nghiên cứu xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật điều trị chấn thương lông ngực bằng phẫu thuật nội soi

• Cơ ngang ngực: Nằm ở mặt trong thành ngực bám vào 1/3 dưới mặt trong xương ức và 3 hay 4 sụn sườn thật phía dưới các thớ cơ tỏa ra chạy lên bám vào bờ dưới mặt trong các xương sườn II,

đặt vấn đề

Chấn thương lồng ngực là một trong số các cấp cứu ngoại khoa thường gặp Theo Nguyễn Hữu Ước chấn thương ngực chiêm khoảng 8% các cấp cứu ngoại khoa tại các cơ sở cấp cứu ngoại khoa có chuyên khoa PT lồng ngực –

nh BV Việt Đức

Chấn thương ngực làm ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ quan quan trọng

nh bộ máy hô hấp và tuần hoàn nên chấn thương ngực có thể nhanh chóng làm tử vong nạn nhân Do đó đây là một cấp cứu ưu tiên số 1 trong chẩn đoán, vận chuyển và điều trị

Chấn thương ngực thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương nên khi thăm khám, cấp cứu ban đầu phải tuân thủ nguyên tắc khám toàn diện, tỉ

mỉ, chi tiết tránh bỏ sót tổn thương

Chấn thương ngực bao gồm các chấn thương ngực kín và chấn thương ngực hở

+ Chấn thương ngực kín : Thành ngực tuy bị tổn thương nhưng khoang màng phổi vẫn kín không thông khí với không khí bên ngoài Gồm một số thể bệnh hay gặp như: Tràn máu – tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sườn di động

+ Vết thương ngực hở: Thành ngực bị thủng làm khoang màng phổi thông với không khí bên ngoài Thường do các vật sắc nhọn, dao, kéo hay đạn bắn vào ngực gây nên Gồm một số thể bệnh gay gặp như: VTNH đơn thuần, vết thương ngực bụng, máu cục màng phổi, vết thương tim và các mạch máu lớn…

Tại khoa PT Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức để điều trị chấn thương ngực đang áp dụng các phương pháp:

+ Dẫn lưu màng phổi tối thiểu hút liên tục

+ Treo cố định mảng sườn di động

+ Thở máy điều trị chấn thương ngực có mảng sườn di động.

+ Phẫu thuật mở lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi

+ Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi

Trong các phương pháp điều trị thì

“Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải quyết nguyên nhân chấn thương, lấy máu cục màng phổi” là phương pháp mới được áp dụng và để được áp dụng đúng, rộng rãi phương pháp nay cần có

Những nguyên tắc chỉ định ,quy trình kỹ thuật cụ thể Với mục đích

này chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu xây dùng chỉ định

và quy trình kỹ thuật điều trị CTLN ngực bằng phẫu thuật nội soi”

Chương 1 Tổng quan

1.1 Định nghĩa và các khai niệm cơ bản về phẫu thuật nội soi lồng ngực

1.1.1 Định nghĩa:

1.1.1.1 Định nghĩa về phẫu thuật nội soi (endoscopic surery)

Phẫu thuật nội soi là một phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng các ống kính nội soi và các dụng cụ nọi soi chuyên dụng đi qua các lỗ nhỏ hay các lỗ tự nhiên trên cơ thể nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh Một thuật ngữ khác của phẫu thuật nội soi được dùng rộng rãi là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery)

1.1.1.2 Định nghĩa phẫu thuật nội soi lồng ngực

Phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp phẫu thuật lồng nguwcjxaam nhập tối thiểu được thực hiện bởi tay và mắt qua trung gian là màn hình video cới sự trợ giúp của các dụng cụ nội soi chuyên dụng

1.1.2 Các khái niệm cơ bản.

1.1.2.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Close thoracoscopic surgery)

Là phương pháp xâm nhập tối thiểu được tiến hành với sự hỗ trợ của ống kính nội soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi mà đường mở ngực là tối thiểu không quá 2 cm

1.1.2.2 Phẫu thuật lồng ngực với sự hỗ trợ của video (Video assisted thoracic surgery)

Là phẫu thuật lồng ngực với đường vào tối thiểu khồng quá 8 cm được thực hiện bởi ống soi và các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua trung gian là màn hình video và các dụng cụ phẫu thuật phổ thông khác

1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực.

1.2.1 Thời kỳ sơ khai

- Phương pháp nội soi (endoscopy) được mieu tả đầu tiên bởi Hyppocrates (406-375 BC) ở Ai Cập: Ông giới thiệu dụng cụ soi trực tràng sơ khai

- Năm 1806: Dụng cụ nội soi sử dụng trong nghành Y khoa phát triển ở Đức do Phillipp Bozzini (1773-1809); dụng cụ có tên gọi Leihtleiter có nghĩa

là ồng dẫn sáng

- Jonh D.Fisher (1798-1850) ở Boston dùng ống kính nội soi ban đầu trong sản khoa cải tiến dụng cụ này để sử dụng trong khám xét bàng quan và niệu quản

- Năm 1853 Antoine Jean Desormeaux giwois thiệu “Lichtleiter” của Phillipp Bozzini trên bệnh nhân Dụng cụ gồm một hệ thống gương và các thấu kính với nguồn sáng được đốt bằng alcohol và nhựa thông

