Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị chấn thương, vết thương lồng ngực

Sơ lược lịch sử: 1.1.1.Lịch sử phát triển chung:[67],[75],[149],[163] - Năm 1600 trước công nguyên: tác giả Imhotep của Ai cập cổ đại mô tả 48 trường hợp chấn thương, 4 bệnh nhân trong

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ

BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ TÀI ĐỘC LẬP CẤP NHÀ NƯỚC

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊN TIẾN TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG,

PTNSLN: Phẫu thuật nội soi lồng ngực

PTNSLN: Phẫu thuật nội soi lồng ngực

PTV: Phẫu thuật viên

RRPN: Rì rào phế nang

SA : Siêu âm

THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể

VT: Vết thương

VTNH: Vết thương ngực hở

Bảng 3.20: Phân bố theo nguyên nhân gây chấn thương 148

Bảng 3.22: Phân bố theo loại MSDĐ 150Bảng 3.23: Phân bố thời gian từ khi vào viện đến khi khâu treo cố định 153

Bảng 3.26: Một số đặc điểm sau khâu treo cố định MSDĐ 158

Bảng 3.30 Độ nặng ở 42 bệnh nhân CTNK có AHRF cần CPAP

Bảng 3.39 Tổng thời gian và thời gian thở CPAP Boussignac lần đầu

tiên 

183

Bảng 3.41: Tình hình cấp cứu theo tuyến BN CT-VT ngực tại BV Việt

Đức

193

Hỡnh 3.3 Phỏc đồ sử trớ 77

Hỡnh 3.9: Góy cung sau xương sườn VII, VIII, đụng dập phổi- Lưu

Hỡnh 3.14: Khớ trung thất, thành ngực- Cao Mạnh H 69t- SBA:

Hình 3.17: Sơ đồ thăm khám siêu âm dưới bờ sườn (a) và siêu âm qua

Hình 3.25: Cách luồn chỉ khâu treo (trái - ngực mỏng; phải - ngực dầy) 163

Hình 3.33: Hệ thống máy hút trung tâm (bao gồm cả Oxy, khí nén, đồng

Hình 3.34: Cưa hơi mở dọc xương ức và dụng cụ banh ngực Finochietto 217

Hình 3.36: Khâu treo kéo liên tục MSDĐ (dùng chai dịch truyền thay

Hình 3.41: Dụng cụ tự động cắt phổi EndoGA trong phẫu thuật nội soi

Hình 3.43 Ống nội khí quản 2 nòng Carlens (ảnh trái)

