xác định mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng hậu phẫu ở người cao tuổi phẫu thuật tại các khoa ngoại bệnh viện đại học y dược

M i liên quan giữa suy yếu và phẫu thuật đã và đang là đề tài nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới Hiện có trên 20 công cụ đ nh gi suy yếu Nhưng đến nay chưa có một thang điểm hay phươ

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VÀ BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Ở NGƯỜI CAO TUỔI PHẪU THUẬT TẠI CÁC KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Chủ nhiệm đề tài: TS Thân Hà Ngọc Thể

BS Võ Yến Nhi

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 05/2018

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VÀ BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU Ở NGƯỜI CAO TUỔI PHẪU THUẬT TẠI CÁC KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Chủ nhiệm đề tài

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 05/2018

DANH SÁCH THAM GIA NGHIÊN CỨU

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quan người cao tuổi 5

1.2 Tổng quan về suy yếu 9

1.3 Phẫu thuật trên người cao tuổi suy yếu 18

1.4 Các nghiên cứu liên quan 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU 30

2.1 i tư ng nghiên cứu 30

2.2 C mẫu 30

2 3 Phương ph p nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ặc điểm chung của dân s nghiên cứu: 45

3.2 iểm s trung bình và tỉ lệ bất thường của các thang đo 47

3.3 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm 49

3.4 ặc điểm phẫu thuật và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 50

3.5 M i liên quan giữa suy yếu và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 55

3.6 M i liên quan giữa các yếu t nguy cơ và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 57

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ặc điểm chung của dân s nghiên cứu 63

4.2 Phân loại ASA 66

4.3 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm 66

4.4 So sánh giá trị chẩn đo n suy yếu của hai thang điểm EFS và VES-13 với thang điểm CGA 67

4.5 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 68

4.6 M i liên quan giữa suy yếu và biến chứng sau phẫu thuật 70

4.7 M i liên quan giữa các yếu t nguy cơ và biến chứng sau phẫu thuật 72

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 78

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tỉ lệ người cao tuổi Việt Nam

Bảng 1.2 C c giai đoạn của suy yếu

Bảng 1.3 Sự suy yếu là vấn đề c t lõi trong y học lão hóa

Bảng 1.4 Các thành phần đ nh gi ban đầu của suy yếu

Bảng 3.1 ặc điểm chung của dân s nghiên cứu

Bảng 3.2 Tần suất các bệnh thường gặp

Bảng 3.3 iểm trung bình của c c thang đo

Bảng 3.4 Tỉ lệ bất thường c c thang đo

Bảng 3.5 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm

Bảng 3.6 Tần suất và tỉ lệ phương ph p vô cảm

Bảng 3.7 Tần suất và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.8 M i liên quan giữa suy yếu và biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.9 M i liên quan giữa suy yếu theo EFS và biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy đơn biến tìm các yếu t nguy cơ liên quan với biến

chứng sau phẫu thuật Bảng 3.11 Phân tích hồi quy đa biến tìm các yếu t nguy cơ liên quan với biến

chứng sau phẫu thuật Bảng 3.12 So s nh 2 thang điểm VES -13 và EFS với thang điểm CGA

Bảng 4.1 M i liên quan giữa s ngày nằm viện và biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 4.2 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Bảng 4.3 M i liên quan giữa suy yếu và biến chứng sau phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ vị trí phẫu thuật

Biểu đồ 3.3 Phân b theo ASA

Biểu đồ 3.4 Thời gian phẫu thuật

Biểu đồ 3.5 Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm EFS Biểu đồ 3.6 Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm VES-13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỉ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó Th ng kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân s )  65 tuổi, con

s này sẽ gia tăng đến 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm

2050 [62] Năm 1989 tỉ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân s , năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9% Theo dự báo của Ủy ban Qu c gia NCT thì tỉ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 và theo tính toán sẽ tăng tới 22% vào năm 2050 (khoảng 2 tỷ người) [1] Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn

“lão hóa” sang một cơ cấu dân s “già” sẽ ngắn hơn và nhanh hơn nhiều so với nhiều nước phát triển: giai đoạn này khoảng 85 năm ở Thụy iển, 26 năm ở Nhật Bản, 22 năm ở Thái Lan, trong khi dự kiến có chỉ 20 năm cho Việt Nam, từ năm

2011 Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân s [6], [14]

Song song đó, những tiến bộ trong nội khoa, ngoại khoa và kỹ thuật gây mê hồi sức đã mở rộng khả năng điều trị ngoại khoa trên NCT Do vậy hiện nay tỉ lệ phẫu thuật trên NCT ngày càng tăng Tuy nhiên NCT thường mắc nhiều bệnh mạn tính ph i h p và có tỉ lệ suy yếu cao, điều này góp phần làm tăng nguy cơ chu phẫu

ở NCT và thời gian nằm viện lâu hơn Thậm chí sau khi điều chỉnh các bệnh đồng mắc và suy giảm chức năng, tuổi vẫn đư c xem là yếu t nguy cơ độc lập cho biến

c hậu phẫu [17]

Phẫu thuật hay không phẫu thuật trên đ i tư ng NCT, đó là câu hỏi mà Bác

sĩ phẫu thuật và B c sĩ Lão khoa lâm sàng đ nh gi khi mà NCT cần phải trải qua một cuộc phẫu thuật lớn Người ta đã th ng kê đư c rằng có hơn 1/3 c c cuộc phẫu thuật ở Hoa Kỳ thực hiện trên bệnh nhân > 65 tuổi và con s này dự kiến còn tăng lên rất nhiều lần trong vài thập kỷ tới [27]

Chiến lư c phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật không chỉ dựa vào tuổi sinh

lý của NCT mà còn dựa vào nhiều yếu t khác Tuy nhiên, phương ph p đ nh gi truyền th ng thường chỉ đ nh gi đơn lẻ chức năng của c c cơ quan đích và tổng

h p chức năng sinh lý của c c cơ quan để đưa ra quyết định có nên hay không nên phẫu thuật, ví dụ như chỉ đ nh gi chức năng tim mạch hoặc hô hấp chứ không phải

đ nh gi toàn diện hơn trên một bệnh nhân [32]

Sự suy yếu là một khái niệm ngày càng đư c chấp nhận sử dụng rộng rãi trong y văn NCT C c định nghĩa kh c nhau đư c đề xuất [54] Suy yếu là một thuật ngữ đư c sử dụng cho NCT với tình trạng tích lũy tổn thương tăng dần từ các yếu t stress cấp và mạn tính làm suy giảm dần sinh lý ở nhiều hệ cơ quan Theo định nghĩa trên, một cá nhân suy yếu có m i tương quan cao với một kết cục y khoa xấu [21] Hơn nữa, suy yếu là một hội chứng thường gặp ở NCT và ngày càng đư c chú ý hơn trong thực hành lâm sàng lão khoa, đ nh gi suy yếu đư c xem là xác định c c “yếu t nguy cơ” của mỗi c nhân, do đó cũng có thể đư c sử dụng để

đ nh gi nguy cơ của cuộc phẫu thuật Sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật có thể là một hậu quả của việc “suy yếu” trước đó [26]

M i liên quan giữa suy yếu và phẫu thuật đã và đang là đề tài nghiên cứu tại nhiều nơi trên thế giới Hiện có trên 20 công cụ đ nh gi suy yếu Nhưng đến nay chưa có một thang điểm hay phương tiện nào đư c th ng nhất chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu Trong c c công cụ đó, đ nh gi lão khoa toàn diện CGA (comprehensive geriatric assessment) đư c xem là tiêu chuẩn vàng nhưng lại kh cồng kềnh, phức tạp nên ít đư c ứng dụng trên lâm sàng mà thường chỉ đư c dùng trong nghiên cứu Có nhiều nghiên cứu về điểm nổi bật của CGA về kỳ vọng s ng, bệnh đồng mắc, khả năng dự trữ chức năng và dự đo n c c biến c hậu phẫu trên NCT Ngoài ra còn có c c thang điểm EFS (The Edmonton Frailty Scale) và VES-

13 (Vulnerable Elderly Survey) là c c công cụ đơn giản để đ nh gi suy yếu trên lâm sàng với nhiều ưu điểm nên đư c ứng dụng nhiều EFS là một thang điểm thuận tiện, dễ đ nh gi và EFS đư c đ nh gi có độ tin cậy cao, có gi trị khi so với các thang điểm đ nh gi suy yếu kh c [25] Bên cạnh đó VES-13 cũng là một thang điểm đơn giản, dễ ứng dụng lâm sàng, giúp định hướng chọn lựa c c biện ph p can thiệp xâm lấn [38]

Một s nghiên cứu trên thế giới chỉ ra suy yếu có thể tiên lư ng đư c biến chứng hậu phẫu ở NCT, trong đó nổi bật là 3 thang điểm CGA, EFS và VES – 13

[26], [53] Tại Việt Nam chưa có bất kỳ nghiên cứu nào về m i liên quan này, do đó chúng tôi đã tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: “Xác định mối liên quan giữa suy

yếu và các biến chứng hậu phẫu trong thời gian nằm viện của bệnh nhân người cao tuổi phẫu thuật tại các Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM” Chúng tôi

hy vọng đây sẽ là cơ sở khoa học giúp ích cho công tác phòng bệnh, xây dựng khoa học điều trị giúp hạ thấp t i đa tần suất biến chứng hậu phẫu ở NCT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan người cao tuổi 1.1.1 Định nghĩa

