Xác định mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng hậu phẫu ở người cao tuổi phẫu thuật tại các khoa ngoại bệnh viện đại học y dược

Mối liên quan giữa suy yếu và phẫu thuật đã và đang là đề tài nghiên cứu tạinhiều n i trên thế giới Hiện có trên 20 công cụ đ nh gi suy yếu, nhưng đến naychưa có một thang điểm hay phư n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Tác giả

VÕ YẾN NHI

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình và sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan người cao tuổi 4

1.2 Tổng quan về suy yếu 7

1.3 Phẫu thuật trên người cao tuổi 15

1.4 Các nghiên cứu liên quan 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU 26

2.1 ối tượng nghiên cứu 26

2.2 C mẫu 26

2 3 Phư ng ph p nghiên cứu 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 ặc điểm chung của dân số nghiên cứu 38

3.2 iểm số trung bình và tỉ lệ bất thường của c c thang đo 40

3.3 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm 41

3.4 Giá trị chẩn đo n suy yếu của thang điểm EFS 42

3.5 Biến chứng sau phẫu thuật 43

3.6 Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng sau phẫu thuật 46

3.7 Mối liên quan giữa suy yếu với số ngày nằm viện 49

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 ặc điểm chung của dân số nghiên cứu 50

4.2 Phân loại ASA 53

4.3 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm 54

4.4 Giá trị chẩn đo n suy yếu của thang điểm EFS 54

4.5 Biến chứng sau phẫu thuật 55

4.6 Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng sau phẫu thuật 57

4.7 Mối liên quan giữa suy yếu và số ngày nằm viện 59

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Nghĩa của chữ viết tắt

(Hoạt động c bản hằng ngày)

Hội Lão khoa Anh

(Chỉ số bệnh đồng mắc Charlson)

(Nước tiểu sạch giữa dòng)

( nh gi lão khoa toàn diện)

(Thang điểm suy yếu Edmonton)

(Hoạt động sinh hoạt chức năng hằng ngày)

(Thang điểm trầm cảm Lão khoa)

( n vị đ nh gi và quản lý Lão khoa)

(Chỉ số suy yếu Groningen)

( ộ dài số ngày nằm viện)

(Thang điểm đ nh gi tình trạng tâm thần)

( nh gi tình trạng dinh dư ng)

(Sàng lọc người cao tuổi dễ tổn thư ng)

Chữ viết tắt Tiếng Việt Nghĩa của chữ viết tắt

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 C c giai đoạn của suy yếu 8

Bảng 1.2 Các thành phần đ nh gi ban đầu của suy yếu 11

Bảng 3 3 ặc điểm chung của dân số nghiên cứu (n = 258) 38

Bảng 3.4 Tỉ lệ các bệnh thường gặp (n = 258) 40

Bảng 3 5 iểm trung bình và tỉ lệ bất thường c c thang đo 40

Bảng 3 6 iểm trung bình từng thang điểm 41

Bảng 3.7 So sánh giá trị thang điểm EFS 42

Bảng 3.8 Tần suất và tỉ lệ phư ng ph p vô cảm 44

Bảng 3.9 Tần suất và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 44

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng chung sau phẫu thuật 46

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa suy yếu và từng biến chứng sau phẫu thuật 47

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa suy yếu và số lượng biến chứng sau phẫu thuật 48

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa suy yếu và số ngày nằm viện 49

Bảng 3.14 So sánh tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm 54

Bảng 4.15 So sánh tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 57

Bảng 4.16 So sánh mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng sau phẫu thuật 58

Bảng 4.17 So sánh mối liên quan giữa suy yếu và từng biến chứng sau phẫu thuật 59

Bảng 4.18 So sánh mối liên quan giữa suy yếu và số ngày nằm viện 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ suy yếu theo từng thang điểm 41

Biểu đồ 3.2 Diện tích dưới đường cong ROC thang điểm EFS 42

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ vị trí phẫu thuật 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nhóm ASA 43

Biểu đồ 3.5 Mối tư ng quan giữa điểm số EFS và số lượng biến chứng 48

S ĐỒ

S đồ 2 1 Lược đồ thiết kế nghiên cứu 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỉ lệNCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó Thống kê

số này sẽ gia tăng đến 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm

2050 [59] Năm 1989 tỉ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9% Theo dự báo của Ủy ban Quốc giaNCT thì tỉ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 và theo tính to n sẽ tăng tới 22%vào năm 2050 (khoảng 2 tỷ người) [6] Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn

“lão hóa” sang một c cấu dân số “già” sẽ ngắn h n và nhanh h n nhiều so vớinhiều nước phát triển: giai đoạn này khoảng 85 năm ở Thụy iển, 26 năm ở NhậtBản, 22 năm ở Thái Lan, trong khi dự kiến có chỉ 20 năm cho Việt Nam, từ năm

2011 Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số [3], [10]

Song song đó, những tiến bộ trong nội khoa, ngoại khoa và kỹ thuật gây mêhồi sức đã mở rộng khả năng điều trị ngoại khoa trên NCT Do vậy hiện nay tỉ lệphẫu thuật trên NCT ngày càng tăng Tuy nhiên NCT thường mắc nhiều bệnh mạntính phối hợp và có tỉ lệ suy yếu cao, điều này góp phần làm tăng nguy c chu phẫu

ở NCT và thời gian nằm viện lâu h n Thậm chí sau khi điều chỉnh các bệnh đồngmắc và suy giảm chức năng, tuổi vẫn được xem là yếu tố nguy c độc lập cho biến

cố hậu phẫu [17]

Phẫu thuật hay không phẫu thuật trên đối tượng NCT, đó là câu hỏi mà Bác

sĩ phẫu thuật và B c sĩ Lão khoa lâm sàng đ nh gi khi mà NCT cần phải trải quamột cuộc phẫu thuật lớn Người ta đã thống kê được rằng có h n 1/3 c c cuộc phẫuthuật ở Hoa Kỳ thực hiện trên bệnh nhân > 65 tuổi, tại Việt Nam là 25,14% và con

số này dự kiến còn tăng lên rất nhiều lần trong vài thập kỷ tới [27]

Sự suy yếu là một khái niệm ngày càng được chấp nhận sử dụng rộng rãitrong y văn NCT C c định nghĩa kh c nhau được đề xuất [52], suy yếu là một thuậtngữ được sử dụng cho NCT với tình trạng tích lũy tổn thư ng tăng dần từ các yếu tố

cấp và mạn tính làm suy giảm dần sinh lý ở nhiều hệ c quan Theo định nghĩa trên,một cá nhân suy yếu có mối tư ng quan cao với một kết cục y khoa xấu [21] H nnữa, suy yếu là một hội chứng thường gặp ở NCT và ngày càng được chú ý h ntrong thực hành lâm sàng lão khoa, đ nh gi suy yếu được xem là x c định c c “yếu

tố nguy c ” của mỗi c nhân, do đó cũng có thể được sử dụng để đ nh gi nguy ccủa cuộc phẫu thuật Sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật có thể là mộthậu quả của việc “suy yếu” trước đó [26]

Mối liên quan giữa suy yếu và phẫu thuật đã và đang là đề tài nghiên cứu tạinhiều n i trên thế giới Hiện có trên 20 công cụ đ nh gi suy yếu, nhưng đến naychưa có một thang điểm hay phư ng tiện nào được thống nhất chấp nhận rộng rãitrên toàn cầu Trong c c công cụ đó, đ nh gi lão khoa toàn diện CGA-Comprehensive Geriatric Assessment được xem là tiêu chuẩn vàng nhưng lại khcồng kềnh, phức tạp nên ít được ứng dụng trên lâm sàng mà thường chỉ được dùngtrong nghiên cứu Có nhiều nghiên cứu về điểm nổi bật của CGA về kỳ vọng sống,bệnh đồng mắc, khả năng dự trữ chức năng và dự đo n c c biến cố hậu phẫu trênNCT Ngoài ra còn có thang điểm EFS - The Edmonton Frailty Scale là công cụ

đ n giản để đ nh gi suy yếu trên lâm sàng được Hội Lão khoa Anh khuyến c o sửdụng trên đối tượng NCT phẫu thuật Thang điểm EFS có nhiều ưu điểm, là mộtthang điểm thuận tiện, dễ thực hiện, có thể đ nh gi nhiều phư ng diện của suy yếu

và EFS có độ tin cậy cao, có gi trị khi so với c c thang điểm đ nh gi kh c [25]

Một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra suy yếu có thể tiên lượng được biến

chứng hậu phẫu ở NCT, trong đó nổi bật là 2 thang điểm CGA và EFS [26], [51].

