Cập nhật điều trị dyspepsia

Khó tiêu chức năngThỏa mãn các tiêu chuẩn ≥ 3 tháng Triệu chứng khởi phát ≥ 6 tháng trước khi khởi phát Và không có bằng chứng bệnh thực thể bao gồm nội soi đường tiêu hóa trên... PPI

Khó tiêu chức năng

Thỏa mãn các tiêu chuẩn ≥ 3 tháng Triệu chứng khởi phát ≥ 6 tháng trước khi khởi phát

Và không có bằng chứng bệnh thực thể

( bao gồm nội soi đường tiêu hóa trên

Các yếu tố nguy cơ Uninvestigated Dyspepsia

Ford AC et al Gut 2015;64:1049-1057

Các dấu hiệu nội soi ở FD trong nghiên cứu phân tích

Ford AC et al Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:830-837

Các dấu hiệu báo động trong FD

Shaukat A et al Gastrointest Endosc 2015;82:227-232

• ASGE Guidelines on the Role of Endoscopy in Dyspepsia

• Age > 50 years

• FH of upper GI malignancy (1 st degree relative)

• Unintended weight loss

• GI bleeding or iron deficiency anemia

• Dysphagia / Odynophagia

• Persistent vomiting

• Abnormal imaging suggesting organic disease

• Dyspeptic patients > 50 years or with alarm features should

undergo upper endoscopy (& biopsy)

Hướng dẫn Rome IV

H.pylori and uninvestigated dyspepsia

Uninvestigated dyspepsia

• Tỷ lệ lưu hành toàn cầu: 21% ( 2-57%): Mỹ và Canada: 22%

Ford et al Gut 2015

• Bất thường trên EGD: 25%( loét đường tiêu hóa: 8%)

Ford et al CGH 2010

H.pylori infection

Tỷ lệ lưu hành toàn cầu: 50%

H.Pylori (+): 38% dyspepsiaH.Pylori (-): 34% dyspepsia

Ford et al Gut 2015

Tỷ lệ lưu hành Việt nam: 70%

Ảnh hưởng H.pylori trong FD

Suzuki H and Moayyedi P, Nature Reviews Gastro Hep 2013; 10:168-74

đáp ứng 12 tháng sau tiệt trừ H.pylori

Ở bệnh nhân FD

Zhao et al., J Clin Gastroenterol 2014; 48: 241-47

Các hướng dẫn tiệt trừ H.pylori

Ở bệnh nhân FD

Suzuki H and Moayyedi P, Nature Reviews Gastro Hep 2013; 10:168-74

Đồng thuận Kyoto

Sugano K, Tack J, et al., Gut 2015; 64:1353-67

Tiệt trừ H.pylori

Lựa chọn đầu tay

• Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (10-14 ngày)

PPI BID: Metronidazol TID; Bismuth QID

Tetracyclin QID

• Phác đồ nối tiếp (10-14 ngày)

PPI BID: Metronidazol BID

Clarithromycine BID, Amoxicillin BID

• Phác đồ ba thuốc có Clarithromycin

PPI BID: Clarithromycine BID

Amoxicillin BID or Metronidazol BID

Chỉ áp dụng vùng có tỷ lệ kháng Clarithromycine < 15% và không có tiền sử

dùng Macrolide trước đó

Chey et al ACG guideline AJG 2017

PPI lợi ích và Hại trong FD

PPI in uninvestigated dyspepsia

hướng dẫn AGA và ACG: bệnh nhân < 55 tuổi không có triệu

chứng báo động

Talley Gastro 2005;129:1753 Talley, Vakil AJG 2005;100:2324

PPI in Uninvestigated Dyspepsia

Phân tích tổng hợp từ RCTs

Talley Gastro 2005;129:1753

• PPIs Vs Placebo (6 nghiên cứu, N=3293) điều trị 2-8 W

RR = 0.86 (0.78–0.95); NNT= 9

Tác dụng phụ PPIs

Cân bằng lợi ích và Hại PPI trong FD

• PPI nếu có hiệu quả sử dụng ngắt quãng (4-8 W)