Năm 1980 Liên h p qu c lấy tuổi 60 làm m c qui ước để phân định một lứa tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh: những người từ 60 tuổi trở lên là NCT [7]

Theo tổ chức Y tế Thế giới NCT (có tuổi) đư c định nghĩa là  60 tuổi và theo các tác giả Hoa Kỳ là  65 tuổi Trong Y học Lão khoa, cần phân ra: NCT khi

từ 60 - 74 tuổi (young old- sơ lão), còn từ 75 - 84 là cao tuổi hơn (old old – trung lão ) và gọi là rất cao tuổi khi  85 tuổi (very old – đại lão) [12]

Tại Việt Nam, iều 2 của Luật NCT do Qu c Hội thông qua ngày 23 tháng

11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là công dân

nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” Luật NCT đã quy định trách nhiệm của các

cơ quan tổ chức, gia đình và c c c nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền l i và l i ích

h p pháp của NCT [4]

Dân s trên thế giới đang diễn ra sự lão khá rất nhanh, tỉ lệ NCT ngày càng tăng và tỉ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng chung S NCT (

60 tuổi) trên thế giới sẽ tăng từ 600 triệu người năm 2000 lên gần 2 tỷ người năm

2025 Th ng kê tại Hoa Kỳ cho thấy năm 1990 chỉ có 4,1% (3,1 triệu người) trong

s 76 triệu người ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên, và trong s những người ở độ tuổi này, chỉ có 3,2% (0,1 triệu người) ở độ tuổi từ 85 tuổi trở lên ến năm 1950 đã có đến hơn 8% (12,3 triệu người) tổng dân s từ 65 tuổi trở lên, và đến năm 2000 tỉ lệ này

đã lên đến 12,6% (35 triệu người) ng quan tâm hơn trong tương lai đến năm

2050 ước tính có đến 20,3% (82 triệu người) tổng dân s từ 65 tuổi trở lên Do dân

s những NCT tăng mạnh mẽ nên tỉ lệ những người trên 65 tuổi ngày càng gia tăng, dân s “già ngày càng già hơn” [62]

Năm 1989 tỉ lệ NCT ở Việt Nam ( 60 tuổi) chiếm 7,2% dân s , năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5% Theo dự báo của Ủy ban Qu c gia NCT thì tỉ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 (Bảng 1.1) [1], [2], [6].

Bảng 1.1 Tỉ lệ người cao tuổi (NCT) Việt Nam [6]

Năm Số dân cả nước

(Triệu)

NCT (triệu)

Khi s NCT ngày càng gia tăng, đặc biệt cu i thế kỷ này thì những người

s ng đến 100 tuổi không còn là hiếm và các bác sỹ Lão khoa phải đ i mặt với những bệnh nhân 100 tuổi Những nghiên cứu về đặc tính những bệnh nhân 100 tuổi cung cấp một cái nhìn rõ ràng về tiến trình lão hóa, nhưng những nghiên cứu về

cá nhân s ng thọ cung cấp những thông tin quan trọng trong thực hành Lão khoa Thật ra có rất ít hiểu biết về các yếu t tiên đo n sự suy giảm về tình trạng sức khỏe, tàn phế, và tử vong ở những người trên 90 tuổi Hiện nay nước ta có khoảng 1,2 triệu người trên 80 tuổi, trong đó có 9 360 người từ 100 tuổi trở lên (3.043 cụ tròn

100 tuổi), chủ yếu là nữ cao tuổi [6]

1.1.3 Tình trạng hôn nhân

Chiến tranh là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng nhiều NCT ở nước ta chưa có điều kiện kết hôn, trong đó phụ nữ cao tuổi chưa lập gia đình nhiều hơn nam cao tuổi ở nước ta đến 3,36 lần, chiếm 77% trong tổng s NCT chưa có

v /chồng Một đặc điểm về tình trạng hôn nhân ở NCT là s ng không có v chồng chiếm tỉ lệ cao (61,01%), trong đó nữ cao tuổi cô đơn cao hơn nam cao tuổi Năm

1989, cả nước ta có 300.000 cụ ông góa v và 1.400.000 cụ bà không còn bạn đời Năm 1999, s cụ bà góa chồng nhiều gấp 5,4 lần so với s cụ ông Theo s liệu

th ng kê, năm 2005, trong khi cả nước có 560.627 cụ ông góa v thì s cụ bà góa chồng là 3 302 269 người, nhiều gấp 5,9 lần so cụ ông Theo iều tra qu c gia về NCT Việt Nam năm (VNAS) 2011, tỉ lệ góa chồng của phụ nữ (50,7%) gấp 3,6 lần

tỉ lệ góa v của nam giới (14%) Việc phải s ng một mình là điều bất l i đ i với NCT, bởi gia đình luôn là chỗ dựa, là cứu c nh cơ bản và cu i cùng cho mỗi thành viên khi về già iều kiện s ng đư c khẳng định bởi những yếu t tài chính, chăm sóc sức khỏe, những quan hệ gia đình [13]

Theo tài liệu tích tuổi học của Bulgaria (1979) ở 60 - 64 tuổi có 53,5% s người mắc trên 3 bệnh mạn tính cùng lúc, ở 75 - 79 tuổi tỉ lệ này là 92,1% [7]

Tại Việt Nam, mới đây một nghiên cứu lớn, mang tính điều tra dịch tễ học

mô hình bệnh tật sức khoẻ ở NCT do Viện Lão khoa Qu c gia tiến hành trên 3 vùng Bắc – Trung - Nam cho thấy trung bình một NCT có khoảng gần 3 bệnh hoặc r i loạn bệnh lý, những bệnh lý r i loạn chiếm tỉ lệ cao là tăng huyết áp, thoái hóa khớp, bệnh lý tiêu hoá, giảm thị lực do đục thuỷ tinh thể Những bệnh lý r i loạn có

xu hướng tăng nhanh ở NCT như đ i th o đường, r i loạn lipid máu, trầm cảm, sa sút trí tuệ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Một nghiên cứu tại Cần Thơ năm 2007

cho thấy NCT mắc bệnh mạn tính chung chiếm tỉ lệ 62,2% Các nhóm bệnh thường gặp lần lư t là bệnh về tim mạch, cơ xương khớp, mắt, hô hấp, thần kinh, nội tiết, tiết niệu và tai mũi họng [3], [8]

Bên cạnh đó việc sử dụng nhiều thu c làm giảm tuân thủ điều trị sau khi bệnh nhân ra viện do quên thu c và dùng sai liều lư ng

Một nghiên cứu tại Canada phát hiện ra rằng s thu c trung bình ở một bệnh nhân NCT có suy yếu dùng trong một ngày nằm viện là 15 thu c (từ 6 đến 28 thu c) và có 8 đến 9 vấn đề liên quan đến thu c đư c x c định (không u ng thu c,

u ng thu c quá liều, u ng thu c thiếu liều lư ng, các tác dụng phụ khi dùng thu c, tương t c thu c, ) [19]

Tình trạng sử dụng nhiều thu c trong nhiều nghiên cứu đư c định nghĩa là dùng đồng thời từ năm loại thu c trở lên, có thể cho thấy các tác dụng phụ liên quan đến thu c đ i với suy yếu, khuyết tật, tử vong và ngã [34]

1.1.6 Tàn phế

Một điểm cần nhấn mạnh trong Lão khoa là sự tàn phế ở NCT Hậu quả của những bệnh đơn lẻ hoặc bệnh kết h p có thể đư c x c định rõ nhất thông qua đ nh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân Một s lư ng lớn nghiên cứu dịch tễ học đã

đư c tiến hành trong hơn hai thập kỷ qua và coi công việc điều trị tàn phế như là một bệnh mạn tính iều này dẫn đến hiểu biết rộng hơn về các yếu t quyết định

và hậu quả của tàn phế ở NCT, qua đó cung cấp một chiến lư c toàn diện trong tiến trình ngăn chặn tàn phế

Các nguy cơ phổ biến của tàn phế đư c trình bày qua kết quả của 78 nghiên cứu dọc trong cộng đồng ở Mỹ, nó đ nh gi c c yếu t liên quan đến sự suy giảm chức năng ở NCT Các yếu t đó bao gồm: những nguy cơ do thói quen và đặc tính của mỗi cá nhân (ít hoạt động thể lực, hút thu c lá, béo phì, ít tiếp xúc xã hội, gia tăng của tuổi, tự chăm sóc sức khỏe kém,…); những bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, viêm xương khớp, gãy cổ xương đùi, ung thư, đ i th o đường, giảm thị lực, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,…) C c yếu t nguy cơ đư c phân chia thành những thói quen, đặc tính cá nhân và những bệnh mạn tính đặc biệt Có sự phụ thuộc rất lớn giữa các yếu t nguy cơ đó C c yếu t nguy cơ do thói quen như không hoạt động thể lực, hút thu c lá có thể làm thúc đẩy sự phát triển của nhiều bệnh và điều này dẫn đến tình trạng tàn phế [62]

