Bài giảng ung thư dạ dày

Giải phẫu bệnhVị trí Ung thư dạ dày có thể nằm ở bất cứ vị trí nào của dạ dày: tâm vị, phình vị, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn, mặt trước hay mặt sau thân vị, hang môn vị.. Vì vậy nguyên

UNG THƯ DẠ DÀY

Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Bắc Trưởng trung tâm huấn luyện phẫu thuật nội soi ĐHYD Phó giám đốc Bệnh viện ĐHYD

Dịch tễ học

Tỉ lệ: Gặp ở mọi Châu lục

Phương tây 10/100.000 dân

Phương đông 100/100.000 dân

Gia đình: Nhiều gia đình có tỉ lệ UTDD cao hơn

Giới: Nam gấp hai lần nữ

Ở tuổi trẻ, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam

Tuổi: Trung bình 60, tuổi trẻ ít gặp

Yếu tố thuận lợi

Loét dạ dày: Trước kia người ta cho rằng ổ loét lành tính ở dạ dày có

khả năng thoái hóa thành ung thư Có ý kiến cho rằng loại thương tổn mà người ta tưởng là loét ung thư hóa chính là ung thư thể loét tiến triển chậm

Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori: loại xoắn khuẩn này được phát hiện

từ năm 1983

HELICOBACTER PYLORI

NHIỄM HP

Viêm niêm mạc cấp

Loét Viêm niêm mạc mãn Lymphoma

Viêm teo mãn

Chuyển sản ruột

Loạn sản

Giải phẫu bệnh

Vị trí

Ung thư dạ dày có thể nằm ở bất

cứ vị trí nào của dạ dày: tâm vị,

phình vị, bờ cong nhỏ, bờ cong

lớn, mặt trước hay mặt sau thân

vị, hang môn vị Hang môn vị

khoảng 2/3

Loét hầu hết nằm dọc bờ cong

nhỏ.

Giải phẫu bệnh

Đại thể

hoại tử loét

một mảng dày

Thể loét: một ổ loét nông, bờ không cao

Giải phẫu bệnh

Đại thể

Thể loét

Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh

N0 Hạch không bị thâm nhiễm

N1 Hạch cách u dưới 3 cm bị thâm nhiễmN2 Hạch cách u trên 3 cm bị thâm nhiễm lấy đượcN3 Hạch cách u trên 3 cm bị thâm nhiễm, không lấy được

M Distal Metastasis

M0 Không di căn xaM1 Có di căn xa

Giải phẫu bệnh

Theo UICC (Quốc tế)

Giai đoạn Thương tổn Vị trí

Triệu chứng và chẩn đoán

Lâm sàng

Giai đoạn sớm

Triệu chứng mơ hồ và không đặc hiệu Vì vậy nguyên tắc chẩn đoán trong giai đoạn này là: phải nghĩ đến ung thư dạ dày khi một người, nhất là người đứng tuổi xuất hiện các triệu chứng:

Ăn không ngon miệng Chán ăn, không hào hứng khi ăn Cảm giác chậm tiêu

Ậm ạch, đầy bụng, khó tiêu Xác định chẩn đoán bắt buộc phải sử dụng cận lâm sàng.

Triệu chứng và chẩn đoán

Lâm sàng

Giai đoạn tiến triển

Có thể có đau nhưng không đau nhiều, thường đau về đêm.

Da xanh do thiếu máu rất thường thấy vì chảy máu rỉ rả ở mô ung thư.

