NHỮNG LƯU Ý TRONG DÙNG THUỐC XỬ TRÍ SUY TIM CẤP

I B - Nên xem xét thêm LT thứ hai thiazide hoặc spironolactone khi đáp ứng kém Thuốc dãn mạch - Nên dùng các thuốc dãn mạch TTM để làm giảm tr/ch suy tim suy tim cấp huyết áp tâm thu >9

NHỮNG LƯU Ý TRONG DÙNG THUỐC XỬ TRÍ SUY TIM CẤP

BS NGUYỄN THANH HIỀN

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM CẤP

Suy tim cấp- AHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đòi hỏi phải

điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện

Brauwld’ heart disease 2018

Esc textbook of intensive and acute cardiovascular care 2th 2015

ESC 2016

SINH LÝ BỆNH SUY TIM CẤP

Brauwld’ heart disease 2018

LƯU

ĐỒ CHẨN ĐOÁN

ESC 2016

Brauwld’ heart disease 2018

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐỘNG

• Trong hầu hết các trường hợp, HA TTh/BN ADHF được duy trì (90 –

140 mmHg) hoặc tăng (>140 mmHg; suy tim cấp thể tăng huyết áp) Còn lại khoảng 5 – 8% BN ADHF có HA thấp (<90 mmHg; suy tim cấp thể tụt HA), thường có tiên lượng nặng đặc biệt khi có giảm

tưới máu.

ESC 2016

Brauwld’ heart disease 2018

Chỉ dẫn Điều Trị

 Điều trị cấp cứu

 Điều trị trong bệnh viện

 Đánh giá trước xuất viện

 Điều trị sau xuất viện

• Cải thiện tưới

máu cơ quan

• Khởi đầu phương pháp ĐT thích hợp (cứu mạng)

• Xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ nâng cao nếu cần.

• Giảm thiểu số ngày nằm viện

Dài hạn và trước khi XV:

• Lập kế hoạch chiến lược ĐT tiếp theo

• Giáo dục và khởi đầu thay đổi lối sống phù hợp

• ĐT dự phòng thứ phát đầy đủ

• Dự phòng tái nhập viện sớm

• Cải thiện chất lượng cuộc sống

và sống còn

Mục tiêu ĐT

ESC 2016 Brauwld’ heart disease 2018

Chỉ dẫn

Điều Trị

ESC 2016

ĐIỀU CHỈNH THUỐC

Suy tim sh tiến triển chậm

HỖ TRỢ HÔ HẤP

mạch ).

mạch ).

nhân suy hô hấp (nhịp thở >25 lần/phút, SpO2< 90%).

bệnh nhân huyết áp thấp, nên theo dõi huyết áp đều đặn ở bệnh nhân

này

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Cardiac intensive care.2010: 217 Opie.LH: druds for the heart 2012 ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2th 2015

Khuyến cáo Class Level

Lợi tiểu

- LT quai chích được chỉ định cho BN ST cấp quá tải dịch.

- Nên td tình trạng Ls, nước tiểu, ch/n thận, điện giải trong lúc dùng LTquai chích. I C

- Liều LT quai chích khởi đầu: 20 – 40 mg ở BN suy tim cấp cơn đầu, suy tim

mạn mất bù cấp mà chưa dùng LT uống trước đây.

- Liều LT quai chích ít nhất là bằng liều BN đang uống ( ở những BN đã dùng LT

uống thường xuyên ).

- 2 cách dùng LT quai chích: truyền liên tục và tiêm cách khoảng tùy theo LS. I B

- Nên xem xét thêm LT thứ hai (thiazide hoặc spironolactone) khi đáp ứng kém

Thuốc dãn mạch

- Nên dùng các thuốc dãn mạch TTM để làm giảm tr/ch suy tim ( suy tim cấp

huyết áp tâm thu >90 mmHg và không có hạ huyết áp triệu chứng),

- Thuốc dãn mạch chích được điều trị khởi đầu ở BN suy tim cấp kèm tăng HA. IIa B

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Yancy CW, et al Circulation 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509

