VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ở TRẺ EM ở TRẺ EM những bất cập hiện nay những bất cập hiện nay giải pháp

MỘT SỐ BẤT CẬP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM HIỆN NAY III..  Viêm phổi do virus  Viêm phổi không điển hình / trẻ < 5 tuổi  Phân loại / phân độ nặng VP  Kháng sinh phổ rộng hay hẹp

NỘI DUNG

I MỞ ĐẦU

II MỘT SỐ BẤT CẬP TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI TRẺ EM HIỆN NAY

III PHÂN TÍCH VÀ GIẢI PHÁP

IV KẾT LUẬN

I / MỞ ĐẦU

Viêm phổi trẻ em:

Tiếp tục là gánh nặng toàn cầu

Nguyên nhân tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi

Source: WHO and Maternal and Child Epidemiology Estimation Group (MCEE) estimates 2015

(November 2016)

Tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm, nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS + Sốt rét + Sởi)

 99% xảy ra ở các nước có mức thu nhập TB & thấp

Việt Nam: 4,808 trẻ < 5 tuổi chết do ARI (chiếm 14% tử vong chung ở trẻ < 5 tuổi)

(November 2016)

II MỘT SỐ BẤT CẬP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

HIỆN NAY

2019

Usonis et al Pneumonia (2016) 8:5

THỰC TRẠNG

ĐT VPCĐ Ở TRẺ EM

HIỆN NAY

Franciscan Healthcare-Mayo Clinic Health System (FH-MCHS): Wisconsin, Minnesota, Iowa

KS chỉ định cho viêm tai giữa và NT da-mô mềm: 97% cas phù hợp với HDĐT

47% cas VP KS chỉ định cho VPCĐ trẻ em < 5 tuổi

là macrolides – KS không khuyến cáo hàng đầu

Nhóm nghiên cứu cho rằng tỉ lệ các bác sĩ chẩn đoán đúng thì cao nhưng không chắc đã chỉ định điều trị đúng: bệnh viêm phổi trẻ em có gần 48% BS đưa ra chỉ định điều trị chưa đúng dù tỉ lệ chẩn đoán đúng tới 96%-97% Viện Chiến lược & Chính sách Y tế - Bộ Y Tế (2015):

749 bs / 78 BV huyện & 246 trạm y tế xã

PEDIATRICS Volume 139 , number 4 , April 2017 :e

20170027

Các bất cập trong điều trị

viêm phổi trẻ em hiện nay

Vấn đề chung:

 Điều trị KS theo kinh nghiệm?

 Viêm phổi do virus

 Viêm phổi không điển hình / trẻ < 5 tuổi

 Phân loại / phân độ nặng VP

 Kháng sinh phổ rộng hay hẹp?

 Macrolides trong ĐT VP ở trẻ < 5 tuổi?

 Thời gian điều trị

III PHÂN TÍCH

VÀ GIẢI PHÁP

1 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CÓ CÒN PHẢI ĐT THEO KINH NGHIỆM ?

33 clinically relevant targets Panel tests for a comprehensive set of 14 bacteria, viruses, yeast.

33 clinically relevant targets from sputum (including endotracheal aspirate) and bronchoalveolar lavage (including mini-BAL) samples

Novel Approaches to ID Testing

• Detect respiratory pathogens in patients with pneumonia

• Identify > 50,000 microorganisms & > 3,000 known common & rare pathogens:

TS. BS

PHẠM

HÙNG

VÂN

Thorax 2011;66 :927e928.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH CHO VIÊM PHỔI

Chọn lựa KS

• Theo tác nhân gây bệnh được xác định

• Theo kinh nghiệm

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI = ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

2 VẤN ĐỀ VIÊM PHỔI DO VIRUS

Các nước đang phát triển

 VP do virus thường kết hợp với VP do vi khuẩn (Yếu tố nguy cơ)

 Khó phân biệt VP Virus / Vi khuẩn

 Gánh nặng VP, tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước đang phát triển

WHO: VP = VP do vi khuẩn

VP DO VIRUS VÀ ĐIỀU TRỊ

VP do virus gia tăng rõ rệt (Zar HJ-2015)

Ưu thế của VP do virus (với tỷ lệ tử vong thấp) đã gây ra mối lo ngại về việc sử dụng KS quá mức

 Một số RCT so sánh KS uống và placebo trong

Awasthi S, Agarwal G, Kabra SK et al (2008) PLoS One 3:e1991

Friis B, Andersen P, Brenoe E et al (1984) Arch Dis Child 59:1038–1045

Hazir T, Nisar YB, Abbasi S et al (2011) Clin Infect Dis 52:293–300

HDĐT VP của BTS Anh (2011) và Tây Ban Nha (2013) không khuyến cáo ĐT KS

thường quy cho trẻ < 2 tuổi

VP không nặng có bằng chứng

đã chủng ngừa vaccine phế cầu liên hợp

HDĐT Hoa Kỳ (PIDS-IDSA 2011): khuyến cáo không dùng KS

cho trẻ đến 5 tuổi bị VP không nặng

Bacterial pneumonia score (BPS) - Moreno

L, 2006

Bacterial pneumonia score

Moreno L, Krishnan JA, Duran P, Ferrero F Pediatr Pulmonol 2006;41:331–

337

Tuy nhiên, tính đến tử vong cao do VP ở các nước thu nhập thấp – TB, khó tiếp cận với CSYT, yếu tố nguy cơ bệnh nặng

có tỷ lệ cao, TCYTTG vẫn khuyến cáo điều trị KHÁNG SINH cho mọi trẻ có đủ tiêu chuẩn viêm phổi theo TCYTTG

World Health Organization (2014) Integrated management of

childhood illness: chart booklet World Health Organization, Geneva

3 NÊN CHỌN

PHÂN LOẠI NÀO ?