- Maximilian Nitze (1848-1906) cải tiến bóng điện của Edison và giới thiệu bóng điện có vai trò như nguồn sàng trong phương pháp nội soi, nhưng dụng cụ này chỉ sử dụng trong nội soi tiết niệu

- Năm 1883: Newman (Glasgow) sử dụng nguồn sáng thu nhá trong soi bàng quang

- Năm 1960: Harold H Hopkins phát minh ra thấu kính hình que và sợi cáp quang

- Năm 1868: Bevan thực hiện thủ thuật nội soi thực quản

- Năm 1870: Kussmaul tiến hành nội soi thực quản dạ dày

- Năm 1901: George Kelling thực hiện nội soi ổ bụng trên chó

1.2.2 Sự phát triển của nội soi lồng ngực và PTNSLN

* Trên thế giới:

- Năm 1910: Han Christian Jacobeus một nhà nội khoa làm việc tại một bệnh viện Lao tại Stockholm – Thụy Điển; lần đầu tiên dùng thuật ngữ

“laparothorakscopie”, xuất bản những ghi chép của mình về nội soi ổ bụng và lồng ngực trên tạp chí Munchener Medizinische Wochenschrift Khoảng 2 tháng sau đó Kelling đã có bài viết tranh luận với những bài viết của Jacobeus

và cho rằng ông là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người Tuy nhiên bằng sự can thiệp của pháp luật đã công nhận Kelling là người đầu tiên thực hiện nội soi ổ bụng trên người nhưng thật không may mắn là ông đã không xuất bản những bài viết về những công việc của ông đã làm

- Năm 1921: Jacobeus công bố những kinh ngiệm của ông trong việc chản đoán các khối u phổi và màng phổi bằng nội soi trong 12 năm

- Năm 1928: Cova cho xuất bản cuốn atlas nội soi lồng ngực để chẩn đoán những bệnh của lồng ngực

- Năm 1946: Branco lần đầu tiên dùng nội soi lồng ngực để đánh giá vết thương thấu ngực

- Thập niên 1950 do sự phát triển của kháng sinh trong việc điều trị Lao nội soi lồng ngực tạm thời lắng xuống, Thời kỳ này nội soi lồng ngực đóng vai trò như một phương tiện trơ giúp cho chẩn đoán các bệnh của phổi và màng phổi

- Việc dùng nội soi lồng ngực trong chấn thương ngực đã được áp dụng những năm cuối của thế kỷ 20

- Jackson và Ferreira (1976), Feliciano và cộng sự (1989) sử dụng nội soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thương cơ hoành

- Năm 1980: Boutin (Pháp) và cộng sự đã tổ chức hội nghị chuyên đề

về nội soi lồng ngực lần đàu tiên tại Marseilles

- Năm 1981: Jones và cộng sự đã dùng nội soi lồng ngực để chẩn đoán

và sử trí những trường hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ trong chấn thương ngực

- Năm 1986: Phát minh ra minicamera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi

- Năm 1987: Loddenkemper (Đức) và cộng đã tổ chức hội nghị chuyên

đề nội soi lồng ngực lần thứ 2 tại Berlin

- Năm 1997: Liu và cộng sự thông báo thành công trong việc sử dụng nội soi lồng ngục để đánh giá 50 trường hợp chấn thương ngực (19 máu cục,

13 rách màng phổi, 4 rách nu mô phổi, 1 chấn thương ống ngực, 1 mủ màng phổi sau chấn thương)

- Năm: 1999: Villavicencio và cộng sự nghien cứu đánh giá nội soi lồng ngực trên 500 bệnh nhân chấn thương ngực

* Tại Việt Nam:

PTNSLN ứng dụng trong thực hành ngoại khoa từ năm 1992, cho tới nay đã được triển khai thành công ở nhiều trung tâm trong cả nước và đã có 1

số công trình nghiên cứu

- Từ tháng 05-2003 đến 01-2004 Văn Minh Trí và Nguyễn Hoài Nam

đã phẫu thuật nội soi cho 14 trường hợp TMMP để lấy máu cục, cầm máu chảy tiếp diễn Kết quả 2 trương hợp phải chuyển mổ mở, không có trường hợp nào xẹp phổi hay tử vong

- Qua tổng kết 54 trường hợp CTLN được mổ nội soi tại BV Bạch Mai

từ 02-2002 đến 08-2008 của Nguyễn Ngọc Bích và Phan Thanh Lương Kết quả dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ 18 ca, TK-TMMP sau mổ 2 ca, nhiễm trùng 1 ca, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 5,5 ngày

- “Nhận xét kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức” trên 28 bệnh nhân của Phạm Hữu Lư từ năm 2004-2005

1.3 Giải phẫu lồng ngực:

Gồm 2 thành phần chính là thành ngực và các tạng trong lồng ngực

1.3.1 Thành ng c:ự Từ ngoài vào trong gồm các lớp:

* Lớp ngoài:

- Da: Dày và di động trừ da vùng trước xương ức

- Mỡ: Dày mỏng tùy vị trí và giới, vùng trước xương ức hầu như không

có mỡ, vùng ngực trước của phụ nữ có 2 tuyến vú nên mô mỡ rất phát triển

- Mô dưới da và mạc nông: Trong lớp này có động mạch ngực ngoài và

bó mạch thần kinh liên sườn

- Các cơ thuộc lớp cơ nông thành ngực

* Lớp giữa: Gồm khung xương sườn và các cơ liên sườn.

