Phẫu thuật sản phụ khoa

Đầu thế kỷ thứ 19, Marie Anne Boivin, một nữ phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật về ung thư cổ tử cung bằng phương pháp cắt cụt cổ tử cung, và sau đó nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện

PGS.TS PHAN TRƯỜNG DUYỆT

P G S TS PHAN T R Ư Ờ N G DUYỆT

PHÂU THUẬT SẢN PHỤ KHOA

ĐẠI HỌC THẢI NGUYÊN

n h à x u ấ t b ả n y h ọ c

H À NÔI - 2 0 0 3

LỞI GIỚI THIỆU

Lịch sử phẫu thuật đă được biết đến từ lâu đời và đã có những tiến bộ mói qua các thời kỳ tiến triển của xã hội.

Trong lĩnh vực phẫu thuật nói chung thì phẫu thuật trong sản phụ khoa củng có nhiều phát triển về kỹ thuật, về các thay đổi trong thực hành phẫu thuật.

Vói sự tiến bộ về công tác vô trùng, về gây mê, hồi sức, về phương tiện, dụng cụ hiện đại, nên đả tạo nhiều thuận lợi cho việc phẫu thuật trong sản phụ khoa.

Để giúp các sinh viên y đang học tập và thực hành tại các bệnh viên, và các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa làm việc ở các tuyến nắm vững được các

kỷ thuật trong phẫu thuật sản phụ khoa, PGS TS Phan Trường Duyệt

đâ biên soạn cuốn “Phẫu thuật sản phụ khoa”, nhằm tạo điều kiện cho các sinh viên, bác sĩ có tài liệu để học tập và tham khảo.

Chúng tôi xin giới thiệu cuốn sách và mong nhận được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc.

NHA XUẤT BẢN Y HỌC

3

LỜI GIỚI THIỆU

Lịch sử phẫu thuật đã được biết đến từ lâu đời và đã có những tiến bộ mới qua các thời kỳ tiến triển của xã hội.

Trong lĩnh vực phẫu thuật nói chung thì phẫu thuật trong sản phụ khoa củng có nhiều phát triển về kỹ thuật, về các thay đổi trong thực hành phẫu thuật.

Với sự tiến bộ về công tác vô trùng, về gây mê, hồi sức, về phương tiện, dụng cụ hiện đại, nên đã tạo nhiều thuận lợi cho việc phẫu thuật trong sản phụ khoa.

Để giúp các sinh viên y đang học tập và thực hành tại các bệnh viện, và

các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa làm việc ở các tuyến nắm vững được các

kỹ thuật trong phẫu thuật sản phụ khoa, PGS TS Phan Trường Duyệt

đả biên soạn cuốn “Phẫu thuật sản phụ khoa”, nhằm tạo điều kiện cho các sinh viên, bác sĩ có tài liệu để học tập và tham khảo.

Chúng tôi xin giói thiệu cuốn sách và mong nhận được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc.

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3

LỜI GIỚI THIỆU

Lịch sử phẫu thuật đã được biết đến từ lâu đời và đã có những tiến bộ mới qua các thời kỳ tiến triển của xã hội.

Trong lĩnh vực phẫu thuật nói chung thì phẫu thuật trong sản phụ khoa cũng có nhiều phát triển về kỹ thuật, về các thay đổi trong thực hành phẩu thuật.

Với sự tiến bộ về công tác vô trùng, về gây mê, hồi sức, về phương tiện, dụng cụ hiện đại, nên đã tạo nhiều thuận lọi cho việc phẫu thuật trong sản phụ khoa.

Để giúp các sinh viên y đang học tập và thực hành tại các bệnh viện, và

các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa làm việc ở các tuyến nắm vững được các

kỹ thuật trong phẫu thuật sản phụ khoa, PGS TS Phan Trường Duyệt

đã biên soạn cuốn “Phẫu thuật sản phụ khoa”, nhằm tạo điều kiện cho các sinh viên, bác sĩ có tài liệu để học tập và tham khảo.

Chúng tôi xin giới thiệu cuốn sách và mong nhận được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc.

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3

LỞI GIỚI THIỆU

Lịch sử phẫu thuật đã được biết đến từ lâu đời và đã có những tiến bộ mới qua các thời kỳ tiến triển của xã hội.

Trong lĩnh vực phẫu thuật nói chung thì phẫu thuật trong sản phụ khoa cũng có nhiều phát triển về kỷ thuật, về các thay đổi trong thực hành phẩu thuật.

Với sự tiến bộ về công tác vô trùng, về gây mê, hồi sức, về phương tiện, dụng cụ hiện đại, nên đã tạo nhiều thuận lợi cho việc phẫu thuật trong sản phụ khoa.

Để giúp các sinh viên y đang học tập và thực hành tại các bệnh viện, và

các bác sĩ đa khoa, chuyên khoa làm việc ở các tuyến nắm vững được các

kỹ thuật trong phẫu thuật sản phụ khoa, PGS TS Phan Trường Duyệt

đả biên soạn cuốn “Phẫu thuật sản phụ khoa”, nhằm tạo điều kiện cho các sinh viên, bác sĩ có tài liệu để học tập và tham khảo.

Chúng tôi xin giới thiệu cuốn sách và mong nhận được sự đóng góp ý kiến của bạn đọc.

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

3

Các phẫu thuật gia An Độ cũng đã thực hiện những phẫu thuật lấy mông mắt, cắt bướu và phẫu thuật thẩm mỹ, đặc biệt ở Peru các phẫu thuật gia đã cắt chân tay, cắt u, khoan xương sọ Người ta đã biết cắt tóc, cắt móng tay, tắm rửa sạch và mặc quần áo trắng trước khi phẫu thuật Họ dùng đầu kiến lớn có càng làm kẹp để may các vết thương.

Thời cố đại trước công nguyên

Ớ thời kỳ này người Hy Lạp đã tin rằng bệnh tật có nguồn gốc từ thần

linh siêu nhiên nên các đền thờ là nơi có thể làm thay đổi các bệnh Người bệnh thường phải đến nhà thờ để vị “y sĩ: linh mục cầu phúc thánh thần ban thuôc chữa trị về nội khoa.

“Bệnh lý phải phẫu thuật sẽ là điều ngoại lệ hạ cấp mà việc chứa trị không phải do các linh mục, mà do nhửng người không liên quan đến ngành y, thường là do các thợ cạo, đao phủ không có khả năng hiểu biết.

Năm 131 sau dương lịch, Galen (người Hy Lạp), y sĩ trong quan đội của La Má đã ý thức được những sự thật về cơ sở vật chất con người

đã ít thiên về thần linh và đã viết về giải phẫu cơ thể học.

Đó là một bước tiến bộ đại diện cho những thành tựu y học đế quốc La

má thời bấy giờ, và cũng là những điểu mà đế quốc Hy Lạp phủ nhận.

5

Galen đã đưa ra “lý thuyết về mủ” để giải thích những cái chêt vê nhiễm trùng mà lúc bấy giờ còn là vân đề xa lạ, những sai lầm cơ bản của lý thuyết này là cho sự lây truyền là cần thiết để khỏi bệnh, lý thuyết này đã tự trị cho đến thế kỷ thứ 19, và đã làm cản trờ bước tiên trong việc nghiên cứu và đề xuất phương pháp vô trùng.

Hypocrate (Hy Lạp) được xem là tiền thân của ngành thuôc Ong đa được sinh ra, lớn lên trong những đền thờ Hy Lạp, ông được coi là môn

đệ của chúa ngành thuốc Aesculapius Ông đã có quan điểm ngược với quan điểm xã hội Hy Lạp thời bấy giờ Ông đã tin vào lý do thiên nhiên gây bệnh tật hơn là lý do siêu nhiên, và nhân mạnh vào sự thật hơn là lòng tin.

Các quan niệm của các tu sĩ trong y học thời tăng viện dần dần không được chấp nhận và đã có chiều hướng đổi mới vào các thập kỷ sau như lập nhiều trường thuốc, việc chữa trị đã nghiêng về quan điểm thiên nhiên, nhưng về mặt giải phẫu vẫn tách biệt với y học.

Các nhà giải phẫu vẫn bị xem là hạ cấp, ít hiểu biết, phẫu thuật được xêp ngang với việc thủ công Thực chất y học bây giờ vẫn bị quan điểm thần linh chi phôi, nên gọi là y học thần học (Scholastic medicine).

Văn nghệ và khoa học y học đã dịch lại gần nhau, đặc biệt là lĩnh vực

cơ thể học Các nghệ thuật gia cũng là những người có công về khoa cơ thể học.