Một số bệnh nhân cần sử dụng hàng ngày

• Nếu không hiệu quả: dừng điều trị

• PPIs có lợi nhiều hơn với bệnh nhân có triệu chứng so với

tác dụng phụ

Talley Gastro 2005;129:1753 Talley, Vakil AJG 2005;100:2324

Vai trò Prokinetic trong Dyspepsia

17

Cơ chế

Giúp tiết dịch và tạo sóng nhu động

của đường tiêu hóa

Ức chế sự phóng thích acetylcholine

T p ậ Phân tích t ng h p ổ ợ Prokinetics/ Placebo

Prokinetics

Itopride là prokinetic với cơ chế tác động kép:

 Kháng thụ thể D2 dẫn tới tăng phóng thích Acetylcholin.

 Ức chế men acetylcholinesterase làm giảm thoái biến

Psychotropics in Functional Dyspepsia

Ford AC et al Gut 2017;66:411-420

• Cơ chế sinh bệnh học FD bao gồm nhiều yếu tố: liệt

dạ dày, GERD không điển hình, bệnh lý dạ dày do

thuốc và hóa chất và tình trạng tăng phản ứng của dạ dày.

• Cắt túi mật từ lâu cũng là một nguyên nhân gây đau bụng không giải thích được

• Dịch mật trào ngược dạ dày

• Nhu động tá tràng dạ dày bị rối loạn

Talley, Vakil AJG 2005;100:2324

• Bệnh nhân cắt túi mật có nguy cơ cao bị bệnh lý dạ dày mật

• Các triệu chứng đau bụng, đầy bụng, buồn nôn

thường xuất hiện sau cắt túi mật

• Tổn thương dạ dày do tăng tiết dịch mật như là phù

nề xung huyết, loét trợt, loét hay gặp

• Bệnh lý dạ dày do dịch mật là một trong những

nguyên nhân thường gặp gây FD

• Cắt túi mật làm tăng tỷ lệ FD

Ý tưởng

• Không thể có một liệu pháp điều trị nào cho tất cả bệnh

nhân FD

- FD là bao gồm nhiều bệnh (không là một bệnh)

• Chúng ta cần hiểu sâu hơn về bệnh sinh FD

- Tìm các yếu tố tồn tại trong FD (Biomarker ?)

- Vai trò của Microbiota

- Cơ chế tác động của các thuốc; tìm các marker tiên

lượng đáp ứng (Biomarker ?)

GI microbiota

Can thiệp: rifaximin 400 mg TID for 2 weeks

So sánh: placebo TID for 2 weeks

Kết quả: adequate relief of global dyspeptic

symptoms at week 8

Tiêu chuẩn loại trừ:

• IBS (Rome III)

• (+) lactulose H2 breath test

Kết quả: rifaximin 78% vs placebo 52%; P = 0.02

Bằng chứng khoa học: Thấp

• serious imprecision (few events)

• moderate indirectness (Chinese population; short follow up)

• unclear risk of bias (Chinese translation of Rome III criteria)

Did rifaximin act on the gastric or duodenal microbiome?

or, on the small intestinal or colonic microbiome? → colo-gastric reflexes?

- Will rifaximin cure dyspepsia in H pylori (+) FD patients?

Kết luận

• Khó tiêu chức năng với biểu hiện triệu chứng đa dạng

• Rome IV chia hai nhóm khó tiêu chức năng:

• Post-prandial Distress (PDS) & Epigastric Pain (EPS)

• Khó tiêu chức năng được xác định khi không có tổn thương tạng

• Trong chẩn đoán cần làm test H pylori

• Vai trò của Prokinetics

• FD có thể đáp ứng với ức chế acid or psychotropics

Thank You For Your Attention