị thương tới khi mổdưới 6h

o Nếu theo dõi sau dẫn lưu thấy ra > 200 ml/h x 2-3 h liên tục

• Mục đích: mở ngực để lấy máu cục KMP, cầm máu thương tổn mạch máu lớn(thường là bó mạch LS, mạch vú trong, đôi khi là mạch phổi)

 Điều trị sau mổ

• Săn sóc dẫn lưu MP, thường rút vào 48-72h sau mổ

• Hướng dẫn bệnh nhân tập lý liệu pháp

• KS (3-5 ngày), giảm đau, ho long đờm, giảm viêm

• Ăn uống nâng cao thể trạng, bù máu nếu thiếu

 Theo dõi biến chứng:

• NT vết mổ và VT thương

• Xẹp phổi: tích cực làm lý liệu pháp