THUỐC TRỢ TIM , ĐY Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1 Digoxin là gì ? 2 Cơ chế tác dụng 3 Dược động học 4 Tính chất dược lý 5 Chỉ định và chống chỉ định 6 Liều lượng và nồng độ trong máu 7 Ngộ độc digoxin 8 Kết luận

Từ cơ chế đến chỉ định điều trị

BS NGUYỄN XUÂN TUẤN ANH

 Thuộc nhóm glycoside trợ tim, được sử dụng

để tăng sức co bóp của cơ tim

 Nguyên nhân suy

Digoxin (Lanoxin) là một glycoside trợ tim,

C41H64O14, chiết xuất từ lá cây Digitalis lanata

Ngoài ra còn có digitoxin (tác dụng dài) và ouabain (tác dụng nhanh) : hiện ít dùng

Digoxin ngăn chặn hoạt động của bơm Na + K +

ATPase trên màng tế bào giúp cải thiện chức năng

co bóp của trái tim bị suy và có thể điều trị một số

rối loạn nhịp tim.

Digitalis purpurea (Foxglove) W W ithering (1785)

France, UK Nativelle

(1869)

•Digitoxin

Chiều nay nhớ

ngọn trúc đào.

Mùa thu lá rụng

bay vào sân em.

Người đi biết về

phương nào.

Bỏ ta với ngọn

trúc đào bơ vơ.

 Gia tăng sức co bóp của cơ tim bằng cách

ức chế men Na/K-adenosine

triphosphatase (sodium pump) ở tế bào cơ tim làm giảm sự vận chuyển Na ra khỏi tế

bào sau khi co cơ.

 Calcium đi vào trong tế bào khi trao đổi

với Na (Na+/K+ exchange)

 Ion calci hoạt hóa các protein co thắt và

làm tăng sức co bóp của cơ tim.

 Độ khả dụng sinh học (đường uống):

60-85%

 Thải trừ : chủ yếu qua thận

 Thời gian bán hủy, t1/2: 36-40 giờ

 Gắn kết với các thụ thể tại cơ tim và cơ

xương

 Thể trạng gầy làm giảm sự gắn kết vào cơ

xương

 Digoxin có cửa sổ điều trị và đôc tính rất

hẹp

• Inotrope + (tăng sức co bóp) của cơ

tim

• Chronotrope - (giảm nhịp tim)

• Ức chế xung động thần kinh giao cảm

• Tác động trên hệ thần kinh thể dịch- Norepinephrine huyết tương

- Hoạt tính hệ renin-angiotensin- aldosterone

- Trương lực phó giao cảm (cường phế vị)

 Hoạt hóa hệ phó giao cảm

◦ Chậm nhịp xoang

◦ Giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất

◦ Trch ngộ độc : buồn nôn, ói mửa, chán ăn.

 Ức chế hệ giao cảm

◦ Có vai trò trong việc điều trị suy tim qua việc ức

chế các sympathetic nerve discharge

◦ Ngoài ra , digoxin còn làm giảm tiết renin gây

natriuresis (nhẹ).

 Suy tim sung huyết kèm rung nhĩ

◦ Chỉ định tốt nhất

◦ Làm giảm trch, không làm giảm tử vong

 Rung nhĩ mạn không kèm suy tim

◦ Giúp kiểm soát tần số thất

◦ Có thể kết hợp với verapamil Diltiazem, ức chế β

 Suy tim với nhịp xoang

◦ Cân nhắc giữa lợi ích và độc tính

◦ Sử dụng liều thấp với mục đích giảm trch.

◦ Không còn còn có vai trò quan trọng trong điều trị

suy tim (chỉ là điều trị bổ sung – optional).

 Digoxin không làm giảm tỷ lệ tử vong.

 Digoxin làm giảm tỷ lệ chết hoặc nhập viện

do suy tim nặng lên

 Chống chỉ định tuyệt đối

◦ Bệnh cơ tim phì đại : làm tăng tắc nghẽn đường ra

thất trái.

◦ Có khả năng ngộ độc digoxin : đã dùng digoxin,

suy thận, thể trạng kém, già yếu.

◦ H/c Wolff-Parkinson- White kèm rung nhĩ : tăng

dẫn truyền qua đường phụ gây nhanh thất hay

rung thất.

◦ Tim chậm do block AV hay suy nút xoang, bn có

ngất do cơn Adams-Stokes hoặc khi dẫn truyên

trong tim không ổn định (viêm cơ tim, NMCT).

 Chống chỉ định tương đối

◦ Hẹp van đm chủ.

◦ Suy tim cung lượng cao (tâm phế mạn, cường giáp).

◦ Rung nhĩ không kèm suy tim hoặc rung nhĩ trong cường giáp

◦ Các tình trạng làm tăng nhạy cảm với digoxin : giảm kali

máu, hypoxemia, bệnh phổi mạn, nhược giáp.

◦ Sau NMCT.