Tại Việt Nam chưa có bất kỳ nghiên cứu nào về mối liên quan này, do đó chúng tôi

đã tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: “Xác định mối liên quan giữa suy yếu và các

biến chứng hậu phẫu trong thời gian nằm viện của người cao tuổi phẫu thuật tại các Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh” Chúng tôi hy vọng

đây sẽ là c sở khoa học giúp ích cho công tác phòng bệnh, xây dựng khoa học điềutrị giúp hạ thấp tối đa tần suất biến chứng hậu phẫu ở NCT

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I Mục tiêu tổng quát

X c định mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng hậu phẫu trong thờigian nằm viện của người cao tuổi phẫu thuật tại Khoa Ngoại Chấn thư ng chỉnhhình và Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện ại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan người cao tuổi 1.1.1 Định nghĩa

NCT là từ 60 - 74 tuổi (s lão), từ 75 - 84 là cao tuổi h n (trung lão) và gọi là rất

Tại Việt Nam, iều 2 của Luật NCT do Quốc Hội thông qua ngày 23 tháng

11 năm 2009 đã nêu rõ: “Người cao tuổi được quy định trong luật này là công dân

nước Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên” Luật NCT đã quy định trách nhiệm của các

c quan tổ chức, gia đình và c c c nhân trong chăm sóc, bảo vệ quyền lợi và lợi íchhợp pháp của NCT [5]

Dân số trên thế giới đang diễn ra sự lão khá rất nhanh, tỉ lệ NCT ngày càng

60 tuổi) trên thế giới sẽ tăng từ 600 triệu người năm 2000 lên gần 2 tỷ người năm

2025 Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy năm 1990 chỉ có 4,1% (3,1 triệu người) trong

số 76 triệu người ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên, và trong số những người ở độ tuổi này,chỉ có 3,2% (0,1 triệu người) ở độ tuổi từ 85 tuổi trở lên ến năm 1950 đã có đến

h n 8% (12,3 triệu người) tổng dân số từ 65 tuổi trở lên, và đến năm 2000 tỉ lệ này

đã lên đến 12,6% (35 triệu người) ng quan tâm h n trong tư ng lai đến năm

2050 ước tính có đến 20,3% (82 triệu người) tổng dân số từ 65 tuổi trở lên Do dân

số những NCT tăng mạnh mẽ nên tỉ lệ những người trên 65 tuổi ngày càng gia tăng,dân số “già ngày càng già h n” [59]

8,65%, năm 2007 là 9,5% Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia NCT thì tỉ lệ này cóthể đạt 16,8% vào năm 2029 và 22% vào năm 2050 (Hình 1.1) [1], [3], [6]

Hình 1.1 Tỉ lệ người cao tuổi (NCT) Việt Nam 1.1.2 Tuổi thọ

Khi số NCT ngày càng gia tăng, đặc biệt cuối thế kỷ này thì những ngườisống đến 100 tuổi không còn là hiếm và các bác sỹ Lão khoa phải đối mặt vớinhững bệnh nhân 100 tuổi Những nghiên cứu về đặc tính những bệnh nhân 100tuổi cung cấp một cái nhìn rõ ràng về tiến trình lão hóa, nhưng những nghiên cứu về

cá nhân sống thọ cung cấp những thông tin quan trọng trong thực hành Lão khoa.Thật ra có rất ít hiểu biết về các yếu tố tiên đo n sự suy giảm về tình trạng sức khỏe,tàn phế, và tử vong ở những người trên 90 tuổi Hiện nay nước ta có khoảng 1,2triệu người trên 80 tuổi, trong đó có 9 360 người từ 100 tuổi trở lên (3.043 cụ tròn

100 tuổi), chủ yếu là nữ cao tuổi [3]

đầu có thể là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhưng nếu đó là bệnh cảnh ở một bệnhnhân lớn tuổi thì chẩn đo n có thể là sự phối hợp giữa nhiễm trùng tiểu, hẹp vanđộng mạch chủ và thiếu máu do viêm loét dạ dày do thuốc [11].

Theo tài liệu tích tuổi học của Bulgaria (1979) ở NCT từ 60 - 64 tuổi có53,5% số người mắc trên 3 bệnh mạn tính cùng lúc, từ 75 - 79 tuổi tỉ lệ này là92,1% [7]

Tại Việt Nam, mới đây một nghiên cứu lớn, mang tính điều tra dịch tễ học

mô hình bệnh tật sức khoẻ ở NCT do Viện Lão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùngBắc – Trung - Nam cho thấy trung bình một NCT có khoảng gần 3 bệnh hoặc rốiloạn bệnh lý, những bệnh lý rối loạn chiếm tỉ lệ cao là tăng huyết áp, thoái hóakhớp, bệnh lý tiêu hoá, giảm thị lực do đục thuỷ tinh thể Những bệnh lý rối loạn có

xu hướng tăng nhanh ở NCT như đ i th o đường, rối loạn lipid máu, trầm cảm, sasút trí tuệ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Một nghiên cứu tại Cần Th năm 2007cho thấy NCT mắc bệnh mạn tính chung chiếm tỉ lệ 62,2% Các nhóm bệnh thườnggặp lần lượt là bệnh về tim mạch, c xư ng khớp, mắt, hô hấp, thần kinh, nội tiết,tiết niệu và tai mũi họng [4], [13]

1.1.4 Tình trạng sử dụng đa thuốc

NCT đặc biệt là NCT có suy yếu sử dụng thuốc với số lượng nhiều h nnhững NCT kh c Trong khi đó, qu trình lão hóa cùng với sự suy giảm trong độthanh thải của thận, chức năng gan, tổng lượng nước trong c thể, tỉ lệ chất béo, quátrình hấp thu và tiêu hóa, chức năng chuyển hóa thuốc của hệ thống men dẫn đếnnhững thay đổi trong dược động học và dược lực học của thuốc Những thay đổinày cũng làm tăng tư ng t c thuốc và gây ra những tác dụng phụ bất lợi trên NCT

Bên cạnh đó việc sử dụng nhiều thuốc làm giảm tuân thủ điều trị sau khibệnh nhân ra viện do quên thuốc và dùng sai liều lượng

Một nghiên cứu tại Canada phát hiện ra rằng số thuốc trung bình ở một NCT

có suy yếu dùng trong một ngày nằm viện trung bình là 15 thuốc (từ 6 đến 28thuốc) và có 8 đến 9 vấn đề liên quan đến thuốc được x c định (không uống thuốc,

uống thuốc quá liều, uống thuốc thiếu liều lượng, các tác dụng phụ khi dùng thuốc,

tư ng t c thuốc, ) [19]

Tình trạng sử dụng nhiều thuốc trong nhiều nghiên cứu được định nghĩa là dùngđồng thời từ năm loại thuốc trở lên, có thể cho thấy các tác dụng phụ liên quan đếnthuốc đối với suy yếu, khuyết tật, tử vong và ngã [34]

1.2 Tổng quan về suy yếu 1.2.1 Định nghĩa

Nền tảng trong y học Lão khoa là x c định, đ nh gi và điều trị NCT suyyếu, phòng ngừa mất khả năng độc lập và những kết cục bất lợi Tỉ lệ suy yếu trongdân số ngày càng tăng nhất là trong hoàn cảnh lão hóa dân số toàn cầu Và vì thế,suy yếu trở thành chủ đề chính trong lý thuyết và thực hành lão khoa [12], [44].Năm 1990, Fretwell đã nêu rằng “suy yếu của một c nhân được định nghĩa là khảnăng dễ tổn thư ng với những “th ch thức” của môi trường”

Hình 1.2 Con đường dẫn đến sự mất chức năng

Bởi vì NCT là những người có nguy c cao suy yếu nên y học Lão khoa làtìm kiếm, can thiệp để phòng ngừa và giảm thấp nhất tỉ lệ bệnh tật và phụ thuộc.ịnh nghĩa suy yếu: “Tình trạng lâm sàng làm tăng khả năng dễ tổn thư ng và giảmkhả năng duy trì hằng định nội môi mà có đặc tính chính là giảm dự trữ hệ thốngchức năng sinh lý theo tuổi ” [12]

Bảng 1.1 Các giai đoạn của suy yếu Khỏe

Có biểu hiệnlâm sàng củasuy yếu Kémdung nạp với

mất chức năng

Có biểu hiệnlâm sàng của sựsuy yếu, kémdung nạp với

thẳng, phục hồirất chậm

Kết cục: Mất

chức năng do

lượng và sứcmạnh

Có biểu hiệnlâm sàng trầmtrọng, LDL vàCholesterolthấp, giảm sứcmạnh c bắp

và sụt cân

Kết cục: lệ

thuộc về chứcnăng, nguy c

tử vong caotrong vòng 12tháng

Sự suy yếu phổ biến khá cao trong cộng đồng NCT, ước tính cho thấy rằng

có 10 – 25% người từ 65 tuổi trở lên và từ 30 – 45% những người từ 85 tuổi trở lênđược x c định là suy yếu Và cũng sử dụng định nghĩa này, có 43% chuyển sanggiai đoạn nặng h n trong 18 th ng, 23% chuyển sang giai đoạn ít suy yếu h n vàkhông có trường hợp nào từ suy yếu mà chuyển sang không suy yếu C c ước tínhnày dựa vào lâm sàng của sự thay đổi đ ng chú ý trong sự dễ tổn thư ng, tình trạngsức khỏe và sự xuất hiện lâm sàng mà không giải thích được là do bệnh gây ra.Những thông tin về sự thay đổi này được cung cấp bởi gia đình và bạn bè của bệnhnhân, cũng như b c sĩ gia đình của họ, khi mà họ mô tả bệnh nhân dường như “xuất

hiện” sự suy yếu Tình trạng này bao gồm giảm khối lượng c , yếu c , di chuyểnchậm, giảm tham gia các hoạt động, sụt cân không giải thích được thường kết hợpvới nhau [58].

