XỬ TRÍ CẤP CỨU BỆNH NHIỄM TRÙNG SƠ SINH, BV NHI ĐỒNG 1

NHỮNG SAI LẦM LỚN, GIỚI HẠN CỦA KHÁNG SINH, MỘT SỐ NHIỄM KHUẨN

XỬ TRÍ KHẨN CẤP BỆNH

NHIỄM TRÙNG

Jared Spotkov Chief, Infectious Diseases Kaiser Permanente South Bay

Why Us? Why Now?

M R S A

P e n -R P n e u m o

V R E

M a l a r i a

Dịch tễ học: những điểm chính

 Dịch tễ học:những đường lan truyền bình thường của vi

trùng-vi trùng sống ở tất cả những môi trường thích hợp.

- tiếp xúc với môi trường mới  bệnh mới (AIDS, SARS)

- tương tác với các vi trùng khác  tăng sự đề kháng(MRSA)

 Những phương pháp đơn giản thường dùng để ngăn chặn sự lây lan bệnh:

-hạn chế tiếp xúc giữa người bệnh với người bình thường, cẩn

thận ở chổ đông người, ở những nơi công cộng

-rửa tay, mang mask và mặc áo choàng thích hợp để ngừa sự lây lan qua những hạt bụi trong không khí

-bảo vệ nguồn nước và thực phẩm

 Phần lớn các bệnh truyền nhiễm được phòng ngừa hay

kiểm soát tốt nhất bằng sự vệ sinh, dinh dưỡng và giáo

dục.

Dịch tễ học: những sai lầm lớn

sự lan truyền bệnh một cách âm thầm

kháng sinh thì không thể được và còn tạo ra những thảm hoạ do vi trùng kháng thuốc

loài chim nước hay các loài côn trùng thường dẫn tới những thảm hoạ về môi trường.

Truyền nhiễm và lịch sử loài người

Infections have exerted critical influences upon the course of human history

 Emperors, generals dead, armies disbanded—Alexander, the army of Charlemagne

 Civilizations lost or transformed—Aztec,Inca, most Native American from smallpox and measles

 Eurasian germs played decisive roles in decimating native peoples throughout the world, including Pacific Islanders, Aboriginal Australians, and the Khosian peoples (Hottentots and Bushman) of southern Africa

 Victors and victims credit or blame the gods or fate for

these sudden “unpredictable” appearances

Truyền nhiễm và lịch sử loài người

đang thay đổi nguồn gốc lịch sử trong xã hội chúng ta

tương lai chắc chắn có ảnh hưởng đến nền kinh tế và xà hội chúng ta

Nhiều bệnh truyền nhiễm ở người là do sự lan

truyền chéo loài

cúm Chim nước, gà; tái tổ hợp và mở

rộng ở loài heo

sốt rét do Falciparum Chim

Những thảm hoạ do bệnh truyền

Các vi sinh vật trên trái đất có thể chỉ là những sự thay đổi nhỏ trong quá trình tiến hoá của tự nhiên

Những vấn đề khẩn cấp

 Sự thay đổi và thích nghi của vi sinh vật

 Sự mẫn cảm của con người với bệnh truyền nhiễm

 Khí hậu và thời tiết

 Thay đổi hệ sinh thái

 Thay đổi nhân khẩu và hành vi con người

 Sự phát triển kinh tế và sử dụng đất

 Du lịch và thương mại quốc tế

 Kỹ thuật và công nghiệp

 Vỡ kế hoạch các số đo sức khoẻ cộng đồng

 Sự nghèo khổ và bất công trong xã hội

 Chiến tranh và đói nghèo

 Chế độ chính trị

 Yù định phá hoại

Microbial Threats to Health:

Emergence, Detection, and

Response, 2003

Sự bùng nổ dân số

Sự lan truyền bệnh

Bàn tay bẩn

30 phút sau khi rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn

Sự bảo vệ cá nhân

Giới hạn của kháng sinh

Để ngăn ngừa sự đề kháng kháng sinh

khi cần thiết

khi chưa biết tác nhân gây bệnh

nhân

nông nghiệp

Nhiễm MRSA

tụ cầu vàng kháng Methicillin (MRSA) nên được cách ly (bằng áo choàng/ găng tay + rửa tay)

những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng xâm lấn nặng nên bắt đầu điều trị bằng vancomycin + oxacillin trong khi chờ kết quả cấy vi trùng

