VIÊM GAN SIÊU VI B ở sơ SINH , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Trình bày cách chẩn đoán bệnh viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinh Trình bày giá trị các huyết thanh chẩn đoán bệnh siêu vi gan B, chẩn đoán giai đoạn cửa sổ. Trình bày các đường lây truyền của siêu vi gan B qua trẻ sơ sinh Trình bày diễn tiến bệnh ở tuổi trưởng từ mầm bệnh từ giai đoạn sơ sinh Trình bày cách phòng ngừa bệnh viêm gan do siêu vi gan B

HUỲNH THỊ DUY HƯƠNG

BS CK2 NHI SƠ SINH

TS DỊCH TỄ HỌC Giảng Viên Chính Bộ Môn Nhi - ĐHYD Tp.HCM

MỤC TIÊU BÀI GiẢNG

Trình bày cách chẩn đoán bệnh viêm gan do siêu vi gan B ở trẻ sơ sinh

Trình bày giá trị các huyết thanh chẩn đoán bệnh siêu

vi gan B, chẩn đoán giai đoạn cửa sổ

Trình bày các đường lây truyền của siêu vi gan B qua trẻ sơ sinh

Trình bày diễn tiến bệnh ở tuổi trưởng từ mầm bệnh

từ giai đoạn sơ sinh

Trình bày cách phòng ngừa bệnh viêm gan do siêu vi gan B

DÀN BÀI

I. ĐẠI CƯƠNG

II. LÂM SÀNG

III. CẬN LÂM SÀNG

IV. CHẨN ĐÓAN (HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN)

V. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

VI. DiỄN TiẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

VII. PHÒNG NGỪA THEO HƯỚNG CSSKBĐ

VIII. KẾT LUẬN

CẬN LÂM SÀNG

Men gan bình thường hoặc chỉ có bất thường nhẹ

Sinh thiết gan: giai đọan đầu bình thường, thể VG

mãn có thể  xơ gan, tăng nguy cơ ung thư tế bào

gan nguyên phát (Primary Hepatocellular Carcinoma)

Các men và Bilirubine/máu  xác định tình trạng lan tỏa của tổn thương gan

Những thay đổi về huyết thanh và sinh hóa của bệnh nhân bị VGSVB không triệu chứng lâm sàng (subclinical hepatitis B infection) diễn tiến thành tình trạng người mang mầm bệnh mạn tính (Ftrom Krugman, S : Hepatitis B

virus & the neonate Ann N Y Acad Sci 549:129, 1988)

Tháng Năm

6 1

VÀNG DA VÀNG DA

ALT ALTALT

HBsAg Anti-HBs

HBeAg Anti-HBe

Anti-HBc IgM

Anti-HBc (IgM + IgG)

Những thay đổi về huyết thanh, hố học và sinh hố của VG HBV cấp tính diễn tiến đến hồi phục (From Krugman, Hepatitis B virus & the neonate Ann N Y Acad Sci 549:129, 1988)

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

HBsAg: xuất hiện sớm, chứng tỏ đang mang mầm

bệnh, thường trước lúc phát hiện bệnh lý gan, tồn tại trong máu đi kèm với tổn thương gan, kéo dài nhiều tháng/nhiều năm mẹ có HBsAg(+): trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát bệnh lý viêm gan mãn

 Mẹ mang mầm bệnh mãn/trẻ được truyền máu ngay sau khi sinh có thể VG HBV nặng, thậm chí thể tối cấp/sơ sinh

 Vài tuần sau khi biểu hiện bệnh, HBsAg có thể (-)

nhưng chưa tạo được kháng thể anti-HBs

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

Anti-HBs

nhiều năm và là dấu chỉ điểm chứng tỏ

bệnh nhân đã có miễn dịch tốt, hoàn

toàn đủ kha năng chống lại các trường hợp tái nhiễm về sau

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

 HBcAg: do HBcAg nằm trong áo bọc của

HBsAg  không phát hiện được HBcAg trong bệnh viêm gan HBV

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

 Anti-HBc: Xuất hiện trong huyết thanh 1–2 tuần

sau khi HBsAg xuất hiện và nhiều tuần đến nhiều tháng trước khi nồng độ Anti-HBs đủ cao có thể phát hiện trong huyết thanh