Đánh giá mức độ nặng

Rất quan trọng và cần thiết:

 Giúp chọn lựa thái độ điều trị thích hợp:

điều trị tại nhà hay bệnh viện, KS ban đầu, thời gian điều trị

 Cần phải làm xét nghiệm gì thêm?

 Chế độ theo dõi và chăm sóc

 Giúp tiên lượng bệnh

ICU : ≥1 major or ≥ 2 minor criteria

03/2015

2017

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO)

Không co lõm lồng ngực Thở nhanh

VIÊM PHỔI

NẶNG

Không có DH NH Thở co lõm lồng ngực VIÊM PHỔI

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG

When implemented in high burden areas before the

availability of conjugate vaccines, case management

as part of IMCI was associated with a 27% decrease in overall child mortality, and 42%

decrease in specific mortality

pneumonia-Sazawal S, Black RE (2003) Effect of pneumonia casemanagement

on mortality in neonates, infants, and preschool children: a

meta-analysis

of community-based trials Lancet Infect Dis 3:547–556

2014

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

dấu hiệu nguy hiểm

PHÂN LOẠI CỦA WHO 2014:

• Viêm phổi: thở nhanh và/hoặc thở co lõm lồng ngực

• Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng: dấu hiệu nguy hiểm

Lancet Glob Health 2018; 6:

e74–83

Kim Mulholland

The Lancet Vol 6 January 2018

Hồi cứu 16.031 trẻ nhập viện vì VP ở 14 BV Kenya - 832 tử vong (5%).

Nguy cơ tử vong liên quan với:

Lancet Glob Health 2018; 6:

e74–83

Đặc biệt trẻ phân loại là “VP không nặng” theo phân loại mới của TCYTTG, có thở co lõm lồng ngực (và nhập viện) có tỷ lệ tử

vong là 3,2% (95% CI 2·7–3·7)

Lancet Glob Health 2018; 6:

e74–83

Ở Nam Phi: thở co lõm lồng ngực là chỉ điểm mạnh của tử vong ở trẻ viêm phổi cả HIV (+) lẫn (-).

Tuy nhiên, thở co lõm lồng ngực là dấu

hiệu dễ nhầm lẫn, đặc biệt khi trẻ khò khè

Lancet Glob Health 2018; 6:

e74–83

Cần khẩn cấp xem lại và có khả năng viết lại HDĐT VP của WHO/IMCI (An urgent need exists for the WHO/IMCI pneumonia

case management strategy to be reviewed and probably revised).

Đánh giá lại tầm quan trọng của dấu thở co lõm lồng ngực, cải thiện phát hiện SDD, tầm quan trọng của thiếu máu (đặc biệt ở vùng sốt rét), sử dụng SpO2 ở YTCS

The Lancet Vol 6 January 2018

Kim Mulholland

Lancet Glob Health 2018; 6:

e74–83

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI

Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO)

Không co lõm lồng ngực Thở nhanh

VIÊM PHỔI

NẶNG

Không có DH NH Thở co lõm lồng ngực VIÊM PHỔI

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI

Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG

Lựa chọn khác?

Trẻ thở co lõm lồng ngực nhẹ,

nhất là khi có khò khè

Không có dấu hiệu nguy hiểm

Không có tổn thương phổi nặng trên

Xquang ngực

 Có thể điều trị ngoại trú

với kháng sinh uống

(Amoxicillin)

4 SỬ DỤNG KS PHỔ RỘNG HAY PHỔ HẸP?

Chọn lựa KS điều trị viêm phổi

theo TCYTTG – 1990s

Sử dụng kháng sinh phổ rộng

có tác dụng trên nhiều loại vi

khuẩn

Xu hướng các HDĐT hiện nay: nên chọn

KS phổ hẹp, kể cả ở BN nhập viện

KS phổ hẹp so với phổ rộng:

Hiệu quả tương đương

Ít có tác dụng phụ hơn

Ít có nguy cơ VK kháng thuốc hơn

Williams DJ, Hall M, Shah SS Pediatrics 2013;132;e1141

Queen MA, Myers AL, Hall M Pediatrics 2014;133:e23–e29

Ross RK, Hersh AL, Kronman MP Clin Infect Dis 2014;58(6):834-8 Tam PYI, Hanisch BR, O’Connell M Clin Pediatr 2015; 54(10): 1006–1008

