Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Hệ thống hóa tiếp cận ban đầu giúp đánh giá cũng như xử trí với mỗi bệnh nhân chấn thương. Thành thạo các kỹ năng tiếp cận bệnh nhân chấn thương, lượng giá mức độ ưu tiên ở bệnh nhân đa thương trên cơ sở đánh giá ban đầu. Giá trị của việc khai thác tốt bệnh sử và cơ chế chấn thương. Cần thiết của đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và đáp ứng với xử trí cấp cứu ban đầu. Thực hiện các cận lâm sàng cần thiết và hữu ích.
Trang 1CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
BS CKII Tôn Thất Quỳnh Ái Trưởng Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
I MỤC TIÊU:
Hệ thống hóa tiếp cận ban đầu giúp đánh giá cũng như xử trí với mỗi bệnh nhân chấn thương
Thành thạo các kỹ năng tiếp cận bệnh nhân chấn thương, lượng giá mức độ ưu tiên
ở bệnh nhân đa thương trên cơ sở đánh giá ban đầu
Giá trị của việc khai thác tốt bệnh sử và cơ chế chấn thương
Cần thiết của đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và đáp ứng với xử trí cấp cứu ban đầu
Thực hiện các cận lâm sàng cần thiết và hữu ích
II TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG:
1 Đại cương:
Điều trị bệnh nhân chấn thương nặng cần đánh giá nhanh chính xác các thương tổn và thiết lập xử trí ổn định chức năng sống Vì cần tranh thủ thời gian cấp cứu, phải hệ thống hóa qui trình đánh giá với thực hành thành thục các kỷ năng để cấp cứu hiệu quả
Qui trình của cấp cứu ban đầu với bệnh nhân chấn thương trải qua các bước:
- Chuẩn bị
- Triage bệnh nhân
- Lượng giá ban đầu
- Hồi sức ban đầu
- Bổ sung lượng giá ban đầu và hồi sức ban đầu
- Xác định nhu cầu chuyển bệnh nhân
- Lượng giá lại (lần II): khám kỷ từ đầu đến chân và khai thác tốt bệnh
sử cùng cơ chế chấn thương
- Bổ sung lượng giá lại
- Tập trung chăm sóc sau hồi sức và theo dõi diễn tiến bệnh
- Xác định thái độ xử trí
2 Chuẩn bị cấp cứu chấn thương:
2.1 Cấp cứu trước bệnh viện (prehospital phase):
- Cần có sự liên lạc hữu ích giữa các đơn vị cấp cứu ngoài bệnh viện và bệnh viện sẽ chuyển bệnh nhân đến
- Cấp cứu ở giai đoạn trước bệnh viện: đảm bảo đường thở, kiểm soát sự chảy máu và tình trạng choáng, bất động bệnh nhân và chuyển an toàn đến Trung tâm chấn thương hay bệnh viện
Trang 32.2 Cấp cứu tại bệnh viện:
- Khu vực hồi sức sẳn sàng cho bệnh nhân chấn thương tại Khoa Cấp cứu: đầy đủ dụng cụ đảm bảo đường thở (nội khí quản, …), dịch truyền tinh thể
và keo, Monitor theo dõi bệnh nhân và có khả năng tiến hành các xét nghiệm cần thiết (sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh, …)
3 Triage bệnh nhân chấn thương:
- Đánh giá theo A, B, C, D, E trên cơ sở xác định mức độ ưu tiên
- Giai đoạn trước bệnh viện, Triage giúp xác định các bệnh nhân chấn thương cần chuyển ngay đến Trung tâm chấn thương hay Bệnh viện