1.2 Tổng quan về suy yếu 1.2.1 Định nghĩa suy yếu

Nền tảng trong y học Lão khoa là x c định, đ nh gi và điều trị NCT suy yếu, phòng ngừa mất khả năng độc lập và những kết cục bất l i Tỉ lệ suy yếu trong dân s ngày càng tăng nhất là trong hoàn cảnh lão hóa dân s toàn cầu Và vì thế, suy yếu trở thành chủ đề chính trong lý thuyết và thực hành lão khoa [10], [46] Năm 1990 Fretwell đã nêu rằng “suy yếu của một cá nhân đư c định nghĩa là khả năng dễ tổn thương với những “th ch thức” của môi trường”

Hình 1.1 Con đường dẫn đến sự mất chức năng [10]

Bởi vì NCT là những người có nguy cơ cao suy yếu nên y học Lão khoa là tìm kiếm, can thiệp để phòng ngừa và giảm thấp nhất tỉ lệ bệnh tật và phụ thuộc ịnh nghĩa: “Tình trạng lâm sàng làm tăng khả năng dễ tổn thương và giảm khả năng duy trì hằng định nội môi mà có đặc tính chính là giảm dự trữ hệ th ng chức năng sinh lý theo tuổi ” [10]

Bảng 1.2 C c giai đoạn của suy yếu [10]

Khỏe mạnh

Suy yếu dưới lâm sàng

Suy yếu giai đoạn sớm

Suy yếu giai đoạn muộn

Suy yếu giai đoạn cuối Mau hồi phục ( -) Suy yếu

hoàn toàn khỏi

thẳng và có biểu hiện những biến chứng bất

l i

Có biểu hiện lâm sàng của suy yếu Kém dung nạp với

thẳng, không mất chức năng

Có biểu hiện lâm sàng của sự suy yếu, kém dung nạp với

thẳng, phục hồi rất chậm

Kết cục: Mất chức năng do

lư ng và sức mạnh

Có biểu hiện lâm sàng trầm trọng, LDL và Cholesterol thấp, giảm sức mạnh cơ bắp

và sụt cân

Kết cục: lệ thuộc về chức năng, nguy cơ

tử vong cao trong vòng 12 tháng

Bảng 1.3 Sự suy yếu là vấn đề c t lõi trong y học lão hóa

1 Người suy yếu là nguy cơ của những kết cục bất l i cho sức khỏe, bao gồm:

g Sử dụng các nguồn lực chăm sóc sức khỏe

h Hồi phục chậm, không hoàn toàn sau đ t bệnh cấp hoặc sau xuất viện

i Nguy cơ cao bị tai biến do thầy thu c và biến chứng do điều trị

j Tử vong

2 Tần suất suy yếu hiện mắc tăng đ ng kể

3 Suy yếu đư c biểu hiện như sự suy giảm khả năng đương đầu với những

“thử th ch” sức khỏe và giảm khả năng trở về tình trạng sức khỏe ổn định,

có thể liên quan đến giảm chức năng dự trữ Mức độ suy yếu có thể thay đổi

từ dưới lâm sàng tới giai đoạn lâm sàng rõ ràng đến giai đoạn cu i đời

4 Ở NCT suy yếu, những t c động lâm sàng hay thậm chí chỉ là những bệnh

lý dưới lâm sàng làm lộ rõ sự giảm khả năng biến thiên của tình trạng chức năng và sức khỏe Càng lớn tuổi càng làm tăng khả năng dễ tổn thương với nhiều bệnh mà không có m i liên hệ (bệnh học) rõ ràng Những thay đổi trong yếu t nguy cơ có thể nhận biết không giải thích đư c khả năng dễ tổn thương như vậy

5 NCT suy yếu cần đư c chăm sóc tích cực liên tục và cần sử dụng dịch vụ hỗ

tr thông tin cộng đồng và cần đội ngũ nhân viên y tế chuyên nghiệp

6 Lão khoa là chuyên ngành nội khoa và thêm những kỹ năng chăm sóc chuyên biệt cho NCT suy yếu

Sự suy yếu phổ biến khá cao trong cộng đồng NCT, ước tính cho thấy rằng

có 10 – 25% người từ 65 tuổi trở lên và từ 30 – 45% những người từ 85 tuổi trở lên

đư c x c định là suy yếu C c ước tính này dựa vào lâm sàng của sự thay đổi đ ng chú ý trong sự dễ tổn thương, tình trạng sức khỏe và sự xuất hiện lâm sàng mà không giải thích đư c là do bệnh gây ra Những thông tin về sự thay đổi này đư c cung cấp bởi gia đình và bạn bè của bệnh nhân, cũng như b c sĩ gia đình của họ, khi

mà họ mô tả bệnh nhân dường như “xuất hiện” sự suy yếu Tình trạng này bao gồm giảm kh i lư ng cơ, yếu cơ, di chuyển chậm, giảm tham gia các hoạt động, sụt cân không giải thích đư c – thường kết h p với nhau [61]

1.2.2 Một số tiêu chuẩn đánh giá suy yếu ở NCT

Hiện nay, tiêu chuẩn đ nh gi suy yếu trên NCT vẫn chưa đư c th ng nhất

C c nhà Lão khoa đã nghiên cứu và xây dựng rất nhiều thang điểm kh c nhau để

đ nh gi hội chứng này, tuy nhiên mục đích cu i cùng vẫn là dự báo những kết cục bất l i trên sức khỏe NCT

1.2.2.1 Đánh giá lão khoa toàn diện (CGA – COMPREHENSIVE

GERIATRICS ASSESSMENT)

nh gi toàn diện lão khoa – CGA là một cách tiếp cận có hệ th ng nhằm

đ nh gi hoạt động thể chất, các bệnh đồng mắc, tình trạng đa thu c, dinh dư ng, nhận thức và cảm xúc ở bệnh nhân NCT CGA ra đời cách nay khoảng 70 năm và

có nguồn g c từ công trình của Marjory Warren ở vương qu c Anh Warren đã sáng lập công cụ đ nh gi lão khoa chuyên biệt dùng trong bệnh viện điều trị NCT bị bỏ rơi, nằm liệt giường Với sự đ nh gi hệ th ng những bệnh nhân này, Warren có thể quyết định ai là người hưởng l i ích từ can thiệp điều trị và phục hồi chức năng Những thử nghiệm đưa Cô trở thành người tiên phong đề xuất ứng dụng CGA trên NCT ở Bệnh viện hoặc nhà điều dư ng Từ đó, kh i niệm và thực hành CGA đã phát triển, bổ sung vào điều trị y khoa truyền th ng bao gồm đ nh gi chức năng và điều trị từ nguyên lý phục hồi chức năng, đ nh gi yếu t xã hội và những đ nh gi tâm lý khác từ khoa học hành vi - xã hội [37]

CGA hiện nay đư c ứng dụng đa qu c gia và có vị trí trung tâm trong hệ

th ng chăm sóc lão khoa hơn là chương trình chăm sóc dài hạn của các tổ chức Ở

Mỹ, CGA là chương trình đư c bắt đầu từ 1970 ở Bệnh viện dành cho cựu chiến binh ơn vị chăm sóc Lão khoa, ngày nay đư c gọi là GEM (Geriatric Evaluation and Management units) - đơn vị đ nh gi và điều trị lão khoa) đư c thành lập, trước tiên dành cho khu vực nội trú, và sau đó ở khoa cấp cứu, để nhận diện, đ nh

gi và điều trị cựu chiến binh cao tuổi suy yếu, tàn phế, đó là những người có nguy

cơ nằm viện lâu dài và té ngã cao, sẽ hưởng l i ích từ chăm sóc thường quy Một thử nghiệm lâm sàng kiến nghị tiếp cận theo GEM mang đến hiệu quả cao và đề nghị áp dụng rộng rãi Vào giữa thập niên 90, hơn ba phần tư của 172 trung tâm y khoa dành cho cựu chiến binh đã sử dụng chương trình GEM Ngày nay, CGA đư c chấp thuận sử dụng rộng rãi ở Mỹ, nhưng công cụ đ nh gi lâm sàng chuẩn hóa này chưa đư c sử dụng rộng rãi ở nhiều qu c gia nói chung và Việt Nam nói riêng

CGA đ nh gi 5 yếu t : tình trạng chức năng theo ADL – Activities of Daily Living, IADL – Instrumental Activities of Daily Living (functional status), tình trạng tâm thần theo MMSE – Mini Metal State Examination (cognitive status), trầm cảm theo GDS – Geriatric Depression Scale (depression), dinh dư ng theo MNA – Mini Nutritional Assessment (nutrition) và các bệnh đồng thời CCI - Charlson Comorbidity Index (morbidity) Suy yếu trong các nghiên cứu đã tiến hành đư c

x c định khi có suy giảm hơn 2 yếu t trong CGA [37]

1.2.2.2 Kiểu hình của suy yếu (Tiêu chuẩn FRIED)

Theo định nghĩa và c ch tiếp cận suy yếu của Fried, biểu hiện của suy yếu là một tiến trình mạn tính và tiến triển Tỉ lệ hiện mắc là 7% NCT trên 65 tuổi Tần suất tăng dần theo tuổi và tăng 3% từ người 65 tuổi đến 74 tuổi và 25% người trên