Vesalius (1514 -1564) đá được xem như là người khai sinh của khoa cơ thể học cắt lớp Servetus (1509 - 1553) là người đầu tiên mô tả sự lưu thông của phổi.

William Harvey (1587 - 1657) đã mô tả sự lưu thông của máu Paré (1510 - 1590), một phẫu thuật gia thợ cạo người Pháp đã bắt đầu sử dụng các nút buộc để cẩm máu.

Thê'kỷ thứ 19

Cuối thế kỷ 18 và đầu thế kỷ 19 là thời điểm đánh dấu bước tiến bộ vượt bậc của ngành phẫu thuật Sự tiến bộ và phát triển này chẳng phải là sự hoàn thiện bàn tay của các phẫu thuật gia, sự hiểu biết rõ rệt về giải phẫu cơ thể, mà là do sự áp dụng các thành tựu mới về kỹ thuật vô trùng và kỹ thuật sử dụng thuôc gây mê và tê.

Sự phát triển của thuốc gây mê

P h á t triể n th u ố c m ê e th e r : người ta đã biết thuôc làm mê từ thế kỷ

thứ 16, nhưng chưa biết áp dụng trong phẫu thuật.

Tại vùng Georgia người ta dã dùng một loại châ't để tạo nên cảm giác khác thường trong các cuộc vui chơi Những người tham dự cuộc chơi đều đến hít châ't này và choáng váng ngã lăn vào nhau, thâm tím mặt mày mà không hề biết và chẳng than phiền đau Grawford Long đã tận mắt chứng kiến và ngạc nhiên về những trò vui thôn dã đó, và đã nảy ra ý nghĩ nghiên cứu chât này với mục đích sử dụng làm mất đau khi phẫu thuật Đó là chất ether mà Graword Long sau khi nghiên cứu, sử dụng, đá trình bày công dụng của ether tại Tổng y viện Massa­ chusetts vào tháng 10 năm 1846 Từ đó việc sử dụng ether được lan rộng Grawford Long đã mở rộng chỉ định sử dụng ether có hiệu quả

mỹ mãn và ông đá công bô' kết quả vào năm 1849 Grawford Long trờ thành người khai sinh về phẫu thuật có gây mê (173).

P h á t h iện o x y d n itro g e n : Priesty dã tìm ra oxyd nitrogen vào thế

kỷ thứ 18 nhưng đã không được tín nhiệm vì châ't này tạo ra những

7

phản ứng nguy hiểm khi sử dụng trên súc vật, nên đã bị lãng quên một thời gian.

Mái đến năm 1785, Dary, một phẫu thuật gia người Anh, sau khi tự hít oxyd nitrogen và sau nhiều lần thực nghiệm dã đề nghị sử dụng châ't này vào phẫu thuật Đề nghị này vẩn chưa được châp thuận, nhưng lại được sử dụng gây choáng váng cho mọi người tham dự các ngày hội vui lúc bây giờ.

Cùng thời gian này, Horace Wells, một nha sĩ đã nhận thây tác dụng

mê của nó, nên đã sử dụng cho bản thân mình để tự nhổ một cái răng, nhưng khi ông trình bày chứng minh công dụng của nó thì lại bị thât bại Oxyd nitrogen lại một lần nửa bị lãng quên William Thomas, Green Morton lại sử dụng thuôc này và thuyết phục các phẫu thuật gia áp dụng Năm 1846, Collin Warren đã sử dụng oxyd nitrogen rộng rãi trong phẫu thuật tại bệnh viện m assachusetts đạt hiệu quả tốt Từ

đó chỉ định sử dụng oxyd nitrogen trong phẫu thuật được phổ cập và được Marion Sims đăng báo vào năm 1877 (174).

P h á t h iện chloroform : Simpson đã sử dụng chloroform đầu tiên tại

Anh vào năm 1847, nhưng vẫn chưa được công nhận(173).

Một thời gian sau, khi nữ hoàng Victoria sinh con, các thầy thuốc đã giảm đau cho nữ hoàng bằng chloroform có hiệu quả thì sự hữu dụng của nó đâ được công nhận tại Mỹ, và được sử dụng rộng rãi trong thời

kỳ nội chiến ở Hoa Kỳ.

Thuôc mê và phương pháp sử dụng thuôc mê ra đời đã giúp cho các nhà giải phẫu thực hiện được những phẫu thuật mà trước đây coi là không tưởng Thành quả tôt đẹp của nó đả tôn cao công trình của Grasford Long Grasford Long đã tạo ra một bước ngặt trong lịch sử phâu thuật, danh tiêng của Grasford Long được giữ mái trong giới phâu thuật, đồng thời với bức tượng của ông được tồn giữ trong lâu đài của các bậc lừng danh tại New- York, và tại gian phòng lớn ở thủ đô Washington.

Sự phát triển của phương pháp vô trùng và tiệt trùng

Quan n iệm n h iễm trù n g ở cu ố i th ế k ỷ 18 đ ẩ u t h ế k ỷ 19

8

Đến cucn thế kỷ 19 tử vong do phẫu thuật hầu hết là do nhiễm trùng, nhưng lúc bây giờ các phẫu thuật gia chưa hiểu rõ được nguyên nhân của nó Phẫu thuật vẫn còn xem như những động tác sinh hoạt hàng ngày Lý thuyết về mủ vẫn còn ngự trị, vì vậy dụng cụ phẫu thuật vân còn được chạm khắc theo ý thích của từng người, và được dùng chung cho các bệnh nhân Các phẫu thuật gia sử dụng những quần áo cũ nhất và xâu nhất để mặc khi phẫu thuật Lau máu và mủ vào tay áo

và vạt áo của mình Dụng cụ và chỉ phẫu thuật không khử trùng và đeo lên khuy áo của phẫu thuật viên và trợ thủ viên Những người quan sát cuộc phẫu thuật có thể sờ mó vào vùng phẫu thuật Các vùng phẫu thuật đều bị nhiễm trùng, tỷ lệ tử vong hầu như 100%.

Một sô' phẫu thuật gia đã ý thức được sự sạch sẽ là cần thiết trong phẫu thuật, mà đại diện là Ignaz Semmelweis, một bác sĩ sản khoa ở

Áo đã áp dụng phương pháp đơn giản là rửa tay trước khi đỡ đẻ và phẫu thuật, thực tế đã giảm được tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật, sau

đẻ bị sô't.

Semmelweis đã công bô' phương pháp rửa tay này tại Budapest vào nửa đầu thế kỷ 19 Ông đã trở thành giáo sư năm 1845 và là người tạo nên một cuộc cách mạng trong ngành sản và trong phẫu thuật.

Cũng như sô' phận của một sô' phát kiến có giá trị lịch sử khác, Semmelweis cũng đã bị các phẫu thuật gia đả kích và tìm cách gạt bỏ những thành tựu của ông.

Sự dày vò về tình cảm, tinh thần đã đưa ông đến nhà thương điên và

đã qua đời ở đó khi tuổi đời 47 với căn bệnh mà sau này người ta đã phỏng đoán là nhiễm trùng huyết.

K hoa v i trù n g h ọ c ra đ ờ i m ở đầu cho lịch sử vô trù n g và k h ử

tr ù n g : vào thế kỷ 19, Louis Pasterur, một hoá học gia người Pháp đã

phát hiện vi trùng và nghiên cứu sự phát triển lây bệnh của nó đặt nền móng cho khoa vi trùng học, giải thích rõ nguyên nhân của bệnh

và vi trùng, đi đến phương pháp điều trị và phòng ngừa có hiệu quả Các phương pháp vô trùng đều dựa vào cơ sở phát kiến vĩ đại này của ông Louis Pasteur đã trở thành người góp phần quan trọng nhất cho

y học vào thế kỷ 19 Lister, một phẫu thuật gia người Anh đầu tiên đã

9

ứng dụng lý thuyết của Pasteur, và đề ra phương pháp sử dụng chât sát trùng để sát trùng khi phẫu th u ậ t(173).

Năm 1864, Thomas spencer Wells, một phẫu thuật gia nôi tiêng ơ Anh, xuất bản một tài liệu trong báo y học Anh “Một sô nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật”.

Welles đã gợi ý rằng : “mủ là hậu quả của những mầm mông đã tim đường vào môi trường phẫu thuật thích hợp, và dẫn đên nhiêm trùng huyết Quan niệm này không dược mọi người châp thuận mà chỉ

có Lister ủng hộ.

