SỐC Ở TRẺ SƠ SINH , ĐH Y DƯỢC TP HCM

BÀI GIẢNG CHO SINH VIÊN Y KHOA, BÁC SĨ, SAU ĐẠI HỌC .ĐỊNH NGHĨA SỐC Ở TRẺ SƠ SINH, CƠ CHẾ SINH BỆNH SỐC Ở TRẺ SƠ SINH, NGUYÊN NHÂN SỐC Ở TRẺ SƠ SINH, CHẨN ĐOÁN SỐC Ở TRẺ SƠ SINH, XỬ TRÍ SỐC Ở TRẺ SƠ SINH • Nêu định nghĩa sốc ở trẻ sơ sinh • 2. Kể các nguyên nhân gây sốc • 3. Nêu các yếu tố chẩn đóan sốc • 4. Phân tích các yếu tố dùng chẩn đoán sốc • 5. Nêu lưu đồ xử trí sốc • 6. Phân tích được giá trị các PP điều trị sốc

HỘI CHỨNG SỐC

Ở TRẺ SƠ SINH

MỤC TIÊU

1 Nêu định nghĩa sốc ở trẻ sơ sinh

2 Kể các nguyên nhân gây sốc

3 Nêu các yếu tố chẩn đóan sốc

4 Phân tích các yếu tố dùng chẩn đoán sốc

5 Nêu lưu đồ xử trí sốc

6 Phân tích được giá trị các PP điều trị sốc

ĐỊNH NGHĨA

 RLCN tuần hoàn cấp:

Thiếu oxy

Dinh dưỡng

 Hạ HA hệ thống:

sốc mất bù

toan chuyển hóa

 Hạ huyết áp chưa phải là sốc

NGUYEÂN NHAÂN

NGUYÊN NHÂN

Nhiều nguyên nhân cùng tồn tại một lúc

1 Giảm thể tích: Bù dịch chỉ có ½ hiệu quả nâng huyết áp khi so sánh với Dopamine

Không tương quan giữa thể tích máu và hạ

huyết áp ở trẻ sanh non bị hạ HA

2 Trương lực mạch máu ngọai biên đóng vai trò quan trọng trong HA ở trẻ sơ sinh

3 Suy giảm sức co bóp cơ tim là yếu tố quan trọng trong hạ HA ở trẻ sanh ngạt, trẻ sanh non

NGUYÊN NHÂN(tt)

4 Glucocorticoides:

 Tương quan giữa HA và nồng độ cortisol máu

 Dự phòng bằng Hydrocortisol làm giảm tần suất hạ áp ở trẻ rất nhẹ xân trong 48 giờ sau sanh

 Điều hòa xuống của các receptor giao cảm hệ tim mạch đối với vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ

tim Có thể phòng ngừa bằng Steroides

 Sự xuất hiện kháng thuốc vận mạch và tăng co bóp

cơ tim khi nồng độ cortisol máu thấp trầm trọng

A Sốc giảm thể tích

 Xuất huyết nhau thai: nhau tiền đạo, nhau

bong non

 Xuất huyết mẹ – bào thai

 Truyền máu song sinh

 Xuất huyết não

 XH ổ bụng: tổn thương tạng sau mổ, SCSK,

VRHT, VPM

A Sốc giảm thể tích (tt)

 Xuất huyết phổi

 Thất thóat huyết tương vào khoang ngọai

mạch: giảm áp lực keo, tăng thấm thành mạch (nhiễm trùng)

 Mất dịch ngọai bào nhiều: mất nước không

nhận biết ở trẻ cực nhẹ cân, lợi tiểu không thích hợp

B Sốc do tái phân bố

Do tăng sức chứa ở tĩnh mạch, liệt vận mạch

do thuốc, shunt tắc mao mạch

 Nhiễm trùng huyết

 Thuốc: gây mê và dãn cơ làm giảm trương

lực mạch máu

C Sốc tim

trùng, bất thừờng chuyển hóa, bệnh lý cơ tim (ở mẹ tiểu đường, có thể kèm hạ

thường huyết).