* Líp trong: Gồm

- Mạc nội ngực: Là mô liên kết lót mặt trong lớp liên sườn và mặt trên

cơ hoành tăng cường độ dai chống lại áp lực từ bên ngoài

- Cơ ngang ngực

- Phế mạc thành:

1.3.1.1 Xương thành ngực gồm:

- Xương ức: Là một xương xốp dẹt tạo nên phần giữa trước lồng ngực

có chiều dài khoản 17 cm gồm nhiều mảnh xương độc lập dính lại với nhau

có 3 phần chính là cán ức, thân xương ức và mome mũi kiếm

- Xương sườn: Là những xương dài, cong, dẹt liên kết cột sống ngực ở phía sau với xương ức ở phía trước Có 12 đôi xương sườn chia làm 2 loại

+ Xương sườn thật gồm 7 đôi đầu tiên tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn

+ Xương sườn giả gồm 5 đôI xương sườn cuối trong đó 3 đôi xương sườn VIII, IX, X tiếp xúc với xương ức qua sụn sườn VII Xương sườn XI, XII không tiếp khớp với xương ức

Các xương sắp xếp từ trên xuống dưới giữa chúng tạo nên các khoang gian sườn

- Sụn sườn: Là các thanh sụn trong tiếp nối với đầu trước xương sườn với xương ức 7 đôi sụn sườn đầu tiên tiếp nối trực tiếp với xương ức, các sụn sườn VIII, IX, X tiếp nối với xương ức gián tiếp qua sụn sườn 7, xương sườn

XI và XII không tiếp nối với xương ức

- Cột sống ngực: Gồm 12 đốt sống từ D1 đến D12, các đốt sống này có kích thước tăng dần từ D1 đến D12 Mỗi đốt sống đều có các phần như: Thân, cuống, mảnh, mỏm gai, mặt khớp trên, mặt khớp dưới, mỏm ngang Cột sống ngực tạo nên phần sau giữa lồng ngực

• Cơ răng trước

• Cơ nâng sườn

* Nhóm giữa

• Cơ gian sườn ngoài: Có 11 cơ mỗi bên căng giữa 2 xương sườn liên tiếp đI từ lồi củ xương sườn ở phía sau đến sụn sườn ở phía trước tạo thành 1 lá cân đến tận xương ức gọi là màng gian sườn ngoài Các thớ cơ chạy theo chiều từ trên xuống dưới từ sau ra trước

• Cơ gian sườn trong: Mỗi bên gồm 11 cơ nằm trong khoang gian sườn kéo từ bờ bên xương ức tới góc sườn ở sau theo Các thớ cơ chạy theo hướng từ trên xuống dưới từ trước ra sau

• Cơ gian sườn trong nhất: Nằm sâu nhất bám vào mặt trong của 2 xương sườn liên tiếp các thớ cơ chạy song song với với các thớ của cơ gian sườn trong.

Thần kinh chi phối các cơ gian sườn là các nhánh thần kinh gian sườn tương ứng

Động tác: Nhiều tác giả cho rằng cơ gian sườn là cơ thở trong đó cơ gian sườn ngoài nâng xương sườn lên, cơ gian sườn trong và trong cùng hạ xương sườn xuống

* Nhóm sâu:

• Các cơ dưới sườn: Phần dưới ngực các cơ này khá phát triển Mỗi

cơ bám từ mặt trong 1 xương sườn chạy xường bám vào mặt trong xườn sường thú 2 hay thứ 3 dưới nó Các co này có tác dụng hạ thấp xương sườn

• Cơ ngang ngực: Nằm ở mặt trong thành ngực bám vào 1/3 dưới mặt trong xương ức và 3 hay 4 sụn sườn thật phía dưới các thớ cơ tỏa ra chạy lên bám vào bờ dưới mặt trong các xương sườn II, III, IV, V, VIThần kinh chi phối là nhánh của các thần kinh liên sườn tương ứngTác dụng kéo các sụn sườn xuống thấp

1.3.1.3 Mạc nội ngực:

Là lớp nội mạc lót mặt trong thành ngực dày mỏng tùy từng vị trí Chỗ bọc trên cơ hoành gọi là mạc hoành màng phổi Phần liên quan đến đỉnh màng phổi rất dày và tạo nên 1 lớp tách biệt hoàn toàn với đỉnh màng phổi gọi

là màng trên màng phổi

1.3.1.4 Bó mạch thần kinh liên sườn: Gồm;

- 3 động mạch liên sườn: 1 động mạch liên sườn sau và 2 động mạch liên sườn trước Các động mạch chia nhánh cấp máu cho các cơ liên sườn và các cơ thành ngực

