3 lao trẻ em đa khoa 2017 nguyễn kim cương

Phơi nhiễm với vi khuẩn lao Lao tiềm tàng mang vi khuẩn lao Biểu hiện bệnh Và là nguồn lây nhiễm Lao AFB + Chết Khỏi bệnh Mang vi khuẩn Bieu hien benh Không ít là nguồn lay nhiễm

BỆNH LAO Ở TRẺ EM

Ths Bs Nguyễn Kim Cương

Giảng viên Bộ môn Lao và bệnh phổi Bệnh viện Phổi TW- Đại học Y Hà nội

Tài liệu tham khảo

MỤC TIÊU

biệt

Nội dung trình bầy

– Một số khái niệm, thuật ngữ (sơ nhiễm, hoạt động, tái hoạt động, )

– Xquang

– Tìm vi khuẩn

– Phản ứng Mantoux

•Ước tính có khoảng 1 triệu trẻ em bệnh lao,

170.000 chết do lao (không tính đồng nhiễm HIV)

Stt Chỉ tiêu Đơn vị tính Kế hoạch 2016

1

Duy trì mạng lưới phòng chống lao 4 cấp từ Trung ương đến địa phương ở 100% xã, phường

% 100%

2 Dân số được CTCLQG bảo vệ % 100%

4 Tỷ lệ phát hiện các thể bệnh /100000 dân 111

5 Tỷ lệ phát hiện AFB(+) mới /100000 dân 55

6 Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh nhân AFB (+) mới %  85%

7 Số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong khu

vực có nguy cơ (trại giam) bệnh nhân 1650

8

Số bệnh nhân lao các thể được phát hiện trong các

cơ sở y tế công lập ngoài CTCLQG và cơ sở y tế tư nhân

bệnh nhân 7950 (8%)

9 Số bệnh nhân lao trẻ em (các thể) được phát hiện bệnh nhân 3970 (4%)

10 Tỷ lệ bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV % 85%

11 Số bệnh nhân lao kháng thuốc được thu dung điều

thành và nguy cơ bệnh sau này

-Không tính tới ảnh hưởng

nhiễm và tử vong lao trẻ em

Lao trẻ em ước tính 10% tổng sô lao được ghi nhận

Đặc điểm lao ở trẻ em

– Phần lớn số trường hợp trong năm thứ nhất

– Đờm trực tiếp âm tính hoặc không được thực hiện – Hay gặp lao ngoài phổi hơn, liên quan tới lứa tuổi – Đờm dương tính hay gặp ở trẻ lớn

Lao tiềm tàng Lao bệnh

Quá trình nhân lên, vài phát tán AFB.

Tới các tạng khác

Đáp ứng miễn dịch vật chủ Đáp ứng tổ chức hạt

Không biểu hiện bệnh

90%

Biểu hiện bệnh 10%

Tiến triển sớm (

5%) Tiến triển muộn

(5%)

Phơi nhiễm với

vi khuẩn lao

Lao tiềm tàng ( mang vi khuẩn lao )

Biểu hiện bệnh

Và là nguồn lây nhiễm Lao AFB (+)

Chết Khỏi bệnh Mang vi khuẩn

Bieu hien benh Không ( ít ) là nguồn lay nhiễm Lao AFB (-), lao ngoài phổi

DỊCH TẾ HỌC BỆNH LAO

Không mang vi khuẩn lao

1 2

3

4

Sinh bệnh học bệnh lao(2)

