Bài giảng Chấn thương hàm mặt - Lê Phong Vũ

Bài giảng Chấn thương hàm mặt - Lê Phong Vũ'' trình bày đặc điểm giải phẫu, sinh lý và bệnh học chấn thương vùng hàm mặt. Các phân loại chấn thương. Nguyên tắc và phương pháp điều trị trong chấn thương hàm mặt. Cách xử trí cấp cứu chấn thương hàm mặt.

BS.CKII-LÊ PHONG VŨ

TRƯỞNG KHOA

1

MỤC TIÊU

1 Nêu được một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý

điều trị trong chấn thương hàm mặt.

2

CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM

VÙNG HÀM MẶT

3

ĐẶC ĐiỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC

CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM HÀM MẶT

1 Vùng hàm mặt có nhiều mạch máu và bạch huyết nên có điều kiện nuôi dưỡng

và bảo vệ tốt; vì vậy, vết thương thường chảy máu nhiều nhưng lại chóng hồi phục.

2 Vùng hàm mặt có mạch máu nuôi dưỡng phong phú, có hốc miệng, mũi, mắt và tai, do đó ít có biến chứng hoại sinh hơi và vì thế vết thương vùng hàm mặt có thể khâu đóng kín thì đầu (trước 6 giờ) ngay cả vết thương đến muộn (sau 6 giờ) nếu làm sạch vết thương thật tốt cũng có thể khâu đóng kín được.

3 Cơ bám da mặt một đầu bám vào xương, một đầu bám vào da nên vết thương

có xu hướng bị toác rộng và mép vết thương bị quắp lại, co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu.

4 Dây thần kinh mặt chi phối vận động các cơ bám da mặt dễ bị tổn thương trong chấn thương hoặc trong phẫu thuật điều trị.

5 Vết thương ở mặt khi liền sẹo có thể bị co kéo làm thay đổi các mốc giải phẫu, ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng ăn, nuốt, thở, nói và thẩm mỹ.

6 Tuyến nước bọt và ống dẫn nếu bị đứt dễ gây dò nước bọt kéo dài và gây khó chịu cho bệnh nhân.

4

04/08/2017 5

PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM

1 Vết thương sây sát: chợt da, rướm máu gây đau rát.

2 Vết thương đụng dập: không rách da, xuất huyết dưới da gây đổi màu da tạm thời.

3 Vết thương rách da: tuỳ độ rộng và độ sâu có thể tổn thương mạch máu, thần kinh hoặc các tổ chức ở sâu.

4 Vết thương xuyên thủng: thường sâu, liên quan đến các hốc tự nhiên như mũi, miệng, xoang hàm

5 Vết thương chột (tịt): thường xé toác tổ chức.

6 Vết thương bỏng: phân độ như ngoại khoa.

7 Vết thương hoả khí và chiến tranh: thường bẩn, nhiều dị vật, đôi khi các mảnh răng và xương trở thành tác nhân phá hoại tổ chức (hoả khí thứ phát).

8

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG

PHẦN MỀM

1 Đánh giá hết tổn thương, tránh bỏ sót.

2 Điều trị sớm, sơ cứu tốt.

3 Thăm dò kỹ, phát hiện và lấy hết dị vật.

TIÊN LƯỢNG VÀ BiẾN CHỨNG

1 Tiên lượng:

- Điều trị sớm và đúng nguyên tắc sẽ cho kết quả tốt.

- điều trị muộn và sai nguyên tắc có thể gây ra tai biến,

di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

CAN MOI (T)

11

VẾT THƯƠNG CẮN ½ MÔI DƯỚI

CAN MOI (S)

12

 SAU TẠO HÌNH VẾT THƯƠNG MÔI

VẾT THƯƠNG LÓC DA

WAR 1

14

VẾT THƯƠNG HỎA KHÍ

Đường vào của đầu đạn

WAR 2

15

WAR 3

16

VẾT THƯƠNG THIẾU HỔNG

17

ME MUI

18

SAU MO MUI (T)

19

SAU CAÉT CHÆ

20

ĐIỀU TRỊ DÒ TUYẾN MANG TAI SAU

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

VẾT THƯƠNG THIẾU HỔNG DO CHẤN THƯƠNG

CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG

VÙNG HÀM MẶT

26

XƯƠNG HÀM TRÊN

29

TRỤ CHỐNG ĐỠ KHỐI XƯƠNG MẶT

Lực được di chuyển và phân bố theo hướng

nhất định

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

Gãy dọc bên XHT+ gãy XHD

Gãy xương hàm là một bệnh lý thương gặp trong chấn thương hàm mặt với nhiều nguyên nhân:

 Bệnh lý

 Tai nạn lưu thông

 Tai nạn lao động

1 T ình trạng thể chất

2 T ái lập khớp cắn

3 T huốc kháng sinh dự phòng

4 N hu cầu dinh dưỡng

5 H ướng dẫn VSRM

6 T hời gian can thiệp

36

05:35 37

Tuaàn 1

Tuaàn 2-3

Lành xương

TIÊN LƯỢNG VÀ BiẾN CHỨNG

1 Tiên lượng:

- Điều trị sớm và đúng nguyên tắc sẽ cho kết quả tốt.