- Tĩnh mạch liên sườn: Mỗi động mạch liên sườn sau đi với 1 tĩnh mạch liên sườn 3 tĩnh mạch liên sườn sau phía trên hợp thành tĩnh mạch liên sườn trên bên trái đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ, bên phải đổ vào cung tĩnh mạch đơn Các tĩnh mạch liên sườn còn lại bên phải đổ vào tĩnh mạch đơn, bên trái 5-6 tĩnh mạch liên sườn phía dưới đổ vào tĩnh mạch bán đơn, 3-4 tĩnh mạch gian sườn còn lại đổ vào tĩnh mạch bán đơn phụ Các tĩnh mạch liên sườn trước đổ vào tĩnh mạch ngực trong

- Thần kinh liên sườn: Là nhánh trước của 11 đôi dây thần kinh đốt sống ngực Các thần kinh nay chia nhánh vận động các cơ liên sườn và da của thành ngực Riêng thần kinh dưới sườn 12 chạy dọc theo bờ dưới xương sườn

12 vào thành bụng nhánh bì của nó chạy xường cảm giác cho da vùng mông

- Bạch huyết: Bạch huyết được dẫn qua các mạch bạch huyết chạy theo

bó mạch thần kinh liên sườn đổ vào 2 toán chính là:

• Các hạch bạch huyết cạnh ức: Nằm dọc 2 bên xương ức dọc bó mạch ngực trong

• Các hạch bạch huyết trước sống: Nằm 2 bên cột sống ngực

Bạch huyết ở các khoang liên sườn kết nối rộng rãi với các hạch nông nên ung thư vú dễ di căn đến phổi và cột sống

Phổi co gian rất mạnh tùy thuộc chu kỳ thở nên khó xác định thể tích phổi

* Hình thể ngoài của phổi.

- Đỉnh phổi: Là phần phổi nhô lên trên xương sườn 1 nằm ở nền cổ

- Mặt sườn: Mặt này lồi áp vào mặt trong thành ngực có các vết lõm của xương sườn Ên vào

Bên trái có khe chếch chạy từ sau ra trước, từ trên xuống rưới chia phổi trái thành 2 thùy trên và dưới Phía trước dưới phổi trái có 1 phần phổi lồi ra giống như cái lưỡi gọi là lưỡi phổi trái

Bên phải ngoài khe chếch còn có khe ngang chia phổi phải thành 3 thùy trên, giữa và dưới

- Mặt trung thất: Mặt này hơi lõm, trên mặt nay có 1 chỗ lõm hình chiếc vợt bóng bàn cán quay xuống dưới đó là rốn phổi là nơi các thành phần của cuống phổi đi ra và vào phổi

Bên phổi phải phái sau rốn phổi có 1 rãnh rộng di thẳng từ trên xuống

là rãnh do thực quản Ên vào Trên rốn phổi có 1 rãnh nhỏ uốn cong từ sau ra trước là rãnh tĩnh mạch đơn Ên vào Phía dưới rốn phổi có Ên tim liên quan đến mặt trước tiểu nhĩ phải và 1 phần nhỏ tâm thất phải Phía trước trên rốn phổi có Ên tĩnh mạch chủ trên và đầu dưới tĩnh mạch cánh tay đầu phải

Bên trái phía sau rốn phổi có 1 rãnh thẳng là rãnh động mạch chủ ngực, rãnh này liên tiếp với rãnh ngang trên rốn phổi do quai động mạch chủ tạo nên Phía trước rốn phổi có Ên tim (sâu và rộng hơn bên phải do tim lấn nhiều sang bên trái) liên quan đến mặt trước trái của tâm thất trái, tiểu nhĩ trái và mặt trước phễu động mạch, phía trước rốn phổi trên Ên tim có 1 rãnh tương ứng với phần lên của cung động mạch chủ

- Mặt hoành: Lóm úp cào cơ hoành qua cơ hoành liên quan đến gan phải ở bên phải, gan trái, đáy vị và lách ở bên trái

* Hình thể trong của phổi

+ Phổi phải được chia thành 3 thùy bởi khe ngang và khe chếch

+ Phổi trái được chia thành 2 thùy bởi khe chếch

Phổi được cấu tạo bởi cây phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh của đám rối phổi, các sợi chun và mô liên kết đan xen với nhau

Từ rốn phổi di vào các thành phần đều chia nhỏ dần đến các đơn vị phổi Đơn vị phổi được xác định chủ yếu vào sự phân chia của cây phế quản

a Phân chia cây phế quản

Phổi phải Thùy trên

- Phân thùy đỉnh

- Phân thùy sau

- Phân thùy trước

Thùy giữa

- Phân thùy bên

- Phân thùy giữa

Thùy dưới

- Phân thùy trên

- Phân thùy đáy giữa

- Phân thùy đáy trước

- Phân thùy đáy bên

- Phân thùy đáy sau

Phổi trái Thùy trên

- Phân thùy đỉnh sau

- Phân thùy trước

- Phân thùy lưỡi trên

- Phân thùy lưỡi dưới

Thùy dưới

- Phân thùy trên

- Phân thùy đáy giữa

- Phân thùy đáy trước

- Phân thùy đáy bên

- Phân thùy đáy sau

Vào các phân thùy phế quản lại chia thành các nhánh phế quản phân thùy rồi các tiểu phế quản trên tiểu thùy rồi các tiểu phế quản tiểu thùy Tiểu thùy là đơn vị cơ sở của phổi Sụn của cây phế quản cũng thư dần và tồn tại đến thành của tiểu phế quản

Tiểu phế quản lại tiếp tục phân chia thành các tiểu phế quản hô hấp, cá tiểu phế quản túi phế nang và tận hết là các phế nang Trên mặt phế nang có lưới mao mạch đẻ trao đổi khí

Cấu tạo phế quản: Gồm 4 líp

Lớp sụn: Gồm các vòng sụn xếp liên tiếp nhau và nối với nhau bởi mô liên kết Lớp sụn không có ở tiểu phế quản hô hấp đến phế nang

Áo cơ: Là những sợi cơ trơn xếp theo chiều ngang nên khi cơ co gây khó thở.