MỤC LỤC TRANG BÌA

1.7.3 Siêu âm trong cấp cứu 21

1.8.2.Tràn khí màng phổi 25

1.9.1.5.Các chỉ định phẫu thuật 31

1.9.4 Những kỹ thuật tiên tiến sử dụng trong cấp cứu, điều trị chấn

1.9.4.2 Tuần hoàn ngoài cơ thể 38

1.9.4.2.1 Lịch sử tuần hoàn ngoài cơ thể 38

1.9.4.4.1.5 Chống chỉ định 44 1.9.4.4.1.6 Cỏc phương thức thụng khớ khụng xõm nhập thụng dụng 45

2.2.1 Thiết kế nghiờn cứu: 49 2.2.2 Phương phỏp nghiờn cứu 49

2.3.1 Nghiờn cứu chỉ định và qui trỡnh ứng dụng cỏc kỹ thuật tiờn tiến

2.3.2.3 Siêu âm trong cấp cứu 56

2.3.2.4 Nội soi chẩn đoán 57

2.3.3 Những kỹ thuật tiên tiến sử dụng trong cấp cứu, điều trị chấn

thương, vết thương lồng ngực

58

2.3.3.1.Phẫu thuật nội soi lồng ngực 58

2.3.3.2 Tuần hoàn ngoài cơ thể trong cấp cứu chấn thương, vết thương

lồng ngực

59

2.3.3.2.1 Khái niệm về tuần hoàn ngoài cơ thể 60

3.1.2.Vận chuyển và tiếp nhận bệnh nhân ban đầu 71

3.1.5 Đặc điểm điều trị 76

3.1.6 Trang thiết bị và việc ứng dụng các kỹ thuật tiên tiến trong điều trị 80

3.1.7 Kết luận 82 3.1.7.1 Đặc điểm dịch tễ 82

3.1.7.2 Đặc điểm chấn thương ngực 83

3.1.7.3 Đặc điểm điều trị 84

3.1.7.4 Ứng dụng một số kỹ thuật tiến tiến trong điều trị 85

3.2.Nghiờn cứu chụp cắt lớp vi tớnh, siờu õm trong chẩn đoỏn cỏc tổn

thương do chấn thương, vết thương lồng ngực

86

3.2.1.3 Nghề nghiệp của đối t−ợng nghiên cứu 87

3.3.3.Trang thiết bị 111 3.3.4.Nhân sự 112 3.3.5.Can thiệp cần thực hiện 112

3.4 Phẫu thuật Nội soi trong chấn thương, vết thương Lồng ngực 114

3.4.3.6 Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật 125

3.4.3.8 Kiểm tra kết quả phẫu thuật 127

3.4.4 Chỉ định 129 3.4.5 Qui trình các bước của phẫu thuật nội soi lồng ngực với chấn 129

thương, vết thương ngực trong cấp cứu

3.5.4.2 Trang thiết bị và dụng cụ 144

3.5.4.3 Tiến hành lắp đặt hệ thống THNCT và sữa chữa thương tổn 144

3.6 Nghiên cứu khâu treo mảng sườn kéo liên tục trong chấn thương

3.6.4.Diễn biến, kết quả sau khõu treo 158

3.6.5.2 Khõu treo mảng ức sườn 164

3.6.5.4.2 Khõu treo mảng ức sườn 169

3.6.5.6 Chỉ định, chống chỉ định kỹ thuật khõu treo mảng sườn kộo liờn

tục

174

3.6.5.6.1 Chỉ định khõu treo mảng sườn 174

3.6.5.6.2 Chống chỉ định khõu treo mảng sườn 175

3.7 phương phỏp thụng khớ khụng xõm nhập bằng CPAP Boussignac

trong chấn thương ngực kớn

176

3.7.2.1 Thay đổi về tần số tim 179

3.7.3.2 Thay đổi SpO2 181

3.7.5 Một số yếu tố liờn quan đến thành cụng, thất bại của thở CPAP

Boussigac

183

3.7.7 Một số hỡnh ảnh Xquang phổi ở bệnh nhõn CTNK thở CPAP

3.7.8.1 Ưu điểm của thụng khớ khụng xõm nhập 188

3.7.8.2 Nhược điểm của thụng khớ khụng xõm nhập 188

3.7.8.3 Chỉ định của thụng khớ khụng xõm nhập 188

3.7.8.4 Chống chỉ định 188 3.7.8.5 Cỏc phương thức thụng khớ khụng xõm nhập thụng dụng 189

3.7.8.6 Qui trỡnh xử trớ hụ hấp và lựa chọn thụng khớ khụng xõm nhập ở

bệnh nhõn chấn thương ngực kớn

190

3.7.8.8 KẾT LUẬN 191 3.7.8.9 KIẾN NGHỊ 192

3.8 Mễ HèNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT

THƯƠNG LỒNG NGỰC THEO TUYẾN

192

3.8 1.CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN CỦA HỆ THỐNG CẤP CỨU 193

3.8.1.1.Tử vong do chấn thương được chia làm 3 loại 193

3.8.1.3.Phân loại bệnh nhân 195

3.8.1.6.Cơ cấu tổ chức 196

3.8.2 HỆ THỐNG CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG NGỰC THEO TUYẾN

TẠI VIỆT NAM

3.8 3.8.Các điều trị thực thụ trong chấn thương-vết thương ngực 207

3.8.4 TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT CHO CẤP CỨU CT-VT NGỰC 208

3.8.5.3.Trang thiết bị 211 3.8.5.4.Nhân sự 212 3.8.5.5.Can thiệp cần thực hiện 212

3.8.5.6.Phương thức di chuyển bệnh nhân 213

3.8.6 MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG-VẾT

THƯƠNG LỒNG NGỰC TUYẾN TỈNH

213

3.8.6.1.Nhiệm vụ 214 3.8.6.2.Đơn vị thực hiện 214

3.8.6.3.Trang thiết bị 214 3.8.6.4.Nhân sự 217 3.8.6.5.Can thiệp cần thực hiện 218

3.8.6.5.2.1 Gẫy xương sườn có hoặc không kèm tràn máu-tràn khí màng

phổi

220

3.8.6.5.2.2 Mảng sườn di động 223

3.8.6.5.2.3 Tràn khí khoang màng phổi nặng hay tràn khí trung thất 224

3.8.6.5.3 Vết thương ngực hở 225

3.8.6.5.3.2 Vết thương ngực hở còn hở 227

3.8.6.5.3.3 Tràn khí màng phổi dưới áp lực 227

3.4.7 MÔ HÌNH CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG - VẾT

THƯƠNG LỒNG NGỰC TUYẾN TRUNG ƯƠNG

229

3.8.7.1.Nhiệm vụ 229 3.8.7.2.Đơn vị thực hiện 229

3.8.7.3.Trang thiết bị 230 3.8.7.4.Nhân sự 231 3.8.7.5.Can thiệp cần thực hiện 232

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương ngực trong thời bình chiếm khoảng 10 – 15% chấn thương nói chung và là nguyên nhân tử vong khoảng 25% các trường hợp chấn thương Tại Việt Nam trong những năm gần đây sự phát triển nhanh chóng về kinh tế, giao thông kéo theo việc gia tăng của tai nạn giao thông , xây dựng… phần lớn bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương

mà tổn thương nặng đe doạ tính mạng là chấn thương sọ não, ngực, vỡ tạng đặc…… với những tổn thương nặng đe doạ tính mạng người bệnh cần được

sơ cứu, chẩn đoán và xử trí sớm ở các cơ sở chuyên khoa mới hy vọng được cứu sống Đây là một trở ngại lớn đối với hệ thống cấp cứu hiện tại vì ở các tuyến đầu hầu như chúng ta không có bác sĩ chuyên khoa, việc vận chuyên bệnh nhân đôi khi gặp nhiều khó khăn do ách tắc giao thông, cũng như hầu hết các Bệnh viện chuyên khoa đều quá tải, do vậy nhiều trường hợp đa chấn thương có nguy hiểm đến tính mạng đôi khi bệnh nhân vẫn phải chờ mổ Mặt khác trong chấn thương ngực, ngoài những tổn thương nặng đe doạ tính mạng(<10%), các thương tổn khác nếu biết sơ cứu, điều trị thường qui cũng mang lại kết quả tốt ngay cả ở tuyến không chuyên khoa Xuất phát từ thực tế

nêu ở trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài” NGHIÊN CỨU ỨNG

DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT TIÊN TIẾNTRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG,VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC” nhằm các mục tiêu

sau đây;

1 Đánh giá thực trạng chấn thương, vết thương lồng ngực ở Việt Nam

2 Xây dựng và đánh giá được qui trình ứng dụng một số kỹ thuật tiên tiến (siêu âm, nội soi, chụp cắt lớp ) để chẩn đoán chính xác các tổn thương do chấn thương, vết thương lồng ngực

3 Xây dựng và đánh giá được qui trình ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong cấp cứu, điều trị các tổn thương do chấn thương, vết thương lồng ngực (kỹ thuật khâu treo mảng sườn cải tiến, phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu,

phẫu thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, phương pháp thở hỗ trợ không xâm nhập )

