Quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì không dùng thuốc gì, sinh thường, đủ tháng, 2,5 kg, khóc ngay.. • Nghỉ học 3 ngày tức là 2 tuần trước, BN vẫn mệt mỏi, không đỡ tê chân, run rẩy
Trang 1BỆNH ÁN TÂM THẦN HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên bệnh nhân:VŨ THỊ THÙY DUNG
2 Tuổi: 12
3 Giới: nữ
4 Nghề nghiệp: HỌC SINH GS: 8_Khoa: M3
5 Địa chỉ: 33D- Ô 17- Hạ Long- Thành phố Nam Định- Nam Định
6 Dân tộc: Kinh
7 Tôn giáo: Không
8 Người báo cáo bệnh án: BN và mẹ
Độ tin cậy: cao
9 Ngày vào viện: 26/9/2013
10 Vào viện lần thứ: 1
11 Địa chỉ liên lạc: mẹ Trần Thị Minh Thu SĐT 0125 225 9063 cùng địa chỉ
CHUYÊN MÔN:
1 Lí do vào viện: Run rẩy tay chân & khó thở
2 Bệnh sử:
• BN nữ, con đầu trong gia đình có 2 con gái, kinh tế khá, gia đìn hòa thuận yêu thương nhau Quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì không dùng thuốc gì, sinh thường,
đủ tháng, 2,5 kg, khóc ngay Không có chậm phát triển tâm thần thể chất so với các bạn cùng lứa tuổi
• BN có lực học tốt, nhận giấy khen giỏi hằng năm Tính tình nhút nhát, được bố mẹ chiều chuộng, tính cách yếu đuối (bố mẹ đều lập gia đình muộn-37 tuổi) ; trên lớp ít nói chuyện với bạn, không có bạn thân ở lớp, về nhà cũng ít chia sẻ với bố mẹ Mẹ
BN lập gia đình muộn, cũng đã nhiều tuổi đặt nhiều hi vọng vào BN nên thường nhắc nhở về việc học hành, cho đi học thêm nhiều BN hay lo nghĩ về việc học, có khi thức đến 12h đêm để học Khoảng 4 tuần trước, BN có 1 điểm 3 môn….không dám nói với
mẹ Ở lớp, cô giáo phê bình vì trước đây BN chưa bao giờ bị điểm kém như thế này,
BN lo lắng mẹ biết được sẽ trách mắng, xấu hổ với bạn bè, thường xuyên lo nghĩ học tập tiếp tục bị giảm sút
• Khoảng 3 tuần trước, BN đi bơi ở trường thì gặp mưa, sau đó về nhà tắm nước lạnh Buổi tối về BN không sốt, có cảm giác mệt mỏi, tê bì vùng gan bàn chân, đi lại kém Sáng hôm sau, BN vẫn đi học nhưng đến lớp BN kêu mệt, gục đầu xuống bàn, tiếp thu bài kém hơn BN về nhà thường nằm 1 chỗ vì mệt => vào bviện tỉnh, không phát hiện gì bất thường, chấn đoán cảm sốt thông thường về nhà uống thuốc (không rõ thuốc gì) BN nghỉ học ở nhà BN lo nghĩ nhiều về việc học hành: BN mới có điểm 3 không dám nói cho mẹ biết, nay lại nghỉ học sợ sẽ không theo kịp các bạn ở lớp Cô giáo rất nghiêm khắc còn mẹ hay giục BN uống thuốc để nhanh đi học lại BN cảm thấy rất mệt mỏi, lo lắng
Trang 2• Nghỉ học 3 ngày (tức là 2 tuần trước), BN vẫn mệt mỏi, không đỡ tê chân, run rẩy thêm ở 2 cánh tay, đầu như căng ra => vào Nhi Bạch Mai khám, xét nghiệm, chụp Xquang phổi không phát hiện gì bất thường, chẩn đoán là rối loạn lo âu, cho thuốc uống (không rõ thuốc gì), hẹn 1 tuần sau đến khám lại Về nhà, BN càng lo lắng nhiều hơn, đau căng đầu, không đứng được, đi loạng choạng, mẹ dìu mới đi được
