b7 PHCN TBMN bài in ra

Cỏc khiếm khuyết, rối loạn chức năng thường gặp Rối loạn về vận động :  Liệt nửa người  Mất sự phối hợp bình thường của các cơ : không thực hiện được các vận động nhịp nhàng theo m

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI

DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

ThS NguyÔn Thị Thanh HuyÒn

Bé m«n PHCN Trường §¹i häc Y Hµ Néi

Môc tiªu

1. Tr×nh bµy được định nghĩa, nh÷ng khiÕm khuyÕt

thường gÆp ë bÖnh nh©n liÖt nöa người do TBMMN

2. Trình bày được vai trò của các thành viên trong

nhóm phục hồi

3. Tr×nh bµy được môc tiªu, c¸c biÖn ph¸p PHCN cho

BN liÖt nöa người giai ®o¹n sím

4. Trình bày được mục tiªu, c¸c biÖn ph¸p PHCN cho

BN liÖt nöa người giai ®o¹n håi phôc

5. Tr×nh bµy được c¸c môc tiªu, biÖn ph¸p PHCN cho

BN liÖt nöa người giai ®o¹n di chøng ( mạn tính )

Dịch tễ

 WHO : NN gây tử vong thứ 3 sau ung thư và bệnh

tim mạch

 Là NN thứ 1 gây ra tàn tật ở người lớn trên thế giới

 Tỉ lệ hiện mắc : 3.65 % người > 50 tuổi

 Châu Á: 2,1 triệu người tử vong/ năm

 Việt nam: tỉ lệ hiện mắc 116 - 416/ 100.000 dân

 Giới: Nam mắc nhiều hơn nữ

 Tuổi: hay gặp nhất 60-80

Hậu quả : đa tàn tật

 15-30% người bệnh sống sót độc lập về chức năng

và khoảng 40-50% độc lập một phần (Ủy ban

Sỏng kiến Đột quỵ Chõu Âu, 2003)

 Có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến

để lại di chứng tàn tật vĩnh viễn

 63% BN sống sút ở Singapore tàn tật vừa và nặng sau 3 thỏng

Tình hình đột quỵ não ở Việt Nam

• Tỷ lệ mắc đột quỵ đang gia tăng ở mức đáng lo ngại đối với

cả hai giới nam và nữ ở các lứa tuổi

• 230,000 ca mắc mới/năm

• Chi phí y tế khoảng 48 triệu USD/năm

• WHO (2015) : đột quỵ là NN chính gây tử vong ở Việt Nam (21,7%)

• Hiện nay, nhờ hệ thống các Trung tâm và Đơn vị đột quỵ được thành lập với các phương pháp can thiệp điều trị tiên tiến được áp dụng ngay trong những giờ đầu, do đó nhiều bệnh nhân đột quỵ được cứu sống (từ năm 2013 đến nay, tỷ lệ

tử vong giảm 17%)

Tình hình đột quỵ não ở Việt Nam

 Số lượng BN bị tàn tật do đột quỵ lại có xu hướng tăng mạnh, chiếm 90% với nhiều di chứng nặng nề như: liệt nửa người, rối loạn nuốt, thất ngôn, viêm phổi, co cứng, suy giảm trí nhớ, trầm cảm, loét tỳ đè,…

 Chỉ 25-30% tự đi lại phục vụ bản thân, 20-25 % đi lại khó khăn và cần sự hỗ trợ trong SHHN, 15-25% phải phụ thuộc hoàn toàn

 92,6% BN có di chứng về vận động : 27,7% di chứng nặng, 62,3% di chứng vừa và nhẹ

 92% BN sống tại gia đình vẫn có nhu cầu cần PHCN (2000)

Phân loại

 Thiếu máu não cục bộ (80%): Khi một mạch máu

bị tắc hoặc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử

 Chảy máu não (20%): Máu thoát khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não

Ph©n lo¹i

Khối chảy máu Huyết khối ĐM

Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ

- Bệnh tim mạch: xơ vữa động mạch, hẹp van hai lá, loạn nhịp tim

- Cao huyết áp: cao HA + xơ vữa động mạch, yếu tố nguy cơ tăng lên 7 lần

Cỏc khiếm khuyết, rối loạn chức năng thường gặp

Rối loạn về vận động :