Năm 1865, Baron Joseph, Lister đá công bô' công trình về xử lý nhiêm trùng vùng phẫu thuật được áp dụng thành công tại bệnh viện hoàng gia ở Glasgow vào đúng ngày Semmelweis từ trần trước đây(173) Ông đã dùng hơi acid carbonic xịt vào không khí của buồng phâu thuật

và phẫu trường để ngăn chặn sự phát triển của vi trùng Paseteur cũng đã khuyên và ủng hộ nguyên tắc vô trùng dao phẫu thuật bằng cách đưa lưỡi dao qua ngọn lửa.

Năm 1867, sau khi công trình của ông được công bô', giới phẫu thuật

và phẫu trường để ngăn chặn sự phát triển của vi trùng Pasteur cũng

đả khuyên và ủng hộ nguyên tắc vô trùng dao phẫu thuật bằng cách đưa lưỡi dao qua ngọn lửa.

Năm 1867, sau khi cồng trình của ông được công bô', giới phẫu thuật đều ủng hộ và được áp dụng rộng rãi, và phương pháp của Lister được xem như là một nguyên tắc về khử trùng.

G ăng ta y p h ẫ u th u ậ t ra đ ờ i : phát kiến về găng tay vào cuối năm

1889, do William s Halsted ở bệnh viện John Hopkins (174).

Halsted đã v iế t: “Vào mùa đông năm 1889 và 1890, tôi còn không nhớ ngày tháng nữa, một nử hộ sinh làm việc trong phòng phẫu thuật của tôi (sau này là bà Halsted) than phiền là dung dịch clo- thuỷ ngân đang được sử dụng đã làm viêm da bàn tay và cẳng tay Bà ta là người làm việc có hiệu quả Tôi đã tiêp nhận ý kiến của bà và nghiên cứu Sau đó tôi đả yêu cầu hàng cao su ở New- York làm thử cho tôi hai đôi găng tay bằng cao su mỏng”.

10

Một báo cáo của tôi viết vào tháng 11 và 12 năm 1890, và đã xuất bản vào tháng 3 năm 1891, tôi đã nêu lên rằng : “Trợ thủ viên, người đưa dụng cụ đều phải đeo găng tay để tránh tác dụng của phenol chứ không phải là tránh lây nhiễm từ tay phẫu thuật viên vào vùng phẫu thuật Năm 1869, Horatio Storer ở Boston là người đầu tiên thành công trong phẫu thuật lấy thai kèm theo cắt tử cung có đeo găng tay.

Năm 1894, Hunter Robb xuất bản cuôn “Kỹ thuật vô trùng” và đã nêu lên vâ'n đề đeo găng cao su khi phẫu thuật (174)

Cho đến nay, đeo găng tay vô trùng đã trở thành một nguyên tắc vô trùng trong tất cả các trường hợp phẫu thuật, và kể cả khi đỡ đẻ, có tác dụng phòng lây nhiễm cho cả hai : bệnh nhân và thầy thuốc.

Thê' kỷ thứ 20

Thế kỷ thứ 20 là thế kỷ văn minh, khoa học công nghiệp đã phát triển, kéo theo sự phát triển vượt bậc của các ngành, trong đó có ngành phẫu thuật.

Sự tiến bộ và phát triển về phẫu thuật ở thê kỷ 20 đã mang tên “Phẫu thuật hiện đại”.

Phẫu thuật hiện đại là kết hợp các thành tựu :

- Sự hiểu biết rõ về sinh học, giải phẫu của các phẫu thuật gia.

- Kỹ năng phát triển thành thạo của các phẫu thuật gia.

- Hoàn thiện về kỹ thuật gây mê và áp dụng thuôc gây mê.

- ứng dụng các thành tựu công nghiệp vào y học Ngành phẫu thuật được trang bị nhửng máy gây mê, phương tiện phẫu thuật, những vật liệu kim, chỉ, dụng cụ phẫu thuật hiện đại.

- ứng dụng các thành tựu vật lý, toán học, sử dụng siêu âm, nội soi, laser vào ngành phẫu thuật.

- Úng dụng sự tiến bộ về sinh học, hoá sinh học, xã hội học để hoàn thiện khoa hồi sức, phục hồi chức năng.

11

Sự kết hợp toàn diện của các thành tựu khoa học của các ngành nói trên đá phục vụ có hiệu quả cho sự phát triển mạnh mẽ trong lĩnh vực phẫu thuật, cho phép thực hiện :

+ Các phẫu thuật phức tạp, kéo dài.

+ Các phẫu thuật trên những bệnh nhân nặng.

+ Các vi phẫu thuật, tạo hình, chỉnh hình, mạch máu.

+ Các phẫu thuật ở các cơ quan phức tạp, tim, gan, não.

+ Các phẫu thuật nội soi, laser.

12

LỊCH Sir PHẪU THUẬT VÊ PHỤ KHOA (PHẪU THUẬT VÙNG

Cuộc phẫu thuật đã đánh dâu một giờ phút lịch sử trong phẫu thuật

về phụ khoa, vào buổi sáng ngày Thiên chúa giáng sinh năm 1809, trong khi kỹ thuật vô trùng, khử trùng, gây mê chưa được ứng dụng.

Bà Jame Todd Crawford cũng là người đầu tiên chấp nhận những rủi

ro, tai biến của một phẫu thuật Mac Dowdll đã phải nói thẳng với

Jame : “đây là một cuộc phẫu thuật có tính chất thử nghiệm” (175).

Cuộc phẫu thuật được tiến hành trong ngôi nhà riêng không vô trùng, nhưng Jame đã dựa vào lòng tin tuyệt đôi với chúa và thầy thuốc bằng cách đọc Thánh ca suốt cả cuộc phẫu thuật.

Nhửng người thân thuộc của Jame cũng túc trực quanh nhà và có ý định bắn Mac Dowell nếu như Jame tử vong Nhưng may thay Jame

đã được phục hồi nhanh chóng và sông thêm được 32 năm, thọ 78 tuổi Tiếp theo sau, Mac Dowell đã công bô' phẫu thuật thành công 3 trường hợp Ông đã trở thành người “khai sinh ra phẫu thuật ổ bụng” (175) Vào giữa thế kỷ thứ 19, Atlee ở Lancaster, Pennsylvania đã chỉ định phẫu thuật hàng loạt cắt bỏ buồng trứng trên một sô'bệnh nhân không

có chỉ định phẫu thuật Sự lạm dụng phẫu thuật này bị xã hội lên án bằng những lời bình luận xấu xa, đã làm cho các phẫu thuật gia thận trọng về chỉ định hơn.

13

Tại hội nghị Hội phụ khoa Mỹ lần thứX, năm 1885 William T Howard

đã báo cáo rằng Washington Lee Atlee đã phẫu thuật 255 trường hợp cắt bỏ buồng trứng.

Phẫu thuật bóc tách nhân XV thành công đẩu tiên tại Pháp

Năm 1840, Amussat ở Pháp đã phẫu thuật bóc nhân xơ đầu tiên; tiêp sau đó năm 1844, Washington Lee Atlee cũng phẫu thuật bóc nhân xơ tại Mỹ Tại Anh, Victro Bonney, Isadore Rubon Charles Clay ở Manches­ ter củng ủng hộ và thực hiện phẫu thuật bóc nhân xơ này.

Phẫu thuật cắt tứ cung ra đởi một cách tình cở

Năm 1853 Walter Burham ở Lowell khi mở thành bụng để phẫu thuật một trường hợp là khôi u buồng trứng, nhưng vì chưa có kỹ thuật gây mê nên bệnh nhân đá bị nôn rất nhiều và khối u mà Burham tưởng là u buồng trứng lại là khối u tử cung to bị đẩy lòi ra ngoài vết rạch bụng, không thể cho vào được, nên bắt buộc Burham đã phải cắt tử cung và từ

đó phẫu thuật cắt tử cung ra đời Burham đã phẫu thuật tiếp theo 15 trường hợp cắt tử cung nhưng chỉ có 3 trường hợp sống Tuy vật, chỉ định cắt tử cung có nhân xơ vẫn được tiến hành mở rộng.

Tại hội nghị của Hội phụ khoa Mỹ năm 1880, Palmer đã nêu tổng kết ghi trong y văn của Pazzi năm 1875 về tỷ lệ tử vong của cắt tử cung là 64%, và đã nhấn mạnh rằng, nếu tính cả sô' tử vong không báo cáo thì

tỷ lệ tử vong còn tăng trên 75%.

