Đặc điểm rung nhĩ và tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ

Đài Loan chỉ có 28,3% bệnh nhân có tiền sử đột quị và rung nhĩ được điều trịbằng thuốc kháng vitamin K[16].Trong số những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K,không quá 50%

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFI : Atrial Fibrillation Investigators (bộ tiêu chuẩn đánh giá rung nhĩ)ANP : Atrial natriuretic peptide (peptid lợi niệu nhĩ)

BNP : B-type Natriuretic Peptide (peptid lợi tiểu Natri typ B)

COPD : Chronic obstructive pulmonary disease (bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính)CRT : Cardiac resynchroniztion therapy (tạo nhịp đồng bộ cơ tim)CHA2DS2-

VASc

: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age ≥75 [Doubled], Diabetes, Stroke [Doubled] - Vascular disease, Age 65-74, Sex category (female gender) (suy tim, tăng huyết áp, tuổi ≥75, đái

tháo đường, đột quỵ - bệnh mạch máu, tuổi 65-74, giới tính nữ)CHADS2 : Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke

[Doubled] (suy tim, tăng huyết áp, tuổi, đái tháo đường, đột quỵ)ĐTĐ : Đái tháo đường

ECG : Electrocardiography (điện tim)

EF : Ejection Fraction (phân suất tống máu)

GULFSAFE : Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events (khảo sát các đặc

điểm rung nhĩ ở vùng Vịnh)INR : International nornalised Ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế)KTC95% : Khoảng tin cậy 95%

NYHA : New York Heart Association (Hội tim mạch New York)

RF : Radiofrequence (sóng cao tần)

SATQ : Siêu âm tổng quát

TIA : Transient ischemic attack – Cơn thiếu máu não thoáng quaTHA : Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Cách tính điểm theo thang điểm CHADS2 10

Bảng 1.2 Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng vitamin K trên bệnh nhân RN không có bệnh van tim 10

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc 11

Bảng 1.4 Nguy cơ đột quỵ hàng năm theo thang điểm CHA2DS2-VASc 11

Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị phòng ngừa đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc 12

Bảng 3.1 Tỷ lệ tuổi và giới ở bệnh nhân rung nhĩ 24

Bảng 3.2 Tỷ lệ nghề nghiệp ở bệnh nhân rung nhĩ 24

Bảng 3.3 Tỷ lệ nguyên nhân rung nhĩ 25

Bảng 3.4 Tỷ lệ nhóm nguyên nhân rung nhĩ phân theo tuổi 25

Bảng 3.5 Tỷ lệ nguyên nhân theo giới 26

Bảng 3.6 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ chung 26

Bảng 3.7 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim theo thang điểm CHADS2 26

Bảng 3.8 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc của bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim theo thang điểm CHA2DS2-VASc 27

Bảng 3.9 Tỷ lệ điều trị dự phòng thuyên tắc phù hợp ở bệnh nhân rung nhĩ 28

Bảng 3.10 Tỷ lệ chỉ định dự phòng thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ 28

Bảng 3.11 Thực trạng điều trị dự phòng trước nhập viện theo phân tầng nguy cơ .29

Bảng 3.12 Thực trạng dùng aspirin trước nhập viện trên bệnh nhân rung nhĩ .29

Bảng 3.13 Thực trạng dùng thuốc kháng vitamine K trước nhập viện trên bệnh nhân rung nhĩ 29

Bảng 3.14 INR phân theo các nhóm dự phòng thuyên tắc được áp dụng trên bệnh nhân rung nhĩ 30

Bảng 3.15 INR phân theo các nhóm nguy cơ 30

Bảng 3.16 INR ở các bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 3.1 Tỷ lệ Dân tộc ở bệnh nhân rung nhĩ 24Biểu đồ 3.2 Nhóm nguyên nhân rung nhĩ 25Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các yếu tố trong thang điểm CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩkhông do bệnh van tim 27Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ các yếu tố trong thang điểm CHA2DS2-VASc ở bệnh nhânrung nhĩ không do bệnh van tim 28

MỤC LỤC Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ 3

1.2 HUYẾT KHỐI, THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 7

1.3 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 8

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 18

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19

2.5 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC 19

2.6 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 19

2.7 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 23

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUNG NHĨ 24

3.2 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 28

3.3 INR Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 30

Chương 4 BÀN LUẬN 32

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA RUNG NHĨ 32

4.2 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 34

4.3 INR Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 35

KẾT LUẬN 37

KIẾN NGHỊ 38

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHIẾU ĐIỀU TRA

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là loại loạn nhịp thường gặp nhất Tần suất của rung nhĩ tăngtheo độ tuổi Theo xu hướng dân số già đi của các nước phát triển, số người mắcrung nhĩ sẽ ngày càng tăng dần Theo một số nghiên cứu gần đây ước tính sốngười Mỹ bị ảnh hưởng bởi rung nhĩ sẽ tăng từ 2,3 triệu hiện nay lên hơn 10triệu vào năm 2050[12] Một số điều tra năm 2008 cho thấy tần suất lưu hànhrung nhĩ trong dân số trưởng thành ở Châu Á dao động từ 770/100.000 dân(Trung Quốc) đến 1.634/100.000 dân (Nhật)[19],[32]

Tại Việt Nam, tỷ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại thành phố Huế là0.44%; tại miền Bắc Việt Nam ở người già trên 60 là 1.1% Tại Bệnh viện, khoaTim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong nhồi máu cơtim là 15% và tại bệnh viện Trung ương Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số cácrối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu cơ tim[4]

Rung nhĩ là một trong số các yếu tố nguy cơ chính của đột quị[28] So vớidân số chung, những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quị cao hơn gấp 5lần[30] Việc phân tầng nguy cơ để áp dụng điều trị dự phòng đối với rung nhĩ làmột việc làm rất cần thiết trong thực hành lâm sàng, tuy nhiên đây lại là vấn đềchưa được quan tâm đúng mức Mặt khác, kể cả khi được điều trị đúng theokhuyến cáo thì việc đạt mục tiêu dự phòng huyết khối cũng gặp nhiều khó khăn,đặc biệt với các trường hợp nguy cơ cao và có chỉ định sử dụng thuốc khángđông

