CO GIẬT sơ SINH , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Trình bày các định nghĩa liên quan đến co giật sơ sinh Trình bày tầm quan trọng của co giật sơ sinh Liệt kê các biểu hiện lâm sàng của co giật Trình bày cơ chế bệnh sinh co giật sơ sinh Trình bày các bệnh nguyên sinh ra co giật Trình bày cách chẩn đoán co giật sơ sinh Trình bày nguyên tắc điều trị co giật sơ sinh Trình bày tiên lượng của co giật sơ sinh

TS BS CK2 Huỳnh Thị Duy Hương

Giảng Viên Chính Bộ Môn Nhi ĐHYD TP HCM

 Trình bày các định nghĩa liên quan đến co giật sơ sinh

 Trình bày tầm quan trọng của co giật sơ sinh

 Liệt kê các biểu hiện lâm sàng của co giật

 Trình bày cơ chế bệnh sinh co giật sơ sinh

 Trình bày các bệnh nguyên sinh ra co giật

 Trình bày cách chẩn đoán co giật sơ sinh

 Trình bày nguyên tắc điều trị co giật sơ sinh

 Trình bày tiên lượng của co giật sơ sinh

1 MỞ ĐẦU: định nghĩa, tỉ suất mới mắc, tần suất,

tầm quan trọng của co giật

2 PHÂN LOẠI CO GiẬT

3 BiỂU HiỆN LÂM SÀNG

 Là những rối loạn chức năng(RLCN) não

kịch phát, không chủ ý, có thể biểu hiện

bằng tình trạng giảm hay mất tri giác/vận động bất thường/bất thường về hành vi/rối loạn cảm giác/hoặc RLCN tự động, gây ra bởi những thay đổi kịch phát của sự phóng điện não

 Không phải là một bệnh lý mà chỉ là một

triệu chứng phức tạp biểu hiện một sự rối

loạn của hệ thống thần kinh trung ương

(TKTW)

 Thuật ngữ Seizure và Convulsion (co giật)

đôi khi được sử dụng thay thế một cách

không chính xác cho thuật ngữ Epilepsy

(động kinh)

 Trạng thái động kinh: tình trạng co giật

liên tục kéo dài > 30 phút hoặc là một chuỗi

co giật mà giữa những đợt co giật không có

sự hồi phục tri giác

Rất thay đổi và phụ thuộc vào

 Trẻ sinh đủ tháng hay sinh non

 Thời gian khỏi bệnh: lúc một tuần tuổi hay

một tháng tuổi

sống

 Co giật sơ sinh (CGSS) không phải là

thường gặp, chiếm 0,8% sơ sinh (SS)

 Trẻ non tháng: Co giật (CG) là một triệu

chứng thần kinh thường gặp nhất/ giai đọan

SS (25% trẻ non tháng trong NICU)

 Trong số những trẻ SS bị CG, 85% khởi

phát trong vòng 15 ngày đầu tiên sau khi ra đời và 65% bắt đầu giữa ngày thứ 2 và

ngày thứ 5

 CG/thời kỳ SS là một cấp cứu y khoa (dấu hiệu của một bệnh lý nặng nề đe dọa tính

mạng/rối loạn dẫn đến tổn thương não bất hồi phục)

 số lượng tế bào não để lại di chứng

thần kinh (TK) cao hơn nhiều so với trẻ lớn

 Phải cấp bách/chẩn đóan và điều trị

những nguyên nhân đưa đến CGSS

+ + + +

Bao gồm: co cứng/run giật cơ/lệch mắt/mở mắt đột

ngột/nhấp nháy mi mắt/chảy nước dãi, mút, nhai /những cử động miệng lưỡi/tư thế rập khuôn tái đi tái lại/những cử động tứ chi bất thường; không ổn định vận mạch/thay đổi đột ngột về kiểu hô hấp/có cơn ngưng thở

 Ở các SS đủ tháng & non tháng, thường phối hợp với những thể co giật khác

 Biểu hiện lệch mắt nhìn sững là phối hợp cố định

với hoạt động EEG kịch phát, được đặc trưng bởi các sóng delta chậm, điện thế cao 1 – 4 Hz/ EEG

 Bao gồm: những phản xạ giật cơ theo

nhịp, chậm (1 – 3 giây) của một (cục bộ)/

hoặc cả hai bên cơ thể (đa ổ)