Tấm dưới niêm mạc

Lớp niêm mạc: Có các tuyến niêm mạc khi bị viêm sẽ tiết nhiều dịch

b Phân nhánh của động mạch phổi

Động mạch phổi xuất phát từ lỗ động mạch phổi ở đáy tim, chạy lên trên ra sau từ trước ra sau phần kên động mạch chủ, tới bờ sau dưới quai động mạch chủ ngang đốt sống ngực 5 động mạch chia làm 2 nhánh là động mạch phổi phải và động mạch phổi trái

Động mạch phổi phải đi vào phổi phải ở rốn phổi động mạch nằm trước phế quản đi vào trong phổi động mạch đi lên trên và vòng ra sau phế quản

Các nhánh của động mạch phổi phải

- Nhánh cho thùy trên

+ Nhánh đỉnh+ Nhánh trước lên+ Nhánh trước xuống+ Nhánh sau lên+ Nhánh sau xuống

- Nhánh cho thùy giữa

+ Nhánh giữa+ Nhánh bên

- Nhánh cho thùy dưới

+ Nhánh trên thùy dưới+ Nhánh đáy trước+ Nhánh đáy bên+ Nhánh đáy giữa+ Nhánh đáy sau

Động mạch phổi trái đi vào phổi trước phế quản gốc trái, ở rốn phổi động mạch nằm trên phế quản thùy trên trái.

Các nhánh của động mạch phổi trái

- Nhánh cho thùy trên

+ Nhánh đỉnh+ Nhánh trước lên+ Nhánh trước xuống+ Nhánh sau

+ Nhánh lưỡi

- Nhánh cho thùy dưới

+ Nhánh trên của thùy dưới+ Nhánh đáy trước

+ Nhánh đáy sau+ Nhánh đáy bên+ Nhánh đáy giữa

+ Nhánh trên+ Nhánh đáy chung Tĩnh mạch phổi trên trái: Do 3 nhánh tạo nên

+ Nhánh đỉnh+ Nhánh trước+ Nhánh lưỡi Tĩnh mạch phổi dưới trái: Do 2 nhánh tạo nên

+ Nhánh trên+ Nhánh động mạch đáy chung

d Bạch huyết phổi:

Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi đổ vào hạch bạch huyết phế quản phổi ở nằm ở rốn phổi cuối cùng đổ vào hạch bạch huyết khí phế quản trên và dưới nằm ở chỗ chia đôi của khí phế quản

e Thần kinh của phổi: Là các nhánh của đám rối phổi tách ra từ hạch giao

Hai bên: Phế mạc thành 2 phổi

Trên: Thông với cổ bởi lỗ trên lồng ngực

Dưới: Ngăn cách với bụng bởi cơ hoành

b Phân chia trung thất.

Trung thất trên: Là phần trung thất nằm trên mặt phẳng ngang di qua khe 2 đốt sống ngực IV và V

TK lang thang, TK tim, TK hoành, TK thanh quản quặt ngược.

+ Trung thất trước: Là khe hẹp nằm giữa xương ức và ngoại tâm mạc

Có tổ chức liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2-3 hạch bạch huyết và nhánh trung thất của ĐM ngực trong

+ Trung thất giữa: Phía sau trung thất giữa là mặt phẳng tưởng tượng đi qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất giữa có tim, ngoại tâm mạc, ĐM chủ TM phổi, dây TK hoành, phần sâu đám rối tim, các hạch bạch huyết khí phế quản

+ Trung thất sau: Là phần trung thất nằm sau mặt phẳng tưởng tượng đi qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất sau có ĐM chủ ngực, TM đơn,

TM bán đơn, TM bán đơn phụ, thực quản, dây TK X, ống ngực, các hạch bạch huyết trung thất sau

1.4 Sinh lý hoạt động hô hấp:

1.4.1 Các thành phần, yếu tố tham gia quá trình hô hấp.

a Đường dẫn khí: Hô hấp hay quá trình trao đổi khí giữa cơ thể và không khí

bên ngoài ở kỳ hít vào không khí từ ngoài qua mũi đến khí quản, phế quản, rồi đến phế nang tại đây diễn ra quá trình trao đổi O2 giữa không khi vào máu, CO2 từ máu vào không khí Sau khi trao đổi xong không khí lại được đẩy ra ngoài ở kỳ thở ra theo hướng ngược lại

Ngoài chức năng dẫn khí đường dẫn khí còn có chức năng bảo vệ nhờ các tế bào niêm mạc có lông quét liên tục về phía hầu Chức năng sưởi Êm

không khí nhờ hệ thống lưới mao mạch ở mũi, chức năng phát âm và biểu lộ tình cảm nhờ 2 dây thanh âm rung động khi có dòng khí đi qua.