Vì vậy, vào giữa thế kỷ 19, người ta đã lên án chỉ định phẫu thuật này, mà đại diện là nhà phẫu thuật nổi tiêng lúc bấy giờ Jame Young Simpson đã kết luận “phẫu thuật cắt bỏ tử cung có u xơ cần phải loại bỏ, vì đó là một phẫu thuật hoàn toàn không đúng đắn và thích hợp” Thất bại của phẫu thuật là do nguyên nhân nhiễm trùng ổ bụng, nên các phẫu thuật gia đã nghĩ đến cắt tử cung bằng đường khác Năm 1813, Langenbeck ở Đức là người đã căt tử cung qua đường âm đạo, và năm 1829, John Collins Waren

là người kê tiêp phẫu thuật trường hợp thứ hai, nhưng hai bệnh nhân đều

tử vong(170) Năm 1881, Fenger đã mô tả phương pháp cắt tử cung qua đường âm đạo hiện đại, mang lại kết quả tốt đẹp hơn.

14

Tuy nhiên, người đầu tiên đê xuất phẫu thuật này thì đang bàn cải, nhiều tác giả cho rằng Howard A Kelly là người đầu tiên đề xuất phương pháp phẫu thuật này (86).

Một nghiên cứu kéo dài và thành công bằng phẫu thuật đóng rò

Rò bàng quang âm đạo đã được phát hiện từ năm 2050 trước Công nguyên ở mẹ của nữ hoàng Henhenit vợ vua Memihotep nhưng chưa được giải thích về nguyên nhân.

Cuối thế kỷ thứ 10 và đầu thế kỷ 11, Avicenna, một thầy thuôc Ả Rập đầu tiên kết luận : bệnh lý chảy nước tiểu liên tục trên người phụ nữ

là do rò bàng quang - âm đạo sau chuyển dạ kéo dài Ông cho rằng bệnh lý này không thể chữa được nên đã khuyến khích những phụ nữ trẻ phải dự phòng bằng phương pháp tránh có thai.

Mãi đến giửa thế kỷ thứ 19, J Marion Sims cũng đã tìm cách phẫu thuật chữa căn bệnh này, kê tiếp đến Van Roonhuyse ở Hà Lan, Lamelle

ở Pháp cũng đã phẫu thuật rò nhưng kết quả còn thấp.

Năm 1838, J T Mettauer ở Virginia (100) đã sử dụng chỉ kim loại khâu

lỗ rò và đã thành công 27 trường hợp.

Năm 1882, Warren mô tả phẫu thuật dùng niêm mạc âm đạo vá kín vết

rò trực tràng - âm đạo và đã được Nobel cải tiến ứng dụng (1902) Cùng thời gian này, J Marion Sims cũng đã phẫu thuật thành công lỗ rò tại bệnh viện tư ở Montgomery Alabama và đã có sáng kiến làm ra những dụng cụ bằng kim loại không gỉ để phẫu thuật âm đạo như mỏ vịt Sims và

tư thế phẫu thuật nằm nghiêng cho đến nay còn gọi là tư thế Sims(150) Năm 1914, Latzko khâu lỗ rò bàng quang - âm đạo sau khi cắt tử cung thành công Ông đã dùng chỉ tiêu chậm thay cho chỉ bạc(91).

kỹ thuật của Sims nhưng được gây mê toàn thân mà ở thời kỳ của Sims chưa thực hiện được(150).

Kỹ thuật đóng rò bằng dây kim loại đã được Sims phổ biến và lần lượt

15

được thực hiện khắp nơi ở châu Âu, trong đó có hai phẫu thuật gia nổi tiếng về lĩnh vực này là Levert (1929)(93) và Gosset (1934),62).

Năm 1950, công trình thực nghiệm trên khỉ của Telinde và Scott về lạc nội mạc tử cung và ảnh hưởng của nội tiết đôi với bệnh lý nàyíl4) Ông đã cùng với Wharton, Kistner ở Boston đề xuất phương pháp điêu trị progesteron.

Thực tê Russell đã nêu bệnh lý này từ năm 1899, và đề xuât phương pháp điều trị bằng phẫu thuật.

VÔ trùng và gây mê, hai yếu tố quan trọng mở màn cho các phẫu thuật lớn về tiết niệu, ung thư, đạt hiệu quả cao.

Vào những năm 1898 tại bệnh viện Johns Hopkins ứng dụng rộng rãi gây mê và vô trùng, và đã thực hiện tô't những phẫu thuật ở hệ thông tiết niệu nữ, một sô' phẫu thuật phụ khoa và xuâ't bản sách giáo khoa

về “phẫu thuật vùng hô' chậu” (86).

Đầu thế kỷ thứ 19, Marie Anne Boivin, một nữ phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật về ung thư cổ tử cung bằng phương pháp cắt cụt cổ tử cung, và sau đó nhiều phẫu thuật viên đã thực hiện thành công phẫu thuật này như Osiander, Dupuytren, Recamier, Lisfranc.

Tại Anh, Jame Young Simpson cũng đã ứng dụng phẫu th u ật cắt cụt cổ tử cung và đã nhân mạnh việc chẩn đoán rất sớm những trường hợp ung thư cổ tử cung để phẫu thuật có kết quả.

Năm 1895, Emil Reis tại Chicago lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật thực nghiệm trên súc vật và xác chết phương pháp cắt tử cung hoàn toàn, và lấy các chuỗi hạch lâm ba có liên quan, để rồi Jahn Clark ứng dụng điểu trị ung thư xâm lấn trên người tại bệnh viện Johns Hopkins (1).

Năm 1898, Wertheim cũng đã áp dụng phương pháp phẫu thuật này tại áo và phổ cập ứng dụng rộng rãi ở châu Âu (173) Thành công trong việc cải tiến và phổ cập phương pháp phẫu thuật đã làm cho mọi người biêt ông qua phẫu thuật được mang tên ông cho đến ngày nay “phẫu thuật Wertheim”, mặc dù Clark là người thực hiện đầu tiên phẫu thuật 16

này Tại thời điểm này phẫu thuật Wertheim có tỷ lệ tử vong là 10%

và biến chứng rò niệu quản - bàng quang, niệu quản - trực tràng rât cao Công trình nghiên cứu của Sampson về lạc nội mạc tử cung, về tuần hoàn nuôi dưỡng máu niệu quản, về sinh bệnh học tổn thương niệu quản, đã đóng góp làm giảm tỷ lệ biến chứng rò xuống dưới 2% ở thời điểm này.

Cùng thời gian này, Howard A Kelly đá điều trị thực nghiệm ung thư

cổ tử cung bằng phóng xạ (86) đạt hiệu quả cao hơn là điều trị bằng phẫu thuật, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng rò vẫn cao Năm 1900, Cullen xuâ't bản cuô'n sách “Ung thư tử cung” và “Ung thư buồng trứng” (32) Vào năm 1940 trở đi, Meigs đã thực hiện rộng rãi phầu thuật Wertheim này, đạt tỷ lệ tử vong dưới 1%, nhưng vẫn không giảm được tỷ lệ biến chứng rò.

Năm 1901, Schauta, người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tử cung và vùng đáy dây chằng rộng qua đường âm đạo, và xuâ't bản cuô'n sách mô tả phẫu thuật này vào năm 1968.

Vào khoảng năm 1948, Alexander Brunschwig (27) đá thực hiện phẫu thuật nạo vét hô' chậu (cắt tử cung, hạch lâm ba, cắt bàng quang, trực tràng) để điều trị ung thư phát triển ờ tiểu khung, và xuất bản cucm sách về phẫu thuật này vào năm 1968.

Năm 1912, Antoine Basset nghiên cứu điều trị phẫu thuật khôi ung thư vùng âm vật kèm theo lấy hạch có liên quan, và đã thành công 147 trường hợp Phẫu thuật được phổ cập tại Mỹ và gọi là phẫu thuật Basset.

Năm 1943, Papanicolaou (114) và Traut công bô' kỹ thuật chẩn đoán vi thể để chẩn đoán sớm các trường hợp carcinom tại chỗ (ở giai đoạn đầu), kế tiếp Ruth Graham củng đâ ứng dụng phương pháp này để phát hiện ung thư giai đoạn đầu.

Năm 1927 Walter Schiller (140) ở Áo đã mô tả carcinom tại chỗ qua những tổn thương bề mặt biểu mô của cổ tử cung, và đả được Cullen Rubin Schottlander và Kermauner nghiên cứu sâu hơn qua hình ảnh

vi thể, nhưng vẩn chưa giải thích được môi liên quan giữa ung thư tai chỗ và ung thư xâm lấn.

TEƯNG TÀM HỌC LIỆU

17

Năm 1944, Galvin và Te Linde công bô' một bài báo giải thích về sự liên quan này và khẳng định ung thư cổ tử cung là một căn bệnh có thể phát hiện sớm và điều trị được.