 Phối hợp một cách hằng định với hoạt động EEG dạng động kinh

Thể giật cơ cục bộ

 Giới hạn ở một/cả hai chi ở về cùng một

phía của cơ thể, có/không kèm theo biểu

hiện ở mặt

 Trong cơn, trẻ có thể vẫn tỉnh

 EEG: kịch phát một cách đặc thù, sóng nhọn cục bộ

tổn thương cấu trúc ở bán cầu não đối bên, cũng có thể khởi phát do RLCH hệ thống

như hạ đường huyết…

CO GiẬT THỂ GiẬT CƠ

Co giật thể giật cơ đa ổ

 Giật cơ ở một chi  di chuyển một cách

ngẫu nhiên đến những chi khác Thường là biểu hiện ở chi trên và chi dưới đối bên

Thể co cứng cục bộ

 Tư thế bất xứng kéo dài của thân hoặc chi, có/không kèm theo lệch mắt nhìn sững

 Khi phối hợp với những phóng xung điện dạng

động kinh thì có những hiện tượng tự động đi kèm theo: thay đổi về nhịp tim hay huyết áp, da xanh xao/đỏ bừng mặt

 Thể run giật cơ cục bộ: một cách đặc thù,

bao gồm những co cơ nhanh của một hay

nhiều cơ gấp đối với một chi trên

 Thể run giật cơ đa ổ: được đặc thù bởi sự

vặn xoắn không đồng bộ của một vài phần

của cơ thể

 Thể run giật cơ toàn thể: động tác gập duy

nhất/nhiều động tác gập mạnh của đầu và

thân đi kèm với gập hay duỗi chi (hiếm khi

gặp ở SS, nếu có thì biểu hiện giống hệt như cơn co cứng)

 Cả 3 thể run giật cơ kể trên có thể gặp trong suốt thời gian ngủ/SS đủ tháng lẫn non

tháng, gọi là “chứng run giật cơ lành tính

trong khi ngủ ở trẻ sơ sinh” tự hết lúc 6

tháng tuổi

 Chứng run giật cơ lành tính trong khi ngủ ở

SS không phối hợp với tổn thương cấu trúc não hoặc những rối loạn chuyển hoá não

 CGSS có thể khó nhận biết/lâm sàng Một

số biểu hiện dạng co giật/lâm sàng nhưng lại

có EEG bình thường

CO GiẬT KHÔNG PHẢI CO GiẬT

 Thường kèm những thay

đổi về các hoạt động vô ý

thức như cao huyết áp,

nhịp tim nhanh …

 Không có kèm theo.

 Không  Thường bị giảm và chấm dứt khi kèm

giữ chi đang bị giật hoặc thay đổi tư thế của chi đang giật

 Không  Tăng hơn khi cảm giác bị kích thích,

xúc động.

Đặc điểm về tính chất chưa trưởng thành của não sơ sinh

 Sự phát triển phụ thuộc vào tuổi thai.

 Diễn tiến lúc sinh/đời sống ngoài tử cung

dường như không ảnh hưởng đáng kể đến tốc

độ tăng trưởng & phát triển của não cần phải đánh giá sự tương quan giữa tuổi thai và tuổi của sơ sinh để xác định chức năng thần kinh trẻ sơ sinh

 Đặc điểm về tính chất chưa trưởng thành của não sơ sinh

 Sự biệt hóa và sự phát triển của não tiếp tục ngay sau khi ra đời

 Sự mọc và phân nhánh của đuôi gai tế bào

thần kinh các tiếp hợp synap kích thích và

ức chế (các synap kích thích ưu thế hơn về số lượng)

¼ so với não bộ trưởng thành góp phần sự hình thành xuất huyết (XH) dưới nội mạc tủy

và XH trong não thất sơ sinh non tháng

 Đặc điểm về tính chất chưa trưởng thành của não sơ sinh

 Màng tế bào thần kinh SS cũng dễ thấm hơn đối với Na+ và K+  màng tế bào dễ bị khử cực

hơn.

 Hoạt động của bơm Na-K-ATP kém hiệu quả

 Cấu trúc dưới vỏ của hệ TK phát triển mạnh hơn

so với cấu trúc vỏ não các hoạt động dưới vỏ trong thời kỳ sơ sinh chiếm ưu thế hơn so với

những hoạt động của vỏ não, biểu hiện qua

những hoạt động vô ý thức như phản xạ nguyên phát

Co giật hình thành, đòi hỏi

 Sự phóng xung điện một cách thật đồng bộ của một quần thể bao gồm nhiều tế bào

thần kinh kế cận nhau một xung điện

tổng lực kích thích cần thiết để gây biểu

hiện co giật lâm sàng

Butyric Acide (GABA)

