PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ThS.BS Nguyễn Thị Thanh Huyền Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng 1.. 3 Lập được k
Trang 1PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
ThS.BS Nguyễn Thị Thanh Huyền
Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng
1 Kiến thức:
1) Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng của liệt nửa người do TBMMN
2) Mô tả được các khiếm khuyết, giảm chức năng và nguyên tắc phục hồi chức năng theo các giai đoạn
3) Lập được kế hoạch phục hồi chức năng cho người bệnh tại các giai đoạn sớm, muộn và mạn tính (di chứng )
4) Hướng dẫn tư vấn người bệnh và gia đình cách thức chăm sóc, tập luyện phòng ngừa các biến chứng và tai biến tái phát
2 Thực hành:
1) Nhận biết được các dấu hiệu, triệu chứng của người bệnh liệt nửa người
do tai biến mạch máu não
2) Phát hiện được các khiếm khuyết giảm chức năng của người bệnh và nhu cầu cần phục hồi chức năng
3) Biết cách phát hiện và phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não
4) Tư vấn được cho người bệnh và gia đình cách chăm sóc PHCN
3 Thái độ
Tự tin, thành thạo khi giao tiếp và tư vấn cho người bệnh liệt nửa người
do tai biến mạch máu não
1 Đại cương
1.1 Định nghĩa
Trang 2Liệt nửa người (LNN) hay đột quỵ là thuật ngữ dùng để mô tả những khiếm khuyết chức năng đột ngột của não xẩy ra khi có gián đoạn sự cung cấp máu bình thường cho não
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới ( WHO ), tai biến mạch máu não là những thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột, với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24h, có thể hồi phục hoàn toàn hoặc gây tử vong trong 24h
do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân chấn thương
1.2 Dịch tễ
Hiện nay, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư, tim mạch và là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu trên thế giới Theo Tổ chức Đột quỵ Thế giới, hàng năm có tới 17 triệu trường hợp đột quỵ mỗi năm, dẫn đến cái chết của 6 triệu người và thêm 5 triệu người sống sót với các di chứng tàn tật vĩnh viễn
Tại việt nam tỷ lệ mắc đột quỵ đang ngày càng gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi Thống kê của Bộ Y tế có khoảng 230,000 ca mắc mới/năm, chi phí y tế khoảng 48 triệu USD/năm Đột quỵ đa số xảy ra ở người trên 45 tuổi và tăng hơn ở người trên 65 tuổi, nhưng cũng có khi xẩy ra ở người trẻ tuổi Nam mắc nhiều hơn nữ từ 10-15%
Trước thực trạng đó, rất nhiều nỗ lực của Bộ Y tế cùng các cơ quan, đoàn thể đã được thực hiện nhằm phòng ngừa cũng như nâng cao năng lực xử trí đột quỵ cho cán bộ y tế, giúp cứu sống người bệnh Nhờ vậy, điều trị đột quỵ trong giai đoạn cấp đã có được tiến bộ nhất định, thế nhưng những di chứng tàn tật mà người bệnh nhân còn phải gánh chịu là rất nặng nề Có thể nói đột quỵ não luôn là chủ đề quan trọng trong thực hành lâm sàng của rất nhiều các chuyên khoa như Hồi sức cấp cứu, thần kinh, tim mạch, chẩn đoán hình ảnh, và phục hồi chức năng Trong đó, phục hồi chức năng ( PHCN ) đóng một vai trò không thể thiếu và ngày càng được chú trọng hơn, cả trong giai đoạn cấp lẫn sau khi người bệnh nhân xuất viện Các kỹ thuật PHCN bao gồm vật lý trị liệu, vận động trị liệu , hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, dụng cụ chỉnh