 “Khoảng trống miễn dịch”: là khoảng thời gian

giữa lúc HBsAg(-)/nồng độ HBsAg dưới ngưỡng phát hiện, và lúc anti-HBs (-)/nồng độ anti-HBs

dưới ngưỡng phát hiện

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

 Anti-HBc: bằng chứng nhiễm HBV hiện hành/mới

nhiễm trong thời gian “khoảng trống miễn dịch”

người có anti-HBc(+), HBsAg(-), anti-HBs(-) vẫn

có thể truyền được bệnh VG HBV

 Xét nghiệm miễn dịch hiện đại tăng mức độ nhạy

cảm đối với HBsAg và anti-HBs  thu nhỏ “khoảng trống miễn dịch”

 Anti-HBc có thể tồn tại một thời gian dài với nồng độ

cao sau khi HBsAg biến mất

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

 IgM anti-HBc

 Tồn tại khoảng 4 – 6 tháng (tối đa: 40 tuần) chỉ

điểm quan trọng cho tình trạng mới nhiễm HBV

hay VG HBV cấp

 Trong “khoảng trống miễn dịch”: HBsAg(-),

anti-HBs(-) & IgM anti-HBc(+)

 IgG anti-HBc

 Ưu thế sau 6 tháng giai đọan cấp bệnh nhân viêm

gan mãn có IgG anti-HBc(+)

HUYẾT THANH CHẨN ĐÓAN

HBeAg: xuất hiện đồng thời với HBsAg

 khi HBeAg (+)

 Biểu hiện HBV đang có nồng độ cao trong máu

 Giai đọan bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao.

Anti-HBe: xuất hiện 2-4 tuần sau khi HBeAg biến mất,

khi anti-HBe (+): hết sự nhân đôi của virus

 Biểu hiện khả năng lây nhiễm của bệnh giảm.

 Mẹ HBsAg (+) với anti-HBe(+) ít khả năng lây cho con

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

Từ thập niên 70: chứng minh được mẹ có HBsAg(+) lây nhiễm HBV cho trẻ sơ sinh với nguy cơ trẻ mang mầm bệnh mạn tính rất cao

Tiếp xúc trong lúc sinh và một thời gian ngắn sau

khi sinh với mẹ có HBsAg (+) là yếu tố nguy cơ quan

trọng nhất

Các trẻ này, nếu không được điều trị, 70 – 90 % diễn tiến thành nhiễm HBV mãn Nguy cơ nhiễm

HBV mãn tỷ lệ nghịch với độ tuổi

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

Giai đọan sơ sinh: 2,5% trẻ có mẹ bị nhiễm HBV có xét nghiệm HBsAg(+)  nhiễm HBV đã xay ra từ trong tử cung

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

Một trong 3 cơ chế sau

Cơ chế I: Trẻ bị nhiễm HBV ngay khi sinh từ mẹ là người mang mầm bệnh mãn tính

Đây là cơ chế lây nhiễm thường gặp nhất

 Hầu hết không triệu chứng và trở thành người mang

mầm bệnh mãn (nếu không được điều trị)

 Mẹ có HBeAg (+) và HBsAg (+) nguy cơ nhiễm HBV cho con là 90%-100%.

 Mẹ có HBeAg (-) và HBsAg (+)nguy cơ nhiễm HBV cho con là 20%

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

Cơ chế II: Trẻ bị nhiễm HBV từ mẹ bị nhiễm HBV cấp

kỳ hay một thời gian ngắn ngay sau sinh  nguy cơ trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV đạt 80%

kỳ  khả năng lây cho sơ sinh # 10 – 15%

ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN

 Cơ chế III: Bị nhiễm HBV từ mẹ đang bị viêm

gan hoạt động mãn tính

CHÚ Ý

Nhiễm HBV đa số xảy ra tại thời điểm lúc sinh hoặc giai đọan sớm sau sinh

Lây qua nhau: hiếm gặp.