 Bản chất của việc phóng xung điện của tế bào: sự

hình thành điện thế động do hiện tượng khử cực

màng đột ngột khi tế bào bị kích thích

 Kích thích do tác động từ môi trường ngoài(ánh sáng,

âm thanh, nhiệt độ, áp suất)/những thay đổi bên trong

cơ thể (thay đổi khí máu, áp suất thành mạch)

 SS là giai đọan có nguy cơ mắc phải các bệnh lý

chuyển hoá, nhiễm độc, nhiễm khuẩn, bất thường về

cấu trúc tế bào cao nhất SS có nguy cơ bị co giật

rất cao

 Diễn tiến phân nhánh của sợi trục, đuôi gai TK

& quá trình Myelin hoá chưa đầy đủ không

đủ cơ sở sẵn sàng cho việc phóng xung điện lan toả khắp não bộ thể co giật - co cứng - toàn thể không xảy ra trong giai đọan sơ sinh

 Cấu trúc dưới vỏ phát triển mạnh hơn vỏ não

 thường gặp các biểu hiện co giật bị chi phối bởi hệ dưới vỏ Ví dụ: thể co cứng với tư thế duỗi cứng mất não hay tư thế co cứng mất vỏ não

Thiếu Máu Cục Bộ-Thiếu Oxy Mô

Bất Thường Hệ TKTW

-Giai đọan di chuyển TK

Quái thai đầu nứt dọc

Tật không hồi não

Tật hồi não nhỏ

Thể chai kém phát triển

-Giai đọan phân chia và biệt hoá

 Quái thai thòi não trán toàn bộ

 Loạn sản não và loạn sản tủy

 Tràn dịch toàn não

 Bệnh lỗ não

Ngộ độc

- Sử dụng thuốc ở mẹ Cocaine

Heroin Những thuốc gây nghiện khác

- Chích thuốc gây tê tại chỗ

- Bệnh lý não do bilirubin(vàng da nhân)

Rối Loạn Chuyển Hoá

NGẠT (TMCB-TOM)

 Nguyên nhân chính gây CG/72 giờ sau sinh

CG xảy ra đặc thù trong vòng 24 giờ đầu

 Nguyên nhân thường gặp nhất gây CG ở

trẻ sơ sinh đủ tháng(ngạt lúc sinh và ngạt

trước sinh)

 Chiếm tỷ lệ 22-60% Ngạt nặng là một/ những nguyên nhân gây CG khó kiểm soát nhất và

dự hậu rất xấu

XUẤT HUYẾT NỘI SỌ

nhì gây co giật sơ sinh

 NK sau sinh: Streptocoque tan huyeát ß

nhóm B và E.coli là những tác nhân gây VMN thường gặp nhất

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ

Hạ đường huyết:(HĐH)

 Đường huyết< 40 mg/dl

 Mẹ tiểu đường, sai sót chuyển hoá bẩm sinh, biến chứng của tình trạng ngạt chu sinh, NKH, chậm phát triển trong tử cung

 Điều quan trọng là sự theo dõi chặt chẽ khả

năng tái diễn của HĐH sau khi đã được phát hiện và điều trị

Hạ canxi huyết:(HCH)

 HCH muộn có thể gây CG sau ngày tuổi thứ 5, đặc biệt ở các trẻ đủ tháng được nuôi ăn bằng sữa công thức

 Chức năng thận và chức năng phó giáp còn

non kém, thiếu vitamin D ở mẹ, chế độ nuôi ăn

có hàm lượng phosphate cao HCH vào

những ngày cuối trong tuần lễ đầu sau sinh

Hạ magne huyết: (HMH)

 Cực kỳ hiếm gặp và khi xảy ra thường kèm với HCH Chỉ có < 10% trẻ bị HMH có nồng

độ canxi huyết bình thường

 Cần nghĩ đến nguyên nhân này khi co giật do HCH không chấm dứt sau khi đã điều chỉnh canxi huyết trở lại bình thường

Hạ natri huyết: (HNH)

 Gây CG/SS có mẹ có chế độ ăn thiếu muối,

mẹ được truyền dịch nhược trương quá mức (Dextrose 5%) trong quá trình sinh ngủ lịm, bức rức, rung CG có thể khó đáp ứng điều

trị

SIADH: bệnh lý TKTW như VMN, bệnh lý não

do ngạt hoặc XH trong não thất

Tăng natri huyết:(TNH)

 TNH ở SS non tháng bệnh lý có thể nặng lên thêm khi trẻ được nằm lồng ấp: dịch mất do bay hơi có thể khá caoTNH