Năm 1925, Hinselmann ở Đức phát triển kỹ thuật soi cổ tử cung, sau

đó kỹ thuật được áp dụng rộng rãi ở châu Âu và ở Mỹ vào những thập

kỷ 60 của thê kỷ 20, kỹ thuật soi cổ tử cung cũng đá đánh dâu một bước quan trọng trong sự phát hiện sớm carcinom cổ tử cung.

Phẫu thuật sa sinh dục đã thành công ỏ Đức và Manchester ở Anh

Phẩu thuật sa sinh dục như cắt cụt cổ tử cung, làm lại thành âm đạo, khâu kín hai môi âm đạo đã thực hiện sớm nhât ở Đức.

Năm 1888, A Donald ở Manchester và cộng sự của ông Forthergill đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt cụt cổ tử cung, làm lại thành trước, thành sau âm đạo để điều trị sa sinh dục Phẫu thuật được phổ cập ở nhiều nước và có tên là “phẫu thuật Manchester”.

Vào thời gian này và tiếp sau đó, nhiều tác giả đã đề xuâ't các phẫu thuật sa sinh dục khác như :

- Phẩu thuật đặt lại tử cung của Watkins ở Chicago.

- Phẫu thuật kết họp các phương pháp điều trị sa sinh dục của Spalding*173)

ở San Francisco và Richardson ở Baltimore.

- Phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo của H eaney(173).

- Phẫu thuật kết hợp cắt tử cung đường âm đạo phôi hợp với làm lại thành trước, thành sau của Crossen.

- Phẫu thuật khâu kín âm đạo của Lefort ở Pháp.

Bệnh lý đái không tự chủ đã được điểu trạ bằng phẫu thuật đầu tiên tại Đức

Năm 1910, Rudolf Goebell ở Đức đã phẫu thuật và sử dụng cơ tháp tăng cường vùng cơ thắt để điều trị bệnh nước tiểu chảy không cầm bẩm sinh, và sau đó được Stoeckel ở Đức, Aldridge ở Mỹ cải tiến ứng dụng Năm 1913, Kelly và Kennedy điều trị chứng bệnh nước tiểu

chảy không cầm bằng phẫu thuật khâu gấp cơ vòng, nhưng kết quả kém (174>.

Năm 1949, Victor Marshall và Andrew Marchetti ở New York công bô'

kỹ thuật treo bàng quang - niệu đạo để điều trị bệnh này có kết quả nên được ứng dụng cho đến nay tại Mỹ.

Thành công về phẫu thuật tạo hình

Phẫu thuật làm lại tử cung dị dạng cũng đã thực hiện vào 40 năm cuối của thế kỷ 20.

Kỹ thuật làm âm đạo giả đã được Baldwin, Frank, Wharton Graves và Shirodkar thực hiện.

Năm 1938, Mc Indoe thực hiện phương pháp đơn giản để làm lại buồng

tử cung (tử cung hai sừng, hai buồng) có kết quả tô't, ít tai biến.

Năm 1907, Paul Strassmann ở Đức đề xuâ't và thực hiện phẫu thuật hợp nhât tử cung hai buồng thành một buồng tử cung rộng hơn, và đã được Jone ở bệnh viện Johns Hopkins mô tả và công bô' năm 1953.

Soi Ố bụng một phát kiến mới trong chẩn đoán và phẫu thuật

Năm 1911, Bertram M Bernheim đã thực hiện hai trường hợp soi ổ bụng đầu tiên qua thành bụng tại bệnh viện Johns Hopkins

Năm 1912, Jacobaes ở Stockholm cũng đã thực hiện và báo cáo 115 trường hợp thực hiện khám qua soi ổ bụng.

Tiếp theo sau là Renon và Rosenthan ở Pháp, Roccoivilla ở Ý và Ordoff

ở Chicago là những người đóng góp đầu tiên về kỹ thuật soi ổ bụng Năm 1929 Kalk (83) một phẫu thuật viên người Đức đã ứng dụng hệ thông quang học bao gồm nhiều thấu kính để nhìn hình ảnh rõ nét hơn, mở màn cho kỹ thuật soi ô bụng hiện đại.

Năm 1947, Fourestier, Gladu và Valmiere đã phát kiến phương pháp dùng nguồn sáng truyền qua ông soi.

Năm 1947, Hopkins và Kampany aã sử dụng dây quang học dẩn truyền ánh sáng (ánh sáng lạnh) làm cho kết quả soi ổ bụng được mỹ mãn hơn

19

Năm 1949, Decker (Mỹ) là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật soi ỏ bụng qua cùng đồ và đưa lại kết quả tót, ít biến chứng, đã được phổ cập cho đến nay tại các nước (19).

Năm 1940, Palmer ở Pháp đả cải tiến phương pháp soi ổ bụng bằng cách bơm hơi vào ổ bụng và kiểm tra áp lực trong ô bụng, và sử dụng phương pháp đặt ông soi qua cùng đổ (108), gọi là kỹ thuật “Soi 0 bụng phụ khoa” để giảm tai biến, nhưng về mặt phẫu thuật thì ông nghĩ rằng soi qua thành bụng vẩn là phương pháp thuận lợi hơn.

năm 1974, Semin ở Đức thực hiện phẫu thuật qua ông s o i(145) Cho đến nay phẫu thuật này đã được áp dụng trong các trường hợp phâu thuật u nang, triệt sản, gỡ dính.

Vỉ phẫu thuật đáp ứng yêu cẩu điểu tri vô sinh

Kurt Swolin ò Thụy Điển là người đầu tiên thực hiện vi phẫu thuật

Năm 1966, ông đã dùng hệ thông kính phóng đại đê khâu nôi vòi trứng cho 50 bệnh nhân.

Phương pháp phẫu thuật này hiện được sử dụng tại nhiều trung tâm sản khoa với trang bị nhỏ, với hệ thông phóng đại hiện đại, đưa lại kết quả tốt.

LỊCH SỬ PHẪU THUẬT LÂY THAI

Phẫu thuật lấy thai trước thế kỷ 19

Phẫu thuật lây thai trên người mẹ vừa chết

Phẫu thuật lấy thai trên người mẹ vừa chết đã được truyền tụng lại từ lâu đời, hàng trăm năm trước công nguyên.

Numa Popilus đã đề ra đạo luật về phẫu thuật lấy thai khi mẹ vừa chêt “Lex Regis de Inferendo Mortis” từ năm 715 trước công nguyên Nhiều trẻ ra đời sau phẩu thuật lây thai mà đặc biệt là những nhân vật tiêng tăm qua nhiều triều đại đá được ghi và truyền thuyết lại như Scipio Africans (La Mã); Gorgias ở Sicily; Robert II ở Scotland; 20

tướng Andrea Doria, Pope Gregory XIV; Bishop ở Tây Ban Nha; Diomysus ở Hy Lạp Tuy nhiên chưa có một cuốn sách nào mô tả cuộc phẫu thuật lấy thai nói trên, nên có không đủ tài liệu để chứng minh Nhà sản khoa Hermes là một trong những thầy thuốc đầu tiên được ghi vào lịch sử phẫu thuật lấy thai Sách ghi chép đầu tiên vào thế kỷ thứ 14 Năm 1363, Guy de Cauliac xuất bản cuốn sách nói về phẫu thuật lây thai đầu tiên là cuốn “Phẫu thuật” mô tả phương pháp “kéo thai ra” trên người mẹ đã chết.

Phẫu thuật lây thai trên người sông

Mãi về sau, hàng trăm năm sau Công nguyên nổi lên những tranh luận về việc phẫu thuật lấy thai trên người sông, điển hình là một sô' điều khoản nêu ra trong đạo luật Jewish.

Dựa vào đạo luật này Maimonides đã giải thích ủng hộ việc phẫu thuật lây thai trên người mẹ còn sông “Những người mẹ không thể đẻ tự nhiên được, sẽ được mở một đường cạnh bụng để đẻ ra thai” (127), (34) Năm 999 sau Công nguyên, Firdausi đã hoàn thiện cuỗn “Fah - Nam eh” được coi như cuốn sách của các thầy thuốc Ba Tư, trong đó có đoạn mô tả phẫu thuật lấy thai như sau : “Đưa cho cô ta thấy con dao găm bằng thép xanh Làm cho cô ta say điếng về rượu để bớt đau và

sợ hãi đưa sư tử đến nhìn thẳng vào mặt để cô ta mất ý thức, rồi làm cho cô ta đẫm máu sau đó khâu lại vết rạch da ”.

Đến thê kỷ thứ 16, phẫu thuật này mới được thực hiện trên người mẹ còn sông Năm 1500 Jacob Nufer một người làm nghề thiến lợn ở Thụy

Sĩ đã thực hiện cuộc phẫu thuật cho vợ của ông ta và được coi là trường họp phẫu thuật lấy thai đầu tiên (154).