4 Xây dựng mô hình cấp cứu, điều trị chấn thương, vết thương lồng ngực theo tuyến ở Việt Nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử:

1.1.1.Lịch sử phát triển chung:[67],[75],[149],[163]

- Năm 1600 trước công nguyên: tác giả Imhotep của Ai cập cổ đại mô tả 48 trường hợp chấn thương, 4 bệnh nhân trong số đó có chấn thương ngực, 1 bệnh nhân mảng sườn di động

- Năm 100 trước công nguyên: Galen ghi nhận khi một đấu sĩ bị thương tổn ở ngực mà nhìn thấy tim đồng nghĩa với tử vong

- Thế kỷ 18: Laurence Heister mô tả bệnh nhân bị dính nhu mô phổi vào lá thành khoang màng phổi trong bệnh viêm mủ màng phổi và đưa ra phương pháp dùng trocar để dẫn lưu

- Johns Jones viết sách về phẫu thuật chấn thương tại Mỹ năm 1776 có đề cập đến bệnh lý tràn khí màng phổi sau chấn thương và phương pháp điều trị

- Năm 1895 Roentgen phát hiện ra tia X quang ứng dụng trong chản đoán y học

- Sách viết về phẫu thuật lồng ngực đầu tiên được viết bởi Stephen Paget, phẫu thuật viên ở London, năm 1896

- 1896: Ludwig Rehn phẫu thuật viên người Đức phẫu thuật thành công ca đầu tiên vết thương tim

- Cuối thế chiến I với những tiến bộ trong hiểu biết về sinh lý tim phổi, truyền máu, việc áp dụng thở máy với áp lực dương đã mở đầu thời kỳ hiện đại của điều trị CTVTLN

- Trong chiến tranh thế giới thứ II, với những hiểu biết về sinh lý và giải phẫu của tim phổi, việc ứng dụng các kỹ thuật mổ như cắt phần phổi tổn thương , hút khí quản, rửa khoang màng phổi, kháng sinh điều trị đã đem lại những kết quả vượt bậc trong diều trị CTVTLN: hạ tỉ lệ chết từ 24% trong thế chiến

I xuống còn 8%

- Trong vài thập niên trở lại đây với sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ,sự phát triển chuyên sâu từng lĩnh vực trong y tế đã tạo ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nói chung, trong phẫu thuật tim mạch và lồng ngực nói riêng với việc ứng dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể trong cấp cứu về tim mạch và lồng ngực, hỗ trợ hô hấp trong chấn thương ngực, ứng dụng phẫu thuật nội soi, rô bốt phẫu thuật

1.1.2 Phẫu thuật cấp cứu chấn thương ngực tại Việt Nam:

Ngay từ những năm chiến tranh đã có những báo cáo về xử lý chấn thương lồng ngực như: các báo cáo của giáo sư Lê Cao Đài Việc điều trị vết thương phổi - phế mạc trong 2 năm 1960 – 1961” Hội nghị Ngoại khoa, Cục Quân y, 1961; Ba năm phẫu thuật lồng ngực ở Chiến trường Tây Nguyên Nội san Quân y Tây Nguyên, số 6, 1969 In trong: Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học của Quân y Tây Nguyên (1966 - 1969) Cục Quân y xuất bản, 1971; Nguyễn Thấu và Phạm Công Dương với ” Điều trị vết thương lồng ngực trong chiến tranh nhân 106 trương hợp được xử trí tại một bệnh viện tiền phương”[24] Giáo sư Đặng Hanh Đệ với những bài viết sách chuyên khoa về chấn thương ngực

Trong giai đoạn gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu ở từng bệnh viện về chấn thương ngực:” Chấn thương kín và vết thương ngực bụng qua điều trị 5 năm tại bệnh viện Chợ Rẫy” - Luận văn tốt nghiệp nội trú của Nguyễn Công Minh năm 1984 [15]; thông báo 44 trường hợp vết thương tim được mổ tại bệnh viện Việt Đức từ 1990 – 1996 của Lê Ngọc Thành [22]; ” Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi do chấn thương ngực bằng dẫn lưu màng phổi” của Nguyễn Huy Sơn [20]

Phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng ở Việt Nam từ năm 1992 và đã nhanh chóng phát triển rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế, trong tất cả các chuyên nghành trong đó có chấn thương ngực Đặc biệt năm 2006 với sự ra đời của Hội phẫu

thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam và hội nghị toàn quốc lần đầu tiên được tổ chức tại Hà Nội đã có nhiều báo cáo khoa học về xử trí chấn thương ngực tại các bệnh viện, về phẫu thuật nội soi trong chấn thương ngực[3], [13], [16], [18], [27], [28]

1.2 Dịch tễ học:

CTVTLN chiếm tỷ lệ lớn trong tai nạn thương tích CTVTLN chia 2 loại chính: Vết thương ngực hở (VTNH) và chấn thương ngực kín(CTNK) VTNH được định nghĩa là vết thương làm thủng lá thành khoang màng phổi làm khoang màng phổi thông thương với bên ngoài(Bênh học ngoại khoa ĐHY

Hà Nội) Trong chiến tranh thường do hỏa khí, trong xã hội hiện tại gặp nhiều

do tai nạn giao thông, đặc biệt trong tai nạn xe máy

- Thống kê tại Mỹ cho thấy 45-50% tai nạn xe máy có CTVTLN, 25% tử vong do tai nạn có liên quan đến thương tổn ở ngực Đối với loại thương tổn vết thương: 40% có gây thương tổn ở ngực, với chấn thương kín: 33% có chấn thương ngực[149], [257]

- Nghiên cứu của Adnet và cộng sự thông báo năm 2003 tại Pháp: CTVTLN chiếm khoảng 30% trong đó tỷ lệ lớn do tai nạn xe máy [203]