 Liệt nửa người

 Mất sự phối hợp bình thường của các cơ : không thực hiện

được các vận động nhịp nhàng theo mẫu vận động bình thường

 Mất đối xứng : do mất cân bằng về TLC của các nhóm cơ

ở thân mình, các chi và mặt Cũng có thể do ảnh hưởng của các rối loạn bất thường khác

 Chịu trọng lượng không đều

 Liệt mặt

 Rối loạn nuốt

Các khiếm khuyết, rối loạn chức năng thường gặp

Rèi lo¹n vÒ tri gi¸c

RL nhËn thøc : mất khả năng định hướng, giảm sự chú ý, trí nhớ, khả năng điều hành

Rèi lo¹n vÒ c¶m gi¸c : n«ng, s©u

LiÖt d©y TK sä ( giác quan )

Thương tật thứ cấp thường gặp sau đột quỵ

Vïng chøc năng n·o

Tái cấu trúc hệ TKTW sau đột quỵ

SINH THẦN KNH TÂN SINH MẠCH MÁU

TÁI CẤU TRÚC SỢI THẦN KINH

 Phục hồi về vận động không đồng nghĩa về chức năng

PHCN : tăng cường khả năng độc lập trong di chuyển và

SHHN

 Kết quả phục hồi tùy thuộc vào chất lượng và mức độ

chuyên sâu của các biện pháp trị liệu, nhận thức và sự

cố gắng của BN, gia đình

Sự hồi phục sau Đột quỵ

Quá trình hồi phục bao gồm bốn giai đoạn, đan xen lẫn nhau và không được phân chia một cách rõ ràng :

 Giai đoạn (tối) cấp (0-24 giờ)

 Giai đoạn phục hồi sớm (24 giờ - 3 tháng)

 Giai đoạn phục hồi muộn (3 - 6 tháng)

 Phục hồi chức năng trong giai đoạn mạn tính (> 6 tháng) (KNGF, 2014)

Phục hồi chức năng sau đột quỵ - Nguyên tắc

- Tổng thể các phương pháp nhằm giảm thiểu các biến chứng

và các TTTC, từ đó giúp nâng cao khả năng độc lập, hòa nhập cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

- Phương thức điều trị toàn diện : tiếp cận đa chuyên ngành

- Nhóm phục hồi : bác sĩ PHCN, điều dưỡng, kỹ thuật viên vận động trị liệu (PT) , kỹ thuật viên hoạt động trị liệu (OT), chuyên viên âm ngữ (ST), chuyên gia về dinh dưỡng và tâm lý

Nhóm PHCN

Một nhóm PHCN đột quỵ đa chuyên ngành cơ bản cần bao gồm các chuyên gia sau đây có kinh nghiệm về phục hồi chức năng đột quỵ (NICE, 2013) :

PHCN sớm cần được thực hiện trong

môi trường phong phú

Praag H et al: Neural consequences

Cường độ và thời gian tập PHCN

 Quá trình PHCN cần bắt đầu càng sớm càng tốt sau đột quỵ, ngay tại các đơn vị Hồi sức Tích cực (ICU), đơn vị Đột quỵ, cấp cứu thần kinh… (KNGF, 2014; NICE, 2013; SIGN, 2008)

 Đánh giá các nguy cơ trong PHCN

 Cần có cơ hội được PHCN càng nhiều càng tốt trong vòng 6 tháng đầu sau đột quỵ (KNGF, 2014 NICE,

2013 SIGN, 2008)

 Bao gồm VLTL, Vận động TL, HĐTL, ÂNTL

Hồi phục vận động sau đột quỵ Nhìn chung: các biến dự báo

• Độ nặng của thiếu sót do đột quỵ

• Các can thiệp đột quỵ cấp

• Thuốc trong giai đoạn hồi phục đột quỵ

• Mức độ trị liệu sau đột quỵ

• Loại trị liệu sau đột quỵ

• Biến chứng nội khoa sau đột quỵ

PHCN giai ®o¹n sím

BiÓu hiÖn l©m sµng vµ rèi lo¹n chøc n¨ng

gi¸c, khøu gi¸c, thÝnh gi¸c, thÞ gi¸c

Mục tiêu PHCN

 Theo dõi, đảm bảo các chức năng sống còn : M,

HA, nhịp thở

 Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

 Hồi sức toàn diện, chăm sóc, nuôi dưỡng

 Đề phòng TTTC

 Nhanh chóng đưa BN ra khỏi trạng thái bất động tại giường ngay khi có thể

Cỏc biện phỏp cụ thể

1 Điều trị nội khoa: thuốc hạ áp, chống đông, kiểm soát đường máu, chống phù não, tăng cuờng oxy tới não