Năm 1540, Christopher Bane ở Ý cũng đã phẫu thuật lấy một thai đã chết lưu trên người mẹ còn sông (53).

Năm 1610, Jeremiah Trautmann ở Saxony ủng hộ việc phẩu thuật lấy thai và đã báo cáo 15 trường hợp thành công, ô n g đã sử dụng đường rạch bên trái cạnh bụng, rạch đường giữa thân tử cung để lấy thai và cũng không khâu tử cung, trong thời đó Ambrose Pare lại chông lại phẫu thuật này trên người sốĩ}g.

21

Năm 1596 Scipione Mercurio xuất bản cuôn sách hướng dẫn cho các nhà sản khoa ở Ý “La Comare o Riciglitice” đã được nhiều người hâm

mộ nên trong vòng 200 năm đã tái bản 40 lần Cuốn sách đã ghi lại hình ảnh phẫu thuật lây thai không khâu tử cung và khuyên khích phẫu thuật lây thai trong trường hợp khung chậu người mẹ hẹp không

“Hội chông lại phẫu thuật lâ'y thai” do Francois Sacombe làm chủ tịch

đã buộc tội Jean Louis Baudeloque người ủng hộ phẫu thuật là kẻ giết người, mà Baudeloque phải trôn khỏi nước Pháp (154)- 912).

Ở Anh, Pugh cho nhửng người ủng hộ phẫu thuật lấy thai là “Đùa cợt với cuộc sống” Simmons cũng khẳng định ý kiến “Phẫu thuật lấy thai không bao giờ được chứng minh là đúng, trong cuộc sông của bệnh nhân” G4M27).

Trở lại giai đoạn phẫu thuật lấy thai trên người mẹ vừa c h ế t :

Từ thời trung cổ đến giữa thế kỷ 19, phẫu thuật lấy thai trên người

mẹ vừa chết là chỉ định thường tình Quan niệm của nhà thờ Thiên chúa giáo cho phâu thuật lây thai trên người mẹ đã chết cũng bao hàm mục đích rửa tội, và công bô' cho tất cả những người đỡ đẻ có thể thực hiện phẫu thuật lây thai khi người mẹ vừa chết Ý kiến này đã được xem như là một chỉ dụ ban hành tại Cologne vào năm 1280, tại Langres 22

vào năm 1404, tại Sens vào năm 1514 (53).

Nhà nước ủng hộ và công bô' ý kiến này theo tinh thần của đạo luật

“Lex Regis” thời cổ La Má nhằm cứu vớt đứa con, và đá thành những đạo luật ở từng nước vào các năm 1608 ở Venice; năm 1786 ở Frank­

furt; năm 1816 ở Bravaria.

Những cải tiến mới nhằm chông những tai biến trong phẫu thuật lây thai

Vào thời điểm này, sự hiểu biết về nhiễm trùng còn mơ hồ, kỹ thuật vô trùng chưa áp dụng, nhưng các phẫu thuật gia đều thông nhất rằng :

“That bại của phẫu thuật là do mở rộng ổ bụng nên tạo ra mủ và chảy máu” Nhiều phẫu thuật gia đã tìm biện pháp cải tiến kỹ thuật chông lại tai biến để đạt mục đích phẫu thuật lấy thai an toàn trên người sông : năm 1768, Joseph Covallini ở Florence nêu ý kiến phẫu thuật lấy thai tiếp theo cắt tử cung và đã được Machaeles (1809), Blundell (1823) và Fesor (1862)(157) ủng hộ Các tác giả làm thực nghiệm trên

súc vật , cho đến năm 1869, Horalio Stozrer ở Boston thực hiện đầu

tiên trên người, nhưng bệnh nhân đã chết sau 3 ngày (48) Năm 1876, Edueardo Porro thực hiện thành công đầu tiên phẫu thuật lây thai tiếp theo cắt bán phần tử cung, nhưng khâu mép cắt tử cung vào thành bụng, và kỹ thuật Porro này được xem là cách chông nhiễm trùng và chảy máu hữu hiệu, và Harris dã công bô' thành công 29 trường hợp năm 1879 (66) và 50 trường hợp năm 1880 Đồng thời kỹ thuật khâu tử cung của Sanger tuy chưa công bó) nhưng cũng đưa lại kết quả mỹ mãn, nên trong lúc bấy giờ người ta gọi phẫu thuật Porro là “phẫu

thuật Cesar tận gốc” và phẫu thuật Sanger là “phẫu thuật bảo tồn”.

Năm 1880, Oppenheimer bổ sung thêm kỹ thuật cặp 2 động mạch tử cung đề phòng chảy máu (48).

Về sau kỹ thuật Porro được áp dụng nhiều tại Bệnh viện Johns Hopkins trong năm 1922, trong tổng sô' 223 phẫu thuật lấy thai thì 64 trường

hợp phẫu thuật lấy thai tiếp theo cắt tử cung có tỷ lệ chết mẹ là 4 7%

trong khi đó tổng kết của R.T Harris năm 1891, có tỷ lệ chết do phẫu thuật lây thai là 22,8% (75)-

23

Đên đầu thê kỷ 20, tai biến nhiễm trùng vẫn là môi đe doạ cho phâu thuật lây thai và cũng vì thê mà một kỹ thuật mới, kỹ thuật Porte ra đời năm 1920 và được mô tả như sau :

Sau khi mở thành bụng, đưa tử cung ra ngoài, đóng thành bụng lại rôi mới rạch tử cung lây thai Khâu vết rạch tử cung và đê tử cung ngoài thành bụng 4 tuần Sau 1 tháng mở lại thành bụng đặt tử cung vào vị trí cũ và đóng thành bụng Kết quả của phẫu thuật Porte không lôi cuôn được sự chú ý của phẫu thuật gia đương thời, và đã bị lãng quên trước những thắng lợi của phẫu thuật Sanger Faneuf LE (1927) cũng

đã bình luận về phẫu thuật Porte chỉ thích hợp vào tình thê người mẹ

bị nhiễm trùng thành bụng, nhiễm trùng thai, khi mà hêt phương cách cho đẻ được đường dưới, đe doạ vỡ tử cung hoặc có chỉ định phâu thuật lây một thai thôi rửa trên người mẹ có khung chậu hẹp” (116).

Sự tiến bộ của phẫu thuật lây thai ở thế kỷ 19

Vào cuối thế kỷ 18 đến đầu thế kỷ 19, phẫu thuật lây thai có những tiến bộ rõ rệt Giảm tỷ lệ chết mẹ từ 100% xuống còn 2% Ba nguyên nhân chính của tiến bộ này là :

- Áp dụng kỹ thuật vô trùng.

- Thay đổi kỹ thuật không rạch thân tử cung mà rạch ở đoạn dưới tử cung.

- Khâu thành tử cung để cầm máu.

Á p d ụ n g k ỹ th u ậ t vô trù n g ':

Giứa thê kỷ 19, công trình nghiên cứu của P asteur L ister, và Semmelweiss đã đóng góp to lớn về những hiểu biết về vô trùng, hình thành kỹ thuật vô trùng, tiệt trùng Kỹ thuật này được xem như một nền tảng vững chắc trong sự phát triển ngành phẫu thuật nói chung

và phẫu thuật lấy thai nói riêng (75).

Dựa vào phát kiên của Pasteur Lister, Harris đã nêu ra phương pháp

“Điều trị chông vi trùng”(154) vào năm 1879, và sau đó (1880) Sanger

đã khẳng định : “Tôi và các phẫu thuật viên nói chung đã sử dụng rộng rãi điều phúc lành “Chống vi trùng” Năm 1904 Williams một nhà sản khoa có tiêng đã v iế t: “Giảm tỷ lệ chết do phẫu thuật lây thai 24

nhanh chóng do nhiều yếu tố khác nhau, nhưng đầu tiên và tất nhiên phải nói đến sự hoàn thiện của kỹ thuật vô trùng”(180) Những yếu tô tạo điều kiện nhiễm trùng trong khi chuyển dạ đều được tinh đến và được phòng ngừa bằng kỹ thuật vô trùng Chỉ định phẫu thuật lây thai cũng dã được mở rộng, thực hiện trước khi chuyển dạ và các nhà sản khoa lúc bây giờ cũng đã nhấn mạnh : “Chuyển dạ càng kéo dài,

tỷ lệ chết do phẫu thuật càng cao” (185).

K h âu thàn h tử cu n g đ ể cầm m áu là m ộ t điểm n g o ặ t tro n g k ỹ

Năm 1769, Jean Lebas (Paris) là người đầu tiên khâu thành tử cung bằng chỉ lụa để lòi chỉ ra ngoài thành bụng và lấy hết chỉ sau phẫu thuật 6 ngày.