Có số lượng vi khuẩn ít, có thể sống

nhưng không hoạt động

Có nhiều vi khuẩn sống và hoạt động

Không gây lây lan ra người khác Có thể là nguồn lây

Không có các triệu chứng của bệnh Có các triệu chứng của lao

Phát hiện bằng TST hoặc IGRA Phát hiện thấy vi khuẩn

Chẩn đoán hình ảnh binh thường Có thể có bất thường trên hình ảnh

Xét nghiệm đờm âm tính Xét nghiệm đờm có thể dương tính

Cân nhắc điều trị LTBI Phải được điều trị

Không cần cách ly Nên cách ly

Không phải là một ca bệnh lao Một ca bệnh lao

PHÂN LOẠI BỆNH LAO Ở TRẺ EM

Lao trong lồng ngực

• Lao phổi

– Lao sơ nhiễm

– Lao phổi sau sơ nhiễm

• Lao màng phổi

• Lao màng tim

Lao ngoài lồng ngực

• Lao hạch ngoại biên

• Lao thần kinh trung ương

LAO TRONG LỒNG NGỰC

Bệnh hạch không biến chứng Phức hợp lao sơ nhiêm

tiến triển Hạch đè ép đường thở gây xẹp phổi

LAO TRONG LỒNG NGỰC

Bệnh hạch rò phế quản

viêm phổi phế quản

Bệnh hạch gây viêm phổi Biến chứng lao kê

LAO TRONG LỒNG NGỰC

Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng tim Lao phổi kiểu người lớn

Trẻ 5 tháng tuổi, Lúc đẻ 3,5 kg, hiện tại 5,5 kg

Có mẹ đang điều trị lao phổi AFB (+)

Xuất hiện ho, khò khè, từ lúc 1,5 tháng tuổi, điều trị kháng sinh nhiều đợt

Chẩn đoán: lao sơ nhiễm (Biến chứng lao phổi)

Trẻ 9 tuổi, kg: 21 cân

Bố đẻ lao phổi cách đây 2 năm, anh trai tràn dịch màng phổi do lao cách 1 năm

Sốt cao liên tục

Lao màng phổi /Kháng Rifampicin

Những điểm giống nhau?

• Suy dinh dưỡng

• Tiếp xúc nguồn lây

• Biểu hiện triệu chứng hô hấp

• Biểu hiện bất thường hình ảnh

Xquang phổi Điểm khác nhau?

Chẩn đoán lao ở trẻ em có thể chính xác trong phần lớn các

trường hợp nếu được theo dõi đánh giá lâm sàng đầy đủ

Khó để chẩn đoán khẳng định lao ở phần lớn các trường hợp lao trẻ em, nhưng không quá khó để có thể chẩn đoán lâm sàng

một trường hợp lao ở trẻm

1 Đánh giá tiền sử chi tiết

Tiền sử tiếp xúc người bị bệnh lao

Tiền sử tiếp xúc người nghi bệnh lao

(Khảo sát chủ động những người tiếp xúc gần)

tiền sử nhiễm trùng mạn tính kém đáp ứng với điều trị thông thường

2 Khám lâm sàng

Đánh giá phát triển của trẻ (dinh dưỡng, vận động)

Phát hiện các dấu hiệu lao phổi hoặc ngoài phổi

3 Test Mantoux

4 Các xét nghiệm vi khuẩn học có thể thực hiện

5 Test HIV

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM

(Hướng dẫn của WHO)

1 Đánh giá tiền sử chi tiết

Tiền sử tiếp xúc người bị bệnh lao

Tiền sử tiếp xúc người nghi bệnh lao

(Khảo sát chủ động những người tiếp xúc gần)

tiền sử nhiễm trùng mạn tính kém đáp ứng với điều

trị thông thường

2 Khám lâm sàng

Đánh giá phát triển của trẻ

Phát hiện các dấu hiệu lao phổi hoặc ngoài phổi

3 Test Mantoux

4 Các xét nghiệm vi khuẩn học có thể thực

hiện

5 Test HIV

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM

(Hướng dẫn của WHO)

1 Đánh giá chi tiết tiền sử

Nguy cơ lây nhiễm lao

• Tiếp xúc nguồn lây

– Thời gian tiếp xúc

Nguy cơ bệnh lao

• Tuổi dưới 2 tuổi

• Xuất hiện sớm

• Hay tái phát

• Kém đáp ứng với điều trị kháng sinh

Trẻ 5 tháng tuổi, Lúc đẻ 3,5 kg, hiện tại 5,5 kg

Khám tiền sử dinh dưỡng, phát triển

• Triệu chứng toàn thân (chung các thể lao)

Các xét nghiệm trong chẩn đoán lao

Test nội bì tuberculin ( Mantoux)

– 1891: Sử dụng lần đầu

– Tiêm kháng nguyên tinh chế từ môi trường

nuôi cấy vi khuẩn ( Về bản chất là kháng

Kiểm tra sự xuất hiện nốt sẩn

Welcome to READING DAY!