- điều trị muộn và sai nguyên tắc có thể gây ra tai biến,

di chứng trầm trọng, làm ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ.

CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG

TẦNG GIỮA MẶT

40

Tầng giữa mặt gồm các xương :

1 Xương hàm trên

2 Xương khẩu cái

3 Xương xoăn mũi dưới

4 Xương lệ

5 Xương mũi

6 Xương gò má

7 Xương lá mía

8 Xương sàng

Đặc điểm xương hàm trên

Xương hàm trên là một xương cố định, mỏng do có xoang hàm,được che chở bởi:

- Phía trên là sàn hộp sọ

- Phía dưới là xương hàm dưới

- Hai bên là xương gò má, cung tiếp

Khi có chấn thương, thường làm tổn thương các xương che chở, chỉ

có lực mạnh và va chạm trực tiếp mới làm gãy xương hàm trên

Xương hàm trên được cấu tạo để chịu đựng các lực va chạm từdưới lên, chỉ có các lực ngang mới dễ làm gãy hàm

Xương hàm trên là một xương xốp có nhiều mạch máu nuôi dưỡng,

vì thế khi gãy xương hàm trên chảy máu nhiều nhưng cũng rất chónglành thương

Xương hàm trên dính liền với nền sọ nên trong những trường hợpgãy tách rời sọ mặt cao hoặc gãy xương vách ngăn mũi ở cao gây tổnthương lá sàng, rách màng não cứng làm cho nước dịch não tủy có thểchảy qua các lỗ sàng xuống mũi và từ đó có nguy cơ có thể nhiễm khuẩn

MỘT

PHẦN

 Gãy bờ dưới ổ mắt

 Gãy xương ổ răng

 Gãy bờ ngoài ổ mắt

Gãy ngang xương hàm trên (LE FORT I, GUÉRIN)

Gãy hình tháp (LE FORT II)

Gãy dọc  Gãy dọc - giữa

 Gãy dọc - bên

 Gãy xương mũi

 Gãy phức hợp mũi – Ổ mắt – Sàng (NOE)

GÃY

GIỮA – BÊN Gãy tách rời toàn bộ sọ mặt (LE FORT III)

GÃY BÊN

 Gãy xương gò má

 Gãy cung tiếp

 Gãy xương hàm-gò má

 Gãy sàn ổ mắt (gãy kiểu bùng vỡ)

PHÂN LOẠI

LEFORT (1890) sau đó là WASSMUND (1927) & MC INDOE (1941)

• Gãy dọc bên: gãy qua răng cửa bên hoặc răng nanh.

Hai loại gãy trên đôi khi phối hợp nhau, thí dụ trong trường hợp gãy kiểu BASSEREAU (Gãy kiểu guerin làm

ba mảnh, mảnh giữa mang khối răng cửa)

44

GÃY PHỨC HỢP TẦNG GiỮA MẶT

GÃY LEFORT

46

GÃY LEFORT I (Gãy Guérin)

Do một lực chấn thương mạnh vào vùng môi trên

Đường gãy:

Bắt đầu ở phấn dưới hốc mũi, sang cả hai bên, đi ngang trên các chóprăng, đi dưới và cách đường nối hàm trên gò-má # 1,5cm Cắt ngang qualồi củ xương hàm trên và 1/3 dưới xương chân bướm hàm Bên trongcũng gãy ở 1/3 dưới xương lá mía hay vách ngăn mũi

Lâm sàng:

Nhai khó, vướng; bầm tím phù nề ngách lợi-môi trên

Bầm tím hình móng ngựa ở hàm ếch xuất hiện sau chấn thương vàingày

Đau từ gai mũi trước đến lồi củ xương hàm trên

Đau chói khi ấn sau lồi củ vào mấu chân bướm hàm: dấu hiệuGUÉRIN

Lắc theo chiều ngang và chiều trước sau thấy cung răng di động toànbộ: dấu hiệu hàm giả