Nghiên cứu  không chống chỉ định bú mẹ ở

những trẻ có mẹ bị VG HBV dù chưa được tạo miễn

dịch (trừ khi viêm vú, nứt nẻ đầu vú  con nuốt

máu mẹ đã bị nhiễm HBV)

CHÚ Ý

Yếu tố nguy cơ quan trọng khác: tiêm chích, truyền máu, chăm sóc trực tiếp, tiếp xúc với những người mang mầm bệnh, dịch tiết bị hoại nhiễm…

Mẹ có HbeAg(+) có khả năng lây HBV cho con

nhiều hơn so với những bà mẹ chỉ mang HBsAg (+) đơn thuần

CHÚ Ý

Bà mẹ có thể truyền HBeAg cho con qua những lần mang thai sau

Nghiên cứu cho thấy: mẹ không có triệu chứng có

nguy cơ gây VG HBV thể tối cấp cao hơn so với mẹ

bị VG HBV cấp có triệu chứng

CHÚ Ý

Lây HBV chủ yếu xảy ra trong khi sinh hoặc sau sinh Điều này được củng cố bởi các lý lẽ sau:

lại bị nhiễm HBV sau đó

1 – 3 tháng tuổi lại có xét nghiệm huyết thanh (+)

CHÚ Ý

Anti-HBs ở mẹ dễ dàng truyền qua nhau thai 

có khả năng bảo vệ cho thai nhi.

Sơ sinh bị VG HBV thường có HBsAg(+) kéo

dài, dù lâm sàng vẫn tốt

Trong 1% - 2% trường hợp, VG HBV thể tối cấp vẫn có thể xảy ra và có thể tái diễn trong những lần mang thai sau

CHÚ Ý

Sơ sinh có mẹ HBsAg(+) hoặc các bà mẹ bị viêm gan cấp

 tỷ lệ mắc bệnh ở sơ sinh non tháng là 35%

 cao hơn nữa ở trẻ sơ sinh có trọng lượng lúc sinh thấp (LBW)

DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG

Một giai đọan từ 1 – 2 chục năm gọi là giai đọan

dung nạp miễn dịch: virus sao chép, sinh sôi

[HBsAg(+), HbeAg(+), HBV DNA(+)] nhưng hệ thống miễn dịch lại không tấn công những tế bào gan bị nhiễm  hình ảnh mô học tương đối bình thường, men gan không tăng/tăng nhẹ/dao động

DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG

 Ở hầu hết các bệnh nhân, hướng diễn biến như sau

Virus ngưng sao chép, HbeAg(-), Anti-Be(+), diễn tiến của bệnh lý viêm gan mạn tính được

cải thiện rõ

Một số trường hợp có biểu hiện lâm sàng

viêm gan rất rõ, men gan  có thể gây nhầm nhiễm HBV cấp tính

DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG

Dù diễn tiến xơ gan có thể đã chấm dứt, nhưng bệnh nhân vẫn còn trong giai đọan tiềm tàng nguy cơ diễn

tiến thành ung thư gan

Nhiều bệnh nhân dù đã có HBeAg(-) nhưng diễn tiến

của bệnh lý gan mạn tính vẫn tiếp tục và tiên lượng xấu hơn

Tiên lượng của VG HBV rất khó đánh giá, đa số là diễn tiến tốt trong giai đọan sơ sinh do khả năng tái tạo tốt hơn của tế bào gan sau hoại tử cấp

DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG

Mức độ nặng của bệnh tùy thuộc vào 2 yếu tố

Số lượng virus

Tuổi

DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG

Diễn tiến chung

80 – 90% mang mầm bệnh mãn tính (HBsAg(+) và

thường không triệu chứng) 40% trong số này diễn tiến thành xơ gan/ung thư gan lúc 30 – 40 tuổi (Nguy cơ

ung thư gan cao hơn người có HBsAg (-) #217 lần)