- Cấp cứu hàng loạt:
Bệnh nhân với bệnh cảnh đe dọa mạng sống và đa chấn thương cần được xử trí ngay trước tiên
- Cấp cứu thảm họa:
Bệnh nhân có hy vọng cứu sống lớn nhất với các cân nhắc như về thời gian, trang bị, hậu cần, nhân lực được chỉ định xử trí trước
4 Lượng giá đầu tiên và hồi sinh cơ bản:
4.1 Yêu cầu:
Chuẩn bị sẳn sàng để nhanh chóng đánh giá cũng như hồi sức hiệu quả
Quy trình đảm bảo ngừa phơi nhiễm và nhiễm khuẩn cho bệnh nhân
Bệnh nhân phải được hoàn toàn cởi bỏ y phục để thăm khám
4.2 Đường thở và bảo vệ cột sống cổ:
4.2.1 Đánh giá:
Chắc chắn không tắc đường thở
Nhanh chóng đánh giá tắc nghẽn đường thở (nếu có)
4.2.2 Xử trí thông đường thở:
Kéo hoặc ấn cằm, lấy sạch dị vật ra khỏi đường thở
Đặt Airway (qua miệng hoặc mũi)
Đảm bảo đường thở: đặt nội khí quản hoặc mở thông nhẩn giáp qua kim
4.2.3 Giữ cột sống cổ ở vị trí trung gian bằng tay khi làm thông đường thở 4.2.4 Bất động cột sống cổ bằng nẹp cổ sau khi khai thông đường thở
4.3 Hô hấp và oxy liệu pháp:
4.3.1 Đánh giá:
Bộc lộ cổ và ngực: đảm bảo bất động đầu cổ
Xác định nhịp thở và biên độ hô hấp
Nhìn và sờ cổ, ngực để phát hiện lệch khí quản, di dộng thành ngực
Trang 4 Gõ lồng ngực để phát hiện đục hay vang, nghe phổi 2 bên
4.3.2 Kế hoạch cấp cứu:
Cho oxy nồng độ cao
Thở bằng mask thở có van
Làm giãm tràn khí màng phổi áp lực dương
Làm kín vết thương ngực hở
Theo dõi bằng oxymeter (pulse oxymeter)
4.4 Tuần hoàn và kiểm soát chảy máu:
4.4.1 Đánh giá:
Xác định chổ chảy máu ngoài
Xác định khả năng và nơi chảy máu trong
Mạch: cường độ, tần số, nhịp bình thường hay mạch nghịch
Quan sát màu sắc của da
Huyết áp
4.4.2 Kế hoạch xử trí cấp cứu:
Ấn mạnh vào nơi có chảy máu ngoài (trên đường đi mạch máu), băng
ép
Trường hợp có xuất huyết nội, cần phẩu thuật phải hội chẩn với Bác
sĩ phẫu thuật
Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch với kim lớn
Đồng thời lấy máu xét nghiệm huyết học và sinh hóa, thử thai, nhóm máu, phản ứng chéo và khí máu động mạch
Các nẹp hơi có thể dùng để kiểm soát chảy máu
Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt
4.5 Tri giác: khám thần kinh
Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow (GCS)
Đánh giá đồng tử: kích thích, so sánh hai bên và phản xạ của đồng tử 4.6 Đánh giá toàn thể: cởi bỏ hết y phục bệnh nhân, lưu ý khả năng hạ thân nhiệt (mền ấm, ủ ấm dịch truyền)
4.7 Hỗ trợ, bổ sung lượng giá hồi sức ban đầu:
Điều chỉnh khí máu động mạch và nhịp thở
Theo dõi bệnh nhân bằng ECG monitor, theo dõi CO2 thở ra qua monitor nếu có
Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu/giờ (nếu không có chống chỉ định như chấn thương niệu đạo)
Đặt thông dạ dày
Trang 5 Chỉ định chụp phổi thẳng (trước – sau), khung chậu (trước – sau) và cột sống cổ nghiêng (bên)