1.2.2.2 Thuyết thứ hai

Suy yếu là một tiến trình sinh bệnh học duy nhất: giả thuyết này cho rằng suyyếu là biểu hiện thiếu sót nguyên ph t liên quan đến giảm chức năng sinh lý, thậmchí là làm phá v hằng định nội môi iều này có thể là do những thay đổi ở mộtloạt c c c chế sinh học c bản, sau đó dẫn đến mất điều hòa đa hệ thống sinh lý.Các hệ thống này có ảnh hưởng qua lại lẫn nhau thành mạng lưới điều hòa và giúp

bù trừ hằng định nội môi tới một mức độ mà khi có bất kỳ hệ thống nào tổn thư ngMạng lưới điều hòa và hệ thống có chức năng hồi phục khỏi yếu tố căng thẳng Mấtđiều hòa đa hệ thống xảy ra theo tuổi và giảm hiệu quả của liên kết lẫn nhau đưa tớithiếu hụt dự trữ và làm hại khả năng duy trì hằng định nội môi khi đối mặt vớinhững yếu tố căng thẳng Cuối cùng, điều này có thể dẫn đến vòng xoắn suy giảmchức năng Người ta xây dựng lý thuyết của suy yếu bằng cách phát triển thêm từ

mô hình trước đây Buchner và cộng sự; Fried và Walston; Ferrucci; Ruggiero thôngqua sự tồn tại con đường năng lượng dẫn đến suy yếu, tóm tắt qua (Hình 1.3.)

Hình 1.3 Vòng xoắn năng lượng bệnh lý của suy yếu 1.2.2.3 Cách tiếp cận để bộc lộ suy yếu

Một vài cách tiếp cận đang ph t triển để x c định ai thật sự suy yếu Cáchtiếp cận thứ nhất của Rockwood và cộng sự, làm một bảng tóm tắt về các thiếu sótthông qua nhiều hình thức tình trạng sức khỏe khác nhau ở nhiều mức độ: chứcnăng, lâm sàng, sinh lý C c nhà điều tra cho thấy rằng, tăng số lượng các tình trạngbất thường (bệnh) có liên quan theo kiểu bậc thang với nguy c tử vong do t c độngcộng gộp sinh lý Cách tiếp cận này có 2 nhược điểm: (1) số lượng thông số thuthập có thể không phù hợp cho thực hành lâm sàng, (2) không đưa ra được giảiquyết thống nhất cũng như nguyên nhân để hướng dẫn phòng ngừa và điều trị

Bảng 1.2 Các thành phần đánh giá ban đầu của suy yếu

(≥ 3 thành phần được xem là suy yếu) Thời gian đi bộ Kiệt sức Hoạt động thể lực Mất cân

≥ 6 – 7 giây để đi

bộ khoảng 4,5m

Phải làm mọi thứ mộtcách nổ lực hoặckhông thể tiếp tục

Nam: < 383 Kcal/tuầnNữ: < 270 Kcal/tuần

và dấu hiệu chính của suy yếu tạo vòng xoắn bệnh lý, do sự mất điều hòa nănglượng: sự giảm sức mạnh c bắp, năng lượng, tốc độ đi bộ, hoạt động thể chất vàsụt cân (trong 1 năm qua), tất cả liên quan với nhau và là những triệu chứng lâmsàng của hội chứng suy yếu thể chất (Bảng 1.3) [33] ịnh nghĩa này đã được côngnhận dựa trên 5 nhóm dân số nghiên cứu để x c định ai là người có nguy c cao củatình trạng suy giảm chức năng, té ngã, nhập viện, gãy xư ng đùi và tử vong Nguy

c của các kết cục bất lợi liên quan đến nhóm những triệu chứng h n là một tronghai triệu chứng chuyên biệt Cách tiếp cận này x c định đặc điểm suy yếu của NCTdựa vào giả thuyết những hội chứng chuyên biệt và x c định nguyên nhân sinh học

và nguyên nhân môi trường

1.2.3 Hậu quả của suy yếu

Suy yếu làm giảm chức năng, giảm khả năng vận động, điều này khiến choNCT càng dễ dàng phụ thuộc vào người khác NCT suy yếu dễ nhập viện h n, khinhập viện thường dễ xảy ra biến cố xấu như té ngã, mê sảng, bao gồm cả giảm chứcnăng iều này làm giảm chức năng nặng nề h n, có thể tàn tật và phụ thuộc hoàntoàn vào người khác

Có sự hồi phục chậm sau bệnh tật và/hoặc té ngã, điều này làm tăng tử suất

và bệnh suất: Tỉ lệ tử vong 1 năm sau khi xuất viện vì biến cố cấp ở NCT suy yếu là26% Khi có nhiều bệnh phối hợp, suy yếu làm tăng tần suất tử vong nhiều h n Suyyếu làm tăng gấp 2 lần tần suất bệnh và tử suất của bệnh nhân NCT bị mắc bệnh timmạch ổn định, hội chứng vành cấp, suy tim, can thiệp phẫu thuật tim mạch Suy yếuphổ biến h n ở NCT mắc nhiều bệnh phối hợp: 10 – 60% NCT bệnh tim mạch cósuy yếu [15]

Theo nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới, cho thấy hậu quả của suyyếu biểu hiện rõ h n trên đối tượng người cao tuổi phẫu thuật Cụ thể người caotuổi phẫu thuật với tình trạng suy yếu tiền phẫu có tỉ lệ xuất hiện biến chứng hậuphẫu là 62%, cao gần gấp đôi so với người cao tuổi phẫu thuật không có tình trạngsuy yếu tiền phẫu với tỉ lệ biến chứng hậu phẫu là 33% [40]

1.2.4 Một số tiêu chuẩn đánh giá suy yếu

Hiện nay, tiêu chuẩn đ nh gi suy yếu trên NCT vẫn chưa được thống nhất

C c nhà Lão khoa đã và đang nghiên cứu và xây dựng rất nhiều thang điểm khácnhau để đ nh gi hội chứng này, tuy nhiên mục đích cuối cùng vẫn là dự báo nhữngkết cục bất lợi trên sức khỏe NCT Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ trình bàymột số tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi trên thế giới

1.2.4.1 Đánh giá lão khoa toàn diện (CGA – COMPREHENSIVE

GERIATRICS ASSESSMENT)

nh gi toàn diện lão khoa (Comprehensive Geriatrics Assessment – CGA)

là một cách tiếp cận có hệ thống nhằm đ nh gi hoạt động thể chất, các bệnh đồngmắc, tình trạng đa thuốc, dinh dư ng, nhận thức và cảm xúc ở NCT CGA ra đời

cách nay khoảng 70 năm và có nguồn gốc từ công trình của Marjory Warren ở

vư ng quốc Anh Warren đã s ng lập công cụ đ nh gi lão khoa chuyên biệt dùngtrong bệnh viện điều trị NCT bị bỏ r i, nằm liệt giường Với sự đ nh gi hệ thốngnhững bệnh nhân này, Warren có thể quyết định ai là người hưởng lợi ích từ canthiệp điều trị và phục hồi chức năng Những thử nghiệm đưa Marjory Warren trởthành người tiên phong đề xuất ứng dụng CGA trên NCT ở Bệnh viện hoặc nhàđiều dư ng Từ đó, kh i niệm và thực hành CGA đã ph t triển, bổ sung vào điều trị

y khoa truyền thống bao gồm đánh giá chức năng và điều trị từ nguyên lý phục hồichức năng, đ nh gi yếu tố xã hội và những đ nh gi tâm lý kh c từ khoa học hành