Nhiễm Staphylococcus aureus

Điều trị như dòng NON MRSA:

Điều trị nhiễm trùng nặng:

 Penicillin G, 4 triệu đv TM mỗi 4 giờ (chỉ dùng cho dòng tụ cầu nhạy penicilline, < 5% phân lập được)

 Oxacillin, 2 gam TM mỗi 4-6 giờ(chỉ dùng cho dòng tụ cầu nhạy oxacillin/methicillin)

Cefazolin, 2 gam TM mỗi 8 giờ

Nhiễm tụ cầu vàng đề kháng Methicillin-oxacillin(MRSA)

Kirby mô tả lần đầu tiên ở phòng xét nghiệm

vi sinh vào năm 1944 và khởi đầu được chú ý

ở các bệnh viện ở Châu Âu và vùng duyên hải miền đông nước Mỹ, mãi đến năm 1969

nguời ta mới biết được dịch tễ học của nó Ở thời điểm đó, Jessen phát hiện 85-90% dòng kháng thuốc trong bệnh viện và 65-70% dòng kháng thuốc ngoài cộng đồng.

MRSA mắc phải trong cộng đồng

 MRSA là một tác nhân mắc phải trong cộng đồng đang rộ lên ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nhiễm

MRSA ( như: nhập viện gần đây, phẫu thuật gần đây, bệnh nhân nằm lâu, hoặc dùng thuốc qua đường tiêm chích) Từ năm 1996, the Minnesota Department of Health và the Indian Health services đã nghiên cứu những trường hợp nhiễm

MRSA mắc phải trong cộng đồng mà không có yếu tố nguy

cơ Nghiên cứu này đã mô tả 4 trẻ nhiễm MRSA trong cộng đồng Những dòng MRSA đươc( phân lập từ những trẻ này có sự khác biệt với những dòng MRSA mắc phải trong bệnh viện về tính nhạy cảm với kháng sinh và các đặc điểm điện

di trên thạch

Nhiễm MRSA

 Dòng tụ cầu vàng sản xuất men Penicillinase xuất hiện chỉ một thời gian ngắn sau khi loại thuốc

penicillin ra đời, và trong vòng 6 năm đã có 25%

dòng vi khuẩn trong bệnh viện kháng penicillin

Những dòng vi khuẩn này xuất hiện chủ yếu ở thập niên 60 và thời gian sau đó.

 Và bây giờ không có sự giám sát một cách có hệ thống

 Năm 1961, cùng với sự ra đời của thuốc methicillin, MRSA được mô tả 25 năm sau, 25% dòng vi khuẩn trong bệnh viện là MRSA.

 Năm 1998, nghiên cứu của hai bệnh viện trong ngày

ở Dallas phát hiện 3-24% trẻ có nhiễm MRSA

Dịch tể học của Staphylococcus aureus

 Con người là ổ chứa tự nhiên của Staphylococcus aureus,vi khuẩn định cư ở vùng mũi hầu, hậu môn, âm đạo, nách, chỗ vết thương hở và chỗ da bị tổn thương

 Sự lan truyền bằng cách tiếp xúc trực tiếp với vùng bị nhiễm Sự lan truyền qua các giọt nhỏ từ đường mũi miệng thì hiếm và chỉ xảy ở những bệnh nhân bị bỏng nặng

 Tỷ lệ người mang trùng là 25-50%, trong đó 10-20% mang trùng dai dẳng; tỷ lệ cao hơn ở người tiểu đường phụ thuộc insulin,bệnh nhân lọc máu, tiêm chích tĩnh mạch, bệnh da mãn tính, bệnh nhân có đặt catheter tĩnh mạch, suy giảm

miễm dịch và nhân viên y tế

 Phần lớn các trường hợp mang mầm bệnh MRSA trên 3 năm ước tính ½ thời gian mang mầm bệnh ở 102 trẻ là 40 tháng

Methicillin-oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

MRSA

Vieâm phoåi do MRSA

Nhiễm (MRSA)