Hai dấu hiệu này dùng để chẩn đoán phân biệt gãy Guérin với gãy

GÃY LEFORT II (Gãy tách rời sọ mặt thấp)

Do lực chấn thương từ trước ra sau hoặc từ dưới lên trên mà điểmchạm ở vùng răng hay xương ổ răng hàm trên

Đường gãy:

Đi qua giữa xương chính mũi, làm tổn thương thành trong hốc mắt,qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt cạnh hoặc qua lỗ dưới ổ mắt,rồi đi dưới xương gò má và đi ra sau qua lồi cũ xương hàm trên, cắt qua1/3 giữa xương chân bướm hàm Bên trong đường cắt đi qua giữa xươngvách ngăn mũi Ở thể gãy này cung tiếp gò má còn nguyên vẹn

Lâm sàng:

Phần giữa mặt xẹp, nề, tụ máu màng tiếp hợp mi dưới, tràn nước mắt

do nề và hẹp ống lệ mũi Bầm tím và đau dọc theo đường gãy ở nền mũi

và bờ dưới ổ mắt Mặt tê bì nếu dây thần kinh dưới ổ mắt bị chẹt

Khớp cắn sai Sờ ngách lợi trên và ngách lợi sau răng khôn đau chói.Chỗ tiếp giáp tháp gò má ở ngách lợi trên có thể thấy di lệch hình bậcthang

50

GÃY LEFORT III (Gãy tách rời sọ mặt cao trên

Đường thứ hai : chạy tiếp từ góc ngoài khe bướm qua vách ngoài ổ mắt tới mấu mắt ngoài nơi tiếp nối giữa xương trán và gò má.

Đường thứ ba: ở trong, qua 1/3 trên xương lá mía, sát nền sọ Có thể ảnh hưởng đến lá sàng, vách màng não cứng và dịch não tủy có thể qua đó chảy ra.

Khám lâm sàng:

Phần trên mặt biến dạng, phù nề nhiều, bầm tím quanh hốc mắt, mi, màng tiếp hợp hai bên gọi là dấu hiệu đeo kính râm hoặc “Ống nhòm”, gấu Panda.

Có thể bị lõm mắt, song thị nếu có gãy sàn ổ mắt.

Đau dọc đường nối trán mũi, trán gò má, gò má cung tiếp.

Trong miệng : khớp cắn sai, hở khớp răng cửa, bầm tím hàm ếch.

52

Biến chứng

Biến chứng ngay

Ngạt thở: Do sập khối sàng hàm, phù nề đường hô hấp trên

Chảy máu: Gãy xương hàm trên chảy máu nhiều Để cấp cứu, bướcđầu cần chèn gạc chặt Về sau có thể buộc các động mạch có liênquan hoặc động mạch cảnh ngoài và cầm máu tại chỗ

Choáng: Hay gặp khi có kèm vết thương toàn thân hoặc sọ não

CÁC CHIỀU THẾ PHIM TIA X

KHẢO SÁT TGM

1 Phim WATER’S - BLONDEAU

2 Phim dưới cằm – đỉnh đầu (HIRTZ)

3 Phim sau – trước của xương mặt (sọ

phẳng) (P.A view)

4 Phim nghiêng của xương mặt (sọ nghiêng)

(Lateral view)

5 Phim nghiêng của xương mũi

6 Phim mặt nhai hàm trên(Occlusal)

7 CT Scan

56

Các đường DOLAN và các con voi của ROGERS

57

58

GÃY HÀM GÒ MÁ CUNG TIẾP

59

NGUYÊN TẮC ĐiỀU TRỊ

- Nắn chỉnh lại xương gãy.

- Điều trị phải phục hồi chức năng và thẩm mỹ

60

1 Cố định ngoài.

2 Chỉnh hình (nắn chỉnh kín).

3 Phẫu thuật (nắn chỉnh hở).

61

PHƯƠNG PHÁP CHỈNH TRỰC :

Dùng kỹ thuật của GILLIES và MILLARD (1957)

Phương pháp GILLIES nắn chỉnh gãy xương gò má Một cây nâng được đưa sâu dưới cân cơ thái dương và cung tiếp

66

Treo xương trong gãy Lefort I

ADAMS (1956)

CORONAL APPROACH

“BẦU TRỜI RỘNG MỞ”

ĐƯỜNG CẮT QUA CÂN CƠ THÁI DƯƠNG

76

BỘC LỘ XƯƠNG

TRONG XỬ TRÍ GÃY NOE & HỐC

MẮT- MŨI

CÁC VỊ TRÍ ĐẶT NẸP

Lefort I Fracture

Lefort I with split palate

Lefort II Fracture

Lefort III and Orbito-Zygomatic Fracture

CÁC ĐƯỜNG RẠCH QUANH HỐC MẮT

1 Đường rạch mi dưới (lower eyelid appr.)