◦ Suy thận : cần giảm liều, theo dõi K máu, dấu hiệu ngộ

độc

◦ Kết hợp với các thuốc làm chậm nhịp tim, nhất là khi sử

dụng IV (verapamil, diltiazem, ức chế beta, amiodarone)

BSA = Body surface area (square meters)

Calculate Loading Dose

LD = Vd x Cp/F 

where Vd = Volume of distribution (liters)

Cp = target serum level (mcg/l)

Cp = target serum level (mcg/l) tau = dosing interval (hours)

F = bioavailability factor Estimate steady-state trough level

Cpss = (MD x F) / (Cl x tau) where MD = Maintenance dose (mcg)

F = bioavailability factor

Cl = Clearance (liters/hour) tau = dosing interval (hours)

 Cửa sổ điều trị và độc tính rất hẹp.

 Trước kia thường sử dụng liều tấn công, sau

đó duy trì với nồng độ huyết tương cao

◦ O.25 mg/ngày (chức năng thận BT) – nồng độ 1.5-

2 ng/mL

 Hiện nay hiếm khi cần ‘loading dose’,sử

dụng liều duy trì với nồng độ huyết tương

thấp, đạt mức ổn định sau 1 tuần

◦ 0.125 mg ngày – nồng độ 1 ng/mL

◦ Luôn xét đến tuổi, chức năng thận, trọng lượng cơ thể

 Digoxin ở người lớn tuổi

◦ Giảm khối lượng cơ, giảm CN thận  giảm liều

 O.125 mg cách nhật.

 Digoxin và chức năng thận

◦ Yếu tố quyết định liều lượng

◦ Giảm liều khi suy thận (< 0.125 mg/ngày) và theo

dõi nồng độ digoxin/máu

 Digoxin và nhồi máu cơ tim

◦ Không dùng digoxin IV trong gd sớm vì làm tăng

kích thước vùng nhồi máu.

 Tăng nồng độ digoxin/máu

◦ Quinidine, verapamil, amiodarone, propafenol

 Giảm nồng độ digoxin/máu

◦ Cholestyramine, Kaolin, antacid, Sulphasaralazin

Lưu ý thuốc lợi tiểu có thể làm giảm kali máu :

 Dễ ngộ độc digoxin

 Ngưng thải digoxin qua ống thận khi K máu <2-3

mEq/L.

 Tình huống hay gặp

◦ Bn già, suy tim nặng kèm rung nhĩ bị suy thận.

◦ Thường gặp giảm kali máu

◦ Mắt : lóa mắt , quần sáng màu xanh hay vàng.

◦ Tiêu hóa : chán ăn, buồn nôn , ói mửa, tiêu chảy.

◦ Thần kinh trung ương : mệt mỏi , lú lẫn, mất ngủ, trầm

cảm, chóng mặt

◦ Tim mạch : hồi hộp , đánh trống ngực, loạn nhịp, ngất

◦ Ngoại tâm thu thất (nhịp đôi), nhịp nhanh nhĩ kịch phát

kèm theo block (PAT with block)

 Cơ chế chính là quá tải calci do ức chế bơm sodium quá mức

 Hậu quả là sự hình thành delayed afterdepolarIzation

gây ra các RL nhịp

 Rối loạn điện giải

calci máu

 Yếu tố toàn thân

◦ Suy thận, thể trạng gầy, bệnh phổi mạn (hypoxie, RL

kiềm toan), giảm oxy máu cấp, myxedema.

 Bệnh tim

◦ NMCT cấp, Viêm cơ tim,

 Thuốc

◦ Thuốc lợi tiểu gây mất kali.

◦ Thuốc ảnh hưởng lên nút SA hay AV ( verapamil,

diltiazem, ức chế beta, amiodarone, clonidine,

methyldopa).

 Khi nồng độ K hạ thấp, tim trở nên nhạy cảm

với các loại RLNT gây ra bởi ngộ độc digoxin.

 Nồng độ K cao, bn có thể dung nạp với nồng

độ digoxin cao hơn

 Ngưng digoxin

 Truyền kali ( khi K/máu thấp)

◦ Không cho kali nếu có block AV hoặc K/máu cao

 Than hoạt hoặc cholestyramine

 Các thuốc chống loạn nhịp

◦ Lidocain : loạn nhịp thất.

◦ Phenytoin : giảm block nhĩ thất.

 Kháng thể đặc hiệu với digoxin (Digibind) :

hiệu quả cao Mỗi ống Digibind có thể kết

hợp với 0.5 mg digoxin

 Kháng thể đặc hiệu với

digoxin tạo thành từ

huyết thanh cừu tiếp

xúc với digoxin

 Digoxin ức chế bơm natri làm tăng sức co

bóp của cơ tim và tăng hoạt tính hệ phó

giao cảm gây chậm nhịp tim

 Chỉ định tốt nhất trong suy tim sung huyết

kèm rung nhĩ

 Do cửa sổ điều trị - độc tính hẹp nên hiện

nay digoxin được dùng với liều thấp

 Khi kê toa phải xét đến tuổi, thể trạng, chức năng thận và kali máu.

 Thuốc làm giảm tỷ lệ nhập viện nhưng

không làm giảm tử vong nên vai trò trở nên thứ yếu trong điều trị suy tim