Benh an LMN

Bệnh sử• Cách ào iện 1 tuần bn xuất hiện đau đầu, liên tục, dữ dội, toàn bộ đầu.. Bn không bị rối loạn ý thức, không bị yếu liệt các chi, không có rối loạn cảm giác... Khám thần kinh• Ý

Bệnh án

Tổ 18 – y5E

Hành chính

• Họ tên: tuổi: giới:

• Nghề nghiệp: thợ mộc

• Địa chỉ:

• Ngày ào iện:

Lí do ào iện:

• Đau đầu, sốt

Bệnh sử

• Cách ào iện 1 tuần bn xuất hiện đau đầu, liên

tục, dữ dội, toàn bộ đầu Mức độ đau đầu ngày càng tăng,đặc biệt tăng lên khi có kích thích như tiếng động mạnh, ánh sáng Bn nằm co theo tư thế cò súng, quay mặt ào trong tôi Kèm theo bn xuất hiện sốt, nhiệt độ dao động 38-40, tăng lên

ề chiều à tối có đáp ứng ới thuốc hạ sốt Bn có buồn nôn, không nôn, có táo bón Bn đau nhiều ùng gáy làm bệnh nhân khó nâng đầu, gập đầu

ào cổ Bn không bị rối loạn ý thức, không bị yếu liệt các chi, không có rối loạn cảm giác

Khám thần kinh

• Ý thức: tỉnh chậm Glasgow 15đ

• ận đông : không bị yếu, liệt các chi.

• Các dây thần kinh sọ: không bị liệt

• Trương lực cơ: bình thường

• Phản xạ gân xương: bìn thường.

• Cơ tròn: rỉ tiểu.

• HCMN (+)

– Đau đầu, buồn nôn, táo bón ( có đưa ào đây??) – Gáy cứng (+)

– Kerning(+)

– Sợ ánh sáng, tiếng động

– Tăng cảm giác ngoài da.

– Brudzinski (-) ạch màng não (-)

• HCTALNS (-)

Bệnh sử ( tiếp)

• Bn ào iện trong tình trạng: tỉnh, sốt 39, đau đầu nhiều

• Ngày thứ 10 sau ào iện bn xuất hiện co giật: giật nửa người phải, cả chân à tay, kiểu giật rung,

thành cơn, mỗi cơn khoảng 1p, trong cơn bn

mất ý thức Kéo dài trong 3-4 ngày, mỗi ngày

20-30 cơn, cách nhau 10-20p Ngoài cơn bn lơ

mơ, không bị yếu liệt các chi

• Hiện tại ngày thứ 20 sau ào iên:

• Bn tỉnh, chậm Còn đau đầu, hết sốt, hết co giật; không buồn nôn, không nôn, còn táo bón Đỡ đau ùng gáy

Tiền sử

• Bản thân

• Lao màng phổi phải cách 4 năm điều trị phác đồ

8 tháng

• Lao màng não – kháng thuốc ( không rõ thuốc) cách 1 năm điều trị phác đồ 9 tháng Chưa kiểm tra lại

• Chưa phát hiện bệnh lí khác

• Gia đình: chưa phát hiện bất thường

• Nguồn lây: không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn lây

Khám toàn thân

• Tinh thần: tỉnh, chậm

• Thể trạng: gầy ; cao 160cm, nặng 44kg BMI

• Da, niêm mạc nhợt nhẹ

• Không phù, không XHDD

• Tuyến giáp không to, hạch ngoại i không sờ thấy

• Mạch: 90l/p HA: 120/80 mmHg Nhiệt: 37,1

Khám cơ quan khác

• Hô hấp: lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Thở đều 17l/p RRPN rõ Không ran

• Tim mạch: tim đều, 90l/p T1T2 rõ Không thấy tiếng bệnh lý

• Cơ quan khác: chwua phát hiện bất thường

Tóm tắt bệnh án

• Bệnh nhân nam 37 tuổi, ào iện ì đau đầu, sốt Bệnh diễn biến 1 tháng nay Khám thấy.

• HCNT (+)

• HCMN (+)

• HCTALNS (-) DKTKKT (-)

• Tỉnh chậm, glasgow 15 đ

• Rối loạn cơ tròn: rỉ tiểu.

• Co giật trong 3 ngày: giật rung nửa người P, mỗi cơn 1p, ngày 20-30 cơn Mất ý thức.

• Tiền sử:

– Lao phổi- màng phổi cách 4 năm ( DT 8 tháng)

– Lao màng não kháng thuốc 1 năm ( DT 9 tháng, chưa kiểm tra lại)

Chẩn đoán sơ bộ

• TD lao màng não tái phát- động kinh

Cận lâm sàng đã có

• Dịch não tủy:

– tế bào:

• 270 tb/ml

• Lympho 80% trung tính 20%

– Sinh hóa:

• Protein: 0.67 g/l

• Glucose:

• Pandy (+)

• Công thức máu: bình thường (tẹo t sẽ gõ thêm)

• Sinh hóa máu: bình thường

• CT sọ não: chưa phát hiện bất thường