- Việt Nam cho tới nay chưa có số liệu tổng thể nào về CTVTLN Tuy nhiên cũng có những báo cáo tại các cơ sở điều trị Đánh giá tình hình cấp cứu CTVTLN tại bệnh viện Việt Đức từ 2004 -2006, Nguyễn Hữu Ước và cộng

sự cho thấy tỉ lệ cấp cứu CTVTLN phải điều trị phẫu thuật là 7,1% tổng số cấp cứu ngoại chấn thương Trong đó 71% là chấn CTNK, 29% VTNH, độ tuổi trung bình 35t, nam giới chiếm 86,5%; 51% do tai nạn giao thông Phạm Thọ Tuấn Anh và cộng sự nghiên cứu trên 2528 bệnh nhân CTN từ 2001-

2004 tại hai trung tâm cấp cứu lớn của TP Hồ Chí Minh là bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Nhân dân Gia Định cho thấy: 84% là nam giới, độ tuổi

trung bình 36t, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn lao động và giao thong[2], [4], [7], [26]

1.3 Thăng bằng sinh lý hô hấp: dựa vào 3 yếu tố chính[5], [6], [14]:

1.3.1.Thành ngực: bao gồm khung xương cứng (xương sườn, xương ức, cột

sống) và các cơ hô hấp(cơ hoành, cơ liên sườn) Thành ngực vững chắc bảo

vệ tim phổi và các tạng trong lồng ngực, thành ngực di động theo nhịp thở Trong các cơ hô hấp cơ hoành đóng vai trò quan trọng, làm thay đổi thể tích

hô hấp tới 60 – 70%(nguyen trinh co)

1.3.2.Phổi và đường hô hấp: từ mũi miệng không khí qua khí phế quản vào

tới các phế nang

1.3.3.Khoang màng phổi: Khoang màng phổi là khoang ảo giữa lá thành và

lá tạng màng phổi Áp lực trong khoang màng phổi là áp lực âm( thấp hơn áp lực khí quyển), thay đổi theo nhịp thở: -5 đến -10 cm H2O, âm hơn trong thì thở vào

1.4 Thương tổn giải phẫu:

Thương tổn giải phẫu trong CTVTLN đa dạng, từ những thương tổn đơn thuần của thành ngực tới các cơ quan sống bên trong lồng ngực

1.4.1.Thành ngực:

- Gãy xương sườn: thương tổn thường gặp nhất trong CTNK Gãy xương sườn có thể dễ dàng phát hiện bằng lâm sàng: sự biến dạng của lồng ngực, bầm tím tại vị trí trấn thương, điểm đau chói, tiếng lạo xạo của sương gãy khi nắn dọc theo khung sườn Phim chụp Xq ngực phát hiện xương sườn gãy và những thương tổn đi kèm[39], [50], [211], [212]

- Gãy xương ức: xương ức khá vững chắc bảo vệ tim ngay phía sau Gãy xương ức chiếm tỉ lệ thấp tuy nhiên khi bị gãy xương ức thường do lực tác động mạch, trực tiếp do đó đây thường là chấn thương nặng, hay kèm theo thương tổn các tạng trong trung thất đặc biệt thương tổn đụng dập cơ tim, vỡ tim là tối cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao[78], [198], [207]

- Gãy xương bả vai: ít gặp do vị trí giải phẫu Khi bị gãy xương bả vai chứng tỏ lực tác động rất mạnh lực M.Scavenius đưa ra số liệu 75 -98% có thương tổn khác phối hợp [220]

- Mảng sườn di động: mảng sườn di động xảy ra khi gãy xương sườn ở 2 hoặc nhiều vị trí trên 1 cung xương và trên ít nhất 3 xương sườn liên tiếp hoặc do thương tổn của các sụn sườn trong trường hợp mảng ức sườn Tỉ lệ

tử vong do MSDĐ được báo cáo vào khoảng 8- 35 %, có liên quan đến tình trạng đụng dập phổi và thương tổn phối hợp[15]

- Mất 1 phần thành ngực: thương tổn ít gặp, tương tự 1 VTNH nặng lộ các tạng trong lồng ngực Nguy cơ tử vong do suy hô hấp

1.4.2 Thương tổn nhu mô phổi:

Thương tổn nhu mô phổi gây ra bởi cả chấn thương kín và vết thương hở: rách nhu mô, đụng dập phổi Thường 2 dạng thương tổn này hay đi kèm Đụng dập phổi được định nghĩa là hiện tượng bầm dập nhu mô phổi, biểu hiện trên đại thể sự bầm dập thành mạch gây xuất huyết vào trong nhu mô phổi dưới dạng li ti (xuất huyết phế nang, mô kẽ và phế quản), gây tắc nghẽn

hô hấp khu trú và hiện tượng phù nề do chấn thương [15], [149], [157]

1.4.3.Thương tổn khí phế quản lớn:

Thương tổn khí phế quản phải được nghĩ tới khi có tràn khí mức độ nặng trong khoang màng phổi, dưới da, tràn khí trung thất, đặc biệt khi khí ra nhiều qua dẫn lưu màng phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn khi tăng áp lực hút Một số trường hợp lòng khí phế quản được bịt kín bởi máu cục, chất tiết… lâm sàng thường không biểu hiện rầm rộ của tràn khí nên dễ bị chẩn đoán muộn trong bẹnh cảnh của xẹp phổi Trong VTNH khí phế quản bị thương tổn ở bất kì vị trí nào tren đường đi của tác nhân(dao đâm, đạn bắn…)

Cơ chế thương tổn trong chấn thương ngực kín do sự thay đổi đột ngột về áp lực trong lồng ngực, sự giằng xé khi thay đổi về tốc độ Sức ép lên thành ngực theo chiều trước sau gây tăng áp lực đồng thời kéo giãn sang hai bên thường

gây thương tổn vùng chạc ba hoặc phế quản gốc Sự gia tăng áp lực đột ngột trong lòng khí phế quản trong khi thanh môn đóng thường gây thương tổn ở phần màng Thay đổi tốc độ đột ngột làm di chuyển đoạn khí phế quản quanh các điểm cố định do đó thường gây thương tổn gần sụn nhẫn và trên chạc ba khí phế quản(…)