Thuốc kháng vitamin K có lịch sử lâu đời, tuy nhiên có khá nhiều nhượcđiểm: đáp ứng không dự báo được, bắt đầu và hết tác dụng chậm, khoảng trịliệu, nhu cầu phải theo dõi xét nghiệm INR (International nornalised Ratio) định

kỳ, nhu cầu điều chỉnh liều thường xuyên ở một số bệnh nhân, tương tác với rấtnhiều thuốc khác và với nhiều loại thức ăn[10] Đó là lý do khiến cho việc sửdụng thuốc kháng vitamin K trên thực tế còn khá hạn chế Một điều tra ở TrungQuốc cho thấy 35,5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao không được dùng bất cứmột thuốc chống huyết khối nào[29] Ở Hàn Quốc tỉ lệ này là 26,1%[24] Còn ở

Đài Loan chỉ có 28,3% bệnh nhân có tiền sử đột quị và rung nhĩ được điều trịbằng thuốc kháng vitamin K[16].

Trong số những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K,không quá 50% có INR nằm trong khoảng trị liệu (2-3) Điều tra GULF SAFE(Gulf Survey of Atrial Fibrillation Events) trên 2.043 bệnh nhân rung nhĩ tại 6quốc gia vùng vịnh cho thấy chỉ có 46% bệnh nhân có INR trong khoảng 2-3, tỉ

lệ có INR dưới 2 là 38% và trên 3 là 16%[33] Hiện nay đã có những thuốc điềutrị dự phòng thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim với cơ chế

ức chế trực tiếp thrombin với nhiều ưu điểm so với thuốc kháng vitamin K như:hiệu quả cao, ít nguy cơ chảy máu, không đòi hỏi phải theo dõi INR Tuynhiên, những thuốc này không có vai trò trong điều trị rung nhĩ do bệnh van timcũng như bệnh nhân mang van cơ học – một nguyên nhân rung nhĩ khá phổ biến

ở Việt Nam[15] Mặt khác, giá thành của các loại thuốc này còn cao đối vớibệnh nhân ở Việt Nam nói chung và ở Đắk Lắk nói riêng Do đó thuốc khángvitamin K vẫn có vai trò quan trọng trong điều trị dự phòng thuyên tắc ở bệnhnhân rung nhĩ Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Cácnghiên cứu chủ yếu đánh giá chỉ số INR cho những trường hợp mang van tim cơhọc Kết quả thu được cũng cho thấy tỷ lệ đạt INR thấp Để có cái nhìn đầy đủ

về việc điều trị phòng ngừa thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ được điều trị

tại Đắk Lắk, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm rung nhĩ và tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ điều trị tại bệnh viên đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2014” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát một số đặc điểm và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩđiều trị tại bệnh viện tỉnh Đắk Lắk năm 2014

2 Đánh giá tình hình điều trị dự phòng thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ,điều trị tại bệnh viện tỉnh Đắk Lắk năm 2014

2 Đánh giá INR (International nornalised Ratio) ở bệnh nhân rung nhĩ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ RUNG NHĨ

1.1.1 Lịch sử bệnh rung nhĩ

Trước đây hiện tượng mạch hỗn loạn đã được các bác sỹ lâm sàng pháthiện và gọi là "trống ngực nổi loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không đềukéo dài", "loạn nhịp kéo dài" Năm 1902, lần đầu tiên McKenzie mô tả rung nhĩ

và ông gọi dưới cái tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi được điện tâm đồ củamột bệnh nhân rung nhĩ Đến năm 1910, Thomas Lewis lần đầu tiên sử dụngthuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation)[20]

1.1.2 Định nghĩa rung nhĩ

Rung nhĩ (RN) là rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi sự hoạt hóanhĩ không đồng bộ làm cho suy chức năng cơ học của nhĩ Trên điện tâm đồ, RNđược đặc trưng bởi sự thay thế sóng P bởi những sóng rung nhanh khác nhau vềbiên độ, hình dạng và thời gian, thường phối hợp với đáp ứng thất nhanh khi dẫntruyền nhĩ thất còn nguyên vẹn Sự đáp ứng thất với RN phụ thuộc vào đặc điểmđiện sinh lý của nút nhĩ thất và các tổ chức dẫn truyền khác, hoạt động của thầnkinh phế vị và hệ giao cảm, có hay không có đường dẫn truyền phụ, và tác độngcủa các thuốc[3],[4]

RN gắn liền với sự gia tăng nguy cơ đột quỵ, suy tim và tỷ lệ tử vong domọi nguyên nhân nhất là ở phụ nữ Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân RN gần gấp đôi

so với bệnh nhân có nhịp xoang bình thường và có mối liên quan với các bệnhtim tiềm ẩn[4]

1.1.3 Cơ chế rung nhĩ

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của rung nhĩ là vào lại đasóng nhỏ (multiple re – entrant wavelet) Cơ chế này được chứng minh bằng môhình điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies) Hiện nay,dựa vào nghiên cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:

- Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ

- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định

- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn

Các cơ chế này không riêng biệt trên bệnh nhân, ở một bệnh nhân vào cácthời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra[6],[28]

Hình 1.1 Cơ chế vòng vào lại

A: Bình Thường B: Đa vòng vào lại gây rung nhĩ

(nguồn: mykentuckyheart.com)

1.1.4 Phân loại rung nhĩ

Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ Dưới đây là hệ thống phân loại đơngiản và thường dùng trong lâm sàng

- Rung nhĩ lần đầu phát hiện: khi phát hiện lần đầu hoặc không biểu hiện

triệu chứng hoặc tự hết và không biết chắc chắn thời gian kéo dài cơn và chưaphát hiện rung nhĩ trước đó

- Rung nhĩ kịch phát: là rung nhĩ tự kết thúc trong vòng 7 ngày.