2 Đường rạch xuyên kết mạc

(transconjunctival appr.)

3 Đường rạch đuôi mày ( eyebrown appr.)

4 Đường rạch mi trên (upper eyelid appr.)

86

ĐƯỜNG RẠCH MI DƯỚI

88

ĐƯỜNG RẠCH XUYÊN KẾT MẠC

89

ĐƯỜNG RẠCH ĐUÔI MÀY

90

CA LÂM SÀNG

• Họ và tên: NGUYỄN TẤN SĨ Tuổi: 18 Nam

• Địa chỉ: Bình tân-Gò công Tây-Tiền giang

• Nhập viện: 19g45p Ngày 02/9/2006 (TTYT-GCT)

• Chẩn đoán Ngoại-CC: Chấn thương đầu/TNGT(-> 5/9)

• Chẩn đoán Ngoại TK: Dập não,tụ khí+máu ngoài MC

thái dương trước (T),nứt sọ TD(T) ( -> 14/9)

• Chẩn đoán Mắt: Phù nề kết mạc, ĐT dãn 05mm, PXÁS(-)

• Chẩn đoán RHM: CT Scan - Tái tạo 3D TGM Mỗ 18/9

o Gãy phức hợp Hàm-Gò má (T)

o Gãy gập cung tiếp (T)

o Gãy bờ trên+bờ dưới+bờ ngoài Ổ mắt (T)

o Vỡ thành trước xoang hàm (T)

Lâm sàng:

1 Lép mặt (T)

2 Giới hạn há

3 Lồi Nhãn cầu PXÁS(-)

4 Nhãn cầu không vận động

5 Liệt mi trên mắt (T)

GÃY BỜ TRÊN + NGOÀI HỐC MẮT

GÃY CUNG TIẾP GÃY PHỨC HỢP

HÀM - GÒ MÁ

HÌNH SAU MỔ

CA LÂM SÀNG – 2 số BÁ:28238/06

• Họ và tên: ĐẶNG THANH TÙNG Tuổi:41 Nam

• Địa chỉ: Mỹ lợi-Phước Lập -Tân phước -Tiền giang

• Nhập viện: 10 giờ Ngày 19/9/2006

• Chẩn đoán RHM:

Gãy phức hợp Hàm-Gò má (T)

Gãy cung tiếp (T)

Gãy bờ dưới+bờ ngoài Ổ mắt (T)

• Điều trị: Mỗ kết hợp xương qua Hemicoronal (T) ngày 27/9/2006

Hình ảnh sau mổ

HÌNH SAU MỔ GÃY BỜ NGOÀI

Ổ MẮT &

CUNG TIẾP

CA LÂM SÀNG – 4 số BÁ: 29630

• Địa chỉ: Tân thành – Gò công đông -Tiền giang

• Nhập viện: 22 giờ Ngày 16/10/2006

• Chẩn đoán RHM:

Gãy LEFORT II

Gãy cung tiếp (P)

Vỡ thành trước xoang hàm (P)

• Điều trị: Mỗ treo xương ngày 1/11/2006

Treo XHT trong gãy Lefort II

Naso – Orbital - Ethmoid

Fractures

111

ĐÚNG SAI

re-adaptation of soft-tissues

TRƯỚC VÀ SAU KHI NÂNG CHỈNH HGM+MŨI

116

Đặc điểm xương hàm dưới (XHD)

- XHD là một xương lẻ, đối xứng, tạo nên tầng mặt dưới, nổi lên ở vùng cổ và mặt, có nhiều điểm nhô (cằm, góc hàm) nên rất dễ gãy (theo D Galas, chiếm 60% gãy xương vùng mặt).

- Có hệ cơ nhai bám tận, lực tác dụng đối kháng, nên sau khi gãy, XHD thường bị biến dạng thứ phát.

- Là xương di động, có răng cắm vào xương ổ răng, quan

hệ khớp cắn trung tâm với răng hàm trên cố định, đó là cơ sở giúp nắn chỉnh và cố định xương gãy Răng khôn hàm dưới có vai trò quan trọng trong gãy xương hàm dưới vùng góc hàm.

- Là xương dẹt, mỏng, ngoài đặc, trong xốp, chỉ được nuôi dưỡng với động mạch răng dưới, nên khi gãy ít chảy máu nhưng chậm liền xương.