Vì vị trí giải phẫu gần nhau nên thương tổn khí phế quản rất dễ đi kèm tổn thương thực quản và các mạch lớn trong lồng ngực, đặc biệt đối với vết thương

1.4.4.Thương tổn các mạch lớn

Thương tổn động mạch chủ ngực(ĐMC) thường gặp nhất với nguy cơ

tử vong cao 3 vị trí thường hay gặp thương tổn: vị trí gần dây chằng động mạch, gốc ĐMC, động mạch chủ xuống sát cơ hoành

Tổn thương bó mạch dưới đòn cũng không hiếm gặp cả trong CTNK và VTNH Trong trường hợp vết thương , do vị trí giải phẫu ít tổ chức che phủ cộng với áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ gây chảy máu không cầm do

đó nguy cơ tử vong cao do sốc mất máu

mạch khí do rách vỡ các mạch máu phổi Trong trường hợp bệnh nhân tự thở,

do chênh lệch áp lực máu có thể chảy vào khí phế quản gây ho ra máu Bệnh nhân thở máy áp lực dương khí sẽ qua tĩnh mạch phổi tổn thương vào buồng tim gây hậu quả: tắc mạch não; ngừng tim do tắc mạch vành; tắc mạch tạng, mạch chi Với những thương tổn không thể bảo tồn phải cắt phổi rộng nguy

cơ về sau tăng hậu gánh dẫn tới suy thất phải SJ Khandhar và cộng sự cho thấy 20-25% số này có rối loạn nhịp, thường là rung nhĩ,

1.4.5.Thương tổn tim:

- Chấn thương tim: Do lực tác động đột ngột tim bị ép giữa cột sống và xương ức, áp lực trong buồng tim tăng dẫn tới tổn thương cơ tim và các cấu trúc bên trong: van tim, cột cơ, dây chăng, vách liên thất… hoặc vỡ tim gây tử

vong Biểu hiện thường gặp thay đổi trên điện tim, tăng men tim(CKMB, troponin I) Trong trường hợp nghi nghờ có chấn thương cơ tim cần cho bệnh nhân vào viện theo dõi điện tim liên tục 24-48h Trường hợp vỡ các buồng tim(thường là tâm nhĩ) tới 80-90% tử vong ngay tức thì Những trường hợp sống sót đến viện thường trong bệnh cảnh hội chứng chèn ép tim cấp Một số

ít các trường hợp thương tổn van tim và bộ máy dưới van gây hở van cấp Di chứng của chấn thương tim có thể để lại hậu quả phồng các thành thất và tổn thương vĩnh viễn đường dẫn truyền[223], [250]

- Vết thương tim: thương tổn do các vật sắc nhọn hoặc hỏa khí gây ra, 1 số ít các trường hợp gặp tai biến thủ thuật y học Vết thương tim gây thủng các buồng tim là tối cấp cứu Lâm sàng điển hình của vêt thương tim có thể gặp 2 thể: hội chứng chèn ép tim cấp hoặc hội chứng mất máu cấp Lâm sàng điển hình tam chứng Beck: huyết áp tụt, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ xa xăm Trên thực tế chỉ có 30-40% bệnh nhân có biểu hiện này[6], [15] Hội chứng sốc mất máu cấp thường gặp trong vết thương do hỏa khí, vết thương thành tim không được máu cục bịt lại, màng ngoài tim bị xé rộng, máu trong khoang màng tim chảy vào các khoang màng phổi, ổ bụng gây mất máu cấp Lâm sàng bệnh nhân trong tình trạng nhợt trắng; huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương tụt Đa số bệnh nhân chết trước khi vào viện

Một điểm cần lưu ý trong chẩn đoán vết thương tim là vị trí vết thương trên thành ngực Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Ước và cộng sự qua 73 trường hợp vết thương tim tại bệnh viện Việt Đức cho thấy 100% lỗ vào đều nằm ở “tứ giác nguy hiểm”(vùng giới hạn bởi đường qua sụn sườn 2 – đường giữa đòn phải – đường ngang qua 1/3 trên khoảng rốn với mũi ức – đường nách trước trái) Do vị trí giải phẫu nằm phía trước ngay dưới thành ngực nên vết thương thất phải hay gặp hơn Các nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy mức độ thường gặp của thương tổn theo thứ tự: thất phải, thất trái, nhĩ phải,nhĩ trái[49], [90], [103], [120], [127]

1.4.6.Thương tổn vùng trung thất sau:

- Thực quản: thương tổn thực quản phần lớn đều ở dạng vết thương Một trong những nguyên nhân hay gặp ở Việt Nam hơn các nước phát triển là do hóc dị vật(hóc xương) Các nhóm nguyên nhân gặp ở Việt Nam hiện nay: hóc

dị vật, bỏng hóa chất; vết thương do vũ khí lạnh, hỏa khí; chấn thương kín, tai biến thủ thuật (nong, soi thưc quản…)[15].Vì cấu trúc các khoang quanh thực quản đều thông thương với trung thất nên rất nhanh chóng dẫn tới viêm trung thất nếu không được điều trị Thương tổn ở 2/3 trên sẽ thông thương vào khoang màng phổi phải gây tràn dịch màng phổi Thương tổn ở 1/3 dưới thông vào khoang màng phổi trái Chấn thương thực quản ít gặp nhưng thường nặng do thực quản bị xé do tăng áp lực đột ngột trong khi thực quản bị đóng kín phía trên và phía dưới bởi cơ thắt Vị trí chỗ vỡ thường gặp ngang mwucs chạc ba khí phế quản[149] Các triệu chứng của thương tổn thực quản thường không rầm rộ nên dễ sót thương tổn:tràn khí dưới da, tràn khí trung thất,tràn dịch màng phổi Điều trị thương tổn thực quản còn khó khăn, biến chứng nhiều, tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và xử lý sớm