- Rung nhĩ dai dẳng: là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới

cắt cơn

- Rung nhĩ mạn tính: là rung nhĩ kéo dài mà không thể chuyển và duy trì

nhịp xoang[3],[4]

Ngoài ra, còn một số thuật ngữ khác:

- Rung nhĩ tái phát: sau  2 cơn, rung nhĩ được coi là tái phát

- Rung nhĩ lần đầu phát hiện có thể là rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩdai dẳng

- Rung nhĩ thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều

chỉnh được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim, viêm ngoại tâm mạc,viêm nộitâm mạc, cường giáp, bệnh phổi cấp tính

- Rung nhĩ vô căn: là rung nhĩ ở người dưới 60 tuổi, không có bằng

chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp)

- Rung nhĩ không van: rung nhĩ không kèm bệnh van hai lá do thấp, van

tim nhân tạo, sửa van[4]

1.1.5 Nguyên nhân rung nhĩ

Nhìn chung, nguyên nhân thường gặp nhất của rung nhĩ là: tăng huyết áp,bệnh van tim, suy tim, bệnh động mạch vành và rung nhĩ vô căn[4] Dựa vào đặcđiểm của rung nhĩ, có thể phân thành các nhóm với các nguyên nhân cụ thể sau:

1.1.5.1 Nguyên nhân rung nhĩ hồi phục

- Rung nhĩ có thể liên quan với bệnh cấp tính, nguyên nhân tạm thời baogồm uống rượu, phẫu thuật, điện giật, nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim,viêm cơ tim, thuyên tắc mạch phổi hay những bệnh phổi khác, cường giáp vànhững rối loạn chuyển hóa khác

- Rung nhĩ là biến chứng sớm thường gặp sau mổ tim hay phẫu thuật lồng ngực

1.1.5.2 Rung nhĩ không kèm bệnh tim

Khoảng 30% đến 45% rung nhĩ kịch phát và 20% đến 25% rung nhĩ bền

bỉ (dai dẳng) xảy ra ở bệnh nhân trẻ mà không có bệnh lý nào (rung nhĩ đơnđộc) Mặc dù rung nhĩ có thể xảy ra mà không kèm bệnh lý tim mạch nền ởngười lớn tuổi, sự thay đổi cấu trúc và chức năng tim đi cùng với tuổi, như sựgia tăng tính xơ cứng cơ tim, có thể đi kèm với rung nhĩ[3],[4]

1.1.5.3 Bệnh nội khoa phối hợp với rung nhĩ

- Béo phì là một yếu tố nguy cơ quan trọng cho sự phát triển của rung nhĩ.Giảm bớt cân nặng là gắn với thoái triển dãn nở nhĩ trái Các bệnh tim mạch đặcbiệt phối hợp với rung nhĩ bao gồm bệnh van tim (thường gặp nhất bệnh van hailá), suy tim, bệnh mạch vành và tăng huyết áp (nhất là khi có dày thất trái)

- RN có thể phối hợp với bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn, bệnh timbẩm sinh đặc biệt là thông liên nhĩ ở người lớn Những nguyên nhân khác có thể

có gồm bệnh cơ tim hạn chế (ví dụ như bệnh amylosis, xơ nội mạc cơ tim ),những khối u ở tim, và bệnh viêm màng ngoài tim co thắt.

- Những bệnh tim khác, ví dụ như sa van hai lá kèm hoặc không kèm hởvan, vôi hóa các vòng van, tâm phế, dãn vô căn của nhĩ phải phối hợp với tầnsuất cao với rung nhĩ

- Rung nhĩ cũng gặp ở những bệnh nhân với hội chứng ngừng thở khi ngủ

1.1.5.4 Rung nhĩ gia đình (di truyền)

Rung nhĩ gia đình được định nghĩa như là một rung nhĩ đơn độc có ởnhiều người trong một gia đình, phổ biến hơn so với những nhận định trước đây,nhưng nên phân biệt với RN thứ phát của những bệnh di truyền khác như bệnh

cơ tim có tính gia đình

1.1.5.5 Các ảnh hưởng thần kinh tự động trong rung nhĩ

Nhìn chung, RN qua trung gian của hệ phó giao cảm xuất hiện vào banđêm hay sau các bữa ăn, trong khi RN liên quan đến hệ giao cảm xuất hiện trênbệnh nhân ban ngày có bệnh tim, RN qua trung gian của hệ phó giao cảm là hìnhthức phổ biến hơn Và trong những trường hợp này các thuốc chẹn giao cảm haydigitalis đôi khi gây ra những triệu chứng xấu đi và những thuốc khángcholinergic như disopyramide đôi khi lại tốt trong phòng tái phát rung nhĩ Phânloại giao cảm hay phó giao cảm chỉ có ý nghĩa giới hạn trong điều trị Đối vớirung nhĩ loại adrenegic, thuốc ức chế beta là sự điều trị ban đầu được lựa chọn

1.1.6 Dịch tễ học rung nhĩ

Hai mươi năm trước, tỷ lệ của RN ước tính khoảng 0,4% dân số Hiện nay

RN phổ biến hơn và ước tính khoảng 1,5% dân số RN khá hiếm ở người trẻnhưng tăng nhanh theo tuổi, chiếm 5% ở những người 65 – 70 tuổi, tăng hơn20% của những người trên 90 tuổi[20] Theo xu hướng dân số già đi của cácnước phát triển, số người mắc rung nhĩ sẽ ngày càng tăng dần Theo một sốnghiên cứu gần đây ước tính số người Mỹ bị ảnh hưởng bởi rung nhĩ sẽ tăng từ2,3 triệu hiện nay lên hơn 10 triệu vào năm 2050[12] Một số điều tra năm 2008cho thấy tần suất lưu hành rung nhĩ trong dân số trưởng thành ở Châu Á daođộng từ 770/100.000 (Trung Quốc) đến 1.634/100.000 (Nhật)[19],[32]

Tại Việt nam, tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại thành phố Huế là0.44%; tại miền Bắc Việt nam ở người già trên 60 là 1.1% Tại Bệnh viện, khoaTim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 6%, trong nhồi máu cơtim là 15% và tại bệnh viện trung ương Huế rung nhĩ chiếm 28,7% trong số cácrối loạn nhịp tim, và 14.2% trong nhồi máu cơ tim[4] Rung nhĩ có thể xuất hiệntrên tim hoàn toàn bình thường về mặt cấu trúc hoặc là hậu quả của bệnh timnền gây dãn nhĩ trái hoặc cả hai tâm nhĩ như hẹp hở van hai lá.