• Cách đây 1 tuần, BN đến Nhi BMai khám lại, BN được làm các xét nghiệm, chụp thêm CT phổi vẫn không phát hiện gì bất thường, BN ở lại viện theo dõi thêm Sau
đó, BN xuất hiện thêm ho & sốt 38*C Trong quá trình nằm viện, buồng bệnh chật chội, ngột ngạt, ồn ào nên BN không muốn nói chuyện với các bạn bên cạnh Ban đêm BN rất hay tỉnh ngủ vì tiếng quấy khóc, BN cảm thấy rất tức giận nhưng không dám nói ra Thỉnh thoảng BN lại kêu run rẩy tay chân Nằm viện được 5 ngày như thế, BN xuất hiện cơn khó thở, đau vùng thượng vị trái, người mềm yếu dần từ từ nằm ra giường, nằm thiêm thiếp, mắt lờ đờ, khó tiếp xúc phải đưa ra phòng cấp cứu Tại đây, BN được truyền 2 chai nước muối sinh lí (không có thuốc gì), BN cảm thấy phòng bệnh thoáng mát hơn, khoảng 1 tiếng sau cơn khó thở thì BN không còn khó thở, hết đau bụng tuy vẫn còn bủn rủn tay chân, đi lại khá hơn nhưng vẫn cần mẹ dìu
=> Viện SKTTTW
3 Tiền sử:
• Tiền sử cá nhân:
+ Nhân cách tiền bệnh lí: khép kín, ít bạn bè, ít nói
+ Không có tiền sử CTSN, không nghiện chất
+ Không mắc bệnh nhiễm khuẩn-thần kinh mạn tính
+ Tiền sử sản – nhi khoa bình thường
• Tiền sử gia đình:
- Cha mẹ, anh chị em ruột không ai bị các bệnh tâm thần nặng, động kinh, ngu đần, nghiện rượu, giang mai,…
- Sang chấn tâm thần: mâu thuẫn với chồng, công việc trục trặc
4 Khám bệnh:
Khám tâm thần:
• Biểu hiện chung:
+ Đầu tóc, quẩn áo gọn gàng
+ Ngại ngùng
+ Giao tiếp được với bác sĩ
• Ý thức: Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân, xung quanh: tốt
• Cảm giác, tri giác: không có ảo tưởng, ảo giác
• Tư duy:
- Hình thức: không có rối loạn
- Nội dung: không có rối loạn
• Cảm xúc: lo lắng
Trang 3• Hoạt động:
+ Bản năng: ăn kém
+ Có ý chí: có thể tự đi lại, chậm
• Chú ý: giảm
• Trí nhớ: không có rối loạn
• Trí tuệ: bình thường
Khám toàn thân
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Nhiệt độ: 36,8 *C; HA: 110/70mmHg
+ Da, niêm mạc hồng
+ Ko phù, ko XHDD
+ Tuyến giáp ko to, hạch ngoại vi ko sờ thấy
Khám cơ quan, bộ phận khác,
• Thần kinh:
+ Vận động: bình thường, ko có phản xạ bệnh lí
+ Cảm giác: nông sâu: 2 bên đều
+ Trương lực cơ: 2 bên cân đối
+ 12 đôi dây thần kinh sọ: ko liệt các dây thần kinh sọ
+ Các HC thần kinh: ko có hội chứng màng não, TALNS, không có hội chứng thần kinh khu trú
• Tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối
+ Nhịp tim đều
+ Tần số: 81 lần/phút
+ T1, T2 rõ
+ Không rõ tiếng thổi bệnh lí
• Hô hấp:
+ Nhịp thở: 18 lần/phút; kiểu thở: bụng
+ RRPN rõ
+ Ko rales
• Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, ko chướng
+ Gan lách ko sờ thấy
+ Điểm đau khu trú: ko sờ thấy
• Sinh dục – tiết niệu:
+ Chưa có kinh nguyệt
+ Bập bềnh thận,chạm thận (-)
• Các cơ quan khác chưa phát hiện đặc biệt