Chỉ định chọc hút ổ bụng hay siêu âm bụng (khi cần)
4.8 Đánh giá lại bệnh nhân: qua A, B, C, D, E và xác định nhu cầu chuyển bệnh nhân
5 Lượng giá lại và kế hoạch xử trí:
5.1 Bệnh sử và cơ chế chấn thương:
Khai thác bệnh sử từ bệnh nhân, gia đình bệnh nhân hay người đưa bệnh nhân đến
Tìm hiểu nguyên nhân gây chấn thương và cơ chế chấn thương
5.2 Đầu và hàm mặt:
5.2.1 Đánh giá:
Nhìn và sờ khắp đầu mặt tìm vết rách, dập, gãy xương và vết bỏng
Đánh giá đồng tử
Đánh giá lại thang điểm Glasgow
Khám mắt: đánh giá xuất huyết, vết thương xuyên thủng, thị lực, dịch chuyển thủy tinh thể, hay có đặt kính sát tròng (contact lenses)
Khám các dây thần kinh sọ
Có chảy dịch não tủy qua tai và mũi không
Khám miệng xem có chảy máu hay dịch não tủy, rách phần mềm, mất răng
5.2.2 Kế hoạch xử trí:
Đảm bảo đường thở, hô hấp và oxy liệu pháp
Kiểm soát chảy máu
Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát
Tháo kính sát tròng (nếu có)
5.3 Cột sống cổ và cổ:
5.3.1 Đánh giá:
Tìm dấu vết của vết thương chột hoặc xuyên, lệch khí quản hay sử dụng cơ hô hấp phụ
Sờ tìm dấu căng, biến dạng, phập phều, tràn khí dưới da, lệch khí quản và thay đổi của mạch
Nghe mạch cảnh
Chỉ định chụp cột sống cổ
5.3.2 Kế hoạch xử trí: Giữ bất động và bảo vệ cột sống cổ
5.4 Lồng ngực:
5.4.1 Đánh giá:
Trang 6 Đánh giá trước, bên, sau thành ngực tìm vết thương chột hay xuyên,
sự xử dụng cơ hô hấp phụ, không cân xứng lồng ngực
Nghe phổi, âm phế bào và tiếng tim
Sờ thành ngực tìm vết thương chột hoặc xuyên, tràn khí dưới da, tiếng lép bép, căng thành ngực
Gõ tìm chứng cứ có vùng đục hay vang
5.4.2 Kế hoạch xử trí:
Chỉ định chọc hút bằng kim giải áp khoang màng phổi hay dẫn lưu màng phổi (nếu có chỉ định)
Nối ống dẫn lưu màng phổi vào bình dẫn lưu màng phổi (có nước)
Bít kín vết thương ngực hở
Chọc hút màng tim (nếu có chỉ định)
Sẳn sàng chuyển bệnh nhân đến phòng mổ, nếu có chỉ định phẩu thuật
5.5 Bụng:
5.5.1 Đánh giá:
Quan sát trước và sau bụng tìm vết thương chột hoặc xuyên
Dấu hiệu xuất huyết nội
Nghe: đánh giá âm ruột
Sờ bụng tìm phản ứng thành bụng, phản ứng dội hay tử cung có thai 5.5.2 Kế hoạch cấp cứu:
Siêu âm bụng: dịch ổ bụng, hơi tự do, các tổn thương bụng đặc
Chụp khung chậu
Chị định chụp cắt lớp điện toán bụng (CT-Scan) nếu huyết động ổn định
Chuyển bệnh nhân sang phòng mổ nếu có chỉ định
Cố định bằng nẹp hơi quang xương chậu được chỉ định để ép khung chậu và kiểm soát chảy máu từ khung chậu
5.6 Tầng sinh môn – trực tràng, âm đạo:
5.6.1 Tầng sinh môn:
Dập và tụ máu
Rách
Chảy máu niệu đạo
5.6.2 Trực tràng:
Chảy máu qua hậu môn
Rách, đứt cơ vòng hậu môn
Thành ruột lộ ra ngoài
Trang 7 Mảnh xương
Vị trí tiền liệt tuyến
5.6.3 Âm đạo:
Có máu trong âm đạo
Rách âm đạo
5.7 Cơ – xương – khớp:
5.7.1 Đánh giá:
Quan sát chi trên, chi dưới tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập, rách và biến dạng