Một ít trẻ có Anti-HBs(+) sau một thời gian mang

HBsAg thoáng qua

Một số ít trẻ (thường có mẹ mang mầm bệnh không

triệu chứng) có anti-HBs(-) nhưng không phát hiện

được kháng nguyên

LÂY HBV THEO ĐƯỜNG MẸ-CON

VG HBV cấp trong quý thứ 1/quý thứ 2

Diễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính (nếu không được

điều trị)

DiỄN TiẾN &TIÊN LƯỢNG

Nhiễm HBV, nhất là ở những người mang mầm

trong tình huống này thường xấu, nhưng vẫn có một

số bệnh nhân vẫn không triệu chứng cho đến lúc 21 tuổi

PHÒNG NGỪA THEO HƯỚNG CSSKBĐ

VG HBV là một bệnh hoàn toàn có thể phòng ngừa

Dựa vào dịch tễ học, cấu tạo sinh học của siêu vi B

và các phản ứng miễn dịch của cơ thể ở mức độ

phân tử, chúng ta có thể áp dụng những biện pháp

dự phòng như sau đây

Biện pháp tổng quát

Kiểm soát môi trường có chứa HBV

Ngăn chận sự xâm nhập của HBV qua da và niêm mạc

 Tiệt trùng các dụng cụ y tế (kim tiêm, ống tiêm …)

 Tránh tiếp xúc các dịch tiết, máu, niêm mạc bị trầy

xước Bị nhiễm hoặc nghi ngờ bị hoại nhiễm HBV

 Phải kiểm tra HBsAg trong mẫu máu người cho

Biện pháp tổng quát

 Kiểm tra HBsAg thường quy ở thai phụ

 Nhân viên y tế tiếp xúc bé phải mang găng, khẩu

trang, rửa tay thường xuyên khi nghi ngờ bị hoại nhiễm HBV trước mỗi lần tiếp xúc với bé

Biện pháp tổng quát

Kiểm soát nguồn lây trong gia đình

 Tiệt trùng tất cả các dụng cụ cá nhân của bé và mẹ

mà có nghi ngờ là tiếp xúc với máu, nước tiểu, phân, nước bọt, tinh dịch… từ nguồn nghi ngờ bị nhiễm

HBV

 Chích ngừa VG HBV cho tất cả những ai (kể cả trẻ

em) trong gia đình có tiếp xúc thân mật với người

mang HBsAg (+) hay mới trở về từ vùng dịch tễ của

VG HBV

Biện pháp tổng quát

Kiểm soát nguồn lây trong bệnh viện

 Xử lý tốt máu, dịch tiết,… của người bị VG HBV

 Dụng cụ tiêm chích, truyền máu … chỉ dùng một lần

 Nhân viên y tế phải mang găng tay, khẩu trang… khi

tiếp xúc bệnh nhân bị VG HBV

 Chủng ngừa VG HBV cho nhân viên y tế

Tạo miễn dịch chủ động và

thụ động cho ss có nguy cơ

Miễn dịch thụ động (HBIG = Hepatitis B Immune

Globulin) và tạo miễn dịch chủ động bằng vacin VG

HBV

Thời gian ủ bệnh của VG HBV từ 6 tuần–6 tháng; tần suất nhiễm HBV trong tử cung thấp nhiễm HBV

thường xảy ra tại thời điểm lúc sinh  Các phương

pháp này có hiệu quả nhiều

Tạo miễn dịch chủ động và

thụ động cho ss có nguy cơ

HBIG bảo vệ nhất thời trong suốt 6 tuần đầu tiên

sau sinh, trong khi đó VACIN có thể tạo ra tác dụng miễn dịch lâu dài  chỉ định HBIG đối với những

trường hợp vừa mới tiếp xúc HBV mà cơ thể chưa

có khả năng tạo miễn dịch hoặc có dùng thuốc

chủng ngừa nhưng chưa tạo được kháng thể ở mức

độ bảo vệ

BiỆN PHÁP DỰ PHÒNG TỐT

VG HBV

 Kiểm tra HBsAg thường quy cho tất cả thai phụ

trong thai kỳ

 Nên chủng ngừa VG HBV cho tất cả các trẻ sơ

sinh theo phác đồ sau đây

Mẹ có HBsAg (-)