Trang 3hình đã giúp người bệnh quay trở lại hòa nhập với cộng đồng, giảm thiểu gánh nặng cho gia đình và xã hội
1.3 Phân loại
Chia ra đột quị do nhồi mãu não và đột quị do chảy máu não
- Đột quị do nhồi máu não: chiếm 80% các trường hợp tai biến mạch não Sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động
+ Tắc mạch bởi cục máu đông hình thành tại chỗ do vữa xơ động mạch não + Tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến động mạch não hay gặp trong hẹp van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn hay trong viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn
- Đột quị do chảy máu não: máu thoát ra khỏi thành mạch vào nhu mô não
1.4 Các yếu tố nguy cơ của TBMMN
TCYTTG năm 1989-1990 đã tổng kết các nguy cơ của TBMMN Có thể xếp loại như sau:
- Các bệnh lý tim mạch : tăng HA, xơ vữa động mạch, bệnh tim ( loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), bệnh van tim…
- Các nguyên nhân dinh dưỡng, chuyển hóa : bệnh béo phì, uống rượu, hút thuốc lá, ăn măn, đái tháo đường, tăng lipit huyết tanh, tăng axit uric máu…Nếu cao HA + xơ vữa động mạch thì nguy cơ tăng lên gấp 7 lần
- Các yếu tố khác : dùng thuốc tránh thai có oetrogen, yếu tố gia đình, bệnh tăng tiểu cầu, tăng hematocrit, bệnh thận…
- Lối sống : không vận động hoặc các căng thẳng stress trong công việc
2 Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh điển hình thường xẩy ra ở một người lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp, vữa xơ động mạch và có thể có bệnh tiểu đường Bệnh nhân đột ngột
có các triệu chứng sau:
Trang 4- Rối loạn tri giác nhận thức như hôn mê ở mức độ hoặc lú lẫn, hoặc rối loạn nhận thức như mất định hướng về không gian, thời gian, bản thân, rối loạn trí nhớ, cảm xúc
- Liệt nửa người đối diện với bên não bị tổn thương Liệt hoàn toàn hoặc
không hoàn toàn
- Liệt nửa mặt cùng bên hoặc khác bên so với liệt nửa thân : miệng méo, nhân trung lệch về bên lành, nước dãi chảy ra bên liệt
- Rối loạn cảm giác nông, sâu bên liệt, giảm cảm giác bản thể, các rối loạn về thăng bằng điều hợp, hội chứng lãng quên nửa người bên liệt
- Rối loạn ngôn ngữ: có thể thất ngôn, nói khó, nói ngọng, không đọc được
- Rối loạn về nuốt: biểu hiện nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu nếu tổn thương dây IX, X, XI, không nhai được nếu tổn thương dây V, chức năng của lưỡi giảm do liệt dây VII và XII
- Rối loạn cơ tròn: Đái ỉa không tự chủ hoặc bí đại tiểu tiện
- Rối loạn nhịp thở, kiểu thở, suy hô hấp
Tùy vào vị trí và phạm vi vùng não bị tổn thương mà triệu chứng có thế khác nhau Ngay sau tai biến, thường là liệt mềm, giảm phản xạ gân xương, giảm trương lực cơ
3 Hậu quả sau giai đoạn cấp TBMN:
- Rối loạn ý thức : ở các mức độ khác nhau, nặng nhất gây trạng thái thực vật,
cần chăm sóc hoàn toàn Các rối loạn ý thức có thể kéo dài dẫn đến các biến chứng thương tật thứ phát khác, giảm khả năng phục hồi vận động của người bệnh Một số biểu hiện thường gặp :
+ Rối loạn trí nhớ
+ Mất thực dụng ( apraxia)
+ RL tập trung, chú ý
+ Rối loạn chức năng điều hành (Executive dysfunction)
+ Hội chứng lãng quên không gian nửa người bên liệt (neglect spatial)
Trang 5- Di chứng liệt vận động : người bệnh có thể phục hồi một phần hoặc hoàn
toàn Tuy nhiên chỉ có 15-30% người bệnh sống sót độc lập về chức năng và