Cân nhắc điều trị:

choàng/ găng tay/ bồn rửa tay

và dẫn lưu: sát trùng tại chỗ và chăm sóc vết thương

Tụ cầu vàngCân nhắc điều trị:

Điều trị nhiễm trùng nặng không phải do MRSA

 Penicillin G, 4 triệu đv tĩnh mạch mỗi 4 giờ (chỉ dùng cho dòng tụ cầu nhạy penicillin , < 5% phân lập được)

 Oxacillin, 2 gam tĩnh mạch mỗi 4-6giờ (chỉ dùng cho dòng tụ cầu nhạy oxacillin/methicillin)

Cefazolin, 2 gam tĩnh mạch mỗi 8giờ

Tụ cầu vàng

Phòng ngừa:

 Các vết thương mãn tính: chữa khỏi vết thương

 Dùng thuốc sát trùng, povidone-iodine, hexachloraphene,

chlorhexidine

 Thuốc sát khuẩn tại chỗ: muperiocin

 Trị khỏi người mang trùng?

 ?miễn dịch: in a cohort of hemodialysis patients,

immunization with type 5 and 8 capsular polysaccharide gave partial protection (1.2% incidence vs 2.8%) for 40 weeks

(Shinefield et al NEJM 2002)

Sự đề kháng vancomycin

 Tụ cầu vàng là một trong những tác nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng bệnh viện và ngoài cộng đồng Nhiễm trùng bệnh viện do tụ cầu vàng kháng methicillin đã trở nên phổ biến, và nhiều trường hợp nhiễm tụ cầu vàng kháng

methicillin cũng đã xảy ra trong cộng đồng

 Từ năm 1996, tụ cầu vàng kháng vừa với vancomycin đã xuất hiện ở Châu Aâu, Châu Á và Mỹ Sự giảm tính nhạy cảm của tụ cầu vàng với vancomycin sẽ làm tăng khả năng một vài dòng sẽ kháng hoàn toàn với vancomycin Điều này làm cho vancomycin không còn hiệu quả trong điều trị các chủng này Báo cáo này mô tả trường hợp thứ tư nhiễm tụ cầu kháng

trung bình với vancomycin ở một bệnh nhân người Mỹ

Staphylococcus aureus (VRSA) kháng

Vancomycin

Tụ cầu vàng đề kháng Vancomycin

(VRSA)

 Sự đề kháng trung bình được mô tả lần đầu tiên năm 1996

ở một trẻ người Nhật bị nhiễm trùng vết mổ, vi trùng khángvancomycin

 Được phân lập ở Pháp, Mỹ, Hàn Quốc, Nam Phi và Braxin

 Sự đề kháng trung bình với vancomycin là do sự đột biến và

do sự lắng đọng quá nhiều chất peptidoglycan làm thành tế bào dày lên Cơ chế này dường như là cơ chế thường gặp

nhất của tất cả các dòng VRSA được phân lập trên thế giới cho tới nay

 Tụ cầu vàng kháng hoàn toàn vancomycin bắt nguồn từ phức hợp gen A của VRE

Tụ cầu vàng kháng Vancomycin

Kết luận về MRSA

 Nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicillin-oxacillin

trong các trường hợp sau:

 Bệnh nhân không tự di chuyển được (liệt tạm thời hoặc lâu dài)

 Bệnh nhân nằm viện lâu, vết thương hở, mở khí

quản, các đường truyền trong lòng mạch

 Bệnh nhân nhiễm tụ cầu không đáp ứng với kháng sinh họ β lacatam bền vững với men penicillinase (thuốc không bị huỷ bởi men penicillinase)

 Bệnh nhân bị nhiễm tụ cầu

Dòch cuùm

Gia ñình vi ruùt RNA

 Một loại vi rút luôn thay đổi nhưng gây ra một bệnh nhất định

 Khởi bệnh đột ngột với sốt, ho, đau cơ và mệt mỏi không tương xứng với độ nặng của các triệu chứng khác

 Gây ra những trận dịch theo mùa không đoán trước được:

Ở bắc bán cầu: từ tháng 11 đến tháng 4 năm sau

Ở nam bán cầu: từ tháng 5 đến tháng 10

Vùng nhiệt đới: bệnh xảy ra quanh năm

 Khoảng thời gian phân lập được tác nhân lưu hành có thể thay đổi bất thường và vùng xảy ra dịch thường kéo dài 6-8 tuần