đ nh gi suy yếu, nhưng công cụ đ nh gi lâm sàng chuẩn hóa này còn cồng kềnh

và phức tạp, khó ứng dụng trên lâm sàng nên chỉ được dùng trong nghiên cứu vàchưa được sử dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia nói chung và Việt Nam nói riêng

CGA đ nh gi 5 yếu tố: tình trạng chức năng theo ADL – Activities of DailyLiving, IADL – Instrumental Activities of Daily Living (functional status), tìnhtrạng tâm thần theo MMSE – Mini Metal State Examination (cognitive status), trầmcảm theo GDS – Geriatric Depression Scale (depression), dinh dư ng theo MNA –

Mini Nutritional Assessment (nutrition) và các bệnh đồng thời CCI - CharlsonComorbidity Index (morbidity) Suy yếu trong các nghiên cứu đã tiến hành được

x c định khi có suy giảm ít nhất 2 yếu tố trong CGA [36]

1.2.4.2 Thang điểm suy yếu EDMONTON (EDMONTON FRAIL

SCALE)

Thang điểm suy yếu Edmonton được thiết lập 9 lĩnh vực, bao gồm: suy giảmnhận thức được kiểm tra thông qua yêu cầu thực hiện bài kiểm tra vẽ đồng hồ, thờigian đứng lên và đi cho sự cân bằng và di động, ngoài ra còn có c c lĩnh vực khácnhư tâm trạng, sự độc lập về chức năng, vấn đề sử dụng thuốc, sự hỗ trợ về xã hội,dinh dư ng, th i độ về sức khỏe, vấn đề tiểu tiện, tình trạng tổng quát và chất lượngcuộc sống [25]

Thang điểm này có ưu điểm là đ nh gi suy yếu trên cả lĩnh vực hỗ trợ vềmặt xã hội ây là một thang điểm có giá trị, đ ng tin cậy và khả thi để sử dụngthường xuyên bởi không cần người có chuyên môn sâu về lão khoa cũng có thể

đ nh gi được thang điểm này Nhiều nghiên cứu áp dụng thang điểm này trên cáccộng đồng kh c nhau cũng chứng minh tính khả dụng, có giá trị và đ ng tin cậy để

đ nh gi hội chứng dễ bị tổn thư ng ở NCT, đồng thời hữu ích cho các chuyên gia y

tế, trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng Thang điểm suy yếu Edmontonđược Hội Lão Khoa Anh khuyến cáo sử dụng để đ nh gi suy yếu tiền phẫu ở đốitượng NCT phẫu thuật [25], đây cũng chính là lý do trong nghiên cứu này chúng tôi

sử dụng thang điểm EFS để đ nh gi suy yếu ở NCT phẫu thuật Tổng điểm của

thang điểm EFS là 17 điểm và bệnh nhân có suy yếu khi đạt 7 điểm trong tổng số

17 điểm [30]

1.2.4.3 Kiểu hình của suy yếu (Tiêu chuẩn FRIED)

Theo định nghĩa và c ch tiếp cận suy yếu của Fried, biểu hiện của suy yếu làmột tiến trình mạn tính và tiến triển H n nữa biểu hiện giảm sức c và giảm tốc độ

đi bộ là yếu tố dự đo n biểu hiện suy yếu lâm sàng, với biểu hiện 1 - 2 triệu chứng,tăng gấp 2 lần tiến triển thành 3 - 4 - 5 triệu chứng trong 3 năm tới, người ta đề nghịxếp loại vào tiền suy yếu

Kiểu hình của suy yếu đã được Fried và cộng sự đề xuất gồm năm tiêu chí:sụt cân, mau mệt, tốc độ chậm, mức độ hoạt động thấp và yếu c Mỗi tiêu chí đượctính là một điểm nếu đạt tiêu chuẩn Khi bệnh nhân đ p ứng ba trong số năm tiêuchí thì x c định là có suy yếu, từ một đến hai tiêu chí là tiền suy yếu, không có tiêuchí nào thì không có suy yếu.

- Sụt cân: Giảm > 4,5 kg trong năm qua

- Mau mệt: Trong tuần qua cảm giác cố gắng làm mọi việc

- Tốc độ chậm: Thời gian đi 4,6m (15ft) chậm

- Mức hoạt động thấp: Tiêu hao năng lượng < 270 - 383 Kcal/tuần (tính từthang hoạt động như đi bộ, công việc nhà, làm vườn, …)

- Yếu c : o sức c tay bằng dynamometer (Theo giới và BMI)

Suy yếu x c định theo tiêu chuẩn Fried ngày càng nhận được sự đồng thuậncủa các nhà khoa học, thống nhất đây là một hội chứng lâm sàng bao gồm nhiều dấuhiệu và triệu chứng Tiêu chuẩn đ nh gi suy yếu theo Fried được Nghiên cứu sứckhỏe tim mạch (Cardiovascular Health Study) và Nghiên cứu sức khỏe phụ nữ vàNCT (WHAS) áp dụng [58]

1.2.4.4 Thang điểm đánh giá suy yếu VES-13 (VULNERABLE

ELDERLY SURVEY)

The Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) là một công cụ sàng lọc suy yếu

đ n giản có khả năng x c định sự suy yếu ở NCT Sử dụng điểm cắt ≥ 3, VES-13 cóthể x c định NCT có gấp 4,2 lần nguy c tử vong hay suy giảm chức năng trongvòng 2 năm tới Hiệu quả của thang điểm VES-13 trên kết cục là độc lập với giớitính và các bệnh đi kèm C c t c giả cũng đã cho thấy rằng VES-13 được xem làmột yếu tố dự báo xuất sắc kết cục sức khỏe sau 5 năm Tăng điểm số VES-13 làmtăng tuyến tính đến tỉ lệ tử vong và suy giảm chức năng [47]

1.3 Phẫu thuật trên người cao tuổi

Lão hóa trong dân số phẫu thuật: Trong 20 năm qua, số lượng NCT phẫuthuật đã tăng lên rất nhanh và nhanh h n so với sự lão hóa dân số iều này có thểliên quan đến sự thay đổi trong kỹ thuật gây mê và phẫu thuật, kỳ vọng sống của

bệnh nhân tăng và bằng chứng về sự cải thiện tỉ lệ tử vong và mắc bệnh sau phẫuthuật ngay cả ở những bệnh nhân được già nhất Với một tỉ lệ đ ng kể NCT phảitrải qua phẫu thuật, dân số này do sự t c động của tuổi tác và nhiều yếu tố khác làmcho họ đặc biệt dễ xuất hiện biến chứng sau phẫu thuật và thời gian hồi phục chậm,đòi hỏi cần một thời gian rất dài để hồi phục Hiện nay, mặc dù đã có những sự tiến

bộ trong phẫu thuật và gây mê trong chăm sóc y tế NCT phẫu thuật, nhưng nhữngbiến chứng y khoa đặc biệt vẫn xảy ra nhiều h n ở NCT và có sự khác biệt ý nghĩakhi so sánh với những bệnh nhân trẻ h n Những biến chứng này đặc biệt quantrọng như biến chứng hậu phẫu trong khoảng thời gian nằm viện và quan trọng h n

là các yếu tố nguy c trước và trong khi phẫu thuật để x c định tỉ lệ sống còn saukhi phẫu thuật Hiện đã có sự quan tâm đ ng kể vào yếu tố các bệnh đồng mắc vàtuổi tác như là yếu tố tiên đo n chính cho các kết cục xấu sau phẫu thuật ở nhữngNCT phẫu thuật Vai trò của sự suy yếu như là một yếu tố nguy c độc lập cho kếtcục xấu sau phẫu thuật như tăng tỉ lệ biến chứng hậu phẫu, tỉ lệ tử vong nội viện vàkéo dài thời gian nằm viện vẫn đang được quan tâm gần đây [26], [46]