khoảng 40-50% độc lập một phần về các chức năng di chuyển, đi lại và sinh
hoạt hàng ngày (Ủy ban Sáng kiến Đột quỵ Châu Âu, 2003)
- Mẫu co cứng : Sau giai đoạn cấp tình trạng liệt mềm chuyển sang liệt cứng,
trương lực cơ tăng và đi kèm với nó là mẫu co cứng xuất hiện, nguyên nhân là tăng trương lực cơ gấp ở chi trên, cơ duỗi ở chi dưới Các khớp vai luôn ở tư thế gấp, khép, xoay trong, gấp khuỷu, bàn ngón tay nắm chặt,cổ tay nghiêng trụ Khớp háng, gối duỗi, bàn chân duỗi do co rút gân Achille, thân mình bên
liệt co ngắn hơn bên lành, mặt quay về phía vai lành (ảnh dưới)
- Đau khớp vai và bán trật khớp vai (BTKV): là tình trạng chỏm xương cánh
tay bị trật một phần khỏi ổ chảo xương vai, xảy ra do yếu hay liệt mềm các cơ vùng vai, đặc biệt là cơ Delta trong tai biến mạch máu não Bao khớp vai có cấu tạo rất lỏng lẻo và rộng rãi nên dễ bị tổn thương khi cơ vùng đai vai bị liệt, ngoài ra các vận động không đúng khi chăm sóc người bệnh ( kéo tay, kéo dãn bao khớp quá mức …) cũng là nguyên nhân của tình trạng này Dấu hiệu lâm sàng của bán trật khớp vai trên người bệnh liệt nửa người : Nhìn thấy vai bên liệt xệ xuống, thấp hơn so với vai bên lành, teo cơ trên gai,
cơ dưới gai, cơ delta sau Sờ thấy có khoảng trống dưới mỏm cùng vai từ
10mm trở lên BTKV có thể dẫn đến trật khớp vai thực sự
Trang 6- Hội chứng vai tay
Hội chứng vai tay (còn gọi là hội chứng loạn dưỡng giao cảm) Nguyên nhân
do rối loạn giao cảm và tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên do liệt vận động
Tỷ lệ gặp 12 - 44% tùy theo các nghiên cứu khác nhau
Các yếu tố thuận lợi: bán trật khớp vai do liệt các cơ quanh khớp vai, chấn thương do tập luyện sai cách, ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, tiêm truyền bên liệt Biểu hiện: Hay gặp ở chi trên vai, tay bên liệt, đôi khi ở chân Đau về đêm, tăng lên khi vận động (đặc biệt khi xoay ngoài và dạng vai) Các rối loạn vận mạch ( bàn tay nóng, phù nề, đau) kèm theo các rối loạn dinh dưỡng , loãng xương tại chỗ
Diễn biến qua ba giai đoạn:
+ Giai đoạn sớm : khớp vai hạn chế vận động, có thể đau hoặc không đau
Bàn tay sưng nề chủ yếu ở mặt mu, sưng nề khớp bàn ngón, các ngón tay
và ngón cái, mất các nếp nhăn, đặc biệt ở khớp liên đốt ngón gần , liên đốt
Có sự thay đổi màu sắc da: màu hồng, tím, bàn tay sờ ẩm ướt, ấm Một số trường hợp có tăng cảm giác ngoài da hoặc dị cảm tê dát, bỏng buốt
+ Giai đoạn muộn: dấu hiệu loạn dưỡng nhiều hơn, teo cơ bàn ngón tay, hạn
chế vận động các ngón, móng tay khô dễ gãy, rụng lông tay Người bệnh đau nhiều khi vận động thụ động các ngón + Giai đoạn di chứng : teo cơ, biến dạng các khớp bàn ngón tay, xương loãng nhiều
- Rối loạn nuốt
25-50% người bệnh bị rối loạn nuốt vào bất kỳ thời điểm nào trong diễn tiến
bệnh lý đột quỵ (ASHA, 2000; Paciaroni và cs, 2004 ) Trong số người bệnh
bị rối loạn nuốt 40-50% hít phải dị vật vào phổi, 37% bị viêm phổi và 3,8% tử
vong (US Agency of Health Care Policy and Research, 1999).Tỉ lệ tử vong sau
TBMN do viêm phổi liên quan đến hít sặc tăng lên 3% trong 3 tháng, 6% trong năm đầu Do đó chăm sóc điều dưỡng ngay trong giai đoạn cấp phải lưu ý đến điều này, sàng lọc phát hiệnsớm các rối loạn nuốt và có biện pháp nuôi dưỡng
