viêm phổi cộng đồng những vấn đề cập nhật

đoán, Xác định sớm các yếu tố nguy cơ nặng và xử trí kịp thời, Điều trị kháng sinh hợp lý.. Tác động từ thực hành thiếu chuẩnChẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng Quyết định

Đặt vấn đề

kết cục điều trị xấu không có khuynh hướng giảm

bệnh nhân CAP và tỷ lệ tử vong có thể lên tới trên 30%

đoán, Xác định sớm các yếu tố nguy cơ nặng và xử trí kịp thời, Điều trị kháng sinh hợp lý.

1 Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j

2009 (8a)

2 BMC Infectious Diseases 2013 (1e)

Tác động từ thực hành thiếu chuẩn

Chẩn đoán không đúng – Không đánh giá mức độ nặng

Quyết định nhập viện quá mức,

Tăng ngày điều trị,

Sử dụng quá mức kháng sinh

Tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

Tăng kháng thuốc Tăng kết cục xấu và tử vong

Chẩn đoán vi sinh, phương pháp

nào?

Trong CAP, đã có một lượng lớn các nghiên cứu vi sinh bằng

kỹ thuật sinh học phân tử cho phép chẩn đoán nhanh Tuy

nhiên, lời hứa về hiệu quả xác định tác nhân gây bệnh

trực tiếp và điều trị kháng sinh kịp thời từ những nghiên cứu này vẫn chưa được nhận ra Do vậy, sẽ là

thích hợp hơn, trong tình hình hiện tại, sử dụng các biện pháp xác định đặc tính kháng thuốc bằng các biện pháp thông thường

Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu là các xét

nghiệm thường quy nên thực hiện bằng các phương pháp thông thường Không nên test thường quy đối với

virus trừ những trường hợp đặc biệt và khi muốn kiểm soát dịch tễ ở cộng đồng

J Emerg Crit Care Med 2018 (6a)

Vi sinh gây bệnh phổ biến

Am Fam Physi cian 2011 (43)

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm

tăng tử vong

Viêm thoát dịch và xâm nhập bạch cầu phế quản -

phế nang

Cần khuẩn Gram(+) dạng liên cầu và

tụ cầu

VIRUS: ‘HIT AND RUN’

Bệnh nhân nghi cúm H5N1 nên được điều trị bằng oseltamivir (level II evidence) và kháng sinh

hướng tới S pneumoniae và S aureus (ATS/IDSA 2007)

www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1111179108 (72)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory

pathogens) hay kháng thuốc

(resistant pathogens)

- PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae

extended-spectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant

Staphylococcus aureus) - PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân

lập PES (P aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và

MRSA, 13)

Prina E và cs Annals ATS 2015;12:153-60Tadashi Ishida và cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

Nguyên tắc phân tích nguy cơ

nhiễm khuẩn không phổ biến và

kháng thuốc

Yếu tố nguy cơ nặng bản thân người bệnh

Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ

nhiễm khuẩn không phổ biến –

kháng thuốcBMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)

NC EACRI 2018

Chẩn đoán CAP và SCAP

SCAP là CAP với bệnh cảnh nặng, thường gắn liền với tình trạng rối loạn và suy chức năng đa tạng, tỷ lệ tử vong cao Bệnh cần có các trị liệu hỗ trợ và chăm sóc đặc biệt

Chẩn đoán CAP ở ED

- 20% các trường hợp thay đổi chẩn đoán, trong đó:

19% chẩn đoán Bệnh phổi không viêm phổi

16% chẩn đoán Bệnh thận

9% chẩn đoán Bệnh nhiễm trùng khác

3% chẩn đoán Bệnh tim-mạch

28% chẩn đoán Các bệnh khác

- Chẩn đoán CAP trong điều kiện cấp cứu cần được bổ sung

các phương pháp khác để cải thiện độ chính xác

Phân tích từ 800 CAP chẩn đoán ở ED từ 3 bệnh viện (Mỹ) cho thấy tỷ lệ cao

các trường hợp có chẩn đoán khác khi ra viện.