Phẫu thuật hay không phẫu thuật trên đối tượng NCT, đó là câu hỏi mà Bác

sĩ phẫu thuật và B c sĩ Lão khoa lâm sàng đ nh gi khi mà NCT cần phải trải quamột cuộc phẫu thuật lớn Người ta đã thống kê được rằng có h n 1/3 c c cuộc phẫuthuật ở Hoa Kỳ thực hiện trên bệnh nhân trên 65 tuổi và con số này dự kiến còntăng lên rất nhiều lần trong vài thập kỷ tới [27] Tại Việt Nam, theo thống kê có đến25,14% NCT được tiến hành phẫu thuật Năm 1999, The National HospitalDischarge Survey (NHDS) đã b o c o rằng, những bệnh nhân lớn h n 65 tuổichiếm đến 12% dân số nhưng chiếm đến h n 40% bệnh nhân điều trị ngoại trú và48% bệnh nhân cần chăm sóc nội trú tại bệnh viện Khi tỉ lệ dân số già tăng lên, hệthống y tế sẽ phải đối mặt với những thách thức mới, tỉ lệ NCT phẫu thuật cũngtăng dần theo dân số già Theo một nghiên cứu thống kê tại Mỹ vào năm 2003, tỉ lệbệnh nhân có phẫu thuật nhãn khoa tăng b o động, năm 2010 là 15% và dự kiến đếnnăm 2020 là 47% Theo thống kê của Khoa phẫu thuật lồng ngực, có đến 70% cuộcphẫu thuật được tiến hành trên bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên Tần suất phẫu thuật

chỉnh hình, tiết niệu và thần kinh cũng dự b o tăng trưởng rất nhanh Các cuộc phẫuthuật chỉnh hình dự kiến sẽ tăng từ 28% đến 35% vào năm 2020 Phẫu thuật thầnkinh tăng lên 15% vào năm 2010 và dự kiến tăng lên 28% vào năm 2020 Số lượngphẫu thuật nói chung tăng lên 13% vào năm 2010 và dự kiến là 31% vào năm 2020[29] Mặc dù gần đây kỹ thuật gây mê và phẫu thuật đã có nhiều tiến bộ, nhưngnhững bệnh nhân lớn tuổi trải qua cuộc phẫu thuật vẫn có nhiều nguy c cao đối vớibiến chứng chu phẫu lớn, thời gian nằm viện lâu h n Ngay cả khi kiểm soát cácbệnh đồng mắc và tình trạng suy giảm chức năng, tuổi vẫn còn là một yếu tố nguy

c độc lập đối với biến chứng hậu phẫu [17]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, NCT phẫu thuật xuất hiện một tỉ lệ tử vongtăng lên đ ng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi H n nữa, các kết cục xấu xảy ra trongbệnh viện (như mê sảng, loét tì đè, suy giảm chức năng, …), thời gian nằm viện kéodài thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi Theo đó, việc nhận racác yếu tố trước phẫu thuật có thể dẫn đến kết quả xấu sau phẫu thuật ở NCT là cầnthiết cho c c B c sĩ Sự suy yếu được xem là một trong những yếu tố dễ gây tổnthư ng cấp tính và mạn tính như hậu quả của việc suy giảm đ ng kể chức năng dựtrữ sinh lý Tuy nhiên, hiện nay đ nh gi trước phẫu thuật có nhiều hạn chế đ ng kể,hầu hết c c B c sĩ đều đ nh gi dựa trên một c quan duy nhất hoặc đ nh gi chủquan, không ai trong số họ ước tính dự trữ sinh lý của bệnh nhân [46] Mặc dù đ nhgiá các c quan riêng lẻ cũng là quan trọng ở NCT, nhưng nhận ra các dấu hiệu cókhả năng dễ bị tổn thư ng trước khi phẫu thuật của NCT có thể cung cấp cách nhìnsâu sắc và dự đo n được kết cục xấu, qua đó giúp cho việc ra quyết định đúng đắn

h n trước khi phẫu thuật Cuối cùng, có thể kết luận rằng mặc dù có rất nhiều thangđiểm được áp dụng rộng rãi để đ nh gi bệnh nhân trước phẫu thuật, nhưng biếnchứng sau phẫu thuật ở NCT vẫn còn rất khó dự đo n chính x c nếu không kết hợp

với việc đ nh gi suy yếu ở NCT trước phẫu thuật [51] Nghiên cứu đ nh gi trên

NCT phẫu thuật đã cho thấy rằng tỉ lệ suy yếu lên đến 40 - 50%, suy yếu được xemnhư là một yếu tố nguy c độc lập cho biến chứng hậu phẫu, tỉ lệ tử vong, thời giannằm viện và khả năng xuất viện ở NCT phẫu thuật [31]

Tỉ lệ suy yếu trong dân số phẫu thuật NCT: Sự phổ biến của suy yếu trong

đối tượng phẫu thuật ở mọi lứa tuổi # 4,1 – 50,3% Sự khác biệt này liên quan đếncác vấn đề định nghĩa, đo lường và nghiên cứu trên các quần thể khác nhau Mộtnghiên cứu mới đây được Makary A Martin và cộng sự tiến hành ở Anh vào năm

2005 – 2006, trong nghiên cứu này đã sử dụng mô hình Fried để đ nh gi suy yếutrong cộng đồng NCT từ 65 đến 74 tuổi Tỉ lệ của sự suy yếu trong nghiên cứu này

là 8,5% ở bệnh nhân nữ và 4,1% ở bệnh nhân nam [46] Các nghiên cứu tiến hànhtrên NCT trải qua cuộc phẫu thuật tim và không liên quan tim cho thấy tỉ lệ suy yếu

ở 2 nhóm đối tượng này là 41,8% và 50,3% Tỉ lệ suy yếu ở dân số NCT phẫu thuậtcao h n 10% so với tỉ lệ NCT sống trong cộng đồng, điều này nêu bật sự dễ tổnthư ng ở nhóm bệnh nhân này [39]

Báo cáo về tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở NCT, một nghiên cứu doMaryska L.G Janssen-Heijnen và cộng sự tiến hành năm 1993 tại Netherlands trên

1686 bệnh nhân, họ đã b o c o rằng có khoảng 30% biến chứng xảy ra ở dân sốphẫu thuật chung nhưng có đến 60% tỉ lệ xảy ra biến chứng ở nhóm bệnh nhân lớn

h n 70 tuổi [37] Các bằng chứng mạnh mẽ đã chỉ ra rằng biến chứng sau phẫuthuật, ngoài ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân và tỉ lệ tử vong sau mổ, nó còn

có ảnh hưởng quan trọng đến việc kéo dài sự sống và tỉ lệ hồi phục mức độ hoạtđộng độc lập trước khi phẫu thuật Mặc dù nhiều nghiên cứu đã cố gắng chỉ ra mốiliên hệ giữa các yếu tố nguy c trước phẫu thuật đến tỉ lệ mắc bệnh, nhưng hầu hếtđều thiếu các thông tin về yếu tố nguy c phổ biến ở NCT như suy dinh dư ng,trầm cảm và sa sút trí tuệ, cũng như biến chứng quan trọng h n là mê sảng Nhưvậy, có một nhu cầu cấp bách về một công cụ để phân tầng nguy c tốt h n ở nhómbệnh nhân này, nó như là một phư ng tiện để hướng đến mục tiêu can thiệp dựphòng nguy c xảy ra biến chứng ở những đối tượng nguy c cao này [40]

Chiến lược phân tầng nguy c trước phẫu thuật không chỉ dựa vào tuổi sinh

lý của NCT mà còn dựa vào nhiều yếu tố kh c Tuy nhiên, phư ng ph p đ nh gitruyền thống thường chỉ đ nh gi đ n lẻ chức năng của c c c quan đích và tổnghợp chức năng sinh lý của c c c quan để đưa ra quyết định có nên hay không nên

phẫu thuật, ví dụ như chỉ đ nh gi chức năng tim mạch hoặc hô hấp chứ không phải

đ nh gi toàn diện h n trên một bệnh nhân [32]

Chúng ta nhắc lại định nghĩa suy yếu là một thuật ngữ được sử dụng choNCT với tình trạng tích lũy tổn thư ng tăng dần từ các yếu tố cấp tính và mạn tínhlàm suy giảm dần sinh lý ở nhiều hệ c quan Theo định nghĩa trên, một cá nhân suyyếu có mối tư ng quan cao với một kết cục y khoa xấu [21] H n nữa, suy yếu làmột hội chứng thường gặp ở NCT và ngày càng được chú ý h n trong thực hànhlâm sàng lão khoa, đ nh gi suy yếu được xem là x c định c c “yếu tố nguy c ” củamỗi c nhân, do đó cũng có thể được sử dụng để đ nh gi nguy c của cuộc phẫuthuật Sự xuất hiện của các biến chứng sau phẫu thuật có thể là một hậu quả củaviệc “suy yếu” trước đó [26]

Sử dụng thang điểm suy yếu để đ nh gi nguy c phẫu thuật như là một sựchuyển hướng quan trọng có ý nghĩa ban đầu từ thực hành truyền thống nh girủi ro có xu hướng dùng thang điểm này để đ nh gi biến chứng cụ thể Ví dụ, chỉ

số hay thang điểm sống còn Detsky [28], để hỗ trợ trong việc x c định nguy c củaviệc chịu đựng một biến cố tim mạch hậu phẫu Có rất nhiều thang điểm quy mô cóthể chỉ định trên các bệnh lý tim mạch rõ ràng trên lâm sàng, chẳng hạn như sự hiệndiện của c n đau thắt ngực hoặc c n đau tim, như dấu mốc của sự tăng nguy cbệnh tim mạch [28] Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ c tim