Năm 1852, Frank Polin, Kentucky là những người đầu tiên ở Mỹ dùng chỉ bạc để khâu thành tử cung thành công 16 trường hợp (từ năm 1867 đến 1880) (175)- (154)( chỉ bạc được cắt ngắn và không cần lấy ra Các nhà phẫu thuật Mỹ cho rằng : khâu kín thành tử cung lại không những để cầm máu mà còn để tránh cho sản dịch rò rỉ ra ổ bụng, gây nhiễm trùng.

Năm 1877, Harris đả tổng kết được 100 trường hợp phẫu thuật lây thai có khâu tử cung, có tỷ lệ chết 56% và đã kết luận :

“Muôn tránh biến chứng chảy máu, thì phải khâu thành tử cung bằng chỉ bạc” (67).

25

Tuy nhiên, kỹ thuật này chưa thuyết phục được các nhà phẫu thuật đẽ phô cập áp dụng rộng rãi.

Năm 1882, Max Sanger (Leipzig - Đức) đã có công thuyêt phục phô cập

kỹ thuật này nên được xem như là người đầu tiên làm một cuộc cách mạng trong phẫu thuật lấy thai (75) Ông đá xuất bản một cuô'n sách

200 trang “Kỹ thuật phẫu thuật lây thai” mô tả kỹ thuật phẩu thuật lây thai mà sau này gọi là kỹ thuật Sanger (75) Trong cuô'n sách này

có đoạn viết :

“Khâu cẩn thận thành tử cung 2 lớp Lớp dưới khâu toàn thể cơ tử cung nhưng khâu xuyên vào buồng tử cung, lớp ngoài khâu từ giữa lớp sâu qua thanh mạc khép kín 2 mép thanh mạc Hai lớp khâu đảm bảo khép kín buồng tử cung tuyệt đôi và được phúc mạc bao phủ Sau khi khâu đảm bảo giông như một tử cung lành lặn” ^46).

+ Chuẩn bị bệnh nhân cần chú ý khử trùng ở bụng sạch sẽ sau khi rửa sạch.

+ Lau sạch buồng tử cung bằng iodoform.

+ Khâu mép rạch tử cung 2 lớp; lớp sâu bằng chỉ bạc, khâu toàn thê

cơ tử cung nhưng không xuyên vào buồng tử cung, lớp ngoài khâu băng chỉ lụa vô trùng xuyên từ giữa lớp sau ra ngoài thanh mạc và khép kín thanh mạc.

+ Sát trùng vết khâu bằng dung dịch iodoform

+ Đặt lại tử cung vào ổ bụng sau khi kiểm tra không còn chảy máu + Đóng thành bụng, sát trùng vêt rạch bằng iodoform

+ Dùng ergotin làm tử cung co để tránh chảy máu trong thời kỳ hậu phẫu ’

26

Sanger nêu kỹ thuật trên và giải thích yếu tố vô trùng, tiệt trùng kèm theo kỹ thuật khâu hai lớp sẽ đảm bảo kín buồng tử cung tránh được chảy máu và nhiễm trùng Quan niệm này là một bước ngặt trong lịch

sử phẫu thuật lây thai đá được chứng minh trên thực hành của ông nên đã thuyết phục được giới phẫu thuật lúc bây giờ đang có chiều hướng phẫu thuật lây thai tiếp theo cắt tử cung Tác động ảnh hưởng

đó đã đưa Sanger lên vị trí người “khai sinh” cho phương pháp phẫu thuật lây thai hiện đại, mặc dầu ông không phải là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật lây th a i(75).

Cuộc tranh cãi về phẫu thuật cũng vì thế đã lắng chìm để mở màn cho một thời kỳ phát triển kỹ thuật Sanger này.

Năm 1887, Cređe đã công bô' 57 trường hợp phẫu thuật lấy thai có tỷ

lệ sông 77% ở Đức Tổng kết từ năm 1889 đến năm 1899, Zweifel công bô' 278 trường hợp phẫu thuật lấy thai có tỷ lệ sông 93,3%.

Năm 1904, cuốn sách giáo khoa nổi tiếng của Williams ra đời đã thừa

kế thành tựu trên và đã nêu lên phương pháp phẫu thuật lây thai chuẩn mực trong thực hành sản khoa(179).

R ạch đoạn d ư ớ i tử cung:

Rạch ngang đoạn dưới tử cung sau khi mở ổ bụng (trong phúc mạc) : năm 1876, Johnson một nhà sản khoa người Anh gợi ý rạch ngang đoạn dưới để lây thai và sau đó năm 1818, Freidrich Ossiander cũng ủng hộ ý kiến này (154), nhưng mái đến năm 1992, Kehrer mới thực hiện đầu tiên trường hợp rạch ngang đoạn dưới(161).

R ạch n g a n g đoạn d ư ớ i n go ài p h ú c m ạc:

Năm 1907, Fritz Frank cải tiến rạch ngang đoạn dưới ngoài phúc mạc Năm 1912, Kronig và đồng nghiệp đương thời ủng hộ kỷ thuật này và phổ biến áp dụng rộng hơn và đặt tên là kỹ th u ậ t(56) “Rạch ngang đoạn dưới của Frank”.

Năm 1919, Beck, Kerr, De Lee chủ trương rạch ngang đoạn dưới và khâu phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu vết cắt.

Beck đã công bố kết quả 107 trường hợp phẫu thuật theo kỹ thuật này, có tỷ lệ tử vong 3,8% (8, 180) và đã công bô' bằng văn bản những

27

ưu điêm của phương pháp là giảm bớt nhiễm trùng, chảy máu và dính sau phâu thuật Tại hội nghị lần thứ 51 Hội các nhà sản khoa Mỹ, ỏng

đã lên án vêt rạch tử cung thông thường trước đây “Sẹo rạch dọc thân

tử cung quả là không thích hợp” và De Lee trong cuôn giáo khoa in lần thứ 6 năm 1933, cũng kêt luận “kiểu rạch thân tử cung cỏ điển đã lãng quên một cách nhanh chóng” (20).

Phẫu thuật lấy thai ở thế kỷ 20

- Ngay từ đầu thê kỷ thứ 20, phẫu thuật lây thai đã có những tiên bộ

rõ rệt và nổi bật lên những đặc điểm sau :

- Kê tiêp và hoàn thiện dần kỹ thuật vô trùng đã phát minh từ thê kỷ thứ 19.

- Rạch ngang đoạn dưới tử cung.

- Mở rộng chỉ định và tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tăng dần qua từng năm.

- Kỹ thuật gây mê, gây tê trong phẫu thuật lây thai có nhiều tiến bộ.

- Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật lấy thai giảm dần qua từng năm, và nguyên nhân tử vong cao nhât do phẫu thuật lấy thai không phải là nhiễm trùng, chảy máu như trước đây mà lại là do gây mê và hồi sức (75).

- Sau phẫu thuật lấy thai, người mẹ có thể có thai và đẻ tiếp được

H oàn th iện k ỹ th u ậ t vô tr ù n g :

- Công tác vô trùng bao gồm vô trùng môi trường, dụng cụ, thân thể bệnh nhân, thầy thuôc, đã trở thành một yếu tô quan trọng bậc nhất trong công tác khám chửa bệnh và đặc biệt trong phẫu thuật.

- Các phương tiện tiệt trùng, khử trùng, đã được cải tiến, và sự thực hiện vô trùng trong ngành y đã trở thành tập quán.

R ạch n g a n g đoạn d ư ớ i tử cu n g

Vào đầu thê kỷ 20, Beck, Kerr và De Lee đã hết sức ủng hộ và phô cập

rạch ngang đoạn dưới Bằng những số liệu thông kê, năm 1937, Beck

tập hợp so sánh 1.015 trường hợp rạch dọc thân cô điển có tỷ lệ tử vong 5,9% trong khi rạch ngang đoạn dưới (187 trường hợp) có tỷ lệ tử vong 4,2% (7).

28

Trong sách giáo khoa của Williams năm 1930 cũng đã nêu rõ : kỹ thuật rạch ngang đoạn dưới khó hơn so với phẫu thuật cổ điển, nhưng đưa lại kết quả Tất tốt, nếu như cuộc phẫu thuật thực hiện sau khi chuyển dạ trong vòng 6 giờ Đó là phương pháp nên lựa chọn Tuy nhiên nếu thai phụ có biểu hiện triệu chứng nhiễm trùng thì tôt nhât

là cắt thân tử cung (181) Phẫu thuật lấy thai ngoài phúc mạc cũng

“không có ưu điểm gì hơn rạch đoạn dưới, tôi không còn thực hiện kỹ thuật đó nửa”(182).