Ngày đọc kết quả

Đường kính nốt sẩn bao nhiêu cm là Dương tính ????

Đọc kết quả TST

a Đường kính  5mm được xếp

là là phản ứng tuberculin (+) đối

với những trường hợp sau:

+ người có kết quả HIV (+).

+ người mới tiếp xúc với

nguồn lao.

+ người có hình ảnh

X-quang ngực của một lao phổi cũ.

+ ở bệnh nhân cấy ghép nội

tạng hay đang dùng thuốc ức

chế miễn dịch

b Đường kính  10 mm được xếp

là là phản ứng tuberculin (+) đối với những trường hợp sau:

+ người ở những vùng có tần suất bệnh lao cao.

+ người nghiện chích.

+ nhân viên phòng xét nghiệm lao.

+ người làm việc nơi có nguy

cơ cao bị lây nhiễm bệnh lao.

Test nội bì tuberculin ( Mantoux)

– Các nguyên nhân kỹ thuật (

bảo quản, thực hiện, đọc….)

– Suy giảm miễn dich ( miễn

dịch tế bào)CHỈ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC NHIỄM LAO

IGRs xét nghiệm phát hiện interferon gamma

• QuantiFERON-TB gold( Australia)

• TSPOT-TB test ( UK)

• Phát hiện trong huyết thanh sự giải phóng IFN-ᵧ

từ các lympho T nhậy cảm với kháng nguyên vi

khuẩn Lao trong phòng xét nghiệm.

• Kháng nguyên đặc hiệu ( MPB-64), ESAT-6,

Chẩn đoán hình ảnh chẩn đoán lao

• Công cụ quan trọng chẩn đoán lao trẻ em

Bệnh hạch không biến chứng

Hạch phế quản gốc phải

Hạch dưới khí quản

1 Fullness below carina

2 Narrowing of both left

and right main bronchus

Hạch dưới carina

Hạch quan khí quản (Trung thất rộng)

( Phân biệt với trung thất rộng ở trẻ dưới 3 tuổi)

Lao hạch biến chứng chít hẹp đường thở

Lao hạch biến chứng xẹp phổi

Biến chứng từ phức hợp Gohn

Lao kê

Lao kê

Tràn dịch màng phổi

Lao trẻ em thể người lớn

Soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao

Độ nhậy không cao (người có bệnh, soi trực tiếp vẫn âm tính)

Độ đặc hiệu cao (người khỏe mạnh soi là âm tính)

Lấy 2 mẫu đờm trong 1 ngày ( cách nhau 2h )

thay bằng lấy 3 mẫu đờm trong 2 ngày

Xét nghiệm nuôi cấy

• Các môi trường nuôi cấy

– Môi trường đặc ( LJ )

– Môi trường lỏng ( BACTEC, MGIT)

• Bệnh phẩm: (tất cả các bệnh phẩm từ cơ thể)

• Ư u điểm:

– Độ nhây (50-80%), độ đặc hiệu cao 98%

– Cần thiết để làm xét nghiệm kháng sinh đồ

– Phát hiện những trường hợp soi âm tính

• Nhược điểm:

– Cần nhiều thời gian để có kết quả

– Yêu cầu về trang thiết bị, đào tạo, quy trình, giá

Kỹ thuật sinh học phân tử

Hạn chế của PCR

• Dương tính giả

– Nhiễm ADN từ bên ngoài

– Không cho biết vi khuẩn sống hay chết

• Âm tính giả:

– Bệnh phẩm có chất ức chế ADN polymerase

– ADN không có đoạn IS 6110

– Số lượng gen quá ít.