ở NCT có thể không điển hình và tiềm tàng, và có thể là sự biểu hiện của các bệnhmạn tính khác, ví dụ như viêm xư ng khớp có thể gây hạn chế hoạt động chứcnăng, do đó gây khó khăn trong việc phát hiện ra c n đau thắt ngực [16]

Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên các dân số phẫu thuật kh c nhau đã

x c định suy yếu như là một yếu tố nguy c độc lập của bệnh suất lớn, tỉ lệ tử vong,thời gian nằm viện và tình trạng xuất viện Tầm quan trọng của nó đã được ghi nhậntrong các báo cáo có ảnh hưởng gần đây nhất là nghiên cứu National ConfidentialEnquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD), „An Age Old Problem‟ C ctác giả này khuyến cáo rằng “bệnh đồng mắc, khuyết tật và suy yếu cần được côngnhận rõ ràng như là một yếu tố nguy c độc lập ở NCT” nh gi tiền phẫu trong

dân số NCT phẫu thuật đã tạo cho chúng ta sự chủ động trong việc đ nh gi hộichứng suy yếu nh gi tiền phẫu có thể được xem xét để phục vụ hai mục đích

mở rộng Thứ nhất, để phân tầng nguy c ở NCT theo các chuyên gia, bệnh nhân vàthân nhân của họ hoặc người chăm sóc được thông tin đầy đủ về các rủi ro có thểxảy ra trong cuộc phẫu thuật Thứ hai, để có thể điều chỉnh các yếu tố nguy c tiềnphẫu một cách chủ động và tối ưu hóa [39]

ể đối phó với sự tăng dân số ngày càng nhanh và sự già hóa dân số, cùngvới nhu cầu phát triển điều trị và ngăn ngừa khuyết tật, nhiều công cụ sàng lọc cũng

đã được thiết kế để đ nh gi trên nhóm dân số mục tiêu là NCT có nguy c suygiảm chức năng và tỉ lệ tử vong cao Có đến h n 20 công cụ đ nh gi suy yếu dothiếu đồng thuận và có sự biến thiên giữa các nghiên cứu và sự nhầm lẫn về cáccông cụ sử dụng Hầu hết các công cụ đều tập trung vào một hoặc nhiều lĩnh vựccốt lõi để định nghĩa kiểu hình suy yếu: chậm chạp, mệt mỏi, hoạt động thể lựcthấp, yếu và giảm cân ây là mô hình đ nh gi suy yếu thường được trích dẫn vàđược chứng minh để dự đo n tỉ lệ tử vong và tàn tật ở nhóm dân số NCT và bệnhnhân tại cộng đồng

nh gi toàn diện lão khoa – CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)

là một cách tiếp cận có hệ thống nhằm đ nh gi hoạt động thể chất, các bệnh đồngmắc, tình trạng đa thuốc, dinh dư ng, nhận thức và cảm xúc ở bệnh nhân NCT Cónhiều nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên được tiến hành đã cung cấp bằng chứngmạnh mẽ rằng sự can thiệp của lão khoa dưới sự hướng dẫn của CGA có tác dụngtích cực đối với sức khỏe, tình trạng chức năng và tỉ lệ tử vong Một số lượng lớnnghiên cứu đã ủng hộ sự ra đời của CGA như là một đ nh gi thường quy trên NCTmắc bệnh ung thư hóa trị hoặc phẫu thuật Tuy nhiên vẫn chưa có sự rõ ràng dùCGA là hình thức can thiệp và quyết định lâm sàng trong ung thư học lão khoa vàThe International Society of Geriatric Oncology cũng đã khuyến cáo rằng “CGA làmột nhu cầu cấp thiết để đ nh gi tiếp cận NCT ung thư” Qua một số nghiên cứuđược tiến hành để so sánh giá trị của các công cụ đ nh gi suy yếu thì họ đã đưa rađược kết luận rằng CGA hiện nay được cho là một công cụ đ nh gi suy yếu phù

hợp nhất và được xem như là tiêu chẩn vàng để đ nh gi suy yếu ở NCT [49] Tuynhiên, công cụ CGA lại khá cồng kềnh, phức tạp nên ít được ứng dụng trên lâmsàng mà thường chỉ được dùng trong nghiên cứu.

Ngoài ra còn có c c thang điểm EFS (The Edmonton Frailty Scale) là công

cụ đ n giản để đ nh gi suy yếu trên lâm sàng với nhiều ưu điểm nên được ứngdụng nhiều Thang điểm EFS được Hội Lão khoa Anh (BGS – Bristish GeriatricsSociety) khuyến cáo sử dụng đ nh gi suy yếu ở những bệnh nhân cao tuổi phẫuthuật và không sử dụng để sàng lọc suy yếu trong dân số bình thường [31] Ngoài

ra, thang điểm EFS còn là một thang điểm thuận tiện, dễ thực hiện và có thể đ nhgiá nhiều phư ng diện của suy yếu EFS được đ nh gi có độ tin cậy và giá trị caokhi so với c c thang điểm đ nh gi suy yếu khác [25] Tốc độ d ng đi, thang điểmPRISMA, thời gian đứng lên và đi cũng được khuyến c o dùng để đ nh gi suy yếu

Sử dụng phư ng ph p hai bước để chẩn đo n suy yếu sẽ có khả năng cải thiện độchính x c nhưng đòi hỏi phải điều tra liên tục BGS ủng hộ việc đ nh gi lâm sàngmột cách ngắn gọn để x c định sự hiện diện của sự suy yếu, điều này cũng giúp loạitrừ một số dư ng tính giả (ví dụ như NCT có bệnh thoái hóa khớp gối sẽ ảnh hưởngđến tốc độ d ng đi) Trong khi thiếu sự thống nhất về công cụ giúp x c định suy yếutrên bệnh nhân phẫu thuật, thì như đã nói ở trên, bằng chứng nổi bật nhất hiện nay

là sử dụng thang điểm Edmonton Frail Scale, điểm mạnh của công cụ này là ngắngọn, dễ thực hành lâm sàng và x c định được nhiều khía cạnh của sự suy yếu để tối

ưu hối trước khi phẫu thuật (ví dụ như khả năng nhận thức, tâm trạng và dinh

dư ng,…) H n thế nữa, mối liên quan giữa tốc độ d ng đi trước phẫu thuật (mức

độ suy yếu) với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong hậu phẫu khiến cho thang điểm đ nhgiá suy yếu này có khả năng hữu dụng trong đ nh gi tiền phẫu [31]

Một nghiên cứu kh c được tiến hành để đ nh gi tính gi trị và độ tin cậy củaEFS – Edmonton Frail Scale trên bệnh nhân đã được đ nh giá CGA Tất cả cácbệnh nhân đều có tối thiểu một giờ để đ nh gi chuyên biệt về CGA Trong nghiêncứu này CGA hoàn toàn được đ nh gi độc lập và làm mù với thang điểm EFS, đểkiểm tra độ tin cậy của EFS, họ sử dụng hệ số Kappa (k) và giả định rằng độ tin cậy

cao khi giá trị k ≥ 0,8 Kết quả thu nhận được, thang điểm EFS cho thấy độ tin cậytốt lên đến k = 0,77 Qua đó nghiên cứu cộng đồng này cho thấy, thang điểm EFS làmột phư ng ph p đo lường suy yếu được đ nh gi là có giá trị lâm sàng do cácchuyên gia lão khoa thực hiện sau khi đã đ nh gi toàn diện h n Thang điểm EFScũng có gi trị xây dựng tốt, độ tin cậy tốt và tính nhất quán có thể chấp nhận được.Một đặc điểm độc đ o kh c của EFS là một công cụ đ nh gi suy yếu lâm sàng đalĩnh vực bao gồm các lĩnh vực hỗ trợ xã hội, cho thấy một chứng thực của mô hìnhsuy yếu chức năng [52] ng chú ý, EFS có thể được đ nh gi bởi những ngườikhông được đào tạo về Lão khoa chính quy Như vậy, EFS có tiềm năng như là mộtphư ng ph p thiết thực và có ý nghĩa lâm sàng trong đo lường suy yếu ở dân sốNCT phẫu thuật [53].