Năm 1930, William Danforth cũng tán thành rạch ngang đoạn dưới :

“Đôi với tôi thì kỹ thuật rạch ngang doạn dưới tô't hơn hẳn so với phẫu thuật cổ điển, không những phân tích về quan điểm giảm được tỷ lệ tử vong mà còn giảm cả tỷ lệ bệnh tật “ (13).

Nhiều tác giả khác cũng đã có những thông kê và nhận xét như vậy, nên phương pháp phẫu thuật lây thai có những đặc điểm nói trên được xem như là “Kỷ thuật phẫu thuật lây thai hiện đại” và được phổ cập, làm lu mờ các kỹ thuật phẫu thuật lấy thai cổ điển và phẫu thuật lấy thai ngoài phúc mạc.

Năm 1950, Werch đã tổng kết 1.231 trường hợp phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện tư Milwaukee từ 1933 đến 1947, đã thây rõ tính phổ cập của phương pháp phẫu thuật lấy thai “hiện đại” này.

Thời gian từ 1933 -1937, tỷ lệ phẫu thuật rạch ngang đoạn dưới chiếm 60% Thời gian từ 1947 - 1957, tỷ lệ phẫu thuật rạch ngang đoạn dưới tăng 92,5% (172) Thông kê này phù hợp với thống kê của Douglas tại bệnh viện New York Lying - In.

Thời gian từ 1933 - 1937, tỷ lệ phẫu thuật rạch ngang đoạn dưới là 50% Thời gian từ 1937 trở đi tỷ lệ phẫu thuật rạch ngang đoạn dưới chiếm hầu hết các trường hợp phẫu thuật lấy th a i(40).

Năm 1919 tỷ lệ tử vong chỉ còn 3,8%(8).

Năm 1940 tỷ lệ giảm xuôĩig 1% (162\

Tại bệnh viện New York Lying In tỷ lệ mẹ chết do phẫu thuật lây thai là 1/230 ở thời điểm 1932 đến 1943 va 0% ở thời điểm 1943 đến 1947 (183) Anthony D” Esopo tổng kết 1266 trường hợp mổ lây thai từ 1942 đên

1947 có tỷ lệ mẹ chết là 1/1269 (22) Năm 1937 Goldston {58) đã thống

kê báo cáo tỷ lệ tử vong mẹ do phẫu thuật lây thai như sau :

- Phẫu thuật theo phương pháp cổ điên có tỷ lệ tử vong 4,76%

- Phẫu thuật theo phương pháp hiện đại có tỷ lệ tử vong 1,26% Nguyên nhân tử vong mẹ được phân tích :

+ Do nhiễm trùng 48%.

+ Do chảy máu 8%.

+ Do nguyên nhân khác 2%.

+ Do nhiễm độc thai nghén 8%.

+ Do nguyên nhân ngoài sản khoa 13%.

Nguyên nhân tử vong mẹ dần dần đã thay đổi :

Nguyên nhân nhiễm trùng, chảy máu giảm hơn trước.

Nguyên nhân tử vong do gây mê lại tăng Ở Mỹ, nguyên nhân tử vong

do gây mê là 28% năm 1937 - 1950, trước đây tỷ lệ này chỉ là 1% (163) Năm 1950 - 1965, tỷ lệ tử vong mẹ sau do phẫu thuật lấy thai giảm xuông 0,2 dên 0,3%, cụ thể : 0,26% ở bệnh viện New York Lying - In 0,27% ở bệnh viện trường đại học Nam Callifrnia (125).

Năm 1964, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật lấy thai ở Anh là 0,13% và 0,07% năm 1974 (75).

Williams nêu trong sách giáo khoa in lần thứ 17 vê tỷ lệ tử vong do phẫu thuật lấy thai dưới 1% (125).

Trong vòng 100 năm kể từ thời kỳ Max Sanger (1882) cho đến nay tỷ lệ

tử vong hạ tử 100% xuông 1% Tại một sô' bệnh viện châu Âu (Boston, Lying - In, New York) thông kê trên 10.000 trường hợp phẫu 30

thuật lây thai không tử vong một trường hợp nào Mở rộng chỉ định phẫu thuật lấy thai, tỷ lệ phẫu thuật lây thai tăng dần.

Nhận thức phẫu thuật lây thai là một phương pháp an toàn, thực sự yên tâm về tính mạng của mình và con mình cũng đã trở thành điều mong ước thực tế của các người mẹ.

Vì vậy, chỉ định phẫu thuật lâ'y thai càng ngày càng rộng.

Tỷ lệ phẫu thuật lấy thai tăng ở tất cả các nước trên thế giới do chỉ định ngày càng tăng rộng “Khi tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật do phẫu thuật lấy thai thẩp, thì tỷ lệ phẫu thuật lâ'y thai sẽ cao (75)-

Vào thê kỷ thứ 19, chỉ định phẫu thuật lấy thai vẫn còn hạn chế và xoay quanh các chỉ định :

- Mẹ chết, con đủ tháng.

- Khung chậu hẹp

- Thai suy

Đầu thế kỷ thứ 20, “các chỉ định tương đôi về phẫu thuật lấy thai được

mở rộng cho từng trường hợp thích hợp” (1904) William (179) Các yếu tô' vê xã hội, gia đình đã tham gia kết hợp với các chỉ định có tính chất

y tế.

Chỉ định phẫu thuật lấy thai do ngôi ngược ngày càng tăng lên mà vào thế kỷ trước chưa có chỉ định này Tại bệnh viện Los Angeles, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai do ngôi ngược là 2% năm 1949 đã tăng lên 4% trong năm 1965, và 22% trong năm 1970 (70).

31

Chỉ định phâu thuật lây thai do phẫu thuật lây thai cũ cũng dán dần tăng Năm 1963, Hội các nhà phẫu thuật Mỹ nghiên cứu và nêu tỷ lệ tăng đến 35% so với tổng số phẫu thuật lấy thai Tỷ lệ này tăng 40% đến 50% tại New York (1963)(41).

Tại bệnh viện Los Angeles, thuộc trường phái bảo tồn, theo dõi đẻ đường dưới mà tỷ lệ này cũng tăng đến 50% (170).

Tại bệnh viện Johns Hopkins tỷ lệ phẫu thuật lại chỉ dưới 6% (184)

năm 1920 - 1929.

Tỷ lệ phẫu thuật lây thai tăng đồng thời với thời điểm mà kỹ thuật rạch ngang đoạn dưới tăng chiếm phần ưu thê hơn so với phương pháp phẫu thuật cổ điển (21)'

Tỷ lệ tử vong do phẫu thuật lấy thai càng thâp, thì các nhà sản khoa càng tìm ra nhiều lý do hơn để chỉ định (75) và vì thế mà tỷ lệ phẫu thuật láy thai tăng dần Tại New York, tổng sô phẫu thuật lây thai ở tất cả các bệnh viện chiếm tỷ lệ 2% so với tổng sô' đẻ năm 1910, tỷ lệ

này tăng 2,5% năm 1927 Tại Chicago tỷ lệ này từ 6% năm 1920 tăng

lên 3% năm 1928 Tại Boston tỷ lệ này là 3,4% năm 1929, và tăng 5% đến 5,5% năm 1950 (172) Tại bệnh viện Los Angeles có tỷ lệ phẫu thuật lấy thai là 5,3% năm 1965 tăng 9,1% năm 1974 Tại Canada tỷ lệ này tăng đến 13,9% năm 1979 (29).

Năm 1970, tại Mỹ tỷ lệ tăng đến 15,2% và năm 1984 tỷ lệ tăng 21,6%

và có khả năng tăng 30% năm 1988 (75) Như vậy là chỉ trong 2 thập kỷ

tỷ lệ phẫu thuật lây thai tăng từ 4-5% đến 20 - 28%.

T ỷ lệ p h ẩ u th u ậ t lấ y th a i tă n g do y ế u t ố xã h ộ i (57)’(71ì :

Tỷ lệ tăng không những phụ thuộc vào chỉ định, vào trường phái can thiệp hoặc không can thiệp ở từng bệnh viện, từng địa phương, từng nước, mà còn phụ thuộc vào những ràng buộc xã hội khác nữa Sự tô tụng, kiện cáo trách nhiệm, sự "bảo vệ cá nhân” cũng là một yếu tô cần phải nghiên cứu (90).

Phải chăng các yếu tô' nêu trên đã làm cho tỷ lệ phẫu thuật ở các bệnh viện tư tăng gần gâp đôi so với bệnh viện công Tại bệnh viện tư 32