Tăng bilirubin huyết

 Trẻ bị vàng da nhân có khoảng 50% bị CG

CGSS DO NGƯNG SỬ DỤNG THUỐC

 Rung cơ, kích thích, co giật

 Xuất hiện sau khi mẹ dùng các thuốc ngủ kéo dài, thuốc an thần, thuốc nghiện

 CG hiếm thấy hơn biểu hiện rung và trạng thái kích thích, xảy ra sau 48 giờ tuổi

 Thường phối hợp với chậm phát triển tâm

thần, thể chất

PHỤ THUỘC PYRIDOXIN

 Nguyên nhân hiếm gặp, có thể xảy ra trong

tử cung/ngay lập tức sau sinh

 Không đáp ứng với các thuốc chống co giật thông thường Tiêm 50 – 100 mg Pyridoxin

TM Pyridoxin (Vitamin B6) cần phải được

tiếp tục dự phòng với liều cao để ngăn ngừa

co giật tái diễn sau đó

 Dẫu có điều trị sớm bằng Pyridoxin, trẻ vẫn thường biểu hiện chậm phát triển tâm thần kinh sau đó

CO GiẬT LÀNH TÍNH CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH

 Hội chứng CG di truyền trội trên NST

 Xảy ra giữa ngày thứ 2 và 3 sau sinh, đặc trưng bằng giật cơ thường xuyên ± kèm với ngưng thở

 EEG bình thường giữa những đợt CG

 CG tự giới hạn và biến mất sau 2 – 4 tuần

 Các trẻ SS này đều phát triển bình thường

 Khoảng 15% số này bị co giật không sốt sau đó

CO GiẬT LÀNH TÍNH KHÔNG CÓ TÍNH CHẤT GIA ĐÌNH

 Xảy ra một cách đặc thù SS bình thường trong những ngày cuối của tuần đầu tiên sau sinh

 CG theo thể giật cơ đa ổ, đôi khi kéo dài vài

giờ

 Thường giảm dần/24 giờ kể từ lúc khởi phát,

và phát triển bình thường sau đó

Chẩn đóan gián biệt CGSS phụ thuộc vào

 Mức độ trưởng thành của trẻ lúc sinh

 Bệnh cảnh đặc biệt đối với trẻ non tháng

hoặc trẻ đủ tháng

 Tiền căn mẹ: dùng thuốc, tiền căn sản khoa,

nội khoa, tiền căn gia đình

 Tiền căn con: các dự kiến theo dõi lúc sinh,

APGAR, …

 Thời gian khởi phát co giật: gợi ý một số

nguyên nhân có thể gặp (xem bảng sau)

THỜI GIAN KHỞI PHÁT  NGUYÊN NHÂN GÂY CO GiẬT

- Rối loạn chuyển hóa di truyền

- Viêm não màng não do siêu vi

 Tìm các dấu chứng của NK hệ thống hoặc

 Kiểu hô hấp, nhiệt độ, nhịp tim, HA cần

được theo dõi chặt chẽ xác định ảnh

hưởng của co giật lên các sinh hiệu, và có điều chỉnh kịp thời

 Các CLS cần thực hiện ngay sau biện luận

LS  thực hiện chẩn đóan gián biệt

nguyên nhân có khả năng gây nên những thương tổn TK đáng kể mà có thể điều trị được (RL điện giải, hạ ĐH, NK, …)

CHỈ ĐỊNH:

- Công thức máu toàn bộ

- Tiểu cầu đếm

- Tổng phân tích nước tiểu

- Đường huyết (dextrostix), BUN, Ca, P, Mg

- Toan kiềm và khí máu

- Cấy máu, dịch não tủy và một số dịch tiết khác

- Bilirubin, amoniac, lactate, FeCl3, reducing substance

- Các độc chất trong máu và trong nước tiểu

- Acid hữu cơ và các aminoacid trong máu và trong nước tiểu

- CT hoặc siêu âm

Nguyên tắc

 Hỗ trợ theo trình tự ABCD

 Cắt cơn giật bằng thuốc chống co giật

 Điều trị nguyên nhân

Đảm bảo thông đường thở

 Hút đàm nhớt, tư thế ngữa đầu nâng cằm (nếu hôn mê)

 Loại bỏ dị vật

Đảm bảo nhu cầu oxy: oxy liệu pháp (xem

“suy hô hấp sơ sinh”)

Co giật do chuyển hóa

 Glucose 10%, bolus 2 – 3 ml/Kg

đủ để duy trì đường huyết > 40 mg/dl

Hạ canxi huyết: Canxi gluconate 10%, 2

ml/Kg, tĩnh mạch chậm, lập lại khi cần thiết duy trì Ca huyết thanh> 7–8mg/dl, tốt nhất nên theo dõi ECG trong khi tiêm thuốc