Nghiên cứu kiểm tra các công cụ đ nh gi suy yếu kh c như VES-13, TheGroningen Frailty Indicator - GFI, và The Geriatric G8 Công cụ tầm soát suy yếuphải thỏa tiêu chí độ nhạy và độ đặc hiệu từ 85% trở lên, khi so sánh với CGA baogồm đ nh gi tình trạng chức năng, nhận thức, trầm cảm, dinh dư ng, và bệnh lý đikèm Nghiên cứu tiến hành trong nhóm dân số trên 70 tuổi, bao gồm 108 bệnh nhânung thư và 209 bệnh nhân không ung thư ở Hà Lan và Bỉ Kết quả cho thấy độ nhạy

và độ đặc hiệu của c c thang điểm tầm soát cho cả bệnh nhân ung thư và không ungthư lần lượt là aCGA (79%, 87%), GFI (76%,73%) Thang điểm VES-13 có độnhạy 67% (bệnh nhân ung thư), 82% bệnh nhân không ung thư và có độ đặc hiệu70% (bệnh nhân ung thư), 79% bệnh nhân không ung thư ộ nhạy của G8 là 87%,75% (bệnh nhân ung thư và không ung thư), độ đặc hiệu 68% cho cả hai nhóm.Chưa có công cụ tầm soát nào thỏa tiêu chí 85% độ nhạy và độ đặc hiệu Cần cóthêm nhiều nghiên cứu tiến hành về c c thang điểm tầm soát suy yếu trên NCT [36]

1.4 Các nghiên cứu liên quan

Hiện tại có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới liên quan đến sự suy yếu trênNCT Một số nghiên cứu trên thế giới chỉ ra suy yếu có thể tiên lượng được biếnchứng hậu phẫu ở NCT, trong đó nổi bật là 2 thang điểm CGA và EFS Tại ViệtNam chưa có nghiên cứu về mối liên quan này

Năm 2002 – 2003, Dassgupta và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 125bệnh nhân > 70 tuổi trải qua cuộc phẫu thuật chỉnh hình Nghiên cứu được sự chấpthuận của Health Sciences Research Ethics Board of the University of WesternOntario tiến hành tại bệnh viện Tertiary Car Teaching Hopital Trong nghiên cứunày, thang điểm EFS được sử dụng để định nghĩa và đ nh gi suy yếu, các cá nhânsuy yếu có nhiều khả năng xảy ra biến chứng hậu phẫu (OR = 5,2) và giảm c hộiđược xuất viện về nhà (p = 0,02) Dasgupta và cộng sự cũng đã kết luận rằng suyyếu được xem là x c định c c “yếu tố nguy c ” của mỗi c nhân, do đó cũng có thểđược sử dụng để đ nh gi rủi ro cuộc phẫu thuật Sự xuất hiện của các biến chứngsau phẫu thuật có thể là một hậu quả của việc “suy yếu” Nghiên cứu đã cho thấysuy yếu có liên quan đến việc tăng nguy c biến chứng hậu phẫu ở NCT trải quaphẫu thuật “Suy yếu” được chỉ định như là một phư ng thức đ nh gi tiền phẫutrên lâm sàng, nó có thể cung cấp thông tin về nguy c phẫu thuật Qua đó, c c t cgiả kết luận rằng đ nh gi sự suy yếu có thể x c định được nguy c phẫu thuật và tỉ

lệ xảy ra biến chứng sau phẫu thuật ở NCT [26]

Năm 2004 – 2007, Lee và cộng sự đã nghiên cứu trên 3826 bệnh nhân ở mọilứa tuổi có trải qua phẫu thuật tim mạch được thu thập tiến cứu ở tại Maritime HeartCenter Cardiac Surgery Registry Trong nghiên cứu này, suy yếu được định nghĩa là

có 1 hoặc nhiều h n 3 sự suy giảm: Phụ thuộc 1 hay nhiều hoạt động hằng ngày, sửdụng dụng cụ hỗ trợ đi bộ và/hoặc có tiền sử sa sút trí tuệ Kết quả cho thấy suy yếu

là yếu tố nguy c độc lập dự đo n tỉ lệ tử vong tại bệnh viện, tình trạng xuất viện và

tỉ lệ tử vong trung hạn trong vòng 3 năm với OR = 1,8 Mặc dù tuổi tác cũng là mộtyếu tố dự b o độc lập các kết cục, nhưng sau khi đã được điều chỉnh các yếu tố sovới tuổi, suy yếu vẫn là một yếu tố tiên lượng kết cục một c ch độc lập Các tác giả

đã kết luận rằng sàng lọc và cải thiện suy yếu sẽ cải thiện tỉ lệ rủi ro biến chứng sauphẫu thuật ở NCT [42]

Năm 2005 – 2006, Makary và cộng sự đã nghiên cứu trên 594 bệnh nhân từ

65 tuổi trở lên được đ nh gi tiền phẫu cho nghiên cứu tiến cứu phẫu thuật tại Bệnhviện Johns Hopkins Hopitals Baltimore Nghiên cứu này đ ng chú ý bởi vì nó là

nghiên cứu duy nhất liên quan “kiểu hình suy yếu” đến kết cục phẫu thuật [33].Nhóm bệnh nhân suy yếu được x c định dựa trên cộng gộp c c đặc điểm bấtthường Kết quả cho thấy suy yếu có liên quan đến sự gia tăng c c biến chứng phẫuthuật, độ dài ngày nằm viện Tỉ lệ xảy ra biến chứng ở phẫu thuật nhỏ là 3,9% ởnhóm không suy yếu, 7,3% ở nhóm suy yếu trung bình và 11,4% ở nhóm bệnh nhânsuy yếu ối với phẫu thuật lớn, 19,5% biến chứng hậu phẫu xảy ra ở nhóm bệnhnhân không suy yếu, 33,7% ở nhóm bệnh nhân suy yếu trung bình và 43,5% ởnhóm bệnh nhân suy yếu Trong phân tích không có mối liên quan giữa biến chứnghậu phẫu và c c phư ng ph vô cảm (p = 0,373) Chỉ có tuổi và suy yếu được tìmthấy có thống kê liên quan với nguy c xuất hiện biến chứng hậu phẫu Bệnh nhânsuy yếu trung bình có tỉ lệ xảy ra biến chứng cao h n 2,06 lần (95% CI, 1,18 - 3,60)

và bệnh nhân suy yếu là 2,54 lần (95% CI, 1,12 - 5,77) khi so sánh với nhóm bệnhnhân không suy yếu Trong c c mô hình điều chỉnh khác nhau, tỉ lệ xảy ra biếnchứng ở nhóm suy yếu trung bình là OR = 1,78 - 2,13, và dao động từ 2,48 - 3,15 ởbệnh nhân suy yếu Các tác giả kết luận rằng suy yếu có thể giúp bệnh nhân và Bác

sỹ của họ dễ dàng đưa ra quyết định có nên phẫu thuật hay không [46]

Cũng trong nghiên cứu này, Makary và cộng sự đã nghiên cứu mối quan hệgiữa sự suy yếu và độ dài thời gian nằm viện (LOS): ối với phẫu thuật nhỏ, trungbình LOS là 0,7 ngày đối với nhóm không suy yếu, 1,2 ngày ở nhóm suy yếu trungbình và 1,5 ngày ở nhóm bệnh nhân suy yếu ối với phẫu thuật lớn, trung bìnhLOS là 4,2 ngày đối với nhóm bệnh nhân không suy yếu, 6,2 ngày đối với suy yếutrung bình và 7,7 ngày đối với nhóm bệnh nhân suy yếu Sự suy yếu là một yếu tốtiên đo n độc lập cho sự tăng LOS trong tất cả các nhóm bệnh nhân sau khi đã hiệuchỉnh Nhóm bệnh nhân suy yếu trung bình có 44 - 53% bệnh nhân kéo dài thờigian nằm viện và nhóm bệnh nhân suy yếu có 65 - 89% bệnh nhân kéo dài thời giannằm viện Như đã thấy với biến chứng, có mối liên quan giữa sự suy yếu và LOS có

ý nghĩa thống kê (p < 0,001) trong mô hình mà suy yếu so sánh trực tiếp với các chỉ

số nguy c kh c [46]