 Trẻ em là lứa tuổi hay bị nhất với tỷ lệ 14-40%

 Tỷ lệ tử vong cao nhất ở người già nhất là những người có bệnh nền-bệnh hô hấp, tim mạch

Diễn tiến lâm sàng

From Kilbourne ED Influenza 1987:159,

Cúm A: tần suất các dấu hiệu và Triệu chứng lâm sàng ở người lớn

Ho có đàm

From Kilbourne ED Influenza 1987:161

Sốt, viêm mũi

Viêm hầu họng

Ói, tiêu chảy

Các ấu hiệu của bệnh tiểu phế quản -phổi

Các dấu hiệu lâm sàng và triệu

chứng ở trẻ nhỏ

Loại triệu chứng < 5 tuổi người lớn người già

Hô hấp  viêm mũi  ho khan  nghệt mũi

 đau họng  đau họng

Hệ thống hay  sốt  triệu chứng cấp tính  sốt >99°F

 tiêu chảy  sốt thường> 100°F  lú lẫn

 lạnh run/đổ mồ hôi

Các dấu hiệu và triệu chứng của cúm

Adapted from the National Institute of Allergy and Infectious Diseases

101  F); kéodài 3-4 ngày

Mệt mỏi có thể kéo dài 2 - 3 tuần rất nhẹ

Cúm và cảm lạnh

Đường lây truyền

đường mũi họng khi ho, hắc hơi, hay qua tiếp xúc thân mật

rút phóng thích trong nhiều giờ trước khi tế bào chết và gây nhiễm cho các tế bào kế cận

trước và 5-7 ngày sau khởi phát bệnh

Tính lây nhiễm của vi rút cúm

 Vi rút có thể tồn tại trong không khí > 24 giờ đặc biệt ở môi trường có độ ẩm cao Sự lây nhiễm tăng lên khi quét sàn

nhà bị nhiễm vi rút

 Vi rút cúm người có thể sống sót nhiều giờ đến nhiều ngày trên những bề mặt có độ ẩm 35-49% và nhiệt độ 28 độ C

 Vi rút sống sót trên bàn tay trong nhiều phút, lâu hơn nếu

bàn tay bị nhiễm một số lượng lớn vi rút

 Vi rút sống có thể lan từ những bề mặt bằng phẳng đến bàn tay trong 24 giờ và từ mô đến tay trong 15 phút

 Hand sanitation using alcohol-based cleansers demonstrates a virucidal effect against influenza viruses

 Việc rửa tay có thể làm giảm tỷ lệ bệnh hô hấp

 Vi rút cúm của loài chim có thể sống được nhiều ngày đến nhiều tuần ở ao, hồ và ở những khu vực có chim sinh sống

Những trận đại dịch cúm

gần đây

hay 3 trận đại dịch trong một thế kỷ

nhất trong lịch sử loài người

Tỷ lệ tử vong của bệnh cúm

 Trận đại dịch năm1918 có 20-40 triệu người chết

trên toàn thế giới, hơn 500.000 người ở Mỹ

 Trận đại dịch năm 1957 có 69.800 người chết ở Mỹ

 Đại dịch năm 1968 có 33.800 người chết ở Mỹ

 Tỷ lệ tử vong giữa các trận đại dịch: 21.000 người

chết mỗi năm, có 426.000 người chết từ năm 1992

1972- Tỷ lệ tỷ vong ở loài cúm chim có tính sinh bệnh cao (HPAI) là 6/18 H5N1 1997, có thể cao hơn ở trận

dịch đang xảy ra ở Châu Á

Lịch sử các trận đại dịch cúm từ năm

1700-2000

Trận đại dịch năm1918

Dịch tễ học vi rút cúm

 Các loài chim sống dưới nước là nguồn chứa của tất cả các týp vi rút cúm đã biết

captive birds, poultry, pigs and humans

results in viral reassortment and adaptation to new hosts

nhiễm quan trọng trong sự lan truyền vi rút

Sự phát sinh cúm

Sự phát sinh cúm

Sự thay đổi tính kháng nguyên

năm cúm loại vi rút tử vong

1918-1919 Tây Ban Nha Týp A (H1N1) 20 triệu

khắp thế giới 550.000 người Mỹ

1957-1958 Châu Á Týp A (H2N2) 70.000 người Mỹ

1968-1969 Hồng Kông Týp A (H3N2) 34.000 người Mỹ

Glezen WP Epidemiol Rev 1996;18:65.