 Liều lượng và cách dùng :

thường

chuyển sang TTM với liều 5-20mg/giờ/ kết hợp vớiDobutamin hay Nitroprusside để tăng tưới máu thận(tăng công tim) hay giảm sức kháng mạch thận (liềuthấp Dopamin)

 Lọc thận nếu không hiệu quả

Chú ý : điều trị lợi tiểu cẩn thận trong bệnh nhân suy tim cấp thứphát do NMCT vì thể tích máu và thể tích toàn cơ thể bìnhthường Điều trị lợi tiểu quá mức dẫn tới giảm huyết áp  làm

nặng thêm tình trạng thiếu máu

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Lợi tiểu

Update on the management of cardiogenic shock Henry J Mann and Paul E Nolan Jr Current Opinion in Critical Care 2006, 12:431-436

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

Yancy CW, et al Circulation 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509

AHA SCIENTIFIC STATEMENT: Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure Circulation 2018.

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Lợi tiểu

Diuretic Treatment in Heart Failure N Engl J Med 2017;377:1964-75

Phối hợp truyền furosemide và dopamine ngưỡng thận Đánh giá trong 6h dầu

K hiệu quả ngưng

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Lợi tiểu: điều trị từng bước

ĐẶC TÍNH DƯỢC LỰC HỌC CỦA LT QUAI TRONG SUY TIM

Diuretic Treatment in Heart Failure N Engl J Med 2017;377:1964-75

Brauwld’ heart disease 2018

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Lợi tiểu: điều trị theo mức độ và tình huống LS

Vasopressor and Inotropic Management Of Patients With Septic Shock P&T® • July 2015 • Vol 40 No 7

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Thuốc vận mạch/ tăng sức co bóp cơ tim

THUỐC TĂNG CO BÓP VÀ VẬN MẠCH

Các thuốc Inotrop (+): dobutamine, dopamine, levosimendan, thuốc ức chế

phosphodiesterase III (PDE III)

BN suy tim HA<90 mmHg và/hoặc có triệu chứng của giảm tưới máu

mặc dù đã đủ dịch, bổ sung thuốc Inotrop (+) ngắn hạn để làm tăng cung

lượng tim, tăngHA, cải thiện tưới máu ngoại vi và duy trì chức năng cơ

IIb C

BN tụt HA nghi do thuốc ức chế beta, nên dùng thuốc levosimendan

Thuốc vận mạch

BN bị sốc tim mặc dù đã điều trị các thuốc Inotrop (+) khác nhau, nên

IIb C

2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Mann.HJ , Nolan.PE: Update on management of cardiogenic shock Current Opinion in Critical Care 2006, 12: 431-436.

CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST CẤP

Thuốc tăng sức co bóp/vận mạch

LỰA CHỌN THUỐC TRONG CẤP CỨU TM

Cardiac intensive care.2010: 470-475

Dựa vào áp lực đổ đày thất trái và CO

3 ĐIỀU CẦN NHỚ KHI DÙNG THUỐC TĂNG CO

BÓP VÀ VẬN MẠCH

• Một thuốc: có thể tác động lên nhiều thụ thể

• Phụ thuộc liều

• Tác dụng trực tiếp so với phản xạ (direct vs reflex

action): thuốc được dùng tác động tác động lên MAP

ứng dược lực học:

– Norepinephrine kích thích thụ thể beta-1 đơn độc gây

nhịp nhanh

– MAP tăng do Norepinephrine gây co mạch qua thụ thể

alpha-adrenergic dẫn tới phản xạ giảm nhịp tim

– Tác động hỗn hợp này có thể làm nhịp tim ổn định or giảm nhẹ khi dùng thuốc

Use of vasopressors and inotropes Uptodate 2018

• Lựa chọn ban đầu và tăng liều:

– Dựa vào NN gây shock (dobutamin cho shock tim k tụt HA,

epinephrine cho shock phản vệ…)

– Tăng chậm dần liều để đạt hq ĐT

– Khi thuốc đầu tiên k hq, thêm thuốc thứ 2.