- Ống ngực: ít gặp, gây tràn dưỡng chấp màng phổi, hay bị bên phải, chỗ vỡ thường ở những đốt sống ngực cuối Tràn dưỡng chấp màng phổi thường xuất hiện muộn, hầu như không đe dọa cấp cứu Chẩn đoán dựa vào chọc hút hoặc DLMP ra dịch dưỡng chấp

1.4.7.Thương tổn cơ hoành:

Cơ hoành cấu trúc vừa cơ vừa màng: tập hợp các cơ hai bụng, gân ở giữa bắt chéo và đan dính vào nhau tạo nên một bản cân gọi là tâm hoành Vì vậy có thể chia cơ hoành thành hai phần: phần cơ rộng hơn ở xung quanh, phần tâm hoành ở trung tâm là một tấm gân rộng đan chéo rất co giãn.Cơ hoành có ba lỗ: lỗ tĩnh mạch chủ dưới, lỗ động mạch chủ, lỗ thực quản.Chấn thương vỡ cơ hoành thường gặp hơn vết thương: tỷ lệ 75% và 25% trong nghiên cứu của Rajesh Shah[225], Vỡ cơ hoành gặp khoảng 3-4,5% chấn

thương ngực Vòm hoành bên trái hay bị thương tổn hơn bên phải(khoảng 88%)() Đường rách thường hướng từ trung tâm ra trước ngoài, cách bờ sườn 5-10cm,rất ít khi rách đến tận bờ sườn, lỗ thực quản thường không bị rách theo(nguyen trinh co) Các tạng trong ổ bụng thường qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực gây ra hiện tượng thoát vị.Chấn thương cơ hoành dễ bị bỏ sót, không ít các trường hợp được phát hiện muộn trong bệnh cảnh tắc nghẽn đường tiêu hóa do thoát vị Chấn thương cơ hoành thường xảy ra ở bên trái hơn bên phải Khi xảy ra ở bên phải ít khi dẫn tới tắc nghẽn đường tiêu hóa do

có gan che chắn nên hiếm khi xảy ra thoát vị ống tiêu hóa lên lồng ngực

1.5 Sinh lý bệnh:

Chấn thương ngực ảnh hưởng trực tiếp đến hai cơ quan đảm bảo chức năng sống của cơ thể là hô hấp và tuần hoàn Những rối loạn của hai cơ quan này đe dọa ngay lập tức đến tính mạng người bệnh

1.5.1.Hô hấp: chấn thương ảnh hưởng đến khả năng thông khí của phổi →

Suy hô hấp

- Tổn thương thành ngực:

+ Đau: bệnh nhân không dám thở sâu, hạn chế ho khạc

+ Mảng sườn di động: sự di động nghịch thường của thành ngực gây hội chứng hô hấp đảo ngược dẫn tới giảm thông khí nặng, tăng thể tích khoảng chết

- Thương tổn nhu mô phổi: giảm diện tích trao đổi khí

- Thương tổn khoang màng phổi: khoang mang phổi là khoang ảo với áp lực

âm giúp cho sự giãn nở của phổi.Vì bất kì lý do gì làm ảnh hưởng đến áp lực

âm này đều làm giảm thông khí phổi Lâm sàng thường gặp tràn máu, tràn khí khoang màng phổi Đặc biệt trong tràn khí màng phổi dưới áp lực vừa gây xẹp phổi bên thương tổn, vừa ảnh hưởng đến trung thất và phổi bên đối diện nên gây suy hô hấp nặng nguy cơ đột tử cao

- Tổn thương khí phế quản: gây tràn khí màng phổi, mất thông khí phần phổi tương ứng, chảy máu vào lòng khí phế quản, tắc khí phế quản do máu cục và chất xuất tiết

- Tổn thương cơ hoành: cơ hoành đóng vai trò tới 60% trong chức năng thông khí của lồng ngực Khi tổn thương cơ hoành làm phổi không giãn nở được, xẹp phổi

- Xuất tiết và ứ đọng : phản ứng của phổi khi bị chấn thương là tăng tiết, ứ dịch trong các phế nang, phế quản; tác động của chấn thương gây chảy máu trong các tiểu phế quản, có thắt phế quản, đụng dập nhu mô phổi…, trên bệnh nhân chấn thương, hôn mê… dẫn tới ứ đọng chất xuất tiết → viêm phổi, xẹp phổi và nhiễm trùng

1.5.2.Tuần hoàn:

- Giảm khối lượng tuần hoàn: mất máu cấp

- Chèn ép tim cấp: hay gặp trong vết thương tim

- Xoắn vặn tim và các mạch máu lớn: gặp trong tràn khí màng phổi dưới áp lực, mảng sườn di động gây hiện tượng hô hấp đảo ngược, trung thất lắc lư.Nguy cơ đột tử cao do biến loạn về tuần hoàn

- Suy tim: thương tổn cơ tim,mạch vành, van tim và bộ máy dưới van

1.6 Triệu chứng lâm sàng[158], [187], [109]:

triệu chứng lâm sàng đa dạng, nhiều mức độ tùy theo thương tổn

1.6.1.Cơ năng:

+ Đau ngực: xuất hiện ngay sau tai nạn,triệu chứng luôn có

+ Khó thở: có thể xuất hiện ngay sau tai nạn hoặc muộn hơn, thường tăng dần +Ho ra máu: rất có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên không thường xuyên gặp Nguyên nhân do đụng dập nhu mô phổi hoặc tổn thương khí phế quản +Qua hỏi bệnh cần khai thác nguyên nhân, tác nhân và thời gian thương tích