Ấn chẩn phát hiện sưng căng, tiếng lạo xạo, cử động bất thường và đánh giá cảm giác
Bắt tất cả các mạch ngoại biên ghi nhận còn hay mất và so sánh hai bên
Khám khung chậu tìm dấu hiệu gãy xương, chảy máu
Quan sát, ấn chẩn lồng ngực và cột sống tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập, rách, căng, biến dạng và đánh giá cảm giác
Chụp X-Quang khung chậu để chứng tỏ có gãy xương chậu
Chụp X-Quang chi khi nghĩ có gãy xương
5.7.2 Kế hoạch cấp cứu:
Bất động gãy xương
Giữ bất động ngực và cột sống
Nẹp hơi cố định ở khung chậu (kiểm soát chảy máu với gãy xương chậu)
Đặt nẹp cố định xương gãy
Ngừa uốn ván
Cho thuốc giảm đau
Lương giá khả năng có chèn ép khoang
Khám đầy đủ thần kinh và mạch máu của chi
5.8 Thần kinh:
5.8.1 Đánh giá:
Đồng tử hai bên và tình trạng tri giác
Xác định điểm Glasgow
Kiểm tra cảm giác và vận động chi trên, chi dưới
So sánh hai bên, tìm dấu thần kinh định vị
5.8.2 Kế hoạch cấp cứu:
Tiếp tục hỗ trợ hô hấp và oxy liệu pháp
Trang 85.9 Hỗ trợ lượng giá lại (lần thứ 2):
Tùy theo điều kiện bệnh nhân, tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán
Siêu âm bụng kiểm tra lại (nếu thấy cần)
Chụp X-Quang cột sống
Chụp cắt lớp điện toán (CT) đầu, ngực, bụng, hoặc MS.CT
Chụp mạch máu
Chụp X-Quang chi
Siêu âm qua đầu dò thực quản
Nội soi phế quản
Nội soi thực quản
5.10 Đánh giá bệnh nhân:
Ghi chú, làm bệnh án và ghi nhận các thay đổi, diễn tiến của bệnh nhân cũng như đáp ứng với hồi sức Thuốc giảm đau có thể sử dụng
Liên tục theo dõi các dấu sinh tồn, lượng nước tiểu và đáp ứng điều trị 5.11 Chuyển viện bệnh nhân ổn:
Cần có sự liên lạc giữa bác sĩ các tuyến và đảm bảo sinh mạng bệnh nhân trên đường chuyển viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American College of Surgeons (2008) – Initial assessment and management
Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, pp.02 - 24
American College of Surgeons, USA
2 Anthony F.T.Brown & Michacl D.Cadogan (2006) – Multiple Injuries – Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 – 209 – Hodder Arnold – Hacchelte Livre UK, London
3 Edward E Cornwell III (2007) – Initial Approach to Trauma, Judith.E.Tintinalli Emegency Medicine, 5th Edition, pp 1609 – 1614
American College of Emergency Physicians – Mc-Graw – Hill Company, New York
4 Peter Cameron – Gerard O’ Reilly – Trauma Overview (2009) – Peter Cameron – Gorge Jelinek – Anne Maree Kelly – Lindsay Murray - Anthony F.T.Brown – Textbook of Adult Emergency Medicine – 3th Edition – pp 68 – 74
Churchill Livingstone Elsewer - Melbourne
5 Susan L Gin Shaw, Robert C Jorden (2002) - Multiple Trauma - Marx- Hockberger
& Walls; Rosen’s Emergency Medicine – Concept and Clinical Practice, 5th Edition, pp 242 – 255 Mosby, Missouri