Tắc đường vào tim:

Trở về bất thường hệ tĩnh mạch phổi

tòan phần

Tim ba buồng nhĩ

Teo van 3 lá

Teo van hai lá

Tắc mạch do máu đông, thuyên tắc khí hay do tăng áp lực trong lồng ngực như tràn khí màng phổi, trung thất, áp lực đường thở cao

Bệnh TBS gây giảm cung lượng

tim

Tắc nghẻn đường ra

 Teo, hẹp động mạch phổi

 Teo, hẹp động mạch chủ

 Hẹp dưới van động mạch chủ phì đại

 Khuyết, mất đọan cung động mạch chủ

 Lọan nhịp tim

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

8 Calcium ion hóa

9 Echo tim: co bóp cơ tim, CO, shunt qua PDA, áp lực

phổi, hỗ trợ cho quyết định điều trị trên lâm sàng

HUYẾT ÁP Ở TRẺ SƠ SINH

 Giới hạn dưới HA: chưa thể xác định ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sanh non Do đó, căn cứ vào chỉ số huyết áp dể quyết định điều trị mà không có tình

trạng toan chuyển hóa thì không chính xác.

 Hạ áp hệ thống tăng nguy cơ tổn thương chất trắng, nhữn não quanh não thất?

 Hạ huyết áp nặng khởi phát tổn thương gan, thận, VRHT

 Huyết áp thay đổi theo ngày tuổi sau sanh,

tuổi thai, cân nặng

Cân nặng 10th centile for mean BP

Treû nheï caân:

(mmHg)

Diastolic range (mmHg)

Tuoåi thai (wk) Systolic range

Ngày tuổi Systolic range

Tuổi Systolic (mmHg) Diastolic (mmHg) Mean (mmHg)

Day 1 (Asleep) 70+/-9 42+/-12 55+/-11 Day 1 (Awake) 71+/-9 43+/-10 55+/-9

Day 3 (Asleep) 75+/-11 48+/-10 59+/-9

Day 3 (Awake) 77+/-12 49+/-10 63+/-13 Day 6 (Asleep) 76+/-10 46+/-12 58+/-12 Day 6 (Awake) 76+/-10 49+/-11 62+/-12 Week 2 78+/-10 50+/-9

Week 3 79+/-8 49+/-8

Week 4 85+/-10 46+/-9

Trẻ đủ tháng

ĐO HUYẾT ÁP XÂM LẤN

Đặt catheter động mạch:

T8

T9

ĐO HUYẾT ÁP KHÔNG XÂM LẤN

Phương pháp Oscillometric

Băng quấn: h= 2/3 l cánh tay.

túi hơi bao phủ vòng cánh tay. không xâm lấn cùng 1 thời điểmTrị số huyết áp xâm lấn và

Định nghĩa Tụt HA (*)

HA < 10th percentile theo CN / tuổi thai.

• Sanh non: HA trung bình < 30mmHg

hoặc < tuổi thai (tuần)

• Đủ tháng: HA trung bình < 40 mmHg.

(*) Martin Kluckow Low systemic blood flow and pathophysiology of the preterm transitional circulation.

Early Human Development (2005) 81, 429—437.

20 25 30 35 40 45 50 55

Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999

Giới hạn thấp của huyết áp trẻ sơ sinh

* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence

interval

Huyết Aùp “Rule of Thumb”

– Trị số huyết áp trung bình chấp nhận được

ở giới hạn thấp (mmHg) ở trẻ sơ sinh vào Ngày 1  số tuần tuổi thai, sau đó sẽ tăng

dần khoảng 5-7 mmHg trong 2 ngày kế tiếp – Ngày 3: ít nhất 90% trẻ non tháng 23-26

tuần tuổi thai có huyết áp trung bình (MBP)

> 30mmHg (Nuntarumit et al)

LÂM SÀNG

Huyết áp:

 TC “vàng” trong chẩn đoán sốc sơ sinh

Có giới hạn:

 T quan yếu giữa HA và cung lượng thất trái

 T quan yếu giữa HA và l lượng máu hệ thống

 HA không xâm lấn > HA xâm lấn 3 mmHg

 Cẩn thận khi sử dụng

Phục hồi màu da

Được dùng rộng rãi Có nhiều giới hạn

HA và CRT độ nhạy 78%

 Nhịp tim > 160 lần phút: có thể thiếu V Ít đặc

hiệu Sanh cực non: chậm nhịp tim.

mạnh với giảm lưu lượng máu hệ thống Khó biết thời điểm nào giảm lưu lương nước tiểu vì khó theo dõi.