LẦN RECOMBIVAX –

HB Engerix-B LỊCH CHỦNG

I 2,5 mg (0,25 ml) 10 mg (0,5 ml ) 0 – 2 ngày sau sinh

(ngay tại p sinh)

Mẹ có HBsAg(+) và HBeAg(+)

Tất cả các trẻ này cần được tiêm HIBG và

VACIN ngay sau sinh

10 mg (0,5 ml) TB

<7 ngày tuổi 0,5 ml TB Càng nhanh

càng tốt (trong vòng 12 giờ)

Kết quả xét nghiệm lúc 9 tháng tuổi

(Ủy ban bệnh truyền nhiễm, Elk Grove, IL, Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa kỳ, 1988)

HBsAg(+): miễn dịch dự phòng bị thất bại

HBsAg(-) & Anti-HBs (-): Chỉ định tiếp liều vacin thứ

tư Lập lại xét nghiệm huyết thanh tìm HBsAg và anti-HBs sau đó 1 tháng

Với phương pháp trên, ngăn chận được 85% - 90% trường hợp trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV diễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính.

HBIG và VACIN có thể thực hiện cùng lúc cho sơ sinh nhưng phải ở vị trí khác, với ống tiêm khác (đảm bảo

cho sự hấp thu của vacin và tránh sự trung hòa thuốc)

Vị trí trước trên của cơ đùi là thích hợp nhất Mỗi bên

một mũi tiêm

Từ 1970: ngừa nhiễm HBV ở trẻ sơ sinh bằng HBIG

trong vòng 48 tiếng sau sinh, tránh cho khoảng 75%

Ở các quốc gia đang phát triển (trong đó có VN), xét nghiệm & kinh phí còn hạn chế để tầm soát sản phụ và HBIG đắt  nhiều nghiên cứu dùng duy nhất vacin

HBV trong dự phòng: hiệu quả # 75% trong dự phòng.

của chích ngừa vacin HBV còn ngang bằng với cả

sự phối hợp HBIG + Vacin HBV # 95%

Điều này cho phép sử dụng vacin HBV đơn lẻ trong

chương trình tiêm chủng dự phòng người mang mầm

bệnh mãn tính và cũng không cần phải tầm soát các

sản phụ như trước đây

Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới, cần

phải chủng ngừa vacin VG HBV cho tất cả trẻ sơ sinh sau khi ra đời nhằm giảm bớt nguồn lây cho

xã hội và tránh các biến chứng muôn về sau (xơ gan & ung thư tế bào gan nguyên phát)

KẾT LUẬN

Kiểm soát VG HBV trên toàn cầu là điều có thể

thực hiện được Tiệm chủng HBV cần phải được đưa

vào chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, áp

dụng cho tất cá các nước (1998)

Hầu hết các trường hợp nhiễm HBV trong giai đọan ấu nhi đều trở thành người mang mầm bệnh mãn tính, do

đó cần phải chỉ định vacin trong giai đọan này nhằm

kiểm soát được bệnh trong cộng đồng

Các bác sĩ nhi khoa và các cán bộ y tế nói chung có ảnh hưởng rất lớn trên chương trình tiêm chủng này

Hơn ai hết, các bác sĩ nhi cần phải nắm vững bệnh lý

VG HBV, phải hiểu rõ tính nghiêm trọng của VG HBV

sơ sinh, phải đóng vai trò hết sức tích cực trong chiến lược kiểm soát bệnh trên quy mô chung toàn thế giới

“… Mỗi năm, viêm gan HBV gây tử vong # 1 triệu

người (thời điểm 1997), và khoảng 350 triệu người mang virus HBV mãn tính Thế nhưng với những loại vacin an toàn và hiệu quả hiện nay, chúng ta hoàn toàn có thể ngăn chận được diễn tiến thành người mang mầm bệnh mãn tính mới ở trẻ em bị nhiễm

HBV “

(Mark A Kane, MD, MPH, Chương Trình Tiêm Chủng Mở

Rộng, WHO)