5 SỬ DỤNG LOẠI KHÁNG SINH NÀO ?

KHÁNG SINH UỐNG

Bowen S-JM, Thomson AH: Kiểm toán

quốc gia về xử trí VPCĐ ở trẻ em từ 1 tuổi ở Anh Quốc (2009-2012):

KS uống: sử dụng quá nhiều macrolides

(35.2% các chỉ định đường uống) và

co-amoxiclav (34.2%), trong khi amoxicillin

Chỉ định macrolides: thay đổi từ 22% đến

83%

Handy L, Bryan M, Gerber JS Pediatrics 2017; 139(4):e20162331

KS khuyến cáo ban đầu: Amoxicillin

Thuốc thay thế: Co-amoxiclav, Cefuroxime, Cefaclor, Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin

KHÁNG SINH UỐNG ĐT VP

Amoxicilllin: KS lựa chọn hàng đầu cho trẻ:

2019

• Với S pneumoniae có MIC PNC 2.0 mg/mL, tỷ

lệ khỏi bệnh với Amoxicillin 90mg/kg/ng:

(Amoxicillin + Acid Clavulanic)

Không được khuyến cáo hàng đầu trong các HDĐT hiện nay

Kháng sinh thay thế trong ĐT VP

VN và các nước châu Á:

HI, M.catarrhalis tỷ lệ có

ß-lactamase cao

Sử dụng ngay từ đầu trong NKHH

Xu hướng sử dụng C3G uống

• Cefixime: kém nhạy với phế cầu, chỉ

khuyến cáo khi VP do HI

• Cefpodoxime: không khuyến cáo rộng rãi

• Cefdinir: chưa có nhiều bằng chứng

trong ĐT VP trẻ em

trong ĐT ban đầu cho VPCĐ trẻ em

2019

KHÁNG SINH TIÊM

2018

Ampicilllin, PNC G: lựa chọn cho trẻ chủng ngừa

đủ, không có dữ kiện dịch tễ PC kháng PNC cao ở địa phương

(khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cớ: trung bình)

C3G tiêm (Ceftriaxone, Cefotaxime): chỉ định cho trẻ nhủ nhi, trẻ chủng ngừa không đủ, vùng dịch tễ

PC kháng thuốc cao, nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng, VMMP

KS nhóm khác (Vancomycin) không chứng tỏ hiệu quả hơn C3G/Bắc Mỹ

NỘI TRÚ

Bowen S-JM, Thomson AH: Kiểm toán

quốc gia về xử trí VPCĐ ở trẻ em từ 1 tuổi ở Anh Quốc (2009-2012):

Sử dụng KS TM: thường sử dụng nhất là co-amoxiclav (39.6%), cefuroxime (17.8%), amoxicillin(7.6%), và cefotaxime

Rashid MM Patient Preference and Adherence 2017:11 1335–1342

Rate of treatment failure (PNC G/Amox):

18%

6 ĐT KS BAO PHỦ TNKĐH Ở

BN VPCĐ

Có cần ĐT bao vây tác nhân không điển hình

ở BN VPCĐ?

ĐT KS bao phủ TNKĐH ở BN

VPCĐ nhẹ - trung bình?

Meta-analysis - 18 RCTs so sánh β-lactam đơn thuần (penicillin hay cephalosporin)

với KS có tác dụng / TNKĐH (quinolone, macrolide, ketolide) trong ĐT VPCĐ nhẹ - TB:

ĐT KS bao phủ TNKĐH ở BN VPCĐ

cần nhập viện ?

2 meta-analysis - RCTs: không khác biệt

giữa 2 nhóm bao phủ / không bao phủ

TNKĐH về tử vong (RR 1.15, 95% CI,

0.85–1.56), thành công LS, sạch vi khuẩn, tác dụng phụ

Siempos II, Dimopoulos G, Falagas ME Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 331–353

The Cochrane Library 2012, Issue 9

The Cochrane Library - Issue 12 - 2013

NC đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm / trẻ 1-18 tuổi

20 743 BN nhập viện vì VPCĐ

24% khi nhập viện ĐT β-lactam phối hợp macrolide.

So sánh với trẻ ĐT β-lactam đơn thuần, nhóm (β-lactam + macrolide):

CI, 0.75-0.86) Hiệu quả tăng hơn ở trẻ > 6 tuổi

CI, 0.41-1.12).

J Pediatr 2012;161:1097-103

KHI NÀO NÊN NGHĨ ĐẾN

TÁC NHÂN KHÔNG ĐiỂN HÌNH ?

Tuổi Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nặng

Kendig's Disorders of the

Respiratory Tract

(2019)

DỰ ĐOÁN TÁC NHÂN GÂY BỆNH

5

Launay E, Levieux K,

Levy C

BMC Pediatrics (2016)16:126

KS khuyến cáo ban đầu: Amoxicillin

Cefuroxime, Cefaclor, Erythromycin,

Azithromycin, Clarithromycin

Có thể cho thêm Macrolides ở bất

cứ tuổi nào nếu:

III KẾT LUẬN