Cập nhật điều trị viêm khớp dạng thấp

NỘI DUNG• CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT • HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC • ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SINH HỌC TẠI VN... Mục tiêu điều trị: đạt LUI BỆNH Remission hay HOẠT TÍNH

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VKDT

THỰC TẾ ÁP DỤNG TẠI VN

BSck2 Thái Thị Hồng Ánh Hội Thấp Khớp Học TP HCM

NỘI DUNG

• CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VKDT

• HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC

• ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ SINH HỌC TẠI VN

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

• Bệnh lý viêm khớp mạn tính và huỷ hoại bao khớp

ĐIỀU TRỊ SỚM # GIẢM PHÁ HUỶ KHỚP

© 2011 Thermo Fisher Scientific Inc Phadia AB, Uppsala, Sweden

Mục tiêu điều trị VKDT

ĐẠT TÌNH TRẠNG LUI BỆNH:

1 Lâm sàng:

ACR remission # DAS 28 ≤ 2.6

2 XQ: ngăn ngừa huỷ hoại khớp

3 Duy trì-cải thiện chức năng vận động và sinh

hoạt

1 Combo B et al Ann Rheum Dis 2007;66:34-45

2 Mader R, Keystone E J Rheum 2007;34 (Suppl 80):16-24

3 American College of Rheumatology (ACR) Arthritis Rheum 2002;46:328-346

4 Kosinski M et al Am J Manag Care 2002;8:231-240

Giảm /phòng ngừa VIÊM

Kiểm soát ĐAU

Duy trì, cải thiện CHỨC NĂNG KHỚP

CHẤT LƯỢNG SỐNG

Ngăn chặn TỔN THƯƠNG KHỚP

Mục tiêu lâm sàng

Clinical outcomes 1

Mục tiêu trên Xquang

Radiographic outcomes 2

CỬA SỔ CƠ HỘI

MÔ HÌNH ĐIỀU TRỊ CỔ ĐIỂN

The Challenges and Importance of Early Aggressive Treatment Presented by Arthur L Weaver Medscape rheum.

MÔ HÌNH ĐIỀU TRỊ MỚI

The Challenges and Importance of Early Aggressive

Treatment Presented by Arthur L Weaver Medscape

rheum.

Hướng dẫn ACR 2012 Điều trị VKDT giai đọan sớm

Singh 2012 American College of Rheumatology Recommendations Update for Treatment of

Early Rheumatoid Arthritis, Defined as Disease Duration < 6 Months

Hướng dẫn ACR 2012, Điều trị VKDT giai đoạn xác định

Singh 2012 American College of Rheumatology Recommendations Update for Treatment of Established Rheumatoid Arthritis (Disease Duration≥ 6 months or Meeting 1987 ACR

Yếu tố tiên lượng xấu trong VKDT

• Số lượng khớp đau và khớp sưng nhiều (*)

• Chức năng hoạt động khớp giảm nhiều (HAQ) (*)

• Thời gian hoạt tính bệnh kéo dài ≥ 1 năm

• Hút thuốc lá.

• BN lớn tuổi hoặc khởi bệnh sớm trước 30 tuổi

• Hình ảnh bào mòn trên XQ sớm (*)

• RF (hoặc Anti CCP) (+) cao (*)

• Tăng VS (hoặc CRP) cao (*)

• HLA-DR1 hoặc HLA-DR4 (+)

• Biểu hiện ngoài khớp: nốt thấp, viêm MM, H/C felty (*)

(*) ACR 2012 update Singh

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Viêm phổi mô kẽ, viêm màng

ngoài tim, viêm cơ tim, thận…

• H/C Felty

Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2013-204573

Josef S Smolen 1, 2 ,

Robert Landewé 3, 4 ,

Ferdinand C Breedveld 5,

1 DMARDs sử dụng càng sớm càng tốt kể từ khi có

CĐ VKDT

2 Mục tiêu điều trị: đạt LUI BỆNH (Remission) hay

HOẠT TÍNH BỆNH THẤP (Low Disease Activity)

3 T/D thường xuyên 1-3 tháng Cân nhắc điều trị nếu

sau 3 tháng không cải thiện hay sau 6 tháng không đạt mục tiêu.

4 MTX nên là một phần trong chiến lược điều trị đầu

tiên của VKDT hoạt động.