61

• Phụ kiện tùy chọn

Máy in UPS

Quy trình xử lý bệnh phẩm xét nghiệm Xpert MTB/RIF

4 Mẫu phẩm được lọc và rửa

tự động

5 Dung dải vi khuẩn bằng sóng siêu âm

để lấy DNA

6 DNA được kết hợp với PCR

7 Nhân bản kỹ thuật PCR thời gian thực, lai kết hợp

In kết quả

Thời gian có kết quả, 1h 45 phút

Định lượng ADA (Adenosine Deaminase)

• Xét nghiệm ADA (Adenosine Deaminase)

• Enzym chế tiết bởi lympho T

Mô bệnh học

– Tổ chức bã đậu hóa

– Tế bào bán liên, lympho,

– Có một trong các thành phần

– Tổ chức viêm mạn tính

Các thể lao khác

Lao phổi không điển hình

Viêm phổi nặng

• Các dấu hiệu của suy hô hấp

• Thường gặp ở trẻ đồng nhiễm HIV

• Nghi ngờ khi điều trị kháng sinh không cải thiện, đặc biệt có tiếp xúc nguồn lây

• Nếu nhiễm HIV, nghi ngờ nhiễm khuẩn PCP

Thở rít

• Liên quan tới chèn ép đường thở do hạch rốn phổi

• Tiếng rít không đối xứng, kéo dài, không (ít) đáp ứng với các thuốc giãn phế quản

• Kèm với tình trạng suy dinh dưỡng hoặc tiếp xúc nguồn lây (hay gặp hen ở trẻ không suy dinh dưỡng)

Lao kháng thuốc

phân tử

Xquang, vi khuẩn học

• Trẻ 9 tuổi

• Địa chỉ : Đội

Cấn-Cống Vị-Ba Đình-TP Hà Nội

• Mổ áp xe khớp gối T 6 lần vào năm : 2010,

2011, 2013, 2014, 2015, t5/2016,

• Hạn chế vận động,

• Đờm : AFB âm tính,

Genexpert đờm : âm tính

• Haintest dịch khớp gối trái: dương tính kháng R,H (21-6-2016 số : 1426 )

Lao bẩm sinh

trẻ hít nước ối có vi khuẩn trong thời kỳ chuyển dạ (nếu mẹ bị lao ở đường sinh dục: tử cung, vòi trứng, âm đạo…)

lao (đặc biệt là lao kê),

gan lách to…

Lao ở trẻ nhiễm HIV/AIDS

nhiễm ở phổi

• Đều về đậm độ

• Đều về phân bổ

– Điều trị ARV sau khi điều trị lao

– Kết hợp Cotrimoxazole

Phòng bệnh lao

• Phát hiện sớm và điều trị khỏi người bệnh

• Bệnh nhi 4 tuổi, đến viện khám vì lý do ho, sốt vẫn kéo dài nhiều đợt Điều trị bằng

kháng sinh đường uống và tiêm có đỡ ít.

• Toàn trạng gầy, suy dinh dưỡng độ II Trẻ có tình trạng còi xương do thiếu vitamin D.

• Trẻ chưa được tiêm phòng BCG, đã được dùng vacin phòng phế cầu

• Trong gia đình có bố cháu đang được điều trị lao phổi AFB (+) Thăm khám phổi giảm

thông khí, rale ẩm nổ rải rác hai phổi

• Bệnh nhi 4 tuổi, đến viện khám vì lý do ho, sốt vẫn kéo dài nhiều đợt Điều trị bằng

tình trạng còi xương do thiếu vitamin D.

• Trẻ chưa được tiêm phòng BCG, đã được dùng vacin phòng phế cầu

thông khí, rale ẩm nổ rải rác hai phổi

Cảm ơn các bạn đã theo dõi