 Calci ion hóa: quan trọng trong điều trị

CẬN LÂM SÀNG

1 Huyết đồ:

Hct giảm: mất máu

Dạng huyết cầu: nhiễm trùng

2 Đường huyết, ion đôà, khí máu, CRP

3 Cấy máu, dịch khác

4 Siêu âm não

5 ECG: loạn nhịp

6 CVP: ít dùng trẻ sơ sinh

Kỹ năng người làm siêu âm

Có giới hạn

Tóm lại

 Khó chẩn đoán

 Kết hợp nhiều yếu tố

 Càng nhiều càng chính xác cho chẩn đoán:

 Nghi ngờ cao

 Có yếu tố nguy cơ

 Lâm sàng: mạch, huyết áp, CRT, nước tiểu, siêu âm

Xác định nguyên nhân sốc dựa vào

Bệnh sử:

Ngạt, mất máu (trước, trong sanh), truyền

thuốc, sang chấn sản khoa

Khám lâm sàng

Cận lâm sàng

 Hct

 XQ tim: tim to, nhỏ

 Siêu âm tim

Tiêu chuẩn vàng *** Nghi ngờ cao + siêu âm tim

ÑIEÀU TRÒ

Thêm EPINEPHRINE 05 ug/kg/min

tăng 0.2 ug/kg/min

Vẫn còn HẠ HA?

Xem xét thêm

Hydrocortisone

1-2 mg/kg/ngày

Giảm liều dần

Sốc sơ sinh: cách

tiếp cận thực tiễn

Xử trí sốc ở trẻ sơ sinh

 Bước 1: NS 10 – 20 ml/kg

 Bước 2: Dopamine 5 – 20 g/kg/phút (có thể hơn 20 g/kg/phút)

 Bước 3: Thêm Dobutamine 5 – 20 g/kg/phút

 Bước 4: Dexamethasone 250 g/kg (liều duy nhất) hoặc Hydrocortisol 2,5 mg/kg/6h*48h, 1,25 mg/kg/6 h*48h, 0,625mg/kg/6h*48h

 Bước 5: Epinephrine 0,05 – 2,5 g/kg/phút

hoặc NorEpinephrine 0,1 - 1g/kg/phút

Cardivascular support of sick neonate, Richard H Mupanemuda, 2006

1 Dịch truyền

 Giảm thể tích gặp trong 18% trẻ sơ sinh

 Bù dịch là  hữu ích khởi đầu cho mọi TH , có thể làm tăng CO, HA

 Cẩn thận: nặng suy tim và quá tải; dư dịch

làm tăng tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ cực nhẹ cân

 Ít hiệu quả hơn Dopamine trong tăng HA

 Trẻ HA : 15 ml/kg Alb 20% tăng CO tim T, không  HA

– Tương đương Alb 5% về khả năng nâng huyết áp

– Ít gây ứ dịch hơn so Alb trong suốt 48 giờ đầu sau sanh – Tỉ lệ tử vong thấp hơn

– Ít nguy cơ giảm trao đổi khí ỏ trẻ sanh non

– NS 10 – 20 ml/kg 15 – 30 phút

– Nếu không hiệu quả: xem xét vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim

Loại dịch truyền

Adrenergic and Dopaminergic Activity of Dopamine

Adrenergic and Dopaminergic Receptors Drug

++++

Ø Ø

Cardiac & Vascular

2 Dopamine

 Trẻ không bị ngạt, hạ HA do giảm sức đề

kháng ngoại biên Dopamin là chọn lựa đầu tiên

 Liều thấp cũng có hiệu quả nâng HA

 Tác dụng thay đổi theo liều

Số g/kg/phút = số ml*0,1

 Cách pha:

– mg Dopamin = 15* CN pha Dextrose 5% đủ 25 ml

Adrenergic Activity of Dobutamine

Adrenergic and Dopaminergic Receptors Drug

* = efficacy is

independent

of affinity for the

ARs

 Kém hơn Dobutamine trong làm tăng huyết áp

trẻ sơ sinh non tháng

 Meta-analysis: Dopa>Dobu do tác dụng co mạch

 Dùng với Dopamine để cải thiện cung lựợng tim

trong trường hợp giảm sức co bóp cơ tim, khi dã sử dụng Dopamin liều cao

3 Dobutamine

Adrenergic Activity of Epinephrine

Adrenergic and Dopaminergic Receptors Drug

Cardiac & Vascular

1 2 1 2 1 2

* = efficacy is

independent

of affinity for the

ARs

 SS non có suy thượng thận tuyệt đối hay tương

đối.

 Sơ sinh càng non:

 Cortisol máu càng thấp

 Giảm khả năng chịu đựng Stress

 Huyết áp giảm có nồng độ Cortisol máu thấp.

 Dexamethasone hay Hydrocortisol làm tăng HA,

cai vận mạch sớm

 Tg sử dụng ngắn, một liều có hiệu quả, không

gặp tác dụng phụ Nhưng cẩn trọng khi dùng.

5 CORTICOIDES