- Có các điểm yếu dễ gãy: cằm, góc hàm, lỗ cằm, lồi cầu

117

04/08/2017 120

GÃY CỔ LỒI CẦU, MÕM VẸT

124

GÃY CỔ LỒI CẦU HAI BÊN

125

CÁC CHIỀU THẾ PHIM TIA X

KHẢO SÁT XHD

1 Phim sọ thẳng (PA).

2 Chếch nghiêng XHD.

3 Mặt nhai hàm dưới.

4 Phim Parma với hai tư thế hàm há và ngậm.

5 Phim toàn cảnh (Paranomic X-ray).

6 Điện toán cắt lớp (CT scan) – tái tạo 3D.

Một chấn thương có thể có nhiều chiều thế chụp được chỉ định.

MẶT THẲNG

127

MẶT NGHIÊNG

128

CHEÁCH NGHIEÂNG

129

X QUANG MUÕI

130

PHIM MẶT NHAI

131

132

133

Donal R Laub: Facial Trauma, Mandibular Fractures, 2009”

Hướng lực tác dụng

PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

Ổ RĂNG

05:35 139

1 Cố định ngoài.

2 Chỉnh hình (nắn chỉnh kín).

3 Phẫu thuật (nắn chỉnh hở).

140

Phương pháp chỉnh hình

(nắn chỉnh kín)

Phương pháp phẫu thuật

(nắn chỉnh hở)

Là cuộc CM trong điều trị gãy xương

147

Đường rạch trong miệng

5:35:38 AM 151

05:35 152

NỘI SOI ĐiỀU TRỊ GÃY CỔ LỒI CẦU XHD

155

8/4/2017 156

NEÏP NEÙN

Neïp Mini (2.0)

Neïp Maxi (2.4)

NẸP TỰ TIÊU

(nắn chỉnh hở)

5:35:39 AM 165

5:35:39 AM 166

5:35:39 AM 167

Khớp cắn trước PT

và trước tháo nẹp vít

5:35:39 AM 169

Đường gãy bất lợi

5:35:39 AM 170

TRƯỚC SAU

173

15 tháng sau phẫu thuật

So sánh PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

KHÔNG PHẪU THUẬT

 Đơn giản (cả kỹ thuật và

luyện sau tháo cố định.

VẬN ĐỘNG

(MOTOR-M)

 Đáp ứng đúng theo lệnh

 Đáp ứng khu trú ở một phần cơ thể (tại ít nhất 2 nơi)

 Gạt đúng khi gây đau

 Bằng co chi

 Bằng duổi chi

 Không đáp ứng

6 5 4 3 2 1

BẢNG ĐIỂM GLASGOW (GCS)

TEASDALE & JENNETT lập 1974

Cho phép lƣợng hóa tình trạng hôn mê, giúp theo dỏi và tiên lƣợng.

Điểm GCS = Tổng số 3 két quả (E+M+V)

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỆNH VIỆN CHUYEÂN KHOA

Check: ABC- D

( Definitive therapy or drug)

NỘI DUNG SƠ CỨU

1 Chống ngạt thở: hô hấp nhân tạo, lấy dị vật

đường thở, vận chuyển bệnh nhân đúng tư thế: ngồi đầu cúi, nằm nghiêng hay nằm sấp.

3 Chống choáng: sớm bằng thuốc trợ tim, trợ hô

hấp, sưởi ấm, truyền huyết thanh , cầm máu tốt, tránh di chuyển bệnh nhân nhiều lần và phải bất động trước khi chuyển.

4 Chống nhiễm khuẩn: băng kín vết thương,

kháng sinh phối hợp.

184

LÀM THÔNG ĐƯỜNG THỞ

 Lấy hết dị vật đường thở: Máu, đờm

nhớt, thức ăn, răng giả, răng vỡ…

 Kéo không cho lưỡi tụt ra sau

 Đặt nội khí quản

 Mở khí quản

Nhét bấc mũi trước

Nheùt baác muõi sau

QUI TRÌNH CẤP CỨU chấn thương đầu mặt

CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT

KHOA HSCC

KHOA NGOẠI

MẮT

TMH RHM

KHOA

NGOẠI

TK

GMHS

CHẤN THƯƠNG PHẦN

MỀM

Chăm sóc vết thương

Thuốc kháng sinh

Thời gian 5-7 ngày

Theo dõi – tái khám

Sau 1tuần, 2 tuần

BẤT ĐỘNG XƯƠNG GÃY

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY

Thời gian 5- 10 ngày

Theo dõi – tái khám Tuỳ trường hợp

KHÁM

X QUANG

CT SCAN

BS.CKII LÊ PHONG VŨ