1.2 HUYẾT KHỐI, THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ

Mặc dù đột quỵ và lấp mạch trong RN là thông thường được qui chohuyết khối xuất phát từ nhĩ trái, sinh bệnh học của tắc mạch là phức tạp 25%đột quỵ ở bệnh nhân RN có thể do bệnh lý về mạch máu não hoặc có nguồn từhuyết khối từ tim hoặc bệnh xơ cứng động mạch chủ gốc

Cục máu đông ở bệnh nhân RN hay thấy trong tiểu nhĩ thường khó thấyqua siêu âm tim qua lồng ngực Doppler tiểu nhĩ trên siêu âm qua thực quản làphương pháp có độ đặc hiệu và nhạy hơn để đánh giá chức năng tiểu nhĩ trái vàphát hiện sự hình thành huyết khối Cục máu đông thường gặp ở bệnh nhân RN

có đột quỵ hơn bệnh nhân không bị đột quỵ Mặc dù theo dõi lâm sàng là cơ bản

để dự đoán sự hình thành huyết khối đòi hỏi tiến triển của RN trong 48 giờ, cáccục máu đông được xác định bởi siêu âm thực quản thường có thời gian ngắnhơn

Huyết khối hình thành với tam chứng của Wirchow: ứ máu, rối loạn chứcnăng nội mạc, và tăng yếu tố đông máu Những nghiên cứu siêu âm thực quảncủa nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong thời gian chuyển từ RN sang nhịp xoang đãchứng minh giảm tốc độ dòng chảy tiểu nhĩ trái có quan hệ với sự mất chứcnăng co cơ học trong thời gian RN Sự choáng váng của tiểu nhĩ trái dường như

là thủ phạm của sự gia tăng của biến cố lấp mạch sau chuyển nhịp bất kể bằngphương pháp nào (điện, thuốc, tự nhiên) Choáng váng nhĩ cực đại ngay lập tứcsau sốc điện với quá trình cải thiện chức năng của nhĩ trong vài ngày, nhưng đôikhi kéo dài 3-4 tuần và phụ thuộc vào thời gian của RN Các quan sát chỉ ra rằngsau thủ thuật tim mạch 80% hiện tượng lấp mạch xảy ra sau 3 ngày đầu và phần

lớn xảy ra trong vòng 10 ngày sau Sự choáng váng nhĩ thấy nhiều ở bệnh nhân

RN có bệnh tim thiếu máu cục bộ hơn ở bệnh nhân mắc bệnh tim do THA hay

RN đơn độc Mặc dù sự choáng váng này có thể được làm dịu đi bởi một điềukiện nào đó hoặc một thời gian ngắn của RN, khuyên dùng chất chống đôngtrong thời gian chuyển nhịp ở tất cả bệnh nhân có RN > 48 giờ hoặc không rõthời gian, bao gồm RN đơn độc, ngoại trừ khi chống chỉ định thuốc chống đông

Sự suy giảm dòng chảy bên trong nhĩ trái/tiểu nhĩ trái trong thời gian RNphối hợp với hiện tượng âm cuộn, hình thành huyết khối, biến cố tắc mạch Đặcbiệt, có thể thấy âm cuộn bằng SA qua lồng ngực hay qua thực quản trong điềukiện dòng chảy chậm Hiện tượng này liên quan với ngưng tập hồng cầu quatrung gian fibrinogen và không tan bởi chất chống đông Có bằng chứng đểchứng tỏ âm cuộn là dấu hiệu của sự ứ máu gây ra bởi RN Các yếu tố dự đoánđộc lập của âm cuộn ở bệnh nhân RN gồm: nhĩ trái lớn, giảm tốc độ dòng chảycủa tiểu nhĩ trái, rối loạn chức năng thất trái, nồng độ Fibrinogen và hematocrit.Ích lợi của âm cuộn để dự đoán khả năng tắc mạch về sau vượt xa đánh giá lâmsàng, tuy nhiên chưa được khẳng định

Mặc dù rối loạn chức năng nội mạc là khó chứng minh rõ ràng cho sựhình thành huyết khối nhưng nếu đi kèm ứ máu thì góp phần làm tăng đông Ởmột số bệnh nhân thấy tăng nồng độ P-selectin và yếu tố Von - Willebrand, vàrung nhĩ phối hợp với các chất chỉ điểm sinh hóa đông máu (tăng fibrinogen, D-dimer fibrin) cũng như hoạt độ tiểu cầu (thromboglobulin, yếu tố 4 tiểu cầu)phản ánh tình trạng tăng đông toàn thể[4]

1.3 ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ 1.3.1 Chỉ định dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ

Điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối được khuyên cho tất cảbệnh nhân RN, ngoại trừ bệnh nhân RN đơn thuần hay có chống chỉ định

Lựa chọn thuốc kháng đông dựa vào nguy cơ tuyệt đối của đột quỵ vớichảy máu và nguy cơ tương đối với ích lợi đối với bệnh nhân