Trang 7thích hợp Song song với các biện pháp chống hít sặc, chỉ định cho người bệnh ngồi dậy sớm, dịch chuyển sớm sẽ giúp giảm tỉ lệ tử vong trong giai đoạn cấp, đồng thời giúp người bệnh phục hồi tối đa
- Rối loạn tiểu tiện
Là một biến chứng thường gặp sau đột quỵ, tỉ lệ 37-79% Tiểu không tự chủ gặp ở cả giai đoạn sớm và muộn sau đột quỵ -> ảnh hưởng tới chất lượng sống, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu, ngã gãy xương, mất ngủ và tai biến tái phát
Các yếu tố khác : u phì đại TLT, tiểu đường, các rối loạn nhân thức, sa sút trí tuệ, ho nhiều, do dùng thuốc chống trầm cảm, táo bón…
- Rối loạn đường tiêu hóa : người bệnh không có khả năng kiểm soát đường
ruột biểu hiện táo bón hoặc đại tiện không tự chủ
- Nhiễm khuẩn:
+ Hô hấp: do nằm lâu, không ho khạc đờm được, ứ động đờm giải
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng: do đặt sonde tiểu, vệ sinh kém + Nhiễm trùng ngoai da : do loét tì đè, sức đề kháng kém, suy kiệt
- Rối loạn ngôn ngữ
Là tình trạng mất khả năng hiểu và tạo các tín hiệu ngôn ngữ do tổn thương não; gồm các khả năng ngôn ngữ như: hiểu lời nói, hiểu chữ viết (đọc hiểu), biểu đạt bằng lời nói và biểu đạt bằng chữ viết 85% các trường hợp thất ngôn
là do tai biến mạch não bán cầu trái Có nhiểu thể thất ngôn, nhưng có thể phân
ra những nhóm như: rối loạn khả năng hiểu, rối loạn khả năng diễn đạt ngôn ngữ hoặc phối hợp Người bệnh cần được đánh giá và lập kế hoạch điều trị bới các chuyên viên âm ngữ trị liệu
- Rối loạn về cảm giác
Người bệnh có rối loạn cảm giác nửa người bên liệt, biểu hiện mất, giảm cảm giác nông sâu, cảm giác bản thể Hậu quả ảnh hưởng đến khả năng thăng bằng, điều hợp động tác, dễ té ngã Các tình trạng đau thần kinh cũng thường gặp, kèm theo các dị cảm tê bì, bỏng buốt, kim chấm, nóng dát…Những rối loạn
Trang 8cảm giác này có thể dẫn đến những tổn thương ngoài da khác mà người bệnh không tự nhận biết được như bỏng do chườm nóng, vết thương xây sát Cần có những biện pháp PHCN kết hợp bảo vệ da cho người bệnh
- Hội chứng lãng quên nửa người bên liệt
Thường gặp khi tổn thương bán cầu não không ưu thế , liệt nửa người trái Biểu hiện khó khăn/ mất khả năng chú ý, phát hiện, định hướng và phân biệt những
sự vật ở phía bên trái Người bệnh không sử dụng bên liệt vào các hoạt động, càng làm tình trạng liệt vận động khó phục hồi hơn Hiện tượng này độc lập với khiếm khuyết về cảm giác hay vận động
- Các biến chứng khác do bắt động nằm lâu : teo cơ, cứng khớp, co rút gân
cơ, loãng xương, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi ( xem thêm bài thương tật thứ cấp )
- Biến chứng về tâm thần:
+ Lo âu, trầm cảm
+ Loạn thần: do di chứng tổn thương não
+ Động kinh: gặp trong giai đoạn sau
4 Phục hồi chức năng cho người bệnh sau tai biến mạch não
Quá trình hồi phục bao gồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và không được phân chia một cách rõ ràng :
Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)
Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)
Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)
Phục hồi chức năng trong giai đoạn mạn tính (> 6 tháng) (KNGF, 2014) Nguyên tắc :
- PHCN bao gồm tổng thể các phương pháp nhằm giảm thiểu các biến chứng
và các TTTC, từ đó giúp nâng cao khả năng độc lập, hòa nhập cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh
- Phương thức điều trị toàn diện : tiếp cận đa chuyên ngành
Trang 9- Nhóm phục hồi : bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên vận động trị liệu (PT) , kỹ thuật viên hoạt động trị liệu (OT), chuyên viên âm ngữ (ST), chuyên gia về dinh dưỡng và tâm lý
Trong giai đoạn tối cấp ( 24h đầu ) tập trung vào các kỹ thuật cấp cứu nhằm cứu sống người bệnh, tái thông tuần hoàn não Các kỹ thuật PHCN sẽ bắt đầu
từ ngày thứ 2 , chia ra 3 giai đoạn chính như trên
4.1 PHCN giai đoạn sớm
4.1.1 Mục tiêu :
- Theo dõi, đảm bảo các chức năng sinh tồn : mạch, HA, nhịp thở
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ : HA, đường / máu
- Hồi sức toàn diện, chăm sóc nuôi dưỡng, duy trì cung cấp dịch và dinh dưỡng tốt
- Giữ vệ sinh tốt /phòng ngừa loét ép
- Phòng ngừa nhiễm trùng hô hấp, tiết niệu
- Tạo thuận lợi cho nuốt được an toàn
- Đặt tư thế đúng, thích hợp và lăn trở thường xuyên
- Vận động sớm : Để làm giảm nguy cơ các TTTC, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho sự hồi phục, độc lập và cải thiện tâm lý cho người bệnh / gia đình/người chăm sóc Nhanh chóng đưa người bệnh ra khỏi trạng thái bất động tại giường, ngay khi có thể
- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp khác
4.1.2 Các biện pháp, kỹ thuật PHCN
4.1.2.1 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, hồi sức toàn diện
- Hô hấp: Hút đờm dãi, đặt nội khí quản, thở máy
- Tim mạch: duy trì mạch huyết áp, cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100 mmHg để đảm bảo cung cấp máu cho não (không nên hạ huyết áp quá nhanh
và mạnh khi đã có TBMMN)
Trang 10- Đảm bảo đủ dinh dưỡng : nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong 24-48 giờ đầu, sau đó sàng lọc rối loạn nuốt để quyết định nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hay cho ăn đường miệng
- Theo dõi đường máu thường xuyên (Insulin)
4.1.2.2 Chăm sóc da phòng loét
Xem thêm bài Thương tật thứ cấp
4.1.2.3 Chăm sóc rối loạn nuốt
- Sàng lọc RL nuốt ban đầu : sẽ do chuyên viên âm ngữ trị liệu hoặc bác sĩ PHCN đánh giá và quyết định phương pháp nuôi dưỡng Trong trường hợp người bệnh không có rối loạn nuốt, hoặc được chỉ định chế độ ăn thích ứng theo chỉ định của chuyên viên âm ngữ trị liệu hoặc bác sĩ PHCN ( thức ăn nhão, mềm, rắn…), cần đảm bảo người bệnh ăn ở tư thế ngồi thẳng, gập cằm hoặc quay đầu sang bên liệt
- Vệ sinh chăm sóc răng miệng hàng ngày, kết hợp với các kích thích vận động vùng môi miệng, kích thích xúc giác và vị giác của lưỡi và khoang miệng, răng lợi bằng tay hoặc tăm bông có tẩm nước chanh chua
- Đảm bảo dinh dưỡng cân đối đầy đủ protein/lipid/glucid : 1/1/4
4.1.2.4 Chăm sóc hô hấp
- Lăn trở thay đổi tư thế thường xuyên
- Vệ sinh răng miệng, đường hô hấp trên sạch sẽ
- Các bài tập vận động chủ động, thụ động duy trì tầm vận động khớp vùng đai vai, hai tay và làm khỏe cơ, các bài tập thở hữu hiệu, kỹ thuật hỗ trợ phản xạ ho khạc đờm Do kỹ thật viên vật lý trị liệu hô hấp thực hiện
- Phòng ngừa hít sặc khi người bệnh có rối loạn nuốt
4.1.2.5 Chăm sóc đường tiểu, bàng quang và ruột
- Mục tiêu làm trống và duy trì áp lực bình thường trong bàng quang, phòng nhiễm trùng tiết niệu, tránh chứng táo bón hoặc đóng chặt phân trong đường ruột Thiết lập chương trình PHCN đường tiểu và đường ruột sẽ do bác sĩ PHCN và điều dưỡng thực hiện