– Nếu vẫn k hq (shock NT kháng trị,…), có thể thêm thuốc thứ 3

• Đường dùng:

– TM trung tâm

– TM ngoại biên lớn chỉ nên tạm thời

Use of vasopressors and inotropes Uptodate 2018

• Tachyphylaxis (miễn dịch với nhịp nhanh):

– Đáp ứng với thuốc có thể giảm theo thời gian do nhịp nhanh Cần điều chỉnh liều thuốc phù hợp

• Hiệu quả huyết động của thuốc:

– MAP phụ thuộc SVR và CO Cần giữ 2 chỉ số này cho phù hợp, đặc biệt trong shock tim (SVR 700 to 1000 dynes x sec/cm 3, , CI #

4L/minute per m 2 )

• Tái đánh giá thường xuyên:

– BN nặng thường có diễn biễn huyết động phức tạp và cần thiết phải thường xuyên điều chỉnh chế độ thước vận mạch/và tăng co bóp

– Việc điều chỉ k chỉ đơn giản là tăng liều các thuốc này

– Phải đánh giá tình trạng người bệnh và toàn bộ chiến lược ĐT hiện tại

Use of vasopressors and inotropes Uptodate 2018

NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH: 7 điểm

• Thuốc dùng đường dưới da:

– BN nặng hay dùng thuốc dưới da kết hợp (insuline,

heparine )

– Các thuốc vận mạch có thể làm giảm hấp thu các thuốc

này (dopamine >10 mcg/kg per minute,

norepinephrine >0.25 mcg/kg per minute)

– Cần lưu ý:

• Tăng liều thuốc dùng dưới da

• Chuyển sang dùng đường TM

Use of vasopressors and inotropes Uptodate 2018

NGUYÊN TẮC THỰC HÀNH: 7 điểm

Phối hợp điều trị thuốc

• Phối hợp thuốc trong điều trị suy tim cấp thường có kết quảhơn là điều trị đơn độc một thuốc

• Đôi khi chúng ta cần chỉ định kết hợp tác dụng tăng sức co bóp cơ tim và co mạch với nhau tương tự khi dùng dopamine liều cao

• Các trường hợp suy tim mạn thường khiếm khuyết tốc độ

hình thành AMP vòng, sự kết hợp như vậy cho thấy rất hữu ích như khi kết hợp dopamine với một thuốc ức chế PDE

như milrinone or dobutamin và dopamin liều TB

Use of vasopressors and inotropes Uptodate 2017

 Thuốc inotropes TM qua adrenergic hỗn hợp:

dobutamin liều cao

thuốc dobutamin tuy nhiên nó có thể gây hạ trung bình huyết áp tâm trương do tác dụng lên Bêta 2 ngoại biên

thì nên dùng dobutamin kết hợp thuốc dãn mạch như dopamin liều thấp hoặc milrinone

Phối hợp điều trị thuốc

Use of vasopressors and inotropes Uptodate 2017

Kết hợp với furosemide

Ở bệnh nhân suy tim cấp, việc kết hợp liều thấp

furosemide ( 5mg/h) và liều thấp dopamine

(5mcg/kg/phút) bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục 8 giờ sẽ có hiệu quả tương tự với việc chỉ dùng thuốc lợi tiểu liều cao, tuy nhiên việc sử dụng kết hợp hai

thuốc sẽ cải thiện được chức năng thận và cân bằng kali nội mô

Phối hợp điều trị thuốc

Các phối hợp thường dùng

• Dobutamin + Nitroglycerin : suy tim - phù phổi

• Dobutamin + Nitroprusside : suy tim - IM cấp (biến chứng NMCT) ; suy tim - tăng huyết áp nặng

• Dobutamin + Dopamin liều thấp : là 1 trong

những phối hợp hay dùng nhất Tác dụng

tăng sức co bóp kết hợp với hiệu quả dãn

mạch thận Thường chỉ định cho bệnh nhân suy tim với lượng nước tiểu ít và đáp ứng

kém với chế độ lợi tiểu TTM mặc dù huyết

động trung tâm thích hợp

• Noradrenalin + Dopamin liều thấp : khi tụt

• Lợi tiểu + Dopamin

• Lợi tiểu + Dobutamin

• Lợi tiểu + Nitroprusside hay Nitroglycerine

• Norepinephrine/và epinephrine + dopamin

ngưỡng thận + dobu/mirinone/ thuốc dãn mạch

 Các thuốc vận mạch nên bắt đầu cho ở BN tụt HA kháng trị

thuốc tăng co bóp khi có cung lượng tim thấp

 Lưu ý khi dùng các thuốc cấp cứu TM: 3 điểm cần nhớ và

chế phẩm máu (Level 1)

 Shock tim:

• Level 1: thuốc vận mạch và/or thuốc tăng co bóp có thể bắt đầu sớm

hơn tong shock tim với bằng chứng LS quá tải

• Level 2: trong shock tim cung lượng thấp, dobutamine có thể bắt đầu phối hợp sớm với norepinephrine.