5 Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 12 tuổi, vào viện ngày 26/9/2013, lần thứ 1 với lí do BN bủn rủn tay chân và khó
Trang 4thở Bệnh diễn biến khoảng 3 tuần nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Nhân cách tiền bệnh lí: được bố mẹ chiều chuộng, tính cách yếu đuối, hay suy nghĩ,
lo sợ
- Sang chấn tâm thần: sau đợt ốm phải nghỉ học nên lo sợ không theo kịp các bạn thì cô giáo & mẹ sẽ trách mắng Tại Nhi Bmai, tức giận vì các bệnh nhân quấy khóc, phòng bệnh ngột ngạt, khó chịu
- Triệu chứng cơ năng:
+ Cơn thiểu động: người mềm yếu dần, từ từ nằm ra giường, mắt lờ đờ, khó tiếp xúc + Rối loạn vận động, quá động: run tay chân: không đều, chỉ run tay và chân
+ Rối loạn cảm giác: tê bì, mất cảm giác ở gan bàn chân và cánh tay
+ Rối loạn thần kinh thực vật nội tạng: đau vùng thượng vị trái, khó thở
- Khám lâm sàng:
+ Thần kinh: vận động, cảm giác, trương lực bình thường không có dấu hiệu thần kinh khu trú, TALNS, HC màng não
+ Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, điểm đau khu trú ấn không đau
+ Tim mạch: nhịp tim đều, tần số 81 lần/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường mạch ngoại vi bắt rõ
+ Hô hấp: nhịp thở 19 lần/phút; RRPN rõ, không rales
- Tiền sử:
+ Không có tiền sử gì về bệnh tâm thần
+ Không CTSN, không nghiện chất
+ Không có tiền sử gì về viêm loét dạ dày, bệnh nội khoa khác
+ Tiền sử nhi khoa bình thường
+ Gia đình không ai mắc bệnh gì về tâm thần
6 Chẩn đoán sơ bộ: rối loạn phân ly hỗn hợp.
7 Chẩn đoán phân biệt:
- Các bệnh thực thể: khám lâm sàng và các xét nghiệm tại Nhi Bạch Mai và A9 Bạch
Mai không có dấu hiệu gì bất thường về thần kinh, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa
- Rối loạn dạng cơ thể:
- Giả bệnh có ý thức:
8 Cận lâm sàng:
a Yêu cầu xét nghiệm:
+ CTM, đông máu.
+ Xquang tim phổi
+ Sinh hóa (chức năng gan, thận, đường máu, CRP) điện giải đồ
+ Điện tâm đồ
+ Điện não đồ
+ Lưu huyết não
b Các kết quả xét nghiệm đã có tại A9 và Nhi Bạch Mai trong giới hạn bình thường
Dưới đây là kết quả khi vào viện SKTTTW
+ HC: 4,14 T/l
Trang 5+ HGB: 122 g/l
+ HCT: 0,362 l/l
+ Tiểu cầu: 281 G/l
+ Bạch cầu: 7,8 G/l; Máu lắng 1h: 9 mm; máu lắng 2h: 20 mm; CRP: 0,3 mg/dl + Điện giải đồ: Natri 141 mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l;Clo: 103 mmol/l
+ Ure: 4,6 mmol/l
+ Creatinin: 63 umol/l
+ A.uric: 238 umol/l
+ GOT: 33; GPT: 22 U/l
9 Chẩn đoán xác định:
a Lập luận chẩn đoán: rối loạn phân ly
- Sang chấn tâm thần: Sang chấn tâm thần: nghỉ học lo sợ không theo kịp các bạn thì cô giáo & mẹ sẽ trách mắng Tức giận vì các bệnh nhân quấy khóc, phòng bệnh ngột ngạt, khó chịu
- Nhân cách bệnh: được bố mẹ chiều chuộng, tính cách yếu đuối, hay suy nghĩ, lo sợ