1.6.2.Triệu chứng thực thể:

- Triệu chứng toàn thân: những thay đổi về hô hấp, tuần hoàn

+ Biểu hiện mất mỏu cấp: mạch nhanh, da niờm mạc nhợt, huyết ỏp giảm… + Suy hụ hấp cấp: tớm tỏi, co kộo cơ hụ hấp…

+ ẫp tim cấp: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiếng tim mờ, ỏp lực tĩnh mạch trung ương tăng…

- Triệu chứng tại lồng ngực:

+ Xõy xỏt thành ngực, điểm đau chúi của xương sườn góy

+ Biến dạng thành ngực khi chấn thương nặng

+ Sự di động nghịch thường của thành ngực trong mảng sườn di động

+ Tràn khớ dưới da

+ Phỡ phũ mỏu khớ trong vết thương ngực hở chưa được sơ cứu

+ Vị trớ của vết thương: rất cú giỏ trị trong việc chẩn đoỏn thương tổn cỏc tạng trong lồng ngực, đặc biệt trong vết thương tim

+ Hội chứng 3 giảm khi cú tràn mỏu màng phổi: rỡ rào phế nang giảm, gừ đục, rung thanh giảm

+ Tam chứng Galliard khi cú tràn khớ màng phổi: rỡ rào phế nang phổi giảm,

gừ vang, rung thanh giảm

Chỳ ý khi khỏm phỏt hiện hội chứng này phải so sỏnh hai bờn phổi

Khỏm phỏt hiện cỏc thương tổn phối hợp: sọ nóo, chấn thương bụng, chi…

1.7 Cỏc phương tiện cận lõm sàng:

1.7.1 Xquang lồng ngực thẳng

Vai trò và chỉ định: đây là thăm dò cận lâm sàng chủ yếu trong chấn thương ngực, giúp khẳng định chẩn đoán lâm sàng và cho biết chính xác mức độ của nhiều thương tổn (gãy xương sườn, tràn máu, tràn khí) Nên chụp cho mọi thể

bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép [231]

Các tư thế chụp thông thường:

- Chụp tư thế đứng: là tư thế chuẩn để chụp Xquang ngực thẳng, cho các hình

ảnh rõ nét và điển hình

- Chụp tư thế nằm ngửa: khi chấn thương, bệnh nhân không thể đứng được,

các hình ảnh thường không rõ và điển hình nên dễ bỏ sót tổn thương [63]

Tiêu chuẩn film Xquang: chất lượng film tốt sẽ cho hình ảnh rõ nét đầy đủ,

đòi hỏi phải:

- Thấy toàn bộ lồng ngực

- Đúng tư thế: cột sống thẳng, tách xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia

đi vuông góc với ngực

- Cường độ tia đủ: chỉ thấy rõ 3-4 đốt sống ngực đầu tiên, và thấy khí quản nằm giữa cột sống Nếu tia quá cứng, thấy hết các đốt sống ngực, nếu tia mềm

- Tụ mỏu thành ngực: Hỡnh ảnh tổn thương tăng tỷ trọng đều hoặc khụng đều,

ranh giới rừ ở vị trớ chấn thương, khụng bắt thuốc cản quang sau tiờm [207] 1.7.2.2 Hình ảnh g∙y xương

- Hình ảnh gãy xương sườn: số lượng gãy và mức độ di lệch, lưu ý là chỉ

thấy được gãy xương sườn cung sau và bên, do cung trước là sụn nên không cản tia X

Có thể gãy cài thì không thấy biểu hiện gì Nếu có mảng sườn di động (volet costal) sẽ có suy hô hấp thứ phát

+ Gẫy xương sườn 1-2 phải nghĩ đến thương tổn mạch và đám rối thần kinh cánh tay

+ Khi gãy các xương sườn thấp thì hay có tổn thương trong bụng như lách bên trái, bên phải là gan thường có tràn máu màng bụng nhiều

- Gãy xương ức

+ Do chấn thương trực tiếp (tay lái ô tô)

+ Gãy ngang: Cắt lớp vi tính dễ bỏ sót, they không rõ trên X quang thẳng, nghiêng

+ Gãy dọc: Cắt lớp vi tính dễ thấy, tìm tụ máu sau ngực, vùng đậm (vùng tối cảnh giới) Vấn đề quan trọng là phát hiện các tổn thương bên trong lồng ngực quan trọng như vỡ động mạch chủ, chấn thương tim, tràn máu màng ngoài tim

rộng, cơ hoành bị đẩy xuống [72]

- Tràn khí đơn thuần: Vỡ phế quản, khí ở phổi vào màng phổi hay gãy xương sườn Càn tìm tổn thương đứt khí phế quản thanh quản

- Có thể phối hợp với tràn khí trung thất, tràn khí dưới da khi có phù phổi kẽ,

khí trung thất lên phía cổ và mô dưới da [245]

+ Mức độ tràn khí:

- Nhẹ: khí tràn vào khoang màng phổi đến 1/3 ngoài của phế trường

- Vừa: đến 1/3 giữa phế trường

- Nặng; đến 1/3 trong phế trường

- Chẩn đoán trên Xquang, rất rõ trên chụp CLVT [98]

- Trên CLVT, vùng tràn khí thường nằm ở phần cao do bệnh nhân nằm ngửa,

đậm độ vùng tràn khí rất thấp, quan sát trên cửa sổ nhu mô, ở vùng tràn khí không thấy nhu mô phổi Cần chẩn đoán phân biệt với kén khí