85 tuổi Tỉ lệ này cao gấp 2 lần người Mỹ g c Phi Và cũng sử dụng định nghĩa này,

có 43% chuyển sang giai đoạn nặng hơn trong 18 th ng, 23% chuyển sang giai đoạn

ít suy yếu hơn và không có trường h p nào từ suy yếu mà chuyển sang không suy yếu Hơn nữa biểu hiện giảm sức cơ và giảm t c độ đi bộ là yếu t dự đo n biểu

hiện suy yếu lâm sàng, với biểu hiện 1 – 2 triệu chứng, tăng gấp 2 lần tiến triển thành 3 – 4 – 5 triệu chứng trong 3 năm tới, người ta đề nghị phân vào tiền suy yếu

Kiểu hình của suy yếu đã đư c Fried và cộng sự đề xuất gồm năm tiêu chí: sụt cân, mau mệt, t c độ chậm, mức độ hoạt động thấp và yếu cơ Mỗi tiêu chí đư c tính là một điểm nếu đạt tiêu chuẩn Khi bệnh nhân đ p ứng ba trong s năm tiêu chí thì x c định là có suy yếu, từ một đến hai tiêu chí là tiền suy yếu, không có tiêu chí nào thì không có suy yếu Tiêu chuẩn đ nh gi suy yếu theo Fried đư c Cardiovascular Health Study và Nghiên cứu sức khỏe phụ nữ và NCT (WHAS) áp dụng [61]

1.2.2.3 Thang điểm suy yếu EDMONTON (EDMONTON FRAIL

SCALE)

Thang điểm suy yếu Edmonton đư c thiết lập chín lĩnh vực, bao gồm: suy giảm nhận thức đư c kiểm tra thông qua yêu cầu thực hiện bài kiểm tra vẽ đồng hồ; thời gian đứng lên và đi cho sự cân bằng và di động, ngoài ra còn có c c lĩnh vực

kh c như tâm trạng, sự độc lập về chức năng, c c thu c sử dụng, hỗ tr về xã hội, dinh dư ng, th i độ về sức khỏe, vấn đề tiểu tiện, tình trạng tổng quát và chất lư ng cuộc s ng [25]

Thang điểm này có ưu điểm là đ nh gi suy yếu trên cả lĩnh vực hỗ tr về mặt xã hội, đây là một thang điểm có giá trị, đ ng tin cậy và khả thi để sử dụng thường xuyên bởi không cần người có chuyên môn sâu về lão khoa cũng có thể

đ nh gi đư c thang điểm này Nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm này trên các cộng đồng kh c nhau cũng chứng minh tính khả dụng, có giá trị và đ ng tin cậy để

đ nh gi hội chứng dễ bị tổn thương ở NCT, đồng thời hữu ích cho các chuyên gia y

tế, trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng Thang điểm suy yếu Edmonton

đư c trình bày tại phụ lục Tổng điểm là 17 điểm và bệnh nhân có suy yếu khi đạt 7

điểm trong tổng s 17 điểm [30]

1.2.2.4 Thang điểm dễ tổn thương VES-13 (VULNERABLE ELDERLY

SURVEY)

The Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) là một công cụ sàng lọc đơn giản có khả năng x c định sự suy yếu ở NCT Sử dụng điểm cắt ≥ 3, VES-13 có thể

x c định NCT có gấp 4,2 lần nguy cơ tử vong hay suy giảm chức năng trong vòng 2 năm tiếp theo Hiệu quả của thang điểm VES-13 trên kết cục là độc lập với giới tính

và các bệnh đi kèm C c t c giả cũng đã cho thấy rằng VES-13 đư c xem là một yếu t dự báo xuất sắc kết cục sức khỏe sau 5 năm Tăng điểm s VES-13 làm tăng tuyến tính đến tỉ lệ tử vong và suy giảm chức năng [49]

lư ng liên qan đến tỉ lệ tử vong

1.2.3.2 Thuyết thứ hai

Suy yếu là một tiến trình sinh bệnh học duy nhất: giả thuyết này cho rằng suy yếu là biểu hiện thiếu sót nguyên ph t liên quan đến giảm chức năng sinh lý, thậm chí là làm phá v hằng định nội môi iều này có thể là do những thay đổi ở một loạt c c cơ chế sinh học cơ bản, sau đó dẫn đến mất điều hòa đa hệ th ng sinh lý Các hệ th ng này có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau thành mạng lưới điều hòa và giúp

bù trừ hằng định nội môi tới một mức độ mà khi có bất kỳ hệ th ng nào tổn thương Mạng lưới điều hà và hệ th ng có chức năng hồi phục khỏi yếu t căng thẳng Mất điều hòa đa hệ th ng xảy ra theo tuổi và giảm hiệu quả của liên kết lẫn nhau đưa tới

thiếu hụt dự trữ và làm hại khả năng duy trì hằng định nội môi khi đ i mặt với những yếu t căng thẳng Cu i cùng, điều này có thể dẫn đến vòng xoắn suy giảm chức năng Người ta xây dựng lý thuyết của suy yếu bằng cách phát triển thêm từ

mô hình trước đây Buchner và cộng sự; Fried và Walston; Ferrucci; Ruggiero thông qua sự tồn tại con đường năng lư ng dẫn đến suy yếu, tóm tắt qua (Hình 1.2.)

Hình 1.2 Vòng xoắn năng lư ng bệnh lý của suy yếu

1.2.3.3 Cách tiếp cận để bộc lộ suy yếu

Một vài cách tiếp cận đang ph t triển để x c định ai thật sự suy yếu Cách tiếp cận thứ nhất của Rockwood và cộng sự, làm một bảng tóm tắt về các thiếu sót thông qua nhiều hình thức tình trạng sức khỏe khác nhau ở nhiều mức độ: chức năng, lâm sàng, sinh lý C c nhà điều tra cho thấy rằng, tăng s lư ng các tình trạng bất thường (bệnh) có liên quan theo kiểu bậc thang với nguy cơ tử vong do t c động cộng gộp sinh lý Cách tiếp cận này có 2 như c điểm: (1) s lư ng thông s thu thập có thể không phù h p cho thực hành lâm sàng, (2) không đưa ra đư c giải quyết th ng nhất cũng như nguyên nhân để hướng dẫn phòng ngừa và điều trị

Cách tiếp cận thứ hai thừa nhận có sinh lý bệnh riêng của suy yếu khi biểu hiện bằng hội chứng lâm sàng Năm 1998, Fried và Walston đề xuất vài triệu chứng

và dấu hiệu chính của suy yếu tạo vòng xoắn bệnh lý, do sự mất điều hòa năng

lư ng: sự giảm sức mạnh cơ bắp, năng lư ng, t c độ đi bộ, hoạt động thể chất và sụt cân (trong 1 năm qua), tất cả liên quan với nhau và là những triệu chứng lâm sàng của hội chứng suy yếu thể chất (Bảng 1.4) ịnh nghĩa này đã đư c công nhận dựa trên 5 nhóm dân s nghiên cứu để x c định ai là người có nguy cơ cao của tình trạng suy giảm chức năng, té ngã, nhập viện, gãy xương đùi và tử vong Nguy cơ của các kết cục bất l i liên quan đến nhóm những triệu chứng hơn là một trong hai triệu chứng chuyên biệt Cách tiếp cận này x c định đặc điểm suy yếu của NCT dựa vào giả thuyết những hội chứng chyên biệt và x c định nguyên nhân sinh học và nguyên nhân môi trường

Bảng 1.4 Các thành phần đ nh gi ban đầu của suy yếu

(≥ 3 thành phần đư c xem là suy yếu) [33]

Thời gian đi bộ Kiệt sức Hoạt động thể lực Mất cân

≥ 6 – 7 giây để đi

bộ khoảng 4,5m

Phải làm mọi thứ một cách nổ lực hoặc không thể tiếp tục

Nam: < 383 Kcal/tuần Nữ: < 270 Kcal/tuần

≥ 4,5 kg trong một năm qua

Điểm cắt cho sức mạnh cơ bắp (kg) theo tiêu chí sức mạnh cơ bắp Nam

< 18

< 21

1.2.4 Hậu quả của suy yếu

Suy yếu làm giảm chức năng, giảm khả năng vận động, điều này khiến cho NCT càng dễ dàng phụ thuộc vào người khác NCT suy yếu dễ nhập viện hơn, khi nhập viện thường dễ xảy ra biến c xấu như té ngã, mê sảng, bao gồm cả giảm chức năng iều này làm giảm chức năng nặng nề hơn, có thể tàn tật và phụ thuộc hoàn toàn vào người khác

Có sự hồi phục chậm sau bệnh tật và/hoặc té ngã, điều này làm tăng tử xuất

và bệnh xuất: Tỉ lệ tử vong 1 năm sau khi xuất viện vì biến c cấp ở NCT suy yếu là 26% Khi có nhiều bệnh ph i h p, suy yếu làm tăng tần suất tử vong nhiều hơn Suy yếu làm tăng gấp 2 lần tần suất bệnh và tử xuất của bệnh nhân NCT bị bệnh tim mạch ổn định, hội chứng vành cấp, suy tim, can thiệp phẫu thuật tim mạch Suy yếu phổ biến hơn ở NCT mắc nhiều bệnh ph i h p: 10 – 60% NCT bệnh tim mạch có suy yếu [15]