Năm 2006 – 2008, Kristjansson và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 178bệnh nhân lớn h n 70 tuổi và có phẫu thuật chư ng trình ung thư đại trực tràng tại

ba Bệnh viện khác nhau tại Na-uy là Ullevål University Hospital, Aker UniversityHospital, and Akershus University Hospital Nghiên cứu sử dụng thang điểm đ nhgiá lão khoa toàn diện CGA được thực hiện để đ nh gi suy yếu Tỉ lệ xảy ra bất kỳbiến chứng nào trên nhóm bệnh nhân không suy yếu là 48%, ít h n rất nhiều so vớinhóm bệnh nhân suy yếu là 76% Tỉ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại ở nhóm bệnhnhân không suy yếu là 7%, ở nhóm bệnh nhân suy yếu là 17% Những cá nhân suyyếu có nhiều khả năng xuất hiện các biến chứng hậu phẫu nặng nề hoặc tử vong là62% so với nhóm khỏe mạnh tỉ lệ xảy ra biến chứng nặng là 33% hoặc nhóm suyyếu trung bình là 36% Các tác giả kết luận rằng NCT suy yếu làm gia tăng đ ng kể

c c nguy c xuất hiện biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt đại trực tràng Quanghiên cứu cũng cho được kết quả rằng nguy c tư ng đối RR xuất hiện bất kỳ biếnchứng và biến chứng nặng ở NCT suy yếu so với không suy yếu là 1,59 và 1,75

H n nữa, nguy c tư ng đối xảy ra biến chứng mê sảng là RR = 4,92 Những nguy

c tư ng đối RR xảy ra biến chứng cấp độ III, biến chứng tim, biến chứng phổi,phẫu thuật lại cũng tăng h n đ ng kể ở những NCT suy yếu [40]

Năm 2009, tác giả Saxton và Velanovich đã nghiên cứu tiến cứu trên 226bệnh nhân ở có độ tuổi trung bình là 61 ± 13 tuổi trải qua phẫu thuật tổng quát.Bệnh nhân được đ nh gi suy yếu bằng thang điểm Ageing Frailty Index score - FIbao gồm c c lĩnh vực chức năng, nhận thức, hội chứng lão khoa, gánh nặng bệnhđồng mắc, tình trạng dinh dư ng và tâm trạng Những bệnh nhân có biến chứng sauphẫu thuật có chỉ số trung bình suy yếu cao h n (p = 0,007) C c t c giả kết luậnrằng việc đ nh gi suy yếu trước phẫu thuật có thể cải thiện kết cục phẫu thuật chobệnh nhân [55]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHI N CỨU

- Dân số mục tiêu: Tất cả bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại Khoa Ngoại

Chấn thư ng chỉnh hình và Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện ại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

- Dân số chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) nhập viện phẫu

thuật chư ng trình tại Khoa Ngoại Chấn thư ng chỉnh hình và Khoa NgoạiTiêu hóa Bệnh viện ại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 10 năm 2016đến tháng 5 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- NCT có khả năng giao tiếp

- ược phẫu thuật theo chư ng trình

- ồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại tr

- Không đủ năng lực trả lời câu hỏi nghiên cứu (bệnh tâm thần, sa sút trí tuệ,bệnh cấp tính đang diễn tiến nặng)

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

Với N là c mẫu nghiên cứu

Z: Trị số phân phối chuẩn, độ tin cậy 95%, Z=1,96

: Xác xuất sai lầm loại I (=0,05)

d : Sai số cho phép, d= 0,05P: Trị số ước đo n

= 246 bệnh nhân

Chọn N lớn nhất nên N cần có là 246 bệnh nhân

Dự trù mất mẫu là 5%, số mẫu cần có thực tế là N = 258 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu trên lâm sàng với phư ng ph p nghiên cứu tiến cứu, quan sát

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu theo dõi dọc

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017

2.3.2 Cách chọn mẫu

Chọn mẫu liên tục những trường hợp đủ tiêu chuẩn cho đến khi đủ số lượng

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân đều được thu thập cùng lúc bằng cả 2 công cụ đ nh giá suyyếu là CGA và EFS trước khi bệnh nhân được phẫu thuật Sau đó bệnh nhân sẽđược chia thành 2 nhóm suy yếu và không suy yếu ồng thời c c bệnh nhân đượcthu thập c c biến số độc lập kh c như tuổi, giới, chỉ số khối c thể, hoàn cảnh giađình và tình trạng hôn nhân, c c bệnh nội khoa phối hợp, loại phẫu thuật, phư ng

ph p vô cảm, Sau đó bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật và theo dõi c c biếnchứng, tỉ lệ xảy ra biến chứng, tỉ lệ tử vong hậu phẫu ngắn hạn trong thời gian nằmviện và số ngày nằm viện Từ đó chúng tôi phân tích số liệu thu thập được vànghiên cứu khảo s t mối liên quan giữa suy yếu với biến chứng và tử vong hậuphẫu, độ dài số ngày nằm viện (lược đồ 2 1)

Sơ đồ 2.1 Lược đồ thiết kế nghiên cứu 2.5 thuật và c ng cụ thu thập số liệu

Chúng tôi tiến hành khảo sát thu thập số liệu dựa trên tất cả hồ s bệnh áncủa đối tượng trong nhóm nghiên cứu bằng bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn (trìnhbày ở phụ lục 1)

2.6 Các biến số nghiên cứu

ịnh nghĩa và phư ng ph p đo lường các biến số nghiên cứu (theo từng mụctiêu cụ thể)

I Thông tin chung: Bệnh nhân được thu thập thông tin ngay khi vào viện

bằng cách hỏi người nhà hoặc bệnh nhân và thu thập từ hồ s bệnh án

- Nhóm tuổi: Tính theo năm, tuổi từ năm sinh đến lúc ghi nhận nghiên cứu, là

biến định lượng liên tục Trong nghiên cứu này chúng tôi chia thành 3 nhóm:

 Nhóm 2: 70 – 79 tuổi

- Giới: là biến nhị giá nam hoặc nữ.

- Chỉ số khối c thể (BMI): Gồm có 4 giá trị (theo phân loại BMI dùng chẩn

đo n béo phì cho người châu Á trưởng thành) [8]

- Hoàn cảnh gia đình: Biến định tính, chia làm 2 nhóm sống 1 mình hoặc sống

với người thân

- Bệnh nội khoa phối hợp: Biến định tính, ghi nhận cụ thể tại thời điểm nhận

vào nghiên cứu, chủ yếu là các bệnh lý sau: Tai biến mạch m u não, tănghuyết p, đ i th o đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mạn, viêm khớp, tìnhtrạng đa bệnh, đa thuốc, sa sút trí tuệ, rối loạn giấc ngủ, … (số liệu được ghinhận từ hồ s bệnh án) định nghĩa được trình bày trong phụ lục 1

- Loại phẫu thuật: Biến định tính, phẫu thuật vùng ½ bụng trên, vùng ½ bụng

dưới (Ngoại tiêu hóa) hay phẫu thuật chi (Ngoại chấn thư ng chỉnh hình)

- Phư ng pháp vô cảm: Biến định tính, bao gồm các giá trị gây mê nội khí

quản, gây tê tủy sống, gây tê vùng,

- a bệnh: Biến định tính, có/không ≥ 2 bệnh mãn tính [50] a bệnh còn

được tính toán dựa theo chỉ số đa bệnh lý Charlson, được xem là đa bệnh khiCCI ≥ 2 [22] Chỉ số đa bệnh lý Charlson được trình bày trong Phụ lục 1

- a thuốc: Biến định tính, có/không sử dụng cùng lúc ≥ 5 loại thuốc kể cả

vitamin và các thuốc thảo dược [50] nh giá bằng cách phỏng vấn đốitượng tham gia nghiên cứu Câu trả lời là “có” hoặc “không” Hoặc được

đ nh gi bằng cách xem thông tin trên toa thuốc bệnh nhân đang sử dụng

- ASA: là biến số định tính có các giá trị

h n 24 giờ dù có phẫu thuật hay không

mục đích hiến tạng

- Thời gian phẫu thuật: Là biến số định lượng liên tục được chia làm 2 nhóm:

- Lượng máu mất: Biến định lượng, tính theo đ n vị ml.

II Mục tiêu 1

 Các thang điểm đánh giá (xem phụ lục 1)

1 Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)

nh gi lão khoa toàn diện CGA gồm 5 phư ng diện: Tình trạng chức năng(Functional status) được đ nh gi bằng Các hoạt động sống c bản hằng ngày ADL

sử dụng chỉ số Barthel [24] và Các hoạt động sống sinh hoạt hằng ngày IADL sửdụng thang điểm Lawton [43] Tình trạng tâm thần (Cognitive status) được đ nh gibởi Lượng giá trạng thái tâm thần tối thiểu MMSE [24] Triệu chứng trầm cảm(Depression) được đ nh gi bởi Thang trầm cảm lão khoa GDS-15 [24] Dinh

dư ng (Nutrition) được đ nh gi bởi MNA [24] và Các bệnh đồng mắc(Comorbidity) bởi chỉ số Charlson Comorbidity Index [24] Suy yếu được địnhnghĩa khi có suy giảm ít nhất 2 lĩnh vực của đ nh gi trong CGA