Centers for Disease Control and Prevention Influenza Prevention and Control Influenza Available at:

http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluinfo.htm.

Những trận đại dịch cúm của thế

kỷ 20

Xếp loại theo niên đại vi rút cúm người

Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections 9th ed, Vol 1, Virology Mahy and Collier, eds, 1998,

Arnold, page 387, with permission.

1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

B

H3N2

H1N1 H2N2

H3N8 H2N?

Những trận đại dịch cúm gần đây

1947 major drift (H1N1)

Hồng Kông 1968-present H3N2 PB1 avian origin

Những trận dịch trên động vật gần đây

chim (HPAI) 2003 (Anh Quốc, có thể truyền từ

người sang người)

H7N7

chim(HPAI) 2003 ( Hàn Quôc() H5N1

chim (HPAI) 2004 (việt nam, hàn quốc, nhật

bản,thái lan, campuchia, lào,trung quốc, và lan rộng ra nhiều nơi khác)

H5N1

Đoạn RNA Tên gọi Chức năng

năng ngăn ngừa sự kết dính của vi rút;làm tăng sự phóng thích các vi rút mới một cách dễ dàng

lực của vi rút

NS2

Post-transcription RNA control; interferon antagonist Nuclear export of viral RNA, viral assembly

Centers for Disease Control and Prevention Influenza Prevention and Control Influenza

Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluinfo.htm.

Triệu chứng lâm sàng nhiễm vi rút cúm

gây những trận dịch lớn thay đổi nhanh chóng

gây dịchnhiều dạng

ít ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng

CDC Influenza Prevention and Control Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluinfo.htm.

Vi rút cúm týp A (H1N1)

 Gây trận đại dịch 1918-1919 (lợn)

 Có tính biến đổi kháng nguyên và gây dịch

 Biến mất vào năm 1957 với sự xuất hiện của týp H2N2

 Tái xuất hiện ở trận dịch năm 1977 ở Nga

 Có tạo miễn dịch ở những người sanh trước năm 1950

CDC Influenza Prevention and Control Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/fluinfo.htm.

Vi rút cúm týp A H3N2

 Gây trận đại dịch 1968-1969

 Gây bệnh nặng và tử vong nhiều trong vòng 30 năm qua

 Gây tử vong ở Mỹ trong 30 năm là 400.000 người

Cúm chim

 Gây nhiễm theo mùa, lan truyền theo hàng dọc

 Bệnh thay đổi — từ thể nhẹ không triệu chứng đến thể nặng gây chết ở loài chim

 Gần đây sự nhiễm tăng lên ở các loài gia cầm

 Có thể lây trực tiếp cho con người mà không qua một loài trung gian khác

 Đang hiện diện khắp vùng Đông Nam Á

Cuùm chim

Cuùm chim H5N1

Vùng dân cư có nguy cơ bị cúm chim

Cuùm chim

Tác nhân gây bệnh cúm chim

Xuất huyết ruột ( hình trái) Xuất huyết khí quản (hình trên)

Lee, Mak, Saw Public Health and Epidemiology Bulletin 1999;8:1-7.

WHO http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/cases_table_2004_02_12/en/

Vi rút cúm týp A (H5N1)

 Sự lan truyền trực tiếp cho người được chú ý lần đầu tiên năm 1997 ở Hồng Kông

 Có liên quan chủ yếu với các loài chim

 Gây trận dịch ở gà năm 1997 ở Hồng Kông

 1997: có 18 ca bị nhiễm trong đó có 6 ca tử vong

 2004: ở Thái Lan có 16 ca nhiễm, trong đó 11 ca tử vong (tỷ lệ tử vong 69%) và Việt Nam có 27 ca bị nhiễm với 2 0 ca tử vong (tỷ lệ tử vong 74%)

(ở Việt Nam có 271 ca nghi ngờ bị nhiễm với 38 ca tử vong; tỷ lệ tử vong 14%)