* Các tổn thương đường dẫn khí sẽ cản trở lưu thông khí trong quá trình thở như: Co thắt phế quản, hen, chấn thương khí quản…

c Khoang màng phổi: Là 1 khoang ảo nằm giữa 2 lá thành lót mặt trong

thành ngực và lá tạng bọc mặt ngoại phổi Trong khoang có 1 Ýt dịch trơn làm cho 2 lá trượt lên nhau dễ dàng khi thở áp lực trong khoang màng phổi luôn âm điều này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng với sinh lý hô hấp và tuần hoàn

* Mất áp lực âm màng phổi làm cho phổi không nở ra được trong khi thở nh: TKMP, TMMP, TM-TKMP, thoạt vị hoành…

d Hệ số nở của phổi: Là số ml phổi nở thêm được dưới tác động của 1 đơn

vị áp suất

C: Hệ số nở của phổidV: Biến đổi thể tíchdP: Biến đổi áp suất

* Hệ số nở của phổi giảm làm giảm dung tích sống giảm lưu lượng khí trong khi thở: Xơ phổi, Tâm phế mạn, dày dính màng phổi

e Các thành phần của thành ngực: (đã trình bày ở phần giải phẫu thành ngực)

* Khi tổn thương các thành phần của ngực đặc biệt là xương sườn và cơ hoành ảnh hưởng lớn đến động tác thở do đau, do hạn chế vận động của thành ngực, do giảm áp lực am khoang màng phổi

Bắt đầu hít vào cơ hoành hạ xuống làm tăng đường kính đứng của lồng ngực Đồng thời các cơ liên sườn co làm các xương sườn dâng lên tăng đường kính ngang lồng ngực, xương ức cũng nhô ra trước làm tăng đường kính trước sau của lồng ngực Lồng ngực tăng thể tích phổi thụ động nở ra theo làm các phế nang nở ra áp suất trong phế nang giảm xuồng hút không khí từ ngoài trời vào bình thường đây là hoạt vô thức.

Hít vào tối đa là cử động theo ý muốn có sự tham gia của các cơ ức đòn chũm nang xương ức, cơ secrrati nâng nhiều xương sườn, cơ scalen nâng 2 xương sườn trên huy động thêm khoảng 1 lít khí vào phổi

b Động tác thở ra

Là động tác thụ động thường là vô ý thức không mất năng lượng các cơ

hô hấp không co nữa mà mềm ra, lực co đàn hồi của phổi và lồng ngực làm cho lồng ngực trở về trạng thái ban đầu

Thở ra tối đa là cử động theo ý muốn có sự tham gia của các cơ liên sườn làm hạ thấp các xương sườn và cơ thẳng bụng dồn các tạng đẩy cơ hoành về phía ngực

Các thể tích, dung tích và lưu lượng thở

TV: Là số lít khí ra vào phổi trong 1 lần thở bình thường

IRV: Số lít khí hít thêm được sau khi hít vào bình thường

ERV: Số lít khí thở ra thêm được sau khi thở ra bình thường

RV: Số lít khí còn lại phổi sau khi dã thở ra tối đa

VC: Là số lít khí tối đa huy động được trong 1 lần thở

FRC: Số lít khí con lại trong phổi sau khi thở ra bình thường

TLC: Số lít khí tối đa có thể có trong 2 phổi

IC: Số lít khí tối đa có thể hít vào

Như vậy bất kỳ một tổn thương nào đến lồng ngực và các tạng trong ngực đều ảnh hưởng đến quá trình hô hấp

1.5 Các dạng tổng thương trong CTLN

1.5.1 Thương tổn thành ngực:

a Thủng thành ngực: Gặp trong VTNH, khoang màng phổi thông với bên

ngoài Dễ kèm theo đứt bó mạch thần kinh liên sườn, mẻ xương sườn Hậu quả là không khí bên ngoài cùng máu chảy từ vết thương đi vào, đi ra khoang màng phổi gây TM-TK khoang màng phổi và các rối loạn thông khí nặng

b Gãy xương sườn:

Đối với CTNK thường gãy 1 hay nhiều xương sườn Nừu do va đập trực tiếp thì đầu gãy thường đâm vào trong, nếu do đè nén gián tiếp thì đầu gãy thường hướng ra ngoài Mức độ di lệch cảu 2 đầu gãy có thể gãy rạn, di lệch ngang, di lệch chồng Máu chảy từ ổ gãy xương hình thành ổ máu tụ dưới da Nếu có di lệch thường đâm thủng màng phổi và phổi gây TM-TK khoang màng phổi