Đối với bệnh nhân không có van tim cơ học có nguy cơ cao với đột quỵ,khuyến cáo điều trị kháng đông uống lâu dài với một kháng vitamin K chỉnh

liều sao cho đạt được liều đích là INR = 2.0 - 3.0, trừ khi có chống chỉ định.Những yếu tố liên quan đến nguy cơ cao đột quỵ ở bệnh nhân RN là bị thuyêntắc huyết khối trước đó (đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, hay thuyên tắcmạch hệ thống) và hẹp van hai lá do thấp

Chống đông với kháng vitamin K được khuyến cáo ở các bệnh nhân cóhơn một yếu tố nguy cơ trung bình Bao gồm: tuổi ≥ 75 tuổi, tăng huyết áp, suytim, suy chức năng tâm thu thất trái (EF ≤ 35% hoặc FS ≤ 25%) và đái tháođường

INR sẽ được xác định ít nhất là hai tuần lúc bắt đầu điều trị và haitháng khi kháng đông ổn định

Aspirin, 81–325 mg mỗi ngày, được khuyến cáo dùng thay thế khángvitamin K ở bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc bệnh nhân có chống chỉ định vớikháng đông loại uống

Bệnh nhân RN có van tim cơ học, đích kháng đông cần đạt được tùythuộc vào loại van, duy trì sao cho INR ≥ 2.5

Điều trị kháng đông được khuyến cáo ở bệnh nhân cuồng nhĩ cũng giốngnhư bệnh nhân RN[3],[4]

3.1.2 Những phương pháp đánh giá nguy cơ đột quỵ

- Bộ tiêu chuẩn của AFI (Atrial Fibrillation Investigators) dựa trên sự phântích tổng hợp đa biến ở 1.593 người tham gia là những nhóm chứng hay dùnggiả dược của 5 thử nghiệm dự phòng ban đầu ngẫu nhiên có 106 trường hợp độtquỵ thiếu máu xảy ra trung bình sau 1.4 năm

- Nghiên cứu Framingham Heart khảo sát những yếu tố nguy cơ đối với độtquỵ trong số 705 bệnh nhân có rung nhĩ mới phát hiện, loại trừ những trườnghợp đang bị đột quỵ thiếu máu, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc tử vongtrong vòng 30 ngày sau khi được chẩn đoán Chỉ có những yếu tố tiên lượngquan trọng của đột quỵ thiếu máu là tuổi (RR = 1.3 mỗi mười năm), giới tính nữ(RR = 1.9), tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua (RR = 1.9) và đáitháo đường (RR=1.8) là phù hợp với những nghiên cứu ban đầu Huyết áp tâmthu trở thành một yếu tố tiên lượng đột quỵ quan trọng khi warfarin phụ thuộc

thời gian trong mô hình Cox (Cox proportional hazards model)

- Phương pháp phân loại nguy cơ đột quỵ CHADS2 (Cardiac Failure,Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [Doubled] – suy tim, tăng huyết áp, tuổi,tiểu đường, đột quỵ kép) kết hợp các yếu tố từ nhiều phương pháp nói trên Chỉ

số CHADS2 được dựa trên một hệ thống điểm trong đó 2 điểm cho tiền sử độtquỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua và mỗi điểm cho các yếu tố như > 75 tuổi,tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường hoặc suy tim gần đây[3],[4],[6]

Bảng 1.1 Cách tính điểm theo thang điểm CHADS 2

C (Congestive heart failure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% 1

S 2 (Stroke): Đột quị /cơn thiếu máu não thoáng qua 2

Bảng 1.2 Khuyến cáo sử dụng thuốc kháng vitamin K trên bệnh nhân RN

không có bệnh van tim

0 Aspirin 81 - 325mg/ngày *

1 Aspirin hoặc thuốc kháng vitamin K (INR 2.0 – 3.0)

2 Thuốc kháng vitamin K (INR 2.0 - 3.0)**

* Nếu bệnh nhân dưới 60 tuổi và không có bệnh tim có thể không cần dung aspirin

** Bệnh nhân có van tim nhân tạo duy trì INR ≥ 2.5

Vào năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứu lâmsàng về nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ và nhận thấy rằng cần phải bổ sung một

số yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ trong thang điểm CHADS2[21] Từ đó,thang điểm CHA2DS2-VASc ra đời để đánh giá nguy cơ đột quỵ chi tiết hơntrong rung nhĩ Tuổi ≥ 75 trở thành yếu tố nguy cơ chính và được cho 2 điểm, từ65-74 tuổi được cho 1 điểm (chữ viết tắt A thứ hai trong VASc)

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc

C (Congestive heart failure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% 1

S 2 (Stroke): Đột quị /cơn thiếu máu não thoáng qua 2V: Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch máu ngoại biên, mảng xơ vữa

Bảng 1.4 Nguy cơ đột quỵ hàng năm theo thang điểm CHA2DS2-VASc

Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm

2010 được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng đông Theo đó, chỉkhi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thì mới không

có chỉ định sử dụng kháng đông, bệnh nhân có từ 1 điểm CHA2DS2-VASc trởlên đều có chỉ định sử dụng kháng đông[3],[21]

Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị phòng ngừa đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASc

Nguy cơ CHA2DS2-VASc Điều trị được khuyến cáo

hoặc không điều trị (ưu tiên)

1 yếu tố nguy cơ trung bình 1 Aspirin 81-325mg

hoặc kháng đông (ưu tiên)

Có YTNC cao hoặc có ≥ 2

Mặc dù có nhiều phương pháp phân loại nguy cơ đột quỵ để xác địnhnhững bệnh nhân được hưởng nhiều nhất và ít nhất lợi ích từ điều trị khángđông, thời điểm để bắt đầu điều trị kháng đông còn đang tranh cãi Cái mốc củaviệc điều trị kháng đông đối với bệnh nhân rung nhĩ rất thay đổi; một số ngườiquyết định điều trị kháng đông ở nhóm nguy có trung bình, một số khác thìkhông Nguy cơ tắc mạch do huyết khối toàn bộ liên quan đến cuồng nhĩ có thểhơi có phần thấp hơn so với rung nhĩ, thận trọng khi đánh giá nguy cơ bằng cách

sử dụng tiêu chuẩn phân loại giống nhau cho cả 2 loại loạn nhịp cho đến khi cóthêm những dữ liệu giá trị[3],[4]