2 Duy trì đường thở , phũng ngừa nhiễm trựng đường

hụ hấp: thở máy, làm thông thoáng đường hô hấp, tư thế đỳng, vỗ rung…

3 Nuôi dưỡng : truyền dịch, sonde dạ dày, đường miệng Tạo thuận lợi cho nuốt được an toàn

4 Chăm sóc đường tiểu – ruột

RỐI LOẠN NUỐT

• Rối loạn nuốt sau TBMN trong khoảng 25-40% trường hợp

(Paciaroni và cs, 2004) từ 40-70% (US Agency of Health Care Policy and Research, 1999)

• Sau 6 tháng, có bằng chứng trên lâm sàng về rối loạn nuốt từ 11- 50% các trường hợp (Smithard và cs, 1997; Mann và cs, 1999)

• 25-50% bị rối loạn nuốt vào bất kỳ thời điểm nào trong diễn

tiến bệnh lý đột quỵ (ASHA, 2000 )

• BN bị rối loạn nuốt 40-50% hít phải dị vật vào phổi, 37% bị

viêm phổi và 3,8% tử vong (US Agency of Health Care Policy and Research, 1999)

• Hít phải dị vật thầm lặng: khoảng 2/3 trường hợp hít phải dị vật sau khi đột quỵ là thầm lặng (Daniel và cs, 1998)

• Nguy cơ: Viêm phổi do hít sặc -> tử vong Tỉ lệ tử vong sau TBMN do viêm phổi liên quan đến hít sặc tăng lên 3% trong 3 tháng, 6% trong năm đầu

Cỏc biện phỏp cụ thể

5 Chăm súc da phũng ngừa loột

6 Tư thế đúng : duy trì tuần hoàn máu não, tránh các

TTTC, kiểm soỏt TLC, tăng cường cảm giỏc, nhận biết về khụng gian, phục hồi nhận thức, giỳp nuốt an toàn

7 Tập vận động : duy trỡ tầm vận động khớp, một số bài

tập vai tay bên liệt, tập làm cầu

8 Hỗ trợ BN ngồi dậy khi điều kiện cho phép

PHCN : giai đoạn hồi phục

Lõm sàng và cỏc RL chức năng

 Tri giác nhân thức có cải thiện , có thể hợp tác tốt

 Vận động : chuyển từ liệt mềm sang liệt cứng

 Xuất hiện mẫu co cứng, hội chứng vai tay, bán trật khớp vai

PHCN : giai ®o¹n håi phôc

Biện pháp cụ thể

Tư thế trị liệu

Khuyến khích vận động sớm

Tạo thuận lợi cho nuốt an toàn

Kiểm soát trương lực cơ

Điều trị các rối loạn cảm giác

Âm ngữ trị liệu

Tạo thuận chức năng chi trên

Cải thiện cơ lực

Cải thiện dáng đi, thăng, thăng bằng và di chuyển

Cải thiện sức bền và sức khoẻ chung

Khuyến khích các hoạt động của cuộc sống hàng ngày

Biện pháp cụ thể

Điều trị co rút

Kiểm soát bán trật khớp vai

Kiểm soát đau

PHCN nhận thức

Điều trị các rối loạn về tâm trạng, cảm xúc, hành vi + trầm cảm Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu + thuyên tắc mạch phổi Phòng ngừa và điều trị loét ép

Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng

Phòng té ngã

PHCN cơ tròn

Xử lý các vấn đề về thị giác

MÉu co cøng

Cụ thể

Kiểm soát mẫu co cứng:

Tư thế đúng Tập duy trỡ tầm vận động khớp Các kỹ thuật ức chế mẫu co cứng Thuốc dãn cơ