Các triệu chứng phụ thuộc vị trí của thương tổn

Triệu chứng và chẩn đoán

Lâm sàng

Ung thư hang vị

Khối ung thư mỗi ngày một to, chiếm dần lòng hang vị làm hang vị hẹp dần lại, có khi chỉ để lại một khe nhỏ gây nên tình trạng hẹp hang môn vị

Khám bụng phát hiện một khối u vùng trên rốn lệch bên phải, với các tính chất sau: tròn, cứng, ranh giới rõ, ấn không đau, di động Cần chẩn đoán phân biệt với K gan phải, K đầu tụy, K đại tràng ngang …

Ung thö hang vò

Triệu chứng và chẩn đoán

Ung thö thaân vò

Triệu chứng và chẩn đoán

Lâm sàng

Ung thư vùng tâm vị

Nếu thương tổn chưa lan tới tâm vị thì không có triệu chứng gìKhi tâm vị bị mô ung thư xâm nhập thì có triệu chứng nuốt nghẹn Có khi bệnh nhân đến khám vì không thể ăn cơm, chỉ uống nước cháo Uống sữa, uống nước Cần chẩn đoán phân biệt với K thực quản, co thắt tâm vị…

Ung thö vuøng taâm vò

Triệu chứng và chẩn đoán

Lâm sàng

Giai đoạn muộn

Thể trạng suy kiệt

Da xanh do thiếu máu nặng Nhiều khi hồng cầu dưới 2.000.000/mm3, hematocrit dưới 20%.

Triệu chứng và chẩn đoán

Lâm sàng

Giai đoạn muộn

Bụng có khối u to chiếm gần hết vùng trên rốn, lổn nhổn, ranh giới không rõ, hoàn toàn không di động, ấn không đau nhiều Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư tụy…

Bụng báng.

Đôi khi phát hiện được các di căn xa (hạch trên đòn trái Troisier, u buồng trứng Krukenberg, nhân rải rác ở gan…).

Cận lâm sàng

Xquang

Tác dụng

Chẩn đoán xác định trong 80-90% các TH Chụp đối quang kép và phương pháp quan sát hình ảnh trên màn huỳnh quang có truyền hình cho kết quả chẩn đoán xác định cao hơn

Chẩn đoán vị trí của thương tổn: ung thư nằm ở hang vị, thân vị hay tâm phình vị.

Chẩn đoán mức độ thương tổn: to hay nhỏ.

Chẩn đoán hình thái của thương tổn: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm

Cận lâm sàng

Xquang

Nhược điểm

Bỏ sót một số vùng (vùng mù của X quang)

Không phát hiện được những thương tổn nhỏ và nông, chỉ mới khu trú ở lớp niêm mạc

Trong nhiều trường hợp không phân biệt một ổ loét bờ cong nhỏ lành tính hay một ung thư thể loét

Cận lâm sàng

Xquang

Hình ảnh của thể sùi là

hình khuyết vì vùng này

không có thuốc cản quang

do khối u chiếm chỗ trong

lòng dạ dày Hình khuyết

có đường bờ nham nhở.

Cận lâm sàng

Xquang

khá lớn, rộng và không sâu, bờ nham nhở, các nếp niêm mạc từ chung quanh đi tới dừng lại ở xa

ổ đọng thuốc hay là hình thấu kính

Cận lâm sàng

Xquang

Hình ảnh của thể nhiễm cứng là

một đoạn dài hay ngắn mất tính

chất mềm mại mà thay vào đó là

một đoạn thẳng, nổi cao hơn hay

lõm xuống so với bờ cong nhỏ

Trên màn huỳnh quang thấy đoạn

này mất nhu động với hình ảnh

“tấm ván nổi trên mặt sóng”

Cận lâm sàng

Nội soi

Nguyên tắc

Nội soi DDTT được sử dụng cho

mọi bệnh nhân

Dùng trong chương trình và

trong cấp cứu chảy máu đường

tiêu hóa trên

Cận lâm sàng

Nội soi

Tác dụng

Có thể nhìn thấy tất cả mọi vùng của dạ dày

Hình ảnh rất rõ vì dạ dày được chiếu sáng bằng một nguồn ánh sáng lạnh.Phát hiện những thương tổn mới bắt đầu, đó là những thay đổi hình dạng của niêm mạc trên một diện nhỏ

Có thể chải niêm mạc làm xét nghiệm tế bào và sinh thiết làm xét nghiệm mô học

Với máy chụp hình có thể ghi lại hình ảnh, với máy quay hình cho phép quan sát nhu động

Cận lâm sàng

Hạn chế

Hầu như phương tiện nội soi chỉ có một nhược điểm là máy nhiều tiền và dễ hỏng nên việc bảo quản phải rất cẩn thận.

Ngày nay nội soi là phương tiện chủ yếu trong chẩn đoán bệnh và trong việc đi rà tìm ung thư dạ dày ở những người có nguy cơ cao

Nội soi dạ dày

Cận lâm sàng

Cận lâm sàng

CT scan

CT Scan cho thấy khối u choán chỗ trong lòng dạ dày, bề dày của thành dạ dày, cho thấy các hạch trong vùng, u xâm lấn vào tụy, vào gan, nhân di căn gan, di căn buồng trứng

CT Scan không phải là phương tiện chẩn đoán sớm bệnh ung thư dạ dày

Cận lâm sàng

Xét nghiệm

Không có XN đặc hiệu của ung thư dạ dày

1 Hồng cầu và hematocrit giảm vì chảy máu rỉ

rả từ thương tổn ung thư và do bệnh nhân ăn uống kém Có khi hồng cầu chỉ còn 1.000.000/mm3, hematocrit 10%.

2 Có hồng cầu trong phân.

3 CEA (Carcino Embryonic Antigen) có thể cao.

Biến chứng

Hẹp môn vị

Là biến chứng gặp nhiều vì vị trí hang vị của ung thư chiếm tới 2/3

trong ung thư dạ dày.

Biểu hiện lâm sàng gần giống như hẹp môn vị do loét Khác ở chỗ

thường không có tiền sử của loét dạ dày tá tràng và nhiều khi sờ được khối u vùng trên rốn lệch phải.

Thủng

Thủng do hoại tử mô ung thư từ niêm mạc ra tới thanh mạc.

Biểu hiện lâm sàng giống như trong thủng do loét dạ dày tá tràng

Khác ở chỗ thường không có tiền sử.

Chảy máu

Máu chảy rỉ rả từ mô ung thư bị hoại tử

Có thể chảy từ mạch máu do hoại tử thành mạch.

Phẫu thuật

Không còn chỉ định phẫu thuật khi

Có di căn xa không cắt được: gan, phổi, xương, hạch trên đòn

Di căn xa mà có thể cắt bỏ được (di căn gan trái, di căn buồng trứng ),

Khi tình trạng bệnh nhân quá xấu hay có kèm theo các bệnh mãn tính nặng nề

Khi bụng có nhiều nước báng

Khi khối u to, hoàn toàn không di động

Phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật

Tùy vị trí của khối u ung thư mà Cắt dạ dày bán phần dưới, Cắt dạ dày bán phần trên, Cắt dạ dày toàn bộ.

Ung thư dạ dày di căn vào hạch rất sớm nên bao giờ cũng phải lấy các chuỗi hạch tương ứng với vùng dạ dày mang khối ung thư Lấy toàn bộ mạc nối lớn vì ở đây có nhiều hạch.

Hóa trị

Hóa trị có tính chất hỗ trợ Các hóa chất được dùng là 5-FluoroUracil (5-FU), Adriamycin, Mitomycin C, Methotrexate , trong đó được sử dụng nhiều là 5-FU Có nhiều cách dùng: 5-FU dùng 6 đợt (đợt một tuần), mỗi đợt 3 ngày liền, mỗi ngày 500mg hay dùng 6 đợt (đợt bốn tuần), mỗi đợt 5 ngày liền, mỗi ngày 500mg, có thể phối hợp với folinic acid

Kết quả lâu dài

Phụ thuộc vào kích thước, độ xâm lấn, di căn hạch, di căn xa, vị trí u và phương pháp phẫu thuật, tính biệt hoá của mô ung thư

Tỉ lệ sống 5 năm sau mổ nói chung vào khoảng 10%, của các tác giả Nhật bản là 40-50% vì phát hiện được nhiều ung thư ở giai đoạn sớm Tỉ lệ sống

5 năm sau mổ của ung thư giai đoạn sớm có thể tới 90-95%

Vì vậy, với ung thư dạ dày muốn cải thiện kết quả chủ yếu là phải phát hiện sớm