KẾT LUẬN: CÁC THUỐC DÙNG TRONG

ST MẤT BÙ CẤP

XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP

Thank you!

E Đo áp lực động mạch phổi (khi chẩn đoán chưa rõ, khi điều trị thuốc vận

mạch hoặc bn không đáp ứng điều trị)

Brauwld’ heart disease 2018

Diễn tiến LS khác nhau của Bn AHF

Brauwld’ heart disease 2018

1 Tăng Al TTr do hậu quả của co mạch

> quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa

chọn ưu tiên hơn lợi tiểu.

2 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải

chứ không phải do ST trái.

sung huyết chứ không có giảm tưới

máu (lukewarm).

khác nhau là:

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ

còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể

tích tối ưu.

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

1 2

3 4

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647.

cần điều chỉnh nước cho phù hợp và có thể nên dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim sớm

(dobutamin)

 Hội chứng tim thận với các

dạng khác nhau là:

- suy chức năng thận ngay từ

khi nhập viện

- suy thận do dùng LT liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi

tiểu VÀ còn quá tải thể tích

- Tăng ure máu tiến triển dù đã

đạt thể tích tối ưu.

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure In Mann.DL: Heart failure 2th 2011: 634-647.

KHÔNG ĐÁP ỨNG?: CÁC TÌNH HUỐNG

4

ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2th 2015

(5) anemia- and/or iron metabolism-related, (

(6) mineral metabolism-related and

(7) protein-energy wasting-related CRS

ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN

gây độc thận, tắc nghẽn đường tiểu…).

• Hạn chế muối và nước:

– Muối : dưới 2-3 g/24h

– Dịch:

• 1.5 to 2 L/d cho BN ST kháng trị và giảm Natri máu

• Hạn chế hơn cho BN giảm natri máu nặng (serum sodium <125 meq/L) or giảm natri nhiều hơn mặc dù

BN khó dung nạp với chế độ này

Current and Potential Therapeutic Strategies for Hemodynamic Cardiorenal Syndrome Cardiorenal Med 2016;6:83–98 Uptodate 2018

ĐT CHỨC NĂNG THẬN XẤU DẦN

● BN có dấu hiệu or triệu chứng sung huyết nặng, đăc biệt

GFR Nếu ALTMTT tăng, nên dùng tiếp lợi tiểu

● Nếu BUN tăng, Cre bt or tăng nhẹ, và BN còn quá tải dịch:

● Nếu tăng Cre và có dấu hiệu thiếu dịch,trong lòng mạc:

● Nếu sung huyết vẫn tồn tại và không đạt được hiệu quả:

• Hạn chế dịch nhập vào: ĐT chính ở BN hạ natri máu có ST

(800-1000ml/24h, thấp hơn khi rất nặng)

• Thuốc ức chế hệ RAA và thuốc lợi tiẻu quai có thể làm tăng

nồng độ natri máu

– Thuốc UCMC và UCTT cải thiện chứng năng tim Sự kết hợp giữa tăng

tiền tải cùng với thuốc ức chế angiotension có thể làm giảm phóng

thích ADH và norepinephrine

– Thuốc UCMC (thông qua prostaglandin tại chỗ) làm trung hoà tác dụng

của ADH trên ống góp, do đó làm giảm tái hấp thu nước tại đây.

– Thuốc lợi tiểu quai làm giảm độ cô đặc ở vùng tuỷ thận, do đó làm giảm động lực tái hấp thu nước ở ống thận.