Dụng cụ chỉnh hình

Tư thế đúng

Hội chứng đau loạn dưỡng do phản xạ

HC vai tay

Tỷ lệ 12 - 44% tùy theo tác giả

Các yếu tố thuận lợi: bán trật khớp vai do liệt

các cơ quanh khớp vai, chấn thương do

tập luyện sai cách, ứ trệ tuần hoàn ngoại

vi, tiêm truyền bên liệt

Biểu hiện: Hay gặp ở chi trên vai, tay bên

liệt, đôi khi ở chân

- Đau về đêm, tăng lên khi vận động

(đặc biệt khi xoay ngoài và dạng vai)

- Các rối loạn vận mạch ( bàn tay nóng, phù

nề, đau)

- Các rối loạn dinh dưỡng

- Loãng xương tại chỗ

B¸n trËt khíp vai

Bán trật khớp vai, đau khớp vai

Bán trật khớp vai, đau khớp vai

• Dùng đai nâng vai khi di

chuyển, đi lại hoặc khi ngồi

mà xe lăn không có bộ phận

đỡ tay

Hội chứng quên không gian một nửa bên liệt

Tập cho bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt

Kỹ thuật top- down : Tái rèn luyện tập chung và chú ý về

Tập cho bệnh nhân lãng quên không gian bên liệt

 Tập với kính đặc biệt

 Tập với bóng

 Xếp giống màu và hình

 Đọc báo

Tạo thuận và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng

TËp lµm cÇu, tËp vai tay liÖt

TËp l¨n trë

Hoạt động trị liệu

 PHCN RL nuốt:

Bài tập vận động môi

PHCN GĐ hồi phục

 Bài tập vận động lưỡi

PHCN GĐ hồi phục

- Các rối loạn ngôn ngữ: thất ngôn (Aphasia), RLvận ngôn

- RL trí nhớ

- Mất thực dụng ( apraxia)

- RL tập trung, chú ý

- Rối loạn chức năng điều hành (Executive dysfunction)

- Hội chứng lãng quên không gian nửa người bên liệt (neglect spatial)

RỐI LOẠN NHẬN THỨC

c 9h

RL tập chung chú ý

Xây dựng trên cơ sở test đánh giá

Tập trên môi trưởng ảo (game)

<

???

RL tập chung chú ý

Xóa hình: tập về chú ý tính chuyển đổi

(VD: Đầu tiên BN tìm kiểu ♡ trong 30 giây Sau đó biến đổi kiểu từ ♡ sang ☆)

RL tập chung chú ý

Trò chơi đập ruồi

RL tập chung chú ý

• Tập đi mua sắm và đi chợ

kế hoạch, mua cái gì và mấy cái, đi bằng gì, đi

đường nào, mang bao nhiêu tiền v.v…

• Tập đi ra ngoài

đi để làm gì, đi đường nào, đi với ai, hẹn mấy giờ?

Tập làm việc: phải đi đến mấy giờ, cách làm việc

như thế nào, công việc như thế nào, nếu thất bại thì phải làm gì?

Tập chức năng điều hành (Executive function)

PHCN : giai ®o¹n di chøng

C¸c di chøng sau tai biÕn

 Co cøng vµ co rót c¸c khíp bªn liÖt

 Rèi lo¹n vÒ th¨ng b»ng vµ ®IÒu hîp

 Khã kh¨n trong giao tiÕp

 C¸c rèi lo¹n hµnh vi vµ c¶m xóc

 Các rối loạn về cảm giác

 Các TTTC

Mục tiêu và các biện pháp

 Duy trì SK

 Tăng cường độc lập tối đa trong các hoạt động chăm sóc bản thân

 Hạn chế các di chứng

 Khuyến khích BN tham gia các HĐ của GĐ và XH

 Thay đổi môi trường xung quanh

 Hướng nghiệp

 GD và lôi kéo cộng đồng tham gia vào quá trình hoà nhập XH cho BN

Tạo điều kiện thích nghi: Giai đoạn di chứng

 https://youtu.be/V2_3lXMKT7Q?t=46

KẾT LUẬN

• Đột quỵ gây ra nhiều khiếm khuyết và biến chứng ảnh hưởng đến quá trình tập luyện và phục hồi của bệnh nhân

• PHCN cho bệnh nhân sau đột quỵ phải toàn diện, phối hợp nhiều lĩnh vực: y học, vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, âm ngữ trị liệu, tâm lý, xã hội học…