American Journal of Emergency Medicine 2010 (6b)

So sánh giữa CXR và CT Ở ED (US): Nguy cơ chẩn đoán quá mức

American Journal of Emergency Medicine

CT không có hình

mờ phổi 226 (73.1%)

CT không có hình

mờ phổi 3006 (96.5%)

Crit Ultrasound J 2017 (6d)

Thực hiện siêu âm (Sam) tại giường là

phương pháp chẩn đoán CAP chính xác

Cùng với các lợi ích: dễ thực hiện, rẻ tiền,

tránh chụp CXR nhiều lần, Sam nên được

xem là cách tiếp cận quan trọng trong điều

kiện cấp cứu.

AUC= 0,97

Marker chẩn đoán CAP: LS + XQ +

c Chẩn đoán CAP khi CXR nghi ngờ/ không triệu chứng nhiễm

Ngưỡng cortisol máu và tiên lượng

Kolditz et al BMC Infectious Diseases 2012, 12:90 (87: )

Conclusion: Cortisol predicts

mortality and critical disease

in hospitalised CAP-patients independently of clinical

biomarkers It should be incorporated into trials assessing optimal combinations of clinical criteria and biomarkers to improve initial high risk prediction in CAP.

Vi sinh gây bệnh phổ biến

Am Fam Physi cian 2011 (43)

Vi khuẩn khó điều trị (refractory

pathogens) hay kháng thuốc

(resistant pathogens)

- PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae

extended-spectrum beta-lactamase positive và methicillin-resistant

Staphylococcus aureus) - PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân

lập PES (P aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và

MRSA, 13)

Prina E và cs Annals ATS 2015;12:153-60Tadashi Ishida và cs J Infect Chemother 23 (2017) 23-28

Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm

tăng tử vong

NGUY CƠ TỬ VONG SỚM

BỆNH ĐỒNG

MẮC

BỆNH ĐỒNG

MẮC

Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG TỪ 9 THANG ĐIỂM

C: Tri giác giảm mới xuất hiện (mất định hướng không gian, thời gian) U: >7 mmol/L

R: Nhịp thở ≥ 30 lần/phút B: HA <90 mmHg (Max) hoặc ≤ 60 mmHg (Min) 65: ≥ 65 tuổi

CURB-65 / CRB-65

Nên điều trị tại nhà

Xem xét nhập viện ngắn hoặc

điều trị tại nhà có theo dõi/

Nên nhập viện

Điều trị trong bệnh viện như VPCĐ nặng

hoặc nhập ICU nếu 4-5/

Nhập viện cấp cứu

Ina J Chest Crit and Emerg Med 2014 (230R)

THANG ĐIỂM CURB-65/CRB-65

Thang điểm SCAP (PS-CURXOA)

CRP – Một biomarker có tính thực

hành cao World science № 6(34), Vol.5, June 2018

CRP: căn nguyên vi sinh và diễn

biến

Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026–1032 (128)

ĐIỀU TRỊ CAP

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG

RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG

BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG

GIẢM TỬ VONG SỚM

GIẢM TỬ VONG SỚM

GIẢM TỬ VONG MUỘN

GIẢM TỬ VONG MUỘN

CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CHUNG

CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CHUNG

KHÁNG SINH HỢP

LÝ

KHÁNG SINH HỢP

LÝ CRS

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT

VIỆN

CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT

PSI

CRB-65 TRIỆU CHỨNG GIẢM NHẬP

VIỆN

GIẢM NHẬP VIỆN CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG

CẢI THIỆN TRIỆU

CHỨNG

Lâm sàng và vi sinh gây bệnh

 Tuổi tăng và mức độ nặng tăng làm tăng khả năng phân lập được vi sinh gây bệnh, gồm cả virus, vi khuẩn và kết hợp virus-vi khuẩn (1)

 Vai trò vi khuẩn gây bệnh không điển hình quan trọng hơn điều chúng đã nghĩ và trị liệu kinh nghiệm hướng tới nhóm vi khuẩn này

là cần thiết (2,3).

 Tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm cần dựa trên đánh giá mức độ nặng Đây là quan điểm rất hợp lý về mặt vi sinh gây bệnh.

1 Elisabeth G W Huijskens et al Journal of Medical Microbiology (2014), 63, 441–452

2 Grace Lui, Margaret Ip, Nelson Lee et al Respirology (2009) 14, 1098–1105

3 Thomas M File Jr , Paul B Eckburg, George H Talbot et al International Journal of Antimicrobial Agents 50

(2017) 247–251

 Giới hạn sử dụng fluoroquinolone thường quy và nhất là sử dụng đơn độc

Kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh phổ

biến

- S.pneumoniae có khuynh hướng tăng đề kháng với penicillin

trong khoảng một thập niên trở lại đây.

- H.influenzae đề kháng kháng sinh nhóm beta-lactam chủ yếu

bằng cơ chế tiết ra beta-lactamase cổ điển

- S.pneumoniae đang gia tăng đề kháng với fluoroquinolone hô hấp

- Sử dụng beta-lactam trong điều trị S.pneumoniae cần với liều

thích hợp để đảm bảo điểm gãy PK/PD trên MIC90 đã ghi nhận ở mức 4mcg/mL

- H.influenzae còn nhậy cảm tốt với kháng sinh kết hợp

beta-lactam/kháng beta-lactamase;

- S.pneumoniae giảm nhậy cảm khá cao với fluoroquinolone.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới cộng đồng: NC EACRI 2018

(Vietnam)

KHÁNG SINH VÀ TỬ VONG SỚM – MUỘN

Eur Respir J 2008 (10a)

Eur Respir J 2004 (7)Điều trị kháng sinh khởi đầu phù hợp

làm giảm tử vong

200 bn SEPSIS, VAP

100 bn Cla 1g/ngày 3 ngày 100 bn placebo

All-cause mortality: 43% All-cause mortality: 60%

Chi phí trung bình: 14.701 € Chi phí trung bình: 13.100 €

R

Antimicrobial Agents and Chemotherapy June 2016

P< 0,048-0,001

Guideline ATS 2019

Cấy đàm Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh

nhân đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a

Cấy máu Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh

nhân đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a

Đơn trị liệu macrolide Khuyến cáo mạnh trên CAP điều trị

nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị

Sử dụng phân loại HCAP Xem HCAP như HAP và VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này Nhấn mạng yêu

cầu ngiên cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P.a và S.a tại địa phương Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy(-)

Điều trị kinh nghiệm CAP

nặng

Khuyến cáo betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone như nhau

Khuyến cáo cả betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone nhưng kết hợp betalactam /macrolide bằng chứng mạnh hơn

Xquang ngực theo dõi thường

quy

Không khuyến cáo Có thể sử dụng khi lâm sàng thấy cần thiết Thí dụ

để tầm soát ung thư

Kết luận

1 Cần chẩn đoán CAP chính xác Trong một số trường hợp, cần dựa vào

CT-scan, Siêu âm, Biomarker.

2 Chẩn đoán vi sinh chỉ khuyến cáo trên những trường hợp nặng hoặc có nguy

cơ kháng thuốc.

3 Điều trị chỉ nên đặt ra sau khi đã có đánh giá mức độ nặng Có thể áp dụng

linh hoạt các thang điểm tùy theo nơi tiếp nhận bệnh nhân

4 Điều trị hỗ trợ làm giảm tử vong sớm, giảm biến chứng và ngày điều trị

5 Điều trị kháng sinh nên hướng tới vi khuẩn gây bệnh phổ biến:

S.pneumoniae, H.influenzae Lưu ý đặc điểm kháng thuốc ở Việt Nam

6 Kháng sinh phổ rộng và kết hợp cần chỉ định trong bệnh cảnh nặng.