1.3.3 Một số nghiên cứu về điều trị dự thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ

Thuốc kháng vitamin K có lịch sử lâu đời Các phân tích gộp đều cho thấythuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột quỵ đến 65% so với giả dược vàlàm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quỵ so với Aspirin[18] Khả năng bảo vệtối đa chống lại đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân rung nhĩ hầu như đạt được vớiINR trong khoảng 2.0 đến 3.0, ngược lại INR trong khoảng từ 1.6 đến 2.5 thì chỉđạt khoảng 80% hiệu quả điều trị[4] Tuy nhiên thuốc kháng vitamin K có khánhiều nhược điểm: đáp ứng không dự báo được, bắt đầu và hết tác dụng chậm,khoảng trị liệu hẹp và bị ảnh hưởng nhiều bởi thức ăn do đó khi sử dụng phảitheo dõi chặt chẽ Đó là lý do khiến cho việc sử dụng thuốc kháng vitamin Ktrên thực tế còn khá hạn chế Ngay cả tại Mỹ, một nghiên cứu trên 13.428 bệnhnhân được chẩn đoán rung nhĩ trong đó có 11.082 có chỉ định dùng thuốc khángvitamin K thì chỉ có 55% bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định sử dụng kháng đôngđược sử dụng kháng đông để phòng ngừa biến chứng đột quỵ và con số nàygiảm xuống còn 35% trên bệnh nhân ≥ 85 tuổi[17] Một nghiên cứu khác đượcthực hiện tại Trung Quốc cho thấy 35,5% bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ caokhông được dùng bất cứ một thuốc chống huyết khối nào[29] Ở Hàn Quốc tỉ lệ

này là 26,1%[24] Còn ở Đài Loan chỉ có 28,3% bệnh nhân có tiền sử đột quị vàrung nhĩ được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K[16] Mặt khác, không phảibệnh nhân nào khi được sử dụng thuốc kháng vitamin K cũng đạt được hiệu quả

điều trị (duy trì INR mức 2.0 - 3.0) Theo nghiên cứu GULF SAFE (Gulf Survey

of Atrial Fibrillation Events)trên 2.043 bệnh nhân rung nhĩ tại 6 quốc gia vùng

vịnh cho thấy chỉ có 46% bệnh nhân có INR trong khoảng mong muốn (2.0 3.0), tỉ lệ có INR dưới 2 là 38% và trên 3 là 16%[33] Nghiên cứu trên 597 bệnhnhân rung nhĩ có chỉ định điều trị kháng đông nhập viện vì đột quỵ tại 12 trungtâm Canada từ 2003 đến 2007 cho thấy chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị vớiliều hiệu quả, 29% bệnh nhân được điều trị kháng vitamin K với liều dướingưỡng hiệu quả[13] Nghiên cứu mô tả ở 200 BN được dùng thuốc khángvitamin K do mang van tim cơ học có hoặc không có rung nhĩ thực hiện tại HàNội thì tỷ lệ đạt đích INR chỉ 30 - 33 %[1]

-Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân rung nhĩ được điều trị tại khoa Nộitim mạch, bệnh viện tỉnh Đắk Lắk từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 4 năm 2014với tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Những bệnh nhân có rung nhĩ được chẩn đoán bằng ECG 12 chuyển đạo

Tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ[2],[3]:

+ Sóng P biến mất thay thế bằng các lăn tăn gọi là sóng f Sóng f có đặcđiểm:

▫ Các sóng f rất khác nhau về hinh dạng biên độ, thời gian

▫ Tần số sóng f nhanh chậm không đều từ 350-600 chu kỳ/phút

▫ Thấy rõ ở các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF) và trước tim phải(V1,V3R) còn ở các chuyển đạo trước tim trái thường nhỏ khó thấy (D1, aVL,V5, V6)

+ Nhịp thất rất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khácnhau Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn

+ Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng 1 chuyển đạocác thất đồ có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian, móc hay trát đậm, đó là dosóng f chồng lên, cũng như do thất được khử cực ở những mức độ chịu kíchthích khác nhau

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- BN hoặc người nhà từ chối cung cấp thông tin cho nghiên cứu

- Những BN rung nhĩ mà có kèm theo các bệnh về máu, suy thận, xơ gan

- Những BN rung nhĩ mà có tiền sử dị ứng với thuốc kháng vitamin K,

BN bị đột quỵ xuất huyết não trong vòng 6 tháng, BN loét dạo dày tiến triển

- Những BN không giao tiếp được bằng tiếng phổ thông (tiếng Việt)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho 1 tỷ lệ:

n = Z2

1- /2Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra

Z: Giá trị thu được từ bảng Z ứng với mức ý nghĩa thống kê  Ở đây tachọn  = 0,05 ta có Z = 1,96

p: Tỷ lệ ước đoán của tiêu chí lâm sàng chính trong dân số nghiên cứu.Trong nghiên cứu này, tiêu chí chính chúng tôi chọn là tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩkhông được điều trị dự phòng phù hợp với mức nguy cơ Đã có một số nghiêncứu chỉ ra tỷ lệ này như nghiên cứu ở Mỹ có 55% bệnh nhân có chỉ định nhưngkhông được sử dụng thuốc kháng vitamine K, hay ở Trung Quốc có 35% bệnhnhân rung nhĩ nguy cơ cao mà không được dùng bất kỳ một loại thuốc dự phòngnào[13], [21] Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt về dân số rung nhĩ