Co giật do chuyển hóa

Hạ magne huyết (<1,0 mEq/L hoặc <0.5

mmol/L):

Magnesium sulfate 2%-3%, 2 mg/Kg, TM

Phụ thuộc Pyridoxin: Mặc dù hiếm nhưng có

thể gặp Vitamin B6, 50 – 100 mg, TM

Co giật không do chuyển hóa

hoá gây CG  dùng thuốc chống CG ngay:

khống chế tình trạng CG liên tục/tái lập

 Điều trị cắt cơn CG phải được chỉ định ngay lập tức dù tìm được NN hay không, không cần thiết phải chờ đợi đủ XN/ hoàn tất lâm sàng

Co giật kín đáo/co giật ngắn

Co giật kín đáo/co giật ngắn

 Liều duy trì 3–4 mg/kg/ngày

Tình trạng động kinh cục bộ/toàn thể

Sử dụng thuốc chống co giật có hoạt tính ngắn

đường TM ngay từ đầu

Có thể gây ra/làm nặng thêm tình trạng

SHH hay hạ HA; Tăng nguy cơ vàng da

nhân ở bệnh nhi tăng/có nguy cơ tăng

bilirubin GT.

Tình trạng động kinh cục bộ/toàn thể

Lorazepam

co giật trong vòng vài phút, với thời gian ức chế co giật kéo dài 6–24giờ, ít ức chế hô

hấp–tim mạch Liều dùng: 0,05 mg/Kg,

TMC; Có thể lập lại mỗi 10–15 phút với tổng liều 0,2 mg/Kg

cơn co giật tái diễn nhằm thay thế

phenobarbital cũng đã thành công qua một

số thử nghiệm lâm sàng

Tình trạng động kinh cục bộ/toàn thể

Paraldehyde

 Liều 0,1 ml/Kg, pha loãng 1:10 trong dầu

khoáng (đường trực tràng) hoặc Normal saline 0,25 – 0,5 (TM)

 Thuốc được thải tiết qua phổi chống chỉ định Paraldehyde ở những trẻ đang bị bệnh lý phổi

Tình trạng động kinh cục bộ/toàn thể

Lidocaine

trị co giật tái diễn/tình trạng động kinh

 Truyền TM liên tục 4 mg/Kg/giờ khi co giật

không đáp ứng điều trị80% trẻ đáp ứng với liệu pháp này

 Lưu ý

 Phenobarbital uống được hấp thu rất tốt, Phenytoin thì ngược lại T1/2 của Phenytoin rất ngắn/SS nên tránh sử dụng

Phenytoin.

 [Thuốc] cần được theo dõi: (để chỉnh liều duy trì thích hợp)

Khi cơn co giật tái diễn

Khi có biểu hiện tác dụng phụ của thuốc.

3 – 4 tuần sau khi dùng thuốc.

 Hiệu quả chống co giật của Benzodiazepines, Paraldehyde và

Lidocaine vài phút đến vài giờ phải chỉ định tiếp ngay sau đó

một thuốc có hoạt tính kéo dài như Phenobarbital

 Dù sử dụng thuốc chống co giật nào cũng cần theo dõi sát

[thuốc]/máu và cần phải điều chỉnh liều duy trì để đạt ngưỡng điều

trị 20 – 40 mg/ml

 Co giật do TMCB–TOM, XH hoặc NK thường giảm dần sau 48 –

72 giờ, sau đó có thể ngưng thuốc chống co giật một cách an toàn.

 Tất cả các thuốc chống co giật, ngoại trừ

Phenobarbital, có thể được ngưng sử dụng khi tình trạng cấp tính của bệnh lý thần kinh đã được cải

 Nguyên nhân của những đợt co giật đầu tiên sẽ

quyết định thời gian điều trị

 Ngưng thuốc chống co giật: Lúc xuất viện/3 tháng

tuổi và:

 Hết biểu hiện co giật

 Khám thần kinh bình thường

 EEG không có sóng kịch phát

Theo Fanarrof, 2006, nguyên tắc ngưng

thuốc

chống CG trước khi ra khỏi NICU nếu ổn định

về mặt thần kinh và EEG bình thường qua

một/nhiều lần/EEG đang cải thiện

 Duy trì một loại thuốc, thường là phenobarbital, cho trẻ có bất thường não bẩm sinh, dư chứng tổn thương phá hủy não, trạng thái TK không

ổn định/EEG diễn tiến xấu tái khám lúc:1, 3,

để ngưng thuốc