- Khám lâm sàng: thần kinh, tim mạch, tiêu hóa, hô hấp không có gì bất thường Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng ko có gì bất thường
- Liệu pháp tâm lí có kết quả rõ rệt:
+ Sau cơn khó thở, khó tiếp xúc, mắt lờ đờ, BN được chuyển sang A9 Bạch Mai Tại đây, BN được truyền 2 chai nước muối sinh lí (không có thuốc gì), BN cảm thấy phòng bệnh thoáng mát hơn, khoảng 1 tiếng sau cơn khó thở thì BN không còn khó thở, hết đau bụng tuy vẫn còn bủn rủn tay chân, đi lại khá hơn nhưng vẫn cần mẹ dìu + Từ ngày BN vào viện SKTTTƯ, BN chỉ được tiêm bắp B1 nhưng các triệu chứng
đã thuyên giảm rõ rệt: không khó thở, không đau bụng, không tê bì tay chân, hết bủn rủn tay chân, đi lại tốt
b Lập luận chẩn đoán rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) gồm:
+ RL vận động phân ly: run rẩy tay chân (F44.4)
+ RL tê và mất giác quan phân ly (F44 6)
+ Sững sờ phân ly: cơn thiểu động ?????????????????
10 Điều trị:
a Nguyên tắc điều trị: đây là bệnh tâm căn, 1 bệnh của nhân cách yếu nên liệu pháp tâm
lí luôn là hàng đầu
- Liệu pháp tâm lí: giải thích hợp lí, ám thị khi thức (tiêm bắp 2 ống Viatmin B1) Trong liệu pháp này, cần chú ý đến thái độ BN: Tuyệt đối ko được xem thường BN, nhất là ko được xem đó là 1 BN giả bệnh và có thái độ chế giễu, bỏ dơi, hắt hủi Cũng cần tránh thái độ quá chiều chuộng quá lo lắng, theo dõi quá chặt chẽ, vô hình ám thị cho BN về tình trạng trầm trọng của bệnh
- Liệu pháp thư giãn, tập luyện
- Liệu pháp gia đình
- Liệu pháp nhận thức, hành vi
- Thuốc giải lo liều thấp, ngắn hạn:
Trang 6 bệnh RLPL là bệnh của nhân cách yếu các liệu pháp nói trên chỉ có tác dụng chữa bệnh về mặt triệu chứng muốn chữa khỏi bệnh thì tiếp tục làm liệu pháp tâm lí lâu dài, động viên mặt tích cực của mặt nhân cách BN để đề khắc phục mặt tiêu cực phải liên hệ chặt chẽ với gia đình và bạn bè thầy cô thay đổi cách sinh hoạt, học tập,…giúp
BN rèn luyện nhân cách ngày càng thêm vững vàng
b Điều trị cụ thể:
+ Diazepam 5mg*1 viên uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, tối
+ Magnesium B6 *2 viên uống 1 lần/ngày, mỗi lần 2 viên, sáng
+ Viatmin B1 *4 ống tiêm bắp 2 lần/ngày, mỗi lần 2 ống, tiêm ám thị
+ Ringer lactate 500ml *1 chai, truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày, mỗi lần 1 chai, 40 giọt/phút
c Diễn biến điều trị: BN hiện đã hết tê chân, hết bủn rủn tay chân, không còn khó thở,
đi lại bình thường
11 Tiên lượng: đây là 1 bệnh tâm căn phụ thuộc vào sang chấn tâm thần và nhân cách Về
nhân cách: do BN còn nhỏ tuổi, đang trong quá trình phát triển toàn diện về thể chất và tâm thần, vẫn còn chịu sự quản lí, dạy dỗ gia đinh, nhà trường và xã hội nên BN hoàn toàn có thể được giúp đỡ để phát triển nhân cách theo hướng tích cực
12 Phòng bệnh:
a Bồi dưỡng nhân cách
b Rèn luyện khả năng thích ngh cao với môi trường