ở Việt Nam với các nước này nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thử để lấy

tỷ lệ tham khảo áp dụng vào công thức này Chúng tôi điều tra tỷ lệ bệnh nhânrung nhĩ không được điều trị dự phòng phù hợp trong tổng số bệnh nhân rungnhĩ Kết quả nghiên cứu thử trên 50 bệnh nhân rung nhĩ thấy có 39 bệnh nhânkhông được điều trị dự phòng phù hợp với phân tầng chỉ định, chiếm 79%

d: Sai số tuyệt đối, là khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từmẫu (p) và tỷ lệ quần thể (P) Khoảng sai lệch này được xác định tùy theo ýtưởng của người nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0.07

Vậy cỡ mẫu tối thiểu của chúng tôi là:

p 

* Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất theo phương pháp

thuận tiện Tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩnloại trừ sẽ được chọn vào nghiên cứu cho tới khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.3 Các bước tiến hành

- Xây dựng đề cương nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu thử để xác định tỷ lệ của tiêu chí lâm sàng chính,

từ đó tính cỡ mẫu của nghiên cứu Biến số không được điều trị dự phòng phùhợp được định nghĩa là những trường hợp bệnh nhân được áp dụng điều trịkhông đúng với chỉ định Chỉ định dự phòng được phân loại theo phân tầngnguy cơ thuyên tắc Ở bệnh nhân có bệnh van tim, tất cả đều có chỉ định dùngthuốc kháng vitamine K Ở bệnh nhân không có bệnh van tim được đánh giátheo thang điểm CHADS2 Nếu bệnh nhân có điểm CHADS2 < 2 : dự phòngbằng aspirin 81 – 350mmg/ngày, CHADS2 ≥ 2 : dự phòng bằng thuốc khángvitamine K Nếu bệnh nhân dưới 60 tuổi và không có bệnh tim có thể không cầndùng aspirin Kết quả nghiên cứu thử trên 50 bệnh nhân rung nhĩ thấy có 39bệnh nhân không được điều trị dự phòng phù hợp với phân tầng chỉ định, chiếm79%

- Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ được chẩn đoán xác định bằngECG 12 chuyển đạo theo tiêu chuẩn nêu trên

- Tiến hành khám lâm sàng, chỉ định các cận lâm sàng để xác định cácnguyên nhân gây rung nhĩ Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi xét một sônguyên nhân thường gặp nhất của rung nhĩ là: tăng huyết áp, bệnh van tim, suytim, bệnh động mạch vành và cường giáp Tuy nhiên rung nhĩ cũng có thể đơnđộc không kèm theo một nguyên nhân nào gọi là rung nhĩ vô căn

- Phân tầng nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ trên 2 nhóm: có bệnh van tim và không có bệnh van tim.

Phân loại nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

- Cường giáp - EF ≤ 35%

- Đái tháo đường

- Van tim nhân tạo

Đối với nhóm không có bệnh van tim, việc phân tầng nguy cơ thuyên tắcdựa trên thang điểm CHADS2

C (Congestive heart failure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% 1

S 2 (Stroke): Đột quị /cơn thiếu máu não thoáng qua 2

Dựa trên số điểm CHADS2 để xác định các trường hợp có chỉ định sử dụng thuốc kháng vitamin K.

0 Aspirin 81 - 325mg/ngày *

1 Aspirin hoặc thuốc kháng vitamin K (INR 2.0 - 3.0)

2 Thuốc kháng vitamin K (INR 2.0 - 3.0)**

* Nếu bệnh nhân dưới 60 tuổi và không có bệnh tim có thể không cần dùngaspirin

** Bệnh nhân có van tim nhân tạo duy trì INR ≥ 2.5

- BN được cho xét nghiệm INR để đánh giá hiệu quả dự phòng thuyên tắccủa việc điều trị dự phòng ngay trước khi nhập viện Đây là xét nghiệm đo thờigian prothrombin (thời gian Quick, PT) với nguyên lý như sau:

Máu ra khỏi mạch, máu sẽ bị đông cũng có thể theo con đường ngoạisinh Khi cho thừa thromboplastin và canxi vào máu chống đông bằng citrat thìcon đường đông máu ngoại sinh được thực hiện ồ ạt Đo thời gian từ khi bổ sungcanxi và nhiều thromboplastin đến lúc máu (huyết tương) đông lại (đó là thờigian prothrombin) để phản ánh hoạt tính các yếu tố đông máu tạo nênProthrombin (phức hệ prothrombin) là yếu tố II, V, VII, X còn gọi yếu tố đôngmáu theo đường ngoại sinh

Thời gian Prothrombin kéo dài có thể do thiếu hụt các yếu tố đông máuhoạt động theo đường ngoại sinh (II, V, VII, X) Trong 4 yếu tố đó thì 3 yếu tố là

II, VII, X được sản xuất tại gan và phụ thuộc vitamin K, vì vậy khi gan bị suyhay dùng thuốc kháng vitamin K thì thời gian prothrombin kéo dài Mức độ kéodài phụ thuộc vào mức độ giảm yếu tố và liều vitamin K đã dùng Do vậy có thểdùng xét nghiệm này để theo dõi điều trị kháng vitamin K Chỉ số để điều trị cóhiệu quả là PT: 25 - 30% Kết quả xét nghiệm có thể được thể hiện theo chỉ sốINR (International nornalised Ratio) đó là (PT bệnh/PT chứng) I.S.I(International Sentivity Index): Chỉ số độ nhạy quốc tế Tùy mỗi phòng xétnghiệm sẽ có chỉ số I.S.I có thể khác nhau (tuy nhiên khác nhau không nhiều,các phòng XN sẽ chọn lô hóa chất có chỉ số I.S.I< 1.5) Tỷ số INR vì vậy khôngphụ thuộc vào hoá chất sử dụng do đó khách quan hơn Khi điều trị thuốc khángvitamin K thì để có hiệu quả mà vẫn an toàn xét nghiệm PT có INR: 2 - 3

- Hỏi tiền sử điều trị rung nhĩ, trong đó có điều trị dự phòng thuyên tắc

Để hạn chế sai số, phiếu điều tra được thiết kế sao cho phù hợp với bệnhnhân Các câu hỏi được nêu ra rõ ràng, dễ trả lời và được tiến hành điều tra thử,chỉnh sửa nội dung cho đến khi việc điều tra bằng bộ câu hỏi được dễ dàng Saukhi điều tra, số liệu sẽ được nhập vào phần mềm Medcalc 11.5 và sàng lọc, làmsạch số liệu thô trước khi tiến hành phân tích

2.3 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 04 năm 2014

2.4 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Khoa Nội tim mạch, bệnh viện tỉnh Đắk Lắk

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu trên tinh thần tự nguyện.