– Tăng tiền tải và giảm nồng độ angiotension II làm giảm cảm giác khát BN cảm thấy dễ chịu hơn

• Thuốc ức chế vasopressin (mới: tolvaptan)

HẠ NATRI MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY TIM: ĐT

Uptodate 2018

Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hyponatremia: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2013)

126, S1-S42

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

• Lưu ý khi dùng các thuốc cấp cứu TM

– Khi giảm Natri máu nặng, Tolvapan là một lựa

chọn.

• Có kế hoạch và biện pháp theo dõi và ĐT

sau XV phù hợp

Chuẩn bị trước xuất viện và ĐT sau XV

Brauwld’ heart disease 2018

Brauwld’ heart disease 2018

Brauwld’ heart disease 2018

Brauwld’ heart disease 2018

Brauwld’ heart disease 2018

Brauwld’ heart disease 2018

Brauwld’ heart disease 2018

ESC 2016

Brauwld’ heart disease 2018

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Bóng dội ngược ĐMC

Tandemheart Impella Recover

Cơ chế bơm Khí nén Ly tâm Trục Ly tâm

Vị trí Luồng bóng 7-9F vào ĐMC xuống

qua ĐMĐ

Canul 21F đầu vào đặt ở

NT qua TM đùi và chọc xuyên vách nhĩ, canul 15/17F đầu ra đặt ở ĐM

đùi

Luồn catheter 12F qua van ĐMC vào LV thông qua ĐM đùi

Canul 18-31F đầu vào đặt ở NP qua

TM đùi, canul 22F đầu ra đặt ở ĐMC xuống qua ĐM

15-đùi

Mức hổ trợ tuần hoàn + +++ ++ ++++

Thời gian thực hiện 10 phút 25-65 11-25 10-15

Nguy cơ thiếu máu chi + +++ ++ +++

Thời gian lưu lại 6giờ 6giờ

Chứng cứ hiệu quả máu ngoại vi, giảm Tăng CO và tưới

hậu tải

Tăng CO,HATB,lưu lượng nước tiểu,giảm a.lactic,creatinin, PCWP

Tăng CO,HATB,giảm a.lactic vàPCWP

Tăng CO,HATB và

oxy

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

 Đánh giá lại thuốc đang điều trị, xem xét điều chỉnh.

 Hầu hết BN tiếp tục thuốc điều trị suy tim đường

uống, hoặc tăng liều

 Một số thuốc cần ngưng tạm thời or giảm

DUY TRÌ CÁC THUỐC ĐANG ĐT TRƯỚC NHẬP VIỆN

• Giảm natri máu gặp khoảng 20% BN ADHF nhập viện

• Bệnh nhân bị hạ natri máu nặng có tiên lượng lâu dài không thuận lợi

Hyponatremia in patients with heart failure World J Cardiol 2013 September 26; 5(9): 317-328

ĐiỀU TRỊ CẤP CỨU HẠ NATRI MÁU/ST

Mức độ hạ natri máu

Mức độ Neurologic Manifestations* Sodium

Nhẹ Không tr/ch or có những thay đổi nhẹ về TK và chức năng sinh lý 130-135 mEq/L Vừa Tr/ch k đặc hiệu (nôn và khó chịu) 125-130 mEq/L

Nặng Tr/ch TK tiến triển từ lú lẫn đến hôn mê, TV < 125 mEq/L

• Triệu chứng thần kinh nặng:

 Sau gđ cấp, chuyển sang giai đoạn điều chỉnh hạ natri máu mạn tính Tốc độ điều chỉnh k được quá 8 mEq/L 24-h

• Expert Panel Recommendation: Treatment of Symptomatic Acute Hyponatremia

- Indications:

Self-induced acute water intoxication (eg, psychiatric diseases such as acute

psychosis or schizophrenia, endurance exercise, “ecstasy” use);

Known duration of hyponatremia <24-48 hours (eg, postoperative);

Intracranial pathology or increased intracranial pressure;

Seizures or coma, regardless of known chronicity

The rate of correction need not be restricted in pa- tients with true acute

hyponatremia, nor is re- lowering of excessive corrections indicated; however, if there

is any uncertainty as to whether the hyponatremia is chronic versus acute, then the limits for correction of chronic hypona-tremia should be