1.3 Phẫu thuật trên người cao tuổi

Lão hóa trong dân s phẫu thuật: Trong 20 năm qua, s lư ng NCT phẫu thuật đã tăng lên rất nhanh và nhanh hơn so với sự lão hóa dân s iều này có thể liên quan đến sự thay đổi trong kỹ thuật gây mê và phẫu thuật, kỳ vọng s ng của bệnh nhân tăng và bằng chứng về sự cải thiện tỉ lệ tử vong và mắc bệnh sau phẫu thuật ngay cả ở những bệnh nhân đư c già nhất Với một tỉ lệ đ ng kể NCT phải trải qua phẫu thuật, dân s này do sự t c động của tuổi tác và nhiều yếu t khác làm cho họ đặc biệt dễ bị biến chứng sau phẫu thuật và thời gian hồi phục chậm, đòi hỏi cần một thời gian rất dài để hồi phục Hiện nay, mặc dù đã có những sự tiến bộ trong phẫu thuật và gây mê trong chăm sóc y tế NCT phẫu thuật, nhưng những biến chứng y khoa đặc biệt vẫn xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân NCT và có sự khác biệt ý nghĩa khi so s nh với những bệnh nhân trẻ hơn Những biến chứng này đặc biệt quan trọng như biến chứng hậu phẫu trong khoảng thời gian nằm viện và quan trọng hơn c c yếu t nguy cơ trước và trong khi phẫu thuật để x c định tỉ lệ s ng còn sau khi phẫu thuật Hiện đã có sự quan tâm đ ng kể vào yếu t các bệnh đồng mắc và tuổi tác như là yếu t tiên đo n chính c c kết cục xấu sau phẫu thuật ở những bệnh

nhân NCT phẫu thuật Vai trò của sự suy yếu như là một yếu t nguy cơ độc lập cho kết cục xấu sau phẫu thuật vẫn đang đư c quan tâm gần đây [26], [48].

Phẫu thuật hay không phẫu thuật trên đ i tư ng NCT, đó là câu hỏi mà Bác

sĩ phẫu thuật và B c sĩ Lão khoa lâm sàng đ nh gi khi mà NCT cần phải trải qua một cuộc phẫu thuật lớn Người ta đã th ng kê đư c rằng có hơn 1/3 c c cuộc phẫu thuật ở Hoa Kỳ thực hiện trên bệnh nhân > 65 tuổi và con s này dự kiến còn tăng lên rất nhiều lần trong vài thập kỷ tới [27] Năm 1999, The National Hospital Discharge Survey (NHDS) đã b o c o rằng, những bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi chiếm đến 12% dân s nhưng chiếm đến hơn 40% bệnh nhân điều trị ngoại trú và 48% bệnh nhân cần chăm sóc nội trú tại bệnh viện Khi tỉ lệ dân s già tăng lên, hệ

th ng y tế sẽ phải đ i mặt với những thách thức mới Tỉ lệ bệnh nhân NCT phẫu thuật cũng tăng dần theo dân s già Theo một nghiên cứu th ng kê tại Mỹ vào năm

2003, tỉ lệ bệnh nhân có phẫu thuật nhãn khoa tăng b o động, dự kiến đến năm 2010

là 15% và năm 2020 là 47% Theo th ng kê của Khoa phẫu thuật lồng ngực, có đến 70% cuộc phẫu thuật đư c tiến hành trên bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên Tần suất phẫu thuật chỉnh hình, tiết niệu và thần kinh cũng dự b o tăng trưởng rất nhanh Các cuộc phẫu thuật chỉnh hình dự kiến sẽ tăng từ 28% đến 35% vào năm 2020 Phẫu thuật thần kinh dự đo n tăng lên 15% vào năm 2010 và 28% vào năm 2020 S

lư ng phẫu thuật nói chung dự kiến sẽ tăng lên 13% vào năm 2010 và 31% vào năm

2020 [29] Mặc dù gần đây kỹ thuật gây mê và phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ, nhưng những bệnh nhân lớn tuổi trải qua cuộc phẫu thuật vẫn có nhiều nguy cơ cao

đ i với biến chứng chu phẫu lớn, thời gian nằm viện lâu hơn Ngay cả khi kiểm soát các bệnh đồng mắc và tình trạng suy giảm chức năng, tuổi vẫn còn là một yếu t nguy cơ độc lập đ i với biến chứng hậu phẫu [17]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân NCT phẫu thuật xuất hiện một tỉ

lệ tử vong tăng lên đ ng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi Hơn nữa, các kết cục xấu xảy

ra trong bệnh viện (như mê sảng, loét tì đè, suy giảm chức năng,…), thời gian nằm viện kéo dài thường đư c quan sát thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi Theo đó, việc nhận ra các yếu t trước phẫu thuật có thể dẫn đến kết quả xấu sau phẫu thuật ở

bệnh nhân NCT là cần thiết cho c c B c sĩ Sự suy yếu đư c xem là một trong những yếu t dễ gây tổn thương cấp và mạn tính như hậu quả của việc suy giảm

đ ng kể chức năng dự trữ sinh lý Tuy nhiên, hiện nay đ nh gi trước phẫu thuật có nhiều hạn chế đ ng kể, hầu hết c c B c sĩ đều đ nh gi dựa trên một cơ quan duy nhất hoặc đ nh gi chủ quan, không ai trong s họ ước tính dự trữ sinh lý của bệnh nhân [48] Mặc dù đ nh gi cơ quan riêng lẻ cũng là quan trọng ở bệnh nhân NCT, nhưng nhận ra các dấu hiệu có khả năng dễ bị tổn thương trước khi phẫu thuật của bệnh nhân NCT có thể cung cấp cách nhìn sâu sắc và dự đo n đư c kết cục xấu, qua

đó giúp cho việc ra quyết định đúng đắn hơn trước khi phẫu thuật Cu i cùng, có thể kết luận rằng mặc dù có rất nhiều thang điểm đư c áp dụng rộng rãi để đ nh gi bệnh nhân trước phẫu thuật, nhưng biến chứng hậu phẫu ở NCT vẫn còn rất khó dự

đo n chính x c nếu không kết h p với việc đ nh gi suy yếu ở bệnh nhân NCT

trước phẫu thuật [53].Nghiên cứu đ nh gi c c bệnh nhân NCT trải qua cuộc phẫu thuật đã cho thấy rằng tỉ lệ suy yếu lên đến 40 - 50% Suy yếu đư c xem như là một yếu t nguy cơ độc lập cho biến chứng hậu phẫu, tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện

và khả năng xuất viện ở NCT phẫu thuật [31]

Tỉ lệ suy yếu trong dân s phẫu thuật NCT: Sự phổ biến của suy yếu trong

đ i tư ng phẫu thuật ở mọi lứa tuổi # 4.1 - 50.3 % Sự khác biệt này liên quan đến các vấn đề định nghĩa, đo lường và nghiên cứu trên các quần thể khác nhau Một nghiên cứu mới đây đư c Makary A Martin và cộng sự tiến hành ở Anh vào năm

2005 – 2006, trong nghiên cứu này họ đã sử dụng mô hình Fried để đ nh gi suy yếu trong cộng đồng NCT từ 65 đến 74 tuổi Tỉ lệ của sự suy yếu trong nghiên cứu này là 8.5% ở bệnh nhân nữ nữ và 4.1% ở bệnh nhân nam [48] Các nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân NCT trải qua cuộc phẫu thuật tim và không liên quan tim cho thấy tỉ lệ suy yếu ở 2 nhóm đ i tư ng này là 41,8% và 50,3% Tỉ lệ suy yếu cao ở dân s bệnh nhân NCT phẫu thuật, so sánh với tỉ lệ NCT s ng trong cộng đồng ít hơn 10%, điều này nêu bật sự dễ tổn thương ở nhóm bệnh nhân này [41]

Báo cáo về tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở NCT, một nghiên cứu do Maryska L.G Janssen-Heijnen và cộng sự tiến hành năm 1993 tại Netherlands trên

1686 bệnh nhân, họ đã b o c o rằng có khoảng 30% biến chứng xảy ra ở dân s phẫu thuật chung nhưng có đến 60% tỉ lệ xảy ra biến chứng ở nhóm bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi [39] Các bằng chứng mạnh mẽ đã chỉ ra rằng biến chứng sau phẫu thuật, ngoài ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân và tỉ lệ tử vong sau mổ, nó còn

có ảnh hưởng quan trọng đến việc kéo dài sự s ng và tỉ lệ hồi phục mức độ hoạt động độc lập trước khi phẫu thuật Mặc dù nhiều nghiên cứu đã c gắng chỉ ra m i liên hệ giữa các yếu t nguy cơ trước phẫu thuật đến tỉ lệ mắc bệnh, nhưng hầu hết đều thiếu các thông tin về yếu t nguy cơ phổ biến ở NCT như suy dinh dư ng, trầm cảm và sa sút trí tuệ, cũng như biến chứng quan trọng hơn là mê sảng Như vậy, có một nhu cầu cấp bách về một công cụ để phân tầng nguy cơ t t hơn ở nhóm bệnh nhân này, nó như là một phương tiện để hướng đến mục tiêu can thiệp dự phòng nguy cơ xảy ra biến chứng ở những đ i tư ng nguy cơ cao này [42]