5 Có thể dùng SFZ, hoặc LEF cho điều trị ban đàu nếu

CCĐ hay dung nạp kém MTX

6 Nên sử dụng DMARD đơn trị hay phối hợp cho BN

chưa ĐT, có hay 0 kèm corticosteroid.

7 GC liều thấp cung đuợc xem là một phần của điều trị

ban đầu cùng DMARD, nhưng cần giảm liều sớm

ngay khi LS cho phép.

8 Nếu DMARD không giúp đạt mục tiêu đt (không có

yếu tố tiên lượng xấu), nên chuyển DMARD khác

Nếu có yếu tố tiên lượng xấu, phối hợp thuốc SH.

9 Nếu không đáp ứng tốt với MTX hay DMARDs (có

hay không có GC), nên bắt đầu thuốc SH + MTX.

10.Nếu thất bại với thuốc SH đầu tiên, nên đổi SH khác

Nếu thất bại với TNF(-), có thể đổi TNF(-) khác

hoặc SH khác.

11 Tofacitinib có thể thay thế khi thất baị với đt SH

12.Khi BN đạt lui bệnh và đã giảm liều GC, nên

giảm liều SH truớc, đb khi có kèm MTX.

13 Khi đạt đươc lui bệnh kéo dài, nên giảm liều

đt SH (bàn luận với BN)

14 Khi cần điều chỉnh chiến lược điều trị, ngoài

hoạt tính bệnh, cần cân nhắc thêm: sự tiến

triển của tổn thương cấu trúc, các bệnh lý

kèm, sự an toàn.

MỘT SỐ THUỐC SINH HỌC ĐIỀU TRỊ VKDT

MỘT SỐ THUỐC SINH HỌC ĐIỀU TRỊ VKDT

KHOẢNG

CÁCH 1 tháng 1 ngày 6-12 tháng 1 tháng

ĐƯỜNG

TG bán huỷ 13 ngày 4-6 giờ 19-22 ngày 13 ngày

Biologic Treatment in Rheumatoid Arthritis

By Katerina Chatzidionysiou

DOI: 10.5772/50745 Intech.

SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC THUỐC

SINH HỌC

Biologic Treatment in Rheumatoid Arthritis

By Katerina Chatzidionysiou

DOI: 10.5772/50745 Intech.

cải thiện lâm sàng VKDT sau 1lần truyền (ITT)

Đáp ứng điều trị nhanh: đa số BN đạt ACR20 sau truyền thuốc lần đầu, và tỷ

lệ này tăng theo thời gian

DMARD-IR

ACTEMRA 8 mg/kg Control

1Jones G, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96

2 F Hoffmann-La Roche Data on file Pooled analysis (LITHE, OPTION, TOWARD).

3Emery P, et al Ann Rheum Dis 2008; 67:1516–1523.

Anti-TNF-IR MTX-nạve/free*

0

Tuần 2 Tuần 4

40 30 20 10 0

* MTX-nạve or MTX-free for 6 months

prior to randomisation.

ACTEMRA:

Tỷ lệ lui bệnh (DAS28 <2.6) cao ở 24W / tất cả các nhĩm BN.

ACTEMRA 8 mg/kg + DMARD (n=1,406)

* Using erythrocyte sedimentation rate.

† MTX-nạve or MTX-free for 6 months

MTX đơn trị (n=284) Giả dược + DMARD (n=1,010)

ACTEMRA 8 mg/kg + MTX (n=170)

1Jones G, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96

2 F Hoffmann-La Roche Data on file Pooled analysis (LITHE, OPTION, TOWARD).

3Emery P, et al Ann Rheum Dis 2008; 67:1516–1523.

Odds ratio: 5.8 (95% CI 3.3─10.4)

ACTEMRA: cơ hội đạt đáp ACR70

63

39

16

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Bergman G, et al Semin Arthritis Rheum 2010; 39:425–441

DMARD-IR population – Week 24 mixed

treatment indirect comparison.

Giả dược

ACTEMRA: đáp ứng ACR 50/70 cao đáng kể ở tuần thứ 24

RoACTEMRA

8 mg/kg Control

LITHE + OPTION + TOWARD 2

9

15

28 34

44

MTX-nạve/free*

ACR50 ACR70 AMBITION 1

4

29

1 ACR50 ACR70 RADIATE 3

12

Anti-TNF-IR DMARD-IR

1Jones G, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:88–96

2 F Hoffmann-La Roche Data on file Pooled analysis (LITHE, OPTION, TOWARD)

3Emery P, et al Ann Rheum Dis 2008; 67:1516–1523

* MTX-nạve or MTX-free for 6 months

prior to randomisation.

p=0.0023 p=0.0002

p<0.0001

p<0.001 p<0.0001 p<0.0001

tăng tỷ lệ lui bệnh DAS28* ở tuần 24, 52 và 104

nghiên cứu LITHE

0 10 20 30 40 50 60 70

Numbers within the bars are the total numbers of patients who

reached the time points and had valid assessments

Post-rescue data are excluded from this analysis.