Đối với VTNH đứt xương sườn thường kèm đứt bó mạch TK liên sườn, gây chảy máu nhiều dẫn đến biến chứng rất nặng

c Mảng sườn di động: Là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và

di động ngược chiều với lồng ngực khi thở Điều kiện là xương sườn phải gẫy

2 nơi trên 1 xương và từ 3 xương liên tếp nhau trở lên và các điểm gãy khá gần nhau Thường gặp trong CT trực tiếp rất mạnh, gây rối loạn nặng nề về

hô hấp Mảng sườn di động có thể tức thời hay thứ phát

Các loại mảng sườn hay gặp

- Mảng sườn bên: hay gặp nhất, di động rõ

- Mảng sườn sau: Ýt di động

- Mảng sườn trước: Ýt gặp nhưng suy hô hấp nặngNgoài ra còn có các loại mảng sườn trung gian của các loại trên

d Gãy xương ức: Thường do chấn thương rất mạnh trực tiếp vào vùng xương

ức gây suy hô hấp nặng và thương tổn các tạng trong ngực đặc biệt là chấn

thương tim Thường kèm gãy sụn sườn hàng loạt 2 bên gây mảng sườn di động trước.

e Vỡ - thủng cơ hoành

Thủng cơ hoành thường gặp trong VTNH với vị trí vết thương từ KLS

V đường nách giữa trở xuống, gây vết thương ngực bụng

Vỡ cơ hoành thường gặp trong CTNK do đè Ðp hay ngã cao bên trái hay gặp hơn bên phải Bên phải thường kem tổn thương gan, máu bị hút lên khoang màng phổi gây TMMP dữ dội Bên trái các tạng bị hút lên ngực gây thoạt vị hoành, nếu có vỡ ống tiêu hóa dịch tiêu hóa bị hút lên ngực gây nhiễm trùng màng phổi

1.5.2 Thương tổn khoang màng phổi.

b Tràn máu màng phổi.

Máu trong khoang màng phổi sẽ chèn Ðp phổi xẹp lại và đẩy trung thất sang bên đối diện Thông thường là nước máu không đông vầ lắng đọng fibrin Khi máu chảy nhiều và ồ ạt thì có cả nước máu lẫn máu cục (rất hay gặp trong VTNH kèm đứt bó mạch liên sườn)

Máu vào khoang màng phổi có thể từ các nguồn: Thành ngực, ổ gãy xương sườn, chỗ rách phổi, tim, các mạch máu lớn

Thông thường khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang màng phổi (lấp kín góc sườn hoành khi đứng) thì mới có biểu hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng

c Tràn máu – tràn khí màng phổi: Đây là thương tổn hay gặp nhất, Tổn

thương giải phẫu là sự phối hợp của 2 loại trên

1.5.3 Thương tổn các tạng.

a Rách phế nang hay phế quản nhỏ: Nguyên nhân do VTNH hay

xương sườn gãy chọc vào trong CTNK thường gây TM-TKMP

b Rách phế quản lớn: Thường gây TKMP nhiều thậm chí TKMP dưới

áp lực Thương tổn có thể ở các phế quản phân thùy, thùy hay phế quản gốc Máu chảy ra từ thương tổn ngoài việc gây TMMP thường chảy cả vòa lòng phế quản gây ra dấu hiệu ho, khạc ra máu

c Tụ máu phổi: Nhu mô phổi bị rách và dập nát thành từng mảng

Thường gặp trong tai nạn ngã cao hoặc va chạm mạnh vào lồng ngực Hậu quả là chảy máu vào trong lòng phế quản lành lân cận làm xẹp phổi trên diện rộng rất khó điều trị Thể nawgnj có thể gây ho ra máu dữ dội rất khó kiểm soát thường dẫn tới tử vong

d Xẹp phổi: Đây là thương tổn chủ yếu của CTLN biểu hiện là các phế

nang bị xẹp lại, phổi không nở ra được không trao đổi khí được gây nên nhiều hậu quả nặng nề

Yếu tố gây xẹp phổi:

- TM-TKMP: đè đẩy làm xẹp nhu mô phổi, nhu mô phổi co lại do mất áp lực âm màng phổi

- TMMP + đờm dãi trong phế quản làm tắc phế quản, phổi không nở

ra được gây xẹp phổi thực sự

Hậu quả của xẹp phổi: Do phổi không được thông khí nên càng tăng tiết đờm dãi từ đó xẹp phổi càng nặng Về lâm sàng xẹp phổi gây co kéo trung thất, kéo cơ hoành lên cao, hẹp khoang liên sườn, suy hô hấp…

e Tổn thương tim và màng tim.

Trong VTNH:

* Thương tổn: Rách màng tim và tim do vật nhọn đâm

* Vị trí: Vết thương thường nằm ở vùng nguy hiểm của tam giác tim

* Hậu quả thường ở 2 dạng:

- Máu chảy ra ngoài hay vào khoang màng phổi do vết thương lớn thường gây tuer vong Ýt gặp trên lâm sàng

- Máu chảy ồ ạt vào khaong màng ngoài tim do vết thương màng ngoài tim nhỏ cục máu đông bịt tạm thời gây chèn Ðp tim cấp Đây là thể chủ yếu gặp trên lâm sàng.

Trong CTNK:

* Tổn thương có thể rất nhẹ là tụ máu màng ngoài tim đến nặng

vỡ các buồng tim, nặng nhất là đứt rời tim

* Tỷ lệ tử vong rất cao chỉ có loại vỡ nhỏ 1 buồng tim là còn có thể gặp trên lâm sàng

* Thường là một chấn thương nặng vào vùng xương ức

g Tổn thương quai động mạch chủ.

