TRUYỀN NHIỄM bệnh án sán lá gan lớn

Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy đầy bụng, chán ăn và kèm theo có các cơn buồn nôn.. Bên cạnh đó, bệnh nhân thỉnh thoảng có các cơn đau tức hạ sườn phải âm ỉ.. Bệnh nhân không điều trị gì

Họ và tên sinh viên: Lương Thị Mai Hương

Tổ 14, lớp Y5D

Trường Đại học Y Hà Nội

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM I-HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TƯ Tuổi: 51 Giới: nữ Dân tộc: Kinh

2.Nghề nghiệp: nông dân

3.Địa chỉ: thôn Trung, xã Yên Dương, huyện Ý Yên, tỉnh Nam Định

4.Khi cần liên lạc: con Nguyễn Văn Đoan Số điện thoại: 01627139627

5.Giường 17, phòng 505, khoa virus kí sinh trùng, bệnh viện Nhiệt đới trung ương

6.Ngày vào viện: 9h, ngày 19/03/2018

7.Ngày làm bệnh án: 10h30, ngày 22/3/2018

II-HỎI BỆNH

1.Lí do vào viện: đau bụng hạ sườn phải

2.Bệnh sử

Bệnh diễn biến 5 tháng nay Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy đầy bụng, chán ăn và kèm theo có các cơn buồn nôn Bên cạnh đó, bệnh nhân thỉnh thoảng có các cơn đau tức hạ sườn phải âm ỉ Bệnh nhân không điều trị gì thì các cơn đau tự đỡ Bệnh nhân ngủ kém, gầy sút 2 kg/5 tháng

Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau ở vùng thượng vị sau đó lan sang bên phải, đau liên tục dữ dội Bệnh nhân tự điều trị bằng thuốc dạ dày (không rõ loại) nhưng không

đỡ Bệnh nhân không sốt, không ho, không khó thở, không vàng da, không vàng mắt, nước tiểu màu vàng nhạt, đại tiện bình thường Bệnh nhân vào viện huyện được siêu âm thấy có khối ở gan -> chuyển viện Nhiệt đới Trung ương

3.Tiền sử

- Bản thân:

HbsAg (+) mới phát hiện

Bệnh nhân không có thói quen ăn các loại rau sống

Bệnh nhân có uống nước lã từ giếng khi làm việc

- Gia đình

Bố và bác ruột có HbsAg (+) và mắc các bệnh về gan (không rõ tên bệnh)

-Dịch tễ: Chưa phát hiện bất thường.

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

-Thể trạng: trung bình

Chiều cao: 167cm Cân nặng: 55kg BMI: 19,72

-Da, niêm mạc hồng, không có các ban trên da

-Không có xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không phù, không có mụn mủ -Lông, tóc, móng bình thường

-Hạch ngoại vi không sưng to

-Tuyến giáp không sờ thấy

-Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 85 chu kỳ/phút

Nhiệt độ: 37°

Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 chu kỳ/phút 2.Cơ quan

2.1.Khám bụng

-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ -Bụng không chướng, ấn đau tức vùng gan phải

-Gan phải dưới hạ sườn 1cm, ấn thấy mềm; lách không sờ thấy

-Phân số lượng bình thường, màu vàng

2.2.Hô hấp

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp

-Nhịp thở đều, tần số 20 chu kỳ/phút, kiểu thở bụng

-Rung thanh đều 2 bên, rì rào phế nang đều rõ

-Phổi không rale

2.3.Tuần hoàn

-Hình dạng lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường

-Mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn trái, diện đập 1cm, biên độ đập nhỏ, rõ, đều

-Không có rung miu, dấu hiệu Harzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)

-Nhịp tim đều, tần số tim: 85 chu kỳ/phút

2.4.Thần kinh

-Bệnh nhân tỉnh, Glasgow = 15 điểm

-Không liệt

-Không rối loạn cảm giác

-Khám 12 dây thần kinh sọ bình thường

-Hội chứng màng não (-)

-Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

2.5.Thận-tiết niệu

-Nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng ít, không rõ số lượng

-Vùng thắt lưng không sưng đỏ, hố thắt lưng không đầy

-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

-Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa bệnh nhân không đau

-Không có tiếng thổi khi nghe mạch thận

2.6.Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện vì đau bụng Bệnh diễn biến 5 tháng nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng sau:

-Đau bụng thượng vị lan sang hạ sườn phải, đau liên tục dữ dội

-Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, ăn uống kém kéo dài trong 5 tháng

-Ngủ kém, gầy sút 2kg/5 tháng

-Gan phải dưới hạ sườn 1 cm, mềm, ấn đau tức

-Hội chứng nhiễm trùng (-)

-Hội chứng thiếu máu (-)

-Hoàng đảm (-)

-Tiền sử: Uống nước lã từ giếng khi làm việc

HBsAg (+) mới phát hiện

Gia đình có nhiều người bị bệnh gan

V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Viêm gan theo dõi do sán lá gan

Ung thư gan

VI.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

-Viêm gan virus B

-Viêm gan do vi khuẩn

VII.CẬN LÂM SÀNG

-Đề xuất cận lâm sàng

+Xét nghiệm tìm căn nguyên gây viêm gan:

-Soi tươi phân tìm kí sinh trùng -Nuôi cấy và định dan

-Xét nghiệm huyết thanh: sán lá gan lớn, sán lá gan nhỏ, sán lợn, giun đũa +Bilan viêm: CRP, công thức bạch cầu

+Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt: định lượng AND-HBV, HBsAg, anti HBc TgM

AFB +Xét nghiệm thường quy

-Công thức máu -Sinh hóa máu -Điện giải đồ -Tổng phân tích nước tiểu -Siêu âm ổ bụng

Các kết quả cận lâm sàng đã có

- Đông máu

PT (s) PT (b/c) INR APTT (s) APTT

(b/c)

Fibrinoge n

19/

3

-Công thức máu

O

H

MCHC PLT

↑

-Sinh hóa máu

Glucos e

Ure Creatini n

+ K+ Cl- CRP 19/

3

0

10 1 5.1↑

-Tổng phân tích nước tiểu

e

Ca

70Leu/u

L

Dương tính

tính

1.015 Âm

tính

Âm tính

Âm tính

-Xét nghiệm đơn bào đường ruột soi tươi: hiện tại không thấy

-Xét nghiệm huyết thanh: Kháng thể sán lá gan nhỏ: âm tính

Kháng thể sán lá gan lớn: dương tính Kháng thể giun đũa chó, mèo: âm tính Kháng thể sán lợn: âm tính

-Siêu âm ổ bụng: Nhu mô gan phải có vài ổ giảm âm kích thước 28x46mm, bên trong có vài ổ

giảm âm nhỏ thành dày tăng âm Kết luận: hình ảnh theo dõi tổn thương sán lá gan

VIII-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Sán lá gan lớn

IX-ĐIỀU TRỊ

-Điều trị căn nguyên: Triclabendazole 250mg x 2 viên

Uống ngày 1 lần, sau ăn no

Theo dõi tại bệnh viện 3 ngày

Nếu tình trạng đau tức bụng, chán ăn cải thiện có thể cho ra viện và điều trị ngoại trú

Tái khám sau 3 tháng để xem lâm sàng và các tổn thương ở gan có cải thiện không