Toàn bộ số liệu thu thập được chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và làm

cơ sở cho việc chăm sóc, điều trị rung nhĩ và phòng ngừa đột quỵ

2.6 ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ

* Tuổi: Biến số định lượng không liên tục, có thể được chuyển thành biến

số định tính với số lượng và khoảng cách nhóm tùy thuộc vào phân phối giá trịcủa biến

* Giới: Biến số định tính, có 2 giá trị (Nam và Nữ).

* Dân tộc: Biến số định tính, có 3 giá trị (Dân tộc kinh, Ê đê và dân tộc

khác)

* Nghề nghiệp: Biến định tính, có 6 giá trị được phân dựa trên công việc

chính của đối tượng: Học sinh - sinh viên; Nông dân; Công nhân; Công chức,viên chức; Hưu trí và nghề khác

* Tăng huyết áp: Biến số định tính, có 2 giá trị

- Có: BN được chẩn đoán THA trước khi nhập viện (hiện tại có điều trị hoặckhông điều trị đặc hiệu) và/hoặc huyết áp nhập viện ≥ 140/90 mmHg

- Không: Không thỏa mãn tiêu chí trên

* Đái tháo đường: Biến số định tính, có 2 giá trị

- Có: BN được chẩn đoán ĐTĐ trước khi nhập viện (hiện tại có điều trị hoặckhông điều trị đặc hiệu) và/hoặc xét nghiệm đường máu trong thời gian nằmviện thỏa mãn Tiêu chuẩn mới chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệphội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010[7]

Chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ HbA1c ≥ 6.5 % Xét nghiệm nên được thực hiện tại phòng xét nghiệm

- Không có ĐTĐ: không thỏa mãn tiêu chí trên

* Suy tim: là biến định tính, có 2 giá trị.

- Có: Chẩn đoán suy tim dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim chức năng tâm thu giảm hoặc bảo tồn[18] Có suy tim tức là có suy tim với chức năng thất trái giảm hoặc suy tim với chức năng thất trái bảo tồn.

Chẩn đoán suy tim với chức năng thất trái giảm

1.Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

2.Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

3.Phân suất tống máu (EF) thất trái giảm

Chẩn đoán suy tim với chức năng thất trái bảo tồn: cần phải có 4 dấu hiệu sau:

1.Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim

2.Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim

3.Phân suất tống máu (EF) thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ và thất trái không giãn

4.Tổn thương cơ tim thích hợp (phì đại thất trái, giãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Triệu chứng của suy tim:

Triệu chứng cơ năng: khó thở gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, mệt mỏi, uể

oải, phù mắt cá chân

Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, rale ẩm đáy

phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên

Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc nghỉ:

tim to, gallop T3, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, xét nghiệm máu cóBNP tăng[18]

- Không: không thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán trên

* EF (ejection fraction) – Phân suất tống máu: là biến định lượng liên

tục EF được tính theo phương pháp Teichholz trên siêu âm tim M_mode

Vd - Vs

EF = - x 100 (%)

Vd

Trong đó: Vd là thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs là thể tích thất trái cuối tâm thu

Chức năng tâm thu giảm khi EF < 50% ở các bệnh nhân suy tim, viêm cơtim, sau nhồi máu cơ tim…[6]

*Đột quỵ thiếu máu não: Là biến định tính gồm 2 giá trị:

- Có đột quỵ thiếu máu não: được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn lâm sàngcủa TCYTTG năm 1992 và CT Scan sọ não trong tiền sử[4]

- Không có đột quỵ thiếu máu não: chưa từng được chẩn đoán và điều trịđột quỵ trong tiền sử

*Cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA): là biến định tính gồm 2 giá trị:

- Có TIA: Là cơn mất chức năng của não cục bộ, cấp tính, kéo dài khôngquá 24 giờ trong tiền sử[4]

- Không có TIA: không thỏa mãn tiêu chí trên

*INR(International nornalised Ratio – chỉ số bình thường hóa quốc tế): là

biến định lượng liên tục INR = (PT bệnh/PT chứng) I.S.I (InternationalSentivity Index) INR có thể được quy thành biến định tính với 3 giá trị:

- Dưới ngưỡng dự phòng: INR < 2.0

- Đạt đích dự phòng: INR = 2.0 – 3.0

- Trên ngưỡng an toàn: INR > 3.0

* Điểm CHADS2: là biến định lượng không liên tục được xác định

C (Congestive heart failure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% 1

S 2 (Stroke): Đột quị /cơn thiếu máu não thoáng qua 2

* Điểm CHA2DS – VASc: là biến định lượng không liên tục được xác định như sau:

iểm

C (Congestive heart failure): Suy tim /phân suất tống máu ≤ 40% 1

S 2 (Stroke): Đột quị /cơn thiếu máu não thoáng qua 2V: Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch máu ngoại biên, mảng xơ vữa

CHADS2 Hướng dẫn điều trị kháng vitamin K

0 Aspirin 81 – 325mg/ngày

1 Aspirin hoặc thuốc kháng vitamin K (INR 2.0 - 3.0)

2 Thuốc kháng vitamin K (INR 2.0 - 3.0)

*Phân tầng nguy cơ rung nhĩ chung: là biến định tính gồm 3 giá trị được xác định như sau: