Sử dụng thuốc vận mạch ở trẻ sơ sinh , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Khuyến cáo sử dụng thuốc hợp lý Những đặc điểm chung của chuyển hóa thuốc ở trẻ sơ sinh Các loại thuốc vận mạch Nhóm đồng vận giao cảm (adrenegic agonist) Nhóm dãn mạch (vasodilators) Sử dụng các thuốc vận mạch

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH

Ở TRẺ SƠ SINH

PGS TS Vũ Minh Phúc

NỘI DUNG

1 Khuyến cáo sử dụng thuốc hợp lý

2 Những đặc điểm chung của chuyển

hóa thuốc ở trẻ sơ sinh

1 KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC HỢP LÝ

• Chẩn đoán chắc chắn phù hợp

• Hiểu sinh bệnh học của bệnh

• Có kiến thức dược lâm sàng về các thuốc điều trị bệnh

• Sử dụng loại thuốc và liều thuốc theo từng loại bệnh, cho từng cơ địa

• Theo dõi hiệu quả điều trị và tác dụng độc của thuốc

• Sẵn sàng thay đổi điều trị nếu hiệu quả của thuốc không rõ ràng hoặc xuất hiện tác dụng độc không được chấp nhận

• Chuyển hóa và thanh lọc thuốc thay đổi theo tuổi thai

• Các quá trình biến đổi sinh học của thuốc chậm hơn ở người lớn

• Thải thuốc chậm hơn ở người lớn

• Những con đường biến đổi sinh học lạ thường có thể tồn tại ở sơ sinh

• Hoạt động este hóa của thuốc giảm so với người lớn

2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CHUYỂN HÓA THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH

• Chuyển hóa và thanh lọc thuốc thay đổi theo tuổi thai

• Các quá trình biến đổi sinh học của thuốc chậm hơn ở người lớn

• Thải thuốc chậm hơn ở người lớn

• Những con đường biến đổi sinh học lạ thường có thể tồn tại ở sơ sinh

• Hoạt động este hóa của thuốc giảm so với người lớn

2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CHUYỂN HÓA THUỐC Ở TRẺ SƠ SINH

3 CÁC LOẠI THUỐC VẬN MẠCH

Các loại thuốc đồng vận giao cảm

Phân bố của các receptor

 1 chủ yếu ở tế bào cơ tim

 2 ở tế bào cơ trơn phế quản, thành mạch

Đáp ứng với thuốc thay đổi ở SS do có những thay đổi trong

• diễn đạt của các receptors

• khoảng cách truyền tin từ receptor đến cơ quan phản ứng

Hiệu quả của thuốc trên các receptors

tamine

Norepi-1 > >  2

-renol

0.01-0.03 max 0.1-0.3

0.01-0.03 max 0.1

Liều cao + Liều cao +

0 hoặc +

0 hoặc +

+ +++

+ -

Có lợi khi có suy thận Liều cao gây nhịp tim

Co mạch mạnh nhất

Có lợi trong nhịp tim chậm

Dùng khi CLT cao

mà HA thấp

3.2 NHÓM THUỐC DÃN MẠCH

(Vasodilators) Các loại thuốc dãn mạch hệ thống dùng ở SS

Cơ chế tác dụng

Vị trí tác dụng chủ yếu

Nesiritide Milrinone

TM

TM và ĐMĐM

ĐM và TM

ĐM và TM

ĐM và TMĐM

3.2 NHÓM THUỐC DÃN MẠCH

(Vasodilators)

Các loại thuốc dãn mạch phổi dùng ở SS

Hoạt hóa guanyl cyclase, tăng

SMOOTH CELL

Vasodilation ATP cAMP inactive AMP ac pde III

ET-1

Tolazoline

Calcium blockers

(4) Tăng áp động mạch phổi

4 SỬ DỤNG CÁC THUỐC VẬN MẠCH

FOCUS OF INFECTION BACTERIAL CELL WALL PRODUCTS

ACTH/ENDORPHINE PRIMARY MEDIATORS

RELEASE (TNF, IL-1, IFN, OTHERS)

COAGULATION ENDOTHELIAL/LEUKOCYTE COMPLEMENT

SYSTEMIC MOLECULAR ACTIVATION SYSTEMIC

KALLIKREIN- SECONDARY MEDIATORS PMN

KININ (PAF, EICOSANOIDS, STIMULATION

STIMULATION OTHER INTERLEUKINS, )

VASODILATION SHOCK CAPILLARY LEAK

ENDOTHELIAL ENDOTHELIAL

DAMGE MODS DAMAGE

DEATH

* Dopamine (high dose)

* Norepinephrine * Thêm Dobutamine or Milrinone Fluids infusion

4.1 Sử dụng trong sốc nhiễm trùng

4.1 Sử dụng trong sốc nhiễm trùng

BACTERIA

SEPSIS Clinical evidence of infection plus :

- Hyper-hypothermia

- Tachycardia

- Tachypnea

- WBC abnormalities

EARLY SEPTIC SHOCK Sepsis syndrome plus:

-  BP or poor capillary refill that responds promptly to IV fluids and/or

- Pharmacologic intervention

REFRACTORY SEPTIC SHOCK

Sepsis syndrome plus:

-  BP or poor capillary refill

that lasts for > 1 hour

despiite IV fluids &

- Acute renal or heart failue

- Acute hepatic failure

- Acute CNS dysfuntion

DEATH

Cung lượng tim – Chỉ số tim

– CO = SV  HR (Lít / phút) – CI = CO / m2 BSA (Lít / phút / m2)

– CI = cardiac index – SV = stroke volume = thể tích 1 nhát bóp của tim – HR = heart rate = tần số tim trong 1 phút

Tim bù trừ bằng HR tăng lúc nghỉ  CO ổn định

giảm  SV giảm

4.2 Sử dụng trong sốc tim

Cung lượng tim (Cardiac Output = CO)

– Định luật Frank-Starling

− Thể tích đổ đầy thất quyết định sức co bóp cơ tim – Thể tích đổ đầy thất cuối tâm trương tăng

 tăng chiều dài sarcomere của sợi cơ tim

 tăng sức co bóp cơ tim   SV   CO

− Tăng gánh thể tích quá mức

 sarcomeres căng dãn quá mức

 sợi cơ tim không co lại hiệu quả được

  SV, CO

− Thể tích đổ đầy tâm trương không đủ   SV, CO

4.2 Sử dụng trong sốc tim

Cung lượng tim (Cardiac Output = CO)

– Tương quan giữa thể tích nhát bóp (SV) và

kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) SV

MAP = mean arterial pressure

SVR = systemic vascular resistance

4.2 Sử dụng trong sốc tim

– Suy tim  CO và CI giảm – Sốc tim  CI < 2,5 lít/phút/m2

Nguyên nhân gây sốc tim

– Do giảm tiền tải

– Tràn dịch màng tim, chẹn tim, viêm màng ngoài tim co thắt

– Bệnh cơ tim hạn chế, phì đại– U nhầy nhĩ

– Do suy bơm

– Bệnh cơ tim, viêm cơ tim, thiếu máu cơ tim– Bệnh van tim

– Bệnh tim bẩm sinh– Rối loạn nhịp tim nhanh, chậm

– Do tăng hậu tải

– Cao huyết áp– Tăng áp động mạch phổi

4.2 Sử dụng trong sốc tim

Đáp ứng của cơ thể trong sốc tim

Cơ tim chưa trưởng thành  cơ tim trưởng thành

 đáp ứng sinh lý bệnh trong sốc tim khác nhau ở

– trẻ em – trẻ sơ sinh – người lớn

4.2 Sử dụng trong sốc tim

- Dung nạp hậu tải

- Dung nạp tiền tải

Thấp Thấp Hạn chế Quan trọng

Sarcolemma Cao

Cao Điều hoà xuống

2 không nhạy, 1 ưu thế Phó giao cảm > giao cảm Chứa nhiều nước hơn Sợi cơ lộn xộn

Bình thường Thấp

Cao Cao hơn Tốt hơn

Ít hơn

Đáp ứng chậm Thấp hơn

Thấp hơn Bình thường, 1

Hoàn hảo Chứa ít nước Sợi cơ sắp xếp có

tổ chức

Đáp ứng của cơ thể trong sốc tim

Bù trừ thần kinh thể dịch trong suy tim

Cơ chế Ngắn hạn, thích nghi Lâu dài, không có lợi

* Giữ muối và nước

Tăng tiền tảiDuy trì CO Tăng hậu tảiDuy trì huyết ápDuy trì CO

Tăng co bóp cơ timTăng dãn nở cơ timTăng nhịp tim

Phù, ứ huyết phổi

Giảm COTiêu hao năng lượng ở timHọai tử tim

Tăng calcium vào tế bàoTiêu hao năng lượng ở timHọai tử tim

Lọan nhịp tim, đột tử

4.2 Sử dụng trong sốc tim

2.2 Cơ chế bù trừ thần kinh thể dịch trong suy tim

* Natriuretic peptides trong suy tim

Nơi sản xuất Yếu tố khởi kích Tác dụng ANP (atrial

natriuretic

peptide)

Tâm nhĩ Căng buồng nhĩ * Kích thích thụ

thể ANP ở thận gây  lọc ở cầu thận, làm lợi tiểu

&  thải natri

*  sản xuất renin

và ức chế hoạt động của RAS và aldosterone

BNP (brain

natriuretic

peptide)

Não, tâm nhĩ, tâm thất

Kích thích thụ thể ANP ở thận gây  lọc ở cầu thận, làm lợi tiểu &  thải natri

C-type natriuretic

pepide

endothelin và dãn mạch,lợi tiểu ít

Endothelin

(ET-1, ET-2, ET-3)

Hậu quả của sốc tim

*  Tưới máu tim, não, thận

*  công của tim

4.2 Sử dụng trong sốc tim

• Nhịp tim bình thường ở SS - < 3 tháng tuổi

– Lúc thức85-205/phút – Lúc ngủ 80-160/phút – Trung bình 140/phút

* Nhịp tim nhanh

* Rối loạn nhịp tim

*  Tưới máu tim, não, thận

*  công của tim

* SV giảm

Thuốc vận mạch

?

?

Cơ sở để lựa chọn thuốc vận mạch

 Nguyên nhân gây suy tim – sốc tim

 Xác định tình trạng:

– Tiền tải– Sức co bóp cơ tim– Hậu tải

 Xác định cần hiệu quả nào sau đây của thuốc:

– Co mạch hệ thống?, co mạch phổi?

– Dãn mạch hệ thống?, dãn mạch phổi?

– Tăng sức co bóp cơ tim?

– Tăng độ dãn nở cơ tim?

– Tăng nhịp tim? Chậm nhịp tim?

– Lợi tiểu?

4.2 Sử dụng trong sốc tim

Tiền tải Sức co bóp Hậu tải

Thông số CLS

để đánh giá

CVP RAP PCWP

HA tâm thu Dấu mất nước, thiếu máu

Gan, TM cổ, phù Nhịp thở, rale ở phổi

Tăng động của tim

Lực của mạch

HA tâm thu Nhịp tim

Phục hồi tuần hoàn da đầu chi

Độ ấm của chi

HA tâm trương

 CVP = central venous pressure Tiền tải thất phải

 RAP = right atrial pressure Tiền tải thất phải

 PCWP = pulmonary capillary wedge pressure Tiền tải thất trái

 SF = shortenning fraction

 EF = ejection fraction

HA TT  60 mmHg HA TT > 60 mmHg (  tiền tải,  hậu tải,  sức co bóp cơ tim) (  hậu tải)

PCWP < 15mmHg PCPW > 15mmHg PCPW < 15mmHg

RAP < 5mmHg RAP > 10mmHg RAP > 10mmHg

CVP < 10cm H 2 O  CVP > 10cm H 2 O CVP > 10cm H 2 O suy thất trái

Giảm thể tích Loại trừ hở 2 lá cấp Loại trừ chẹn tim  hậu tải

(  tiền tải) TLT cấp, chẹn tim cấp, thuyên tắc - Nitroglycerin/

Khi HA TT  50mmHg (liều thận) RAP > 20 Nếu HA tụt

Hệ thần kinh trung ương

            