Chiến lư c phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật không chỉ dựa vào tuổi sinh

lý của NCT mà còn dựa vào nhiều yếu t khác Tuy nhiên, phương ph p đ nh gi truyền th ng thường chỉ đ nh gi đơn lẻ chức năng của c c cơ quan đích và tổng

h p chức năng sinh lý của c c cơ quan để đưa ra quyết định có nên hay không nên phẫu thuật, ví dụ như chỉ đ nh gi chức năng tim mạch hoặc hô hấp chứ không phải

đ nh gi toàn diện hơn trên một bệnh nhân [32]

Chúng ta nhắc lại định nghĩa suy yếu là một thuật ngữ đư c sử dụng cho NCT với tình trạng tích lũy tổn thương tăng dần từ các yếu t stress cấp và mạn tính làm suy giảm dần sinh lý ở nhiều hệ cơ quan Theo định nghĩa trên, một cá nhân suy yếu có m i tương quan cao với một kết cục y khoa xấu [21] Hơn nữa, suy yếu là một hội chứng thường gặp ở NCT và ngày càng đư c chú ý hơn trong thực hành lâm sàng lão khoa, đ nh gi suy yếu đư c xem là x c định c c “yếu t nguy cơ” của mỗi c nhân, do đó cũng có thể đư c sử dụng để đ nh gi nguy cơ của cuộc phẫu thuật Sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật có thể là một hậu quả của việc “suy yếu” trước đó [26]

Sử dụng thang điểm suy yếu để đ nh gi nguy cơ phẫu thuật như là một sự chuyển hướng quan trọng có ý nghĩa ban đầu từ thực hành truyền th ng nh gi

rủi ro có xu hướng dùng thang điểm này để đ nh gi biến chứng cụ thể Ví dụ, chỉ

s hay thang điểm s ng còn Detsky [28] ể hỗ tr trong việc x c định nguy cơ của việc chịu đựng một biến c tim mạch hậu phẫu Có rất nhiều thang điểm quy mô có thể chỉ định trên các bệnh lý tim mạch rõ ràng trên lâm sàng, chẳng hạn như sự hiện diện của cơn đau thắt ngực hoặc cơn đau tim, như dấu m c của sự tăng nguy cơ bệnh tim mạch [28] Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim

ở NCT có thể không điển hình và tiềm tàng, và có thể là sự biểu hiện của các bệnh mạn tính khác, ví dụ như viêm xương khớp có thể gây hạn chế hoạt động chức năng, do đó gây khó khăn trong việc phát hiện ra cơn đau thắt ngực [16]

Các nghiên cứu đư c tiến hành trên các dân s phẫu thuật kh c nhau đã x c định suy yếu như là một yếu t nguy cơ độc lập của bệnh suất lớn, tỉ lệ tử vong, thời gian nằm viện và tình trạng xuất viện Tầm quan trọng của nó đã đư c ghi nhận trong các báo cáo có ảnh hưởng gần đây nhất là nghiên cứu National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD), „An Age Old Problem‟ C c tác giả này khuyến cáo rằng “bệnh đồng mắc, khuyết tật và suy yếu cần đư c công nhận rõ ràng như là một yếu t nguy cơ độc lập ở NCT” nh gi tiền phẫu trong dân s bệnh nhân NCT đư c phẫu thuật đã tạo cho chúng ta sự chủ động trong việc

đ nh gi hội chứng suy yếu nh gi tiền phẫu có thể đư c xem xét để phục vụ hai mục đích mở rộng Thứ nhất, để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân NCT theo các chuyên gia, bệnh nhân và thân nhân của họ hoặc người chăm sóc đư c thông tin đầy

đủ về các rủi ro có thể xảy ra trong cuộc phẫu thuật Thứ hai, để có thể điều chỉnh các yếu t nguy cơ tiền phẫu một cách chủ động và t i ưu hóa [41]

ể đ i phó với sự tăng dân s ngày càng nhanh và sự già hóa dân s , cùng với nhu cầu phát triển điều trị và ngăn ngừa khuyết tật, nhiều công cụ sàng lọc cũng

đã đư c thiết kế để đ nh gi trên nhóm dân s mục tiêu là bệnh nhân NCT có nguy

cơ suy giảm chức năng và tỉ lệ tử vong cao Hiện tại vẫn chưa có một phương tiện

đ nh gi hay tiêu chuẩn chẩn đo n suy yếu nào đư c th ng nhất và chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu Có đến hơn 20 công cụ đ nh gi suy yếu, do thiếu đồng thuận, có

sự biến thiên giữa các nghiên cứu và sự nhầm lẫn về các công cụ sử dụng Hầu hết

các công cụ đều tập trung vào một hoặc nhiều lĩnh vực c t lõi để định nghĩa kiểu hình suy yếu: chậm chạp, mệt mỏi, hoạt động thể lực thấp, yếu và giảm cân ây là

mô hình đ nh gi suy yếu thường đư c trích dẫn và đư c chứng minh để dự đo n tỉ

lệ tử vong và tàn tật ở nhóm dân s NCT và bệnh nhân tại cộng đồng

nh gi toàn diện lão khoa – CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)

là một cách tiếp cận có hệ th ng nhằm đ nh gi hoạt động thể chất, các bệnh đồng mắc, tình trạng đa thu c, dinh dư ng, nhận thức và cảm xúc ở bệnh nhân NCT Có nhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đư c tiến hành đã cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng sự can thiệp của lão khoa dưới sự hướng dẫn của CGA có tác dụng tích cực đ i với sức khỏe, tình trạng chức năng và tỉ lệ tử vong Một s lư ng lớn nghiên cứu đã ủng hộ sự ra đời của CGA như là một đ nh gi thường quy trên bệnh nhân NCT mắc bệnh ung thư hóa trị hoặc phẫu thuật Tuy nhiên vẫn chưa có sự rõ ràng dù CGA là hình thức can thiệp và quyết định lâm sàng trong ung thư học lão khoa và The International Society of Geriatric Oncology cũng đã khuyến cáo rằng

“CGA là một nhu cầu cấp thiết để đ nh gi tiếp cận bệnh nhân NCT ung thư” Qua một s nghiên cứu đư c tiến hành để so sánh giá trị của các công cụ đ nh gi suy yếu thì họ đã đưa ra đư c kết luận rằng CGA hiện nay đư c cho là một công cụ

đ nh gi suy yếu phù h p nhất và đư c xem như là tiêu chẩn vàng để đ nh gi suy yếu ở NCT [51]

Tuy nhiên, công cụ CGA lại khá cồng kềnh, phức tạp nên ít đư c ứng dụng trên lâm sàng mà thường chỉ đư c dùng trong nghiên cứu Có nhiều nghiên cứu về điểm nổi bật của CGA về kỳ vọng s ng, bệnh đồng mắc, khả năng dự trữ chức năng

và dự đo n c c biến c hậu phẫu trên NCT Ngoài ra còn có c c thang điểm EFS (The Edmonton Frailty Scale) và VES - 13 (Vulnerable Elderly Survey) là các công

cụ đơn giản để đ nh gi suy yếu trên lâm sàng với nhiều ưu điểm nên đư c ứng dụng nhiều EFS là một thang điểm thuận tiện, dễ đ nh gi EFS đư c đ nh gi có

độ tin cậy cao, có giá trị khi so với c c thang điểm đ nh gi suy yếu khác Bên cạnh

đó VES - 13 cũng là một thang điểm đơn giản, dễ ứng dụng lâm sàng, giúp định hướng chọn lựa các biện pháp can thiệp xâm lấn

The Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) là một công cụ sàng lọc đơn giản có khả năng x c định sự suy yếu ở NCT Sử dụng điểm cắtVES-13 ≥ 3 có thể

x c định đư c NCT có gấp 4,2 lần nguy cơ tử vong hay suy giảm chức năng trong vòng 2 năm tới Hiệu quả của thang điểm VES-13 trên kết cục là độc lập với giới tính và các bệnh đi kèm C c t c giả cũng đã cho thấy rằng VES-13 đư c xem là một yếu t dự báo xuất sắc kết cục sức khỏe sau 5 năm Tăng điểm s VES-13 làm tăng tuyến tính đến tỉ lệ tử vong và suy giảm chức năng [49]

Trong 1 nghiên cứu kh c đ nh gi suy yếu dựa trên thang điểm CGA và VES – 13 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của thang điểm VES - 13 không cao (độ nhạy

là 60% và đặc hiệu 78%) Giá trị tiên đo n dương tính và âm tính là 81% và 57% iều này cũng không đ ng ngạc nhiên bởi vì nó chủ yếu đ nh gi tình trạng chức năng và không thể đ nh gi chính x c suy yếu trong c c lĩnh vực lão khoa kh c như tâm trạng, tình trạng dinh dư ng hoặc nhận thức, mặc dù tất cả c c lĩnh vực này đều

có m i liên hệ kết n i với nhau [38]