4

33

(n=315) (n=211)

1Kremer J, et al Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl 3):122.

3Fleischmann R, et al EULAR 16–19 June, 2010; Poster FRI0205.

2 F Hoffmann-La Roche Data on file Clinical study report (LITHE).

N/C FUNCTION

PHẢN ỨNG PHỤ (nói chung) CỦA CÁC THUỐC SINH HỌC

• Bệnh ác tính: lymphoma, non lymphoma, da,

• Nhiễm trùng: herpes zoster, NT nặng, Lao

• Bệnh lý mất myelin

• Sinh tự kháng thể và lupus-liked Sd

• Thiếu máu bất sản

• Suy tim xung huyết

• Phản ứng dị ứng (tiêm truyền và tại nơi tiêm): 20%

so với 14% của placebo

• Khác: nhức đầu, buồn nôn, t/c giả cúm…

CHỐNG CHỈ ĐỊNH THUỐC SINH HỌC

THẬN TRỌNG:

• Suy gan, suy thận

• Suy tim nhẹ (ngưng khi T/C nặng hơn)

• Nhiễm trùng thông thường

• Có khả năng bệnh lý mất myelin

• Tiêm chủng vaccin sống

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

• Phụ nữ có thai hay đang cho con bú

• Nhiễm trùng nặng đang hoạt động, hoặc mạn tính không ĐT

• Viêm khớp nhiễm trùng trong vòng 12 tháng

• Suy tim xung huyết NYHA grade 4.

• Bệnh mất myelin

Tiêm chủng vaccin sống

DMARDs cổ điển

• Hiệu quả khi đơn trị

• Hiệu quả hơn khi phối

• Cơ chế tác dụng được làm rõ

• Dung nạp tốt

• Duy trì đáp ứng trên nhiều BN

Mark D Cohen The role of biologics in optimizing RA treatment:a return to monotherapy Medscape Multisecialty

TÌNH HÌNH NHIỄM LAO TẠI VN

CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ LAO

TÌNH TRẠNG NHIỄM HBV TẠI VN

V.T.T.Nguyen, M.G Law, G.J Dore 2008

An enormous HBV related liver dis burden projected in VN by 2025

9.014.315.319.318.614.013.3

6.110.111.214.013.410.09.1

7.411.712.515.915.211.510.9

5.08.39.211.511.08.27.5

Dân số: 79.1 triệu (2000) 83.5 tr (2005) 100 triệu (2025)

Hiệu chỉnh với tỷ lệ vaccin # 95%

Chương trình tiêm chủng mở rộng tại VN bắt đầu thực hiện từ 1997

CẬP NHẬT 2012 – khuyến cáo ACR về sử

dụng thuốc SH trong các bệnh lý kèm

Singh 2012 American College of Rheumatology Recommendations Update for use of Biologics in Patients Otherwise

Qualifying for the Rheumatoid Arthritis Treatment with a History of Hepatitis, Malignancy, or Congestive Heart Failure

VIÊM GAN SIÊU VI

-Viêm gan C

- Viêm gan B mạn không điều trị

- Viêm gan B child B trở lên

Rituximab Rituximab

SUY TIM XUNG HUYẾT

- NYHA III-IV với EF ≤50% Tất cà (-) TNF

Quy trình điều trị thuốc sinh học (1)

• Tiêu chuẩn chỉ định thuốc sinh học:

– VKDT từ TB– nặng, có hoạt tính bệnh cao, hoặc hoạt tính bệnh TB + yếu tố tiên lượng xấu

– Không/Kém đáp ứng với DMARD cổ điển ở liều tối

ưu (đặc biệt là MTX), hoặc CCĐ với DMARD cổ

điển

– Không có CCĐ với DMARD sinh học

– Đồng thuận của BN

– Chọn lựa loại thuốc sinh học tùy cơ địa, điều kiện

kinh tế , cách thức – đường dùng của thuốc và khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

Quy trình điều trị thuốc sinh học (2):