1.7.2.4 Hình ảnh tràn máu màng phổi:

- Từ nhu mô phổi, thành ngực, cơ hoành, trung thất, gan, lách khi có vỡ cơ hoành

- Thể hỗn hợp khi có máu và khí màng phổi

- Trên Xquang ngực thẳng đứng: phế trường mờ vùng đáy phổi tạo đường cong Damoiseau, trung thất bị đẩy sang bên đối diện Chụp ở tư thế nằm máu

sẽ láng từ trên xuống, mờ toàn bộ phổi, rất rễ bỏ sót, nặng khi tràn dịch cả hai bên phổi

- Siêu âm phát hiện dịch màng phổi rất dễ dàng

- Nếu tràn máu nhiều không cầm cần phải chụp động mạch để phát hiện vết thương động mạch liên sườn

- Chụp cắt lớp vi tính có cản quang để phân biệt tổn thương trong nhu mô với màng phổi Đó là hình liềm có tỷ trọng dịch không bắt thuốc cản quang sau

tiêm [123], [247], [60]

Mức độ tràn dịch:

- Nhẹ: mất góc sườn hoành, lượng dịch <20ml

- Vừa: mức dịch tới rốn phổi, mỏm dưới xương bả vai, số lượng khoảng 700-1000ml

- Nặng; vượt quá mỏm bả vai, thường >1000ml

- Trong tràn máu màng phổi tùy lượng máu, thời gian… đậm độ dịch sẽ khác nhau trên CLVT nhưng thường có tỷ trọng cao

Hỡnh 1.1: Tràn máu màng phổi

1.7.2.5 Hình ảnh tràn máu tràn khí màng phổi: thấy hình ảnh tràn khí ở

phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới

đánh giá tình trạng cơ quan trung thất, phổi [168], [205]      

1.7.2 7 Tràn máu trung thất:

- Do tổn thương động mạch chủ 25%, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ dưới rất hiếm [128]   

- Động mạch và tĩnh mạch trung thất, cuống động mạch vú trong, tuyến ức

- Động mạch chủ: Thường tổn thương vùng eo, do tổn thương giằng kéo (Cisaillement) cho hình trung thất rộng ra [205]   

- Xquang thấy trung thất trên rộng ra ở trung thất trước, ở trung thất sau nó làm dầy đường màng phổi cạnh cột sống Làm mờ bờ động mạch chủ Do máu

tụ, biến dạng bờ động mạch chủ, dầy các màng, dạng dải hay vạt mỏng (Flap),

hình giả phồng động mạch trước trong, trước ngoài, hẹp động mạch chủ không

đều, đẩy lệch khí quản, phế quản gốc trái, có bóng mờ đỉnh phổi trái, gãy xương sườn trên, tràn máu màng phổi [182], [264]     

- Chụp cắt lớp vi tính khi toàn trạng khá, bệnh nhân ổn định Trên film chụp không tiêm thuốc thấy hình ảnh trung thất rộng, đậm độ máu tụ tùy thuộc vào thời gian chảy máu Có hình ảnh mất cấu trúc mỡ trung thất, chèn ép các cấu trúc trung thất như khí quản, thực quản, mạch máu Trên film chụp có tiêm thuốc cản quang đánh giá tốt hơn tình trạng các cấu trúc trung thất mạch máu

Sự thoát mạch thuốc cản quang cho biết tình trạng máu đang chảy nhưng hiếm

khi phát hiện trên CLVT [222], [264]

Chụp mạch máu khi có chỉ định can thiệp mạch máu

- Siêu âm giúp nhiều cho chẩn đoán tràn máu, tổn thương quai động mạch chủ

1.7.2 9 Rách nhu mô, tụ khí (Pneumatocèle): Là tổn thương nặng

- ở ngay chỗ đụng dập hay những vị trí khác

- Rách nhu mô là hậu quả của lực căng xé gây ra do tổn thương xuyên thấu hoặc chấn thương ngực kín, có thể biến chứng tổn thương dưới dạng tụ dịch tròn hay bầu dục

- Một hay nhiều ổ, có mức nước-khí, giới hạn bên trong đều đường kính từ 10cm, tràn khí màng phổi do xương sườn chọc vào nhu mô Nó thể hiện bằng hình mờ bờ không đều lẫn hình sáng, không có ranh giới Tiến triển dần rõ thành dạng tròn, bầu dục của mô và máu tụ Tụ khí cũng do rách phế nang tạo nên, có hình khối khí hay bóng khí trong mô phổi dập Hình thể hiện bằng khối đậm thấy cả trên XQ và CLVT

2-1.7.2.10 Chấn thương thực quản (Đứt thực quản)

- Tràn khí trung thất, màng phổi Xquang có 2 viền sáng của khí cạnh cột sống

và chếch hay ngang dọc vòm hoành

- Tràn dịch màng phổi, tích mủ màng phổi

- Muộn hơn: viêm trung thất: có tăng tỷ trọng mỡ, có tụ dịch

- Cắt lớp vi tính phổi và bụng có tiêm cản quang để tìm chỗ dò Tìm dò thực

quản- màng phổi, thực quản- khí quản [231], [97]

1.7.2.11 Đứt ống ngực (Tràn bạch mạch lồng ngực- Chylothoax)

- Hiếm gặp, xuất hiện ngày thứ 3-7 hay ở bên phải

- Liên quan đến chấn thương do đạn bắn hay do đâm Thường gặp sau phẫu thuật lồng ngực Khá nhiều tự khỏi do chỗ đứt tự liền và do nhánh phụ dẫn lưu Nếu nhiều dẫn đến mất dinh dưỡng nặng

Dưỡng chấp trong lồng ngực: CLVT tìm tràn dịch, có hình giảm tỷ trọng < 50HU [231]   

Có thể một bên phía tổn thương, cũng có thể 2 bên Thời gian xuất hiện dưỡng chấp: tràn dịch trung thất rồi màng phổi Chẩn đoán sinh hoá và tế bào dịch để chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán vị trí: Chụp bạch mạch

- Chẩn đoán xác định: Tỷ trọng dịch, chọc dịch dưới cắt lớp vi tính [61]