Theo khuyến cáo của BGS – British Geriatrics Society: NCT nên đư c đ nh giá về sự hiện diện của suy yếu trong qu trình chăm sóc và sức khỏe xã hội T c độ

d ng đi, thang điểm PRISMA, thời gian đứng lên và đi đư c khuyến c o dùng để

đ nh gi suy yếu một cách h p lý ặc biệt trong khuyến cáo này, thang điểm Edmonton đư c khuyến cáo sử dụng để đ nh gi suy yếu ở NCT phẫu thuật và không sử dụng để sàng lọc suy yếu trong dân s bình thường Sử dụng phương ph p hai bước để chẩn đo n suy yếu sẽ có khả năng cải thiện độ chính x c nhưng đòi hỏi phải điều tra liên tục BGS ủng hộ việc đ nh gi lâm sàng một cách ngắn gọn để xác định sự hiện diện của sự suy yếu iều này cũng giúp loại trừ một s dương tính giả (ví dụ như NCT có bệnh thoái hóa khớp g i sẽ ảnh hưởng đến t c độ d ng đi) Trong khi thiếu sự th ng nhất về công cụ giúp x c định suy yếu trên bệnh nhân phẫu thuật, thì như đã nói ở trên, bằng chứng nổi bật nhất hiện nay là sử dụng thang điểm Edmonton Frail Scale EFS đư c Hội Lão khoa Anh khuyến cáo sử dụng đ nh giá suy yếu ở những bệnh nhân phẫu thuật [31] iểm mạnh của công cụ này là ngắn gọn, dễ thực hành lâm sàng và x c định đư c nhiều khía cạnh của sự suy yếu

để t i ưu h i trước khi phẫu thuật (ví dụ như khả năng nhận thức, tâm trạng và dinh

dư ng,…) Hơn thế nữa, m i liên quan giữa t c độ d ng đi trước phẫu thuật (mức

độ suy yếu) với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong hậu phẫu khiến cho thang điểm đ nh giá suy yếu này có khả năng hữu dụng trong đ nh gi tiền phẫu [31]

Một nghiên cứu kh c đư c tiến hành để đ nh gi tính gi trị và độ tin cậy của EFS – Edmonton Frail Scale trên bệnh nhân đã đư c đ nh giá CGA Tất cả các bệnh nhân đều có t i thiểu một giờ để đ nh gi chuyên biệt về CGA Trong nghiên cứu này CGA hoàn toàn đư c đ nh gi độc lập và làm mù với thang điểm EFS, để kiểm tra độ tin cậy của EFS, họ sử dụng hệ s Kappa (k) và giả định rằng độ tin cậy cao khi giá trị k ≥ 0,8 Kết quả thu nhận đư c, thang điểm EFS cho thấy độ tin cậy

t t lên đến k = 0,77 Qua đó nghiên cứu cộng đồng này cho thấy, thang điểm EFS là một phương ph p đo lường suy yếu đư c so sánh là có impression lâm sàng của các chuyên gia lão khoa sau khi học đ nh gi toàn diện hơn Thang điểm EFS cũng có giá trị xây dựng t t, độ tin cậy t t và tính nhất quán có thể chấp nhận đư c Một đặc điểm độc đ o kh c của EFS là một công cụ đ nh gi suy yếu lâm sàng đa lĩnh vực bao gồm c c lĩnh vực hỗ tr xã hội, cho thấy một chứng thực của mô hình suy yếu chức năng [54] ng chú ý, EFS có thể đư c xác nhận bởi những người không

đư c đào tạo về Lão khoa chính quy Như vậy, EFS có tiềm năng như là một phương ph p thiết thực và có ý nghĩa lâm sàng trong đo lường suy yếu [55]

Nghiên cứu kiểm tra các công cụ đ nh gi suy yếu như CGA, VES - 13, the Groningen Frailty Indicator - GFI, và The Geriatric G8 Công cụ tầm soát suy yếu phải thỏa tiêu chí độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85% trở lên, khi so sánh với CGA bao gồm đ nh gi tình trạng chức năng, nhận thức, trầm cảm, dinh dư ng, và bệnh lý đi kèm Nghiên cứu tiến hành trong nhóm dân s trên 70 tuổi, bao gồm 108 bệnh nhân ung thư và 209 bệnh nhân không ung thư ở Hà Lan và Bỉ Kết quả cho thấy độ nhạy

và độ đặc hiệu của c c thang điểm tầm soát cho cả bệnh nhân ung thư và không ung thư lần lư t là aCGA (79%, 87%), GFI (76%,73%) Thang điểm VES -13 có độ nhạy 67% (bệnh nhân ung thư), 82% bệnh nhân không ung thư và có độ đặc hiệu 70% (bệnh nhân ung thư), 79% bệnh nhân không ung thư ộ nhạy của G8 là 87%,

75% (bệnh nhân ung thư và không ung thư), độ đặc hiệu 68% cho cả hai nhóm Chưa có công cụ tầm soát nào thỏa tiêu chí 85% độ nhạy và độ đặc hiệu Cần có thêm nhiều nghiên cứu tiến hành về c c thang điểm tầm soát suy yếu trên bệnh nhân NCT [37].

1.4 Các nghiên cứu liên quan

Hiện tại có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới liên quan đến sự suy yếu trên NCT Một s nghiên cứu trên thế giới chỉ ra suy yếu có thể tiên lư ng đư c biến chứng hậu phẫu ở NCT, trong đó nổi bật là 3 thang điểm CGA, EFS và VES Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về m i liên quan này

Năm 2002 – 2003, Dassgupta và cộng sự đã nghiên cứu tiến cứu “Frailty is

associated with postoperative complications in older adults with medical problems”

đư c tiến hành trên 125 bệnh nhân > 70 tuổi trải qua cuộc phẫu thuật chỉnh hình Nghiên cứu đư c sự chấp thuận của Health Sciences Research Ethics Board of the University of Western Ontario tiến hành tại bệnh viện Tertiary Car Teaching Hopital Trong nghiên cứu này, thang điểm EFS đư c sử dụng để định nghĩa và

đ nh giá suy yếu bao gồm c c đ nh gi về chức năng, nhận thức, dinh dư ng, hội chứng lão hóa và tình trạng sức khỏe Sự suy yếu đư c định nghĩa khi thang điểm EFS > 7 Các cá nhân suy yếu có nhiều khả năng xảy ra biến chứng hậu phẫu (OR = 5,2) và giảm cơ hội đư c xuất viện về nhà (p = 0,02) Dasgupta và cộng sự cũng đã kết luận rằng suy yếu đư c xem là x c định c c “yếu t nguy cơ” của mỗi cá nhân,

do đó cũng có thể đư c sử dụng để đ nh gi rủi ro cuộc phẫu thuật Sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật có thể là một hậu quả của việc “yếu” Nghiên cứu đã cho thấy suy yếu có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng hậu phẫu ở NCT trải qua phẫu thuật “Suy yếu” đư c chỉ định như là một phương thức đ nh gi tiền phẫu trên lâm sàng, nó có thể cung cấp thông tin về nguy cơ phẫu thuật Qua

đó, c c t c giả kết luận rằng đ nh gi sự suy yếu có thể x c định đư c nguy cơ phẫu thuật và tỉ lệ xảy ra biến chứng sau phẫu thuật ở bệnh nhân NCT [26]

Năm 2004 – 2007, Lee và cộng sự đã nghiên cứu trên 3826 bệnh nhân ở mọi lứa tuổi có trải qua phẫu thuật tim mạch đư c thu thập tiến cứu ở tại Maritime Heart

Center Cardiac Surgery Registry Trong nghiên cứu này, suy yếu đư c định nghĩa là

có 1 hoặc nhiều hơn 3 sự suy giảm: Phụ thuộc 1 hay nhiều hoạt động hằng ngày, sử dụng dụng cụ hỗ tr đi bộ và/hoặc có tiền sử sa sút trí tuệ Kết quả cho thấy suy yếu

là yếu t nguy cơ độc lập dự đo n tỉ lệ tử vong tại bệnh viện, tình trạng xuất viện và

tỉ lệ tử vong trung hạn trong vòng 3 năm với OR = 1,8 Mặc dù tuổi tác cũng là một yếu t dự b o độc lập các kết cục, nhưng sau khi đã đư c điều chỉnh các yếu t so với tuổi, suy yếu vẫn là một yếu t tiên lư ng kết cục một c ch độc lập Các tác giả

đã kết luận rằng sàng lọc và cải thiện suy yếu sẽ cải thiện tỉ lệ rủi ro biến chứng sau phẫu thuật ở NCT [44]