Tầm soát và điều trị lao

– Lâm sàng:

• Lưu ý tiền sử bệnh hay tiếp xúc với lao tiêm BCG

• Nhận biết các T/C điển hình của lao (sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, sụt cân, ho kéo dài, t/c lao ngoài phổi

• Khám LS: phổi và toàn thân

– Cận lâm sàng:

• Chẩn đoán hình ảnh: XQ tim phổi, CT hay MRI

• IDR hoặc Mantoux (tuberculosis skin test - TST)

• Test huyết thanh (Interferon Gamma Release Assay-

IGRA, Quantiferon Test)

• Vi sinh: BK /đàm

Khi có nghi ngờ nhiễm lao hoạt động/lao tiềm ẩn, cần hội chẩn

và xin ý kiến của chuyên gia lao

Quy trình điều trị thuốc sinh học (3):

Tầm soát và điều trị lao

– Điều trị:

• Phải điều trị cả lao hoạt động lẫn lao tiềm ẩn

trước khi dùng thuốc sinh học (và DMARDs)

• Lao hoạt động thì không dùng hoặc tạm ngưng MTX

• Bệnh nhân VKDT đồng thời điều trị lao cần lưu ý các tác dụng ngoại ý như viêm gan, dị ứng, cơn gout cấp để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời (TD: allopurinol có thể gây dị ứng nặng Đau

khớp/ Quinolone)

QUY TRÌNH TẦM SOÁT

LAO

TRƯỚC

ĐIỀU TRỊ SINH HỌC

Quy trình điều trị thuốc sinh học (4):

Tầm soát nhiễm trùng cơ hội

• Tầm soát và điều trị VGSV B, C tiềm ẩn

• ALT/AST (có thể tầm soát thêm Bilirubin, Albumin, INR)

• HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV

• Nếu HBsAg (+)  định lượng HBV DNA, anti-HBe

• Hội chẩn CK viêm gan, xem xét điều trị kháng virus dự phòng nếu cần trước khi bắt đầu và trong quá trình dùng thuốc sinh học

Quy trình điều trị thuốc sinh học (5):

Tầm soát nhiễm trùng cơ hội

Quy trình điều trị thuốc sinh học (6)

• Đánh giá HQ và T/D diễn tiến bệnh trong quá trình điều trị

– Dựa vào LS, XN bilan viêm, tự đánh giá của BN

– X-quang không bắt buộc trong tiêu chuẩn đánh giá, nhưng có giá trị trong việc phân tầng BN, giúp định hướng điều trị (X-quang được xem là 1 yếu tố tiên lượng nặng) Ngoài ra, X-

quang có thể đánh giá diễn tiến của tổn thương khớp

tình trạng bệnh cụ thể của bệnh nhân, còn phụ thuộc vào loại thuốc sinh học đang sử dụng Với các thuốc kháng TNF, thời gian đánh giá hiệu quả có thể là 3 tháng, nhưng với các thuốc sinh học không phải (-) TNF, thời gian đánh giá nên là 6 tháng

Quy trình điều trị thuốc sinh học (7)

• Có thể xuống thang điều trị khi bệnh ổn định?

– Nếu BN đạt được lui bệnh bền vững sau một

thời gian điều trị, có thể cân nhắc giảm liều

hoặc ngưng thuốc sinh học

– Nếu BN có điều kiện và đã đạt mục tiêu điều trị ổn định ≥ 6 tháng, thì không khuyến cáo

ngừng thuốc nhưng có thể giảm liều thuốc sinh học và vẫn duy trì việc sử dụng MTX cho các trường hợp không có CCĐ MTX

How Do We Achieve Remission in Clinical Practice? Ferdinand Breedveld Medscape Rheumatology

• Điều trị sớm và tích cực là chìa khoá của hiệu quả điều trị

• Bản thân bệnh VKDT là nguy cơ mắc một số bệnh như tim mạch, nhiễm trùng, bệnh ác tính, bệnh MD khác…

KẾT LUẬN

• Chìa khoá của điều trị VKDT:

– Chẩn đoán sớm

– Điều trị tích cực

– Theo dõi thường xuyên và nghiêm ngặt

– Mục tiêu điều trị: đạt lui bệnh hay hoạt tính bệnh thấp – Điều trị phối hợp hoặc điều trị sinh học sớm trong

trường hợp có yếu tố tiên lượng xấu

Ca’m o’n sự theo dõoi