Thương tổn chủ yếu là rách, vỡ eo động mạch chủ, máu chảy nhiều tụ máu lớn trong trung thất gây ứ máu phía trên thiếu máu phía dưới tổn thương Hay gặp trong CTNK do tai nạn ô tô

1.6 Chẩn đoán CTLN:

Dựa chủ yếu vào thăm khám lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng Mỗi thể tổn thương trong CTLN đều có những biểu hiện lâm sàng đặc trưng nhưng tựu trung lại thì trong CTLN bao gồm những dấu hiệu sau

1.6.1 Dấu hiệu cơ năng:

Đặc trưng bởi 2 dấu hiệu khó thở và đau ngực tính chất tăng dần có thể kèm theo ho khạc ra máu Cần tìm hiểu thêm về nguyên nhân chấn thương, tiền sử bệnh lý về phổi để xác định mức độ tổn thương

1.6.2 Dấu hiệu thực thể:

a Dấu hiệu toàn thân.

- Có thể có suy hô hấp, mất máu; Mạch có thể nhanh, huyết áp có thể tụt, da xanh niêm mạc nhợt (mất máu nhiều) tím (suy hô hấp), chân tay lạnh,

vã mồ hôi…

- Có thể có biểu hiện của chèn Ðp tim cấp: Vật vã kích thích do đau ngực khó thở nhiều, huyết áp tụt kẹt, da niêm mạc tím, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+) PVC cao > 15 cmH2O.

Có thể có biểu hiện của các thương tổn phối hợp đặc biệt là CTSN,

CT-VT bụng, vỡ xương chậu, gãy xương đùi

- Biến dạng lồng ngực: Phồng lên do tràn khí, xẹp xuống do gãy nhiều xương sườn

- Biên độ hô hấp giảm bên tổn thương

- Phập phồng cánh mũi do khó thở

- Co kéo các cơ hô hấp cổ, ngực

- Có thể có biểu hiện suy hô hấp dảo ngược do mảng sườn di động

• Sê:

- Có thể có dấu hiệu thở nhanh nông > 25 lần/phút

- Dấu hiệu đau chói của gãy xương sườn

- Dấu hiệu tràn khí dưới da (rất có giá trị trong chẩn đoán TM-TKMP trong CTNK)

• Gõ: Vang hơn ở vùng cao trong TKMP, đục hơn ở vùng thấp trong TMMP hay xẹp phổi

• Nghe: Rì rào phế nang phổi bên chấn thương giảm hoặc mất, tiếng tim mê do tràn máu màng ngoài tim khi có hội chứng chèn Ðp tim cấp

• Chọc dò khoang màng phổi: Được sử dụng trong điều kiện không có X-quang hoặc X-quang còn nghi ngờ

Chọc tìm khí: Khoang liên sườn 2 đường giữa đòn

Chọc tìm dịch: Chọc thấp khoang liên sườn 4-6 đường nách giữa khi nằm hoặc lên sườn 7-8 đường nách sau khi ngồi, hút ra máu không đông

• Chọc dò màng tim: Khi có hội chứng chèn Ðp tim cấp chủ yếu

để điều trị tạm thời Thường chọc theo đường Marfant, hót ra máu không đông, hiên nay Ýt dùng

1.6.3 Dấu hiệu cận lâm sàng:

a X-quang ngực thông thường:

- Tư thế đứng có thể thấy các hình ảnh:

+ Gãy xương sườn cung sau và bên

+ TKMP: Phế trường sáng nhu mô phổi co lại làm xuật hiện đường viền nhu mô phổi, mất vân phổi ngoại vi, trung thất dẩy sang bên đối diện, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống thấp

+ TMMP: Phế trường mờ đáy phổi dạng đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ TM-TKMP phối hợp: Hình ảnh tràn khí trên cao và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ dịch bên dưới

Ngoài ra còn thấy hình ảnh dập phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng tim, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, thoát vị hoành

- Tư thế nằm: Chỉ áp dụng khi bệnh nhân không thể đứng được Các dấu hiệu tương tự khi chụp đứng chỉ khác ở một số điểm sau.

+ TMMP: Thấy mờ đều toàn bộ phế trường

+ TM-TKMP: Hình ảnh rất thay đổi khó đánh giá, nếu TM>TK hình ảnh như tràn máu, nếu TK>TM hình ảnh như phổ bình thường tuy nhiên nếu quan sát kỹ sẽ thấy được hình ảnh của tràn khí như nhu mô phổi co lại, đường viền nhu mô phổi, mất vân phổi ngoại vi

c Siêu âm tim: Xác định dịch màng ngoài tim trong chấn thương, vết thương tim.

d Soi phế quản: Được chỉ định khi nghi ngờ chấn thương khí – phế quản lớn,

hút đờm dãi máu làm thông thoáng đường thở xẹp phổi

e Siêu âm dịch màng phổi:

- Làm thông thoáng đường hô hấp

- Hồi sức truyền dịch nếu có sốc mất máu

- Kháng sinh, giảm đau, phòng uốn ván

- Sớm chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế có khả năng điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân

1.7.2 Điều trị phẫu thuật