Năm 2005 – 2006, Makary và cộng sự đã nghiên cứu trên 594 bệnh nhân từ

65 tuổi trở lên đư c đ nh gi tiền phẫu cho nghiên cứu tiến cứu phẫu thuật tại Bệnh viện Johns Hopkins Hopitals Baltimore Nghiên cứu này đ ng chú ý bởi vì nó là nghiên cứu duy nhất liên quan “kiểu hình suy yếu” đến kết cục phẫu thuật [33] Kiểu hình suy yếu đư c x c định bằng cách sử dụng 5 tiêu chí như giảm cân, giảm sức mạnh cơ bắp, suy kiệt, giảm hoạt động và t c độ đi bộ chậm Nhóm bệnh nhân suy yếu đư c x c định dựa trên cộng gộp c c đặc điểm bất thường Kết quả cho thấy suy yếu có liên quan đến sự gia tăng c c biến chứng phẫu thuật, độ dài ngày nằm viện Tỉ lệ xảy ra biến chứng ở phẫu thuật nhỏ là 3,9% ở nhóm không suy yếu, 7,3% ở nhóm suy yếu trung bình và 11,4% ở nhóm bệnh nhân suy yếu i với phẫu thuật lớn, 19,5% biến chứng hậu phẫu xảy ra ở nhóm bệnh nhân không suy yếu, 33,7% ở nhóm bệnh nhân suy yếu trung bình và 43,5% ở nhóm bệnh nhân suy yếu Trong phân tích không có m i liên quan giữa biến chứng hậu phẫu và các loại gây mê (p = 0,373) Chỉ có tuổi và suy yếu đư c tìm thấy có th ng kê liên quan với nguy cơ xuất hiện biến chứng hậu phẫu Tỷ s chênh (OR) là 1,14 cho tuổi (95% CI 1.05–1.24) và 1,22 cho thang điểm EFS (95% CI 1.02–1.46) Cả 2 yếu t tuổi và thang điểm EFS có m i liên quan độc lập với tình trạng xuất viện về nhà (tương ứng giá trị p = 0,0009 và 0,013 trong mô hình hồi quy Logistic) và kéo dài thời gian nằm viện LOS (giá trị tương ứng với p = 0,0074 và 0,0042 trong mô hình hồi quy Cox) Sau khi điều chỉnh các yếu t nguy cơ đã biết và các yếu t liên quan có thể

gây nhiễu, suy yếu vẫn là một yếu t dự b o độc lập với biến chứng hậu phẫu Bệnh nhân suy yếu trung bình có tỉ lệ xảy ra biến chứng cao hơn 2 06 lần (95% CI, 1.18–3.60) và bệnh nhân suy yếu là 2.54 lần (95% CI, 1.12–5.77) khi so sánh với nhóm bệnh nhân không suy yếu Trong c c mô hình điều chỉnh khác nhau, tỉ lệ xảy ra biến chứng ở nhóm suy yếu trung bình là odds = 1.78 – 2 13, và dao động từ 2.48 – 3.15

ở bệnh nhân suy yếu Các tác giả kết luận rằng suy yếu có thể giúp bệnh nhân và Bác sỹ của họ dễ dàng đưa ra quyết định có nên phẫu thuật hay không [48]

Cũng trong nghiên cứu này, Makary và cộng sự đã nghiên cứu m i quan hệ giữa sự suy yếu và độ dài thời gian nằm viện (LOS): i với phẫu thuật nhỏ, trung bình LOS là 0,7 ngày đ i với nhóm không suy yếu; 1,2 ngày ở nhóm suy yếu trung bình và 1,5 ngày ở nhóm bệnh nhân suy yếu i với phẫu thuật lớn, trung bình LOS là 4,2 ngày đ i với nhóm bệnh nhân không suy yếu, 6,2 ngày đ i với suy yếu trung bình và 7,7 ngày đ i với nhóm bệnh nhân suy yếu Sự suy yếu là một yếu t tiên đo n độc lập cho sự tăng LOS trong tất cả các nhóm bệnh nhân sau khi đã hiệu chỉnh Nhóm bệnh nhân suy yếu trung bình có 44 – 53% bệnh nhân kéo dài thời gian nằm viện và nhóm bệnh nhân suy yếu có 65 – 89% bệnh nhân kéo dài thời gian nằm viện Như đã thấy với biến chứng, có m i liên quan giữa sự suy yếu và LOS có

ý nghĩa th ng kê (p < 0,001) trong mô hình mà suy yếu so sánh trực tiếp với các chỉ

s nguy cơ kh c [48]

Năm 2006 – 2008, Kristjansson và cộng sự đã nghiên cứu tiến cứu

“Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients

after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study”, nghiên cứu tiến hành trên 178 bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi và có phẫu thuật

chương trình ung thư đại trực tràng tại ba Bệnh viện khác nhau tại Nauy là Ullevål University Hospital, Aker University Hospital, and Akershus University Hospital Nghiên cứu sử dụng thang điểm đ nh gi lão khoa toàn diện CGA đư c thực hiện

đ nh gi và tổng h p các lĩnh vực chức năng lão khoa, g nh nặng về các bệnh đồng mắc, nhận thức, dinh dư ng và tâm lý Tỉ lệ xảy ra bất kỳ biến chứng nào trên nhóm bệnh nhân không suy yếu là 48%, ít hơn rất nhiều so với nhóm bệnh nhân suy yếu

là 76% Tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại ở nhóm bệnh nhân không suy yếu là 7%,

ở nhóm bệnh nhân suy yếu là 17% Những cá nhân suy yếu có nhiều khả năng xuất hiện các biến chứng hậu phẫu nặng nề hoặc tử vong là 62% so với nhóm khỏe mạnh

tỉ lệ xảy ra biến chứng nặng là 33% hoặc nhóm suy yếu trung bình là 36% Các tác giả kết luận rằng bệnh nhân NCT suy yếu làm gia tăng đ ng kể c c nguy cơ xuất hiện biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt đại trực tràng Qua nghiên cứu cũng cho

đư c kết quả rằng nguy cơ tương đ i RR xuất hiện bất kỳ biến chứng và biến chứng nặng ở bệnh nhân NCT suy yếu so với không suy yếu là 1,59 và 1,75 Hơn nữa, nguy cơ tương đ i xảy ra biến chứng mê sảng là RR = 4,92 Những nguy cơ tương

đ i RR xảy ra biến chứng cấp độ III, biến chứng tim, biến chứng phổi, phẫu thuật lại cũng tăng hơn đ ng kể ở những bệnh nhân NCT suy yếu [42]

Năm 2009, Saxton và Velanovich đã nghiên cứu tiến cứu trên 226 bệnh nhân

ở có độ tuổi trung bình là 61 ± 13 tuổi trải qua phẫu thuật tổng quát Hồ sơ bệnh án

đư c xem xét để đ nh gi suy yếu bằng thang điểm Ageing Frailty Index score - FI bao gồm c c lĩnh vực chức năng, nhận thức, hội chứng lão khoa, gánh nặng đồng gây bệnh, dinh dư ng và tâm trạng Những bệnh nhân có biến chứng sau phẫu thuật

có chỉ s trung bình suy yếu cao hơn (p = 0,007) C c t c giả kết luận rằng việc

đ nh gi suy yếu trước phẫu thuật có thể cải thiện kết cục phẫu thuật cho bệnh nhân [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Dân số mục tiêu: Tất cả Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại các Khoa

Ngoại CTCH và Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện ại Học Y Dư c TPHCM từ

tháng 10 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

- Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân NCT (≥ 60 tuổi, sinh từ tháng 1 năm

1956 trở về trước) nhập viện phẫu thuật chương trình tại các Khoa Ngoại CTCH và Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện ại Học Y Dư c TPHCM từ tháng 10

năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- NCT có khả năng giao tiếp

- ư c phẫu thuật theo chương trình

- ồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn oại tr

- Không đủ năng lực trả lời câu hỏi nghiên cứu (bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ, bệnh cấp tính đang diễn tiến nặng)

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn ng ng tham gia

- Xin xuất viện, không h p t c điều trị

- Bệnh tr n viện

- Bệnh chuyển lên tuyến trên điều trị khi bệnh chưa ổn định

- Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu vì bất kỳ lý do gì

2.2 Cỡ mẫu

C mẫu đư c ước tính dựa vào mục tiêu của nghiên cứu, có nghĩa là tìm m i liên hệ giữa tỉ lệ suy yếu và tỉ lệ xảy biến chứng hậu phẫu trong thời gian nằm viện của bệnh nhân NCT phẫu thuật S c mẫu có thể ước tính bằng công thức sau:

Dựa vào nghiên cứu năm 2009 của tác giả Dasgupta và cộng sự đư c tiến hành tại Ontario trên 161 bệnh nhân NCT, sự suy yếu đư c đ nh gi bằng thang điểm Edmonton Frail Scale (EFS) [26]

Với N là c mẫu nghiên cứu

Z: Trị s phân ph i chuẩn, độ tin cậy 95%, Z=1,96

: Xác xuất sai lầm loại I (=0,05) P: Trị s ước đo n, p = 0,2 (dựa vào tỉ lệ bệnh nhân bị suy yếu có biến chứng trong tổng s bệnh nhân có biến chứng)

d : Sai s cho phép, d= 0,05 Dựa vào công thức trên ta tính đư c c mẫu, N= 246 bệnh nhân

Dự trù mất mẫu là 5%, s mẫu cần có thực tế là N = 258 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu trên lâm sàng với phương ph p nghiên cứu tiến cứu, quan sát

2.3.1 Thiết ế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

2.3.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu liên tục những trường h p đủ tiêu chuẩn cho đến khi đủ s lư ng

mẫu, đây là phương ph p chọn mẫu thích h p cho thiết kế nghiên cứu này