Bài giảng chấn thương hàm mặt

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT

CHẤN THƯƠNG HÀM MẶT

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Trính bày được các đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thương hàm mặt

2 Trính bày cách xử lý ban đầu các cấp cứu trong chấn thương hàm mặt

3 Trính bày cách phân loại và các bước xử lý vết thương phần mềm vùng hàm mặt

4 Trính bày các triệu chứng chình để phát hiện gãy xương hàm

5 Chẩn đoán và hướng xử trì gãy xương hàm trên

6 Chẩn đoán và hướng xử trì gãy xương hàm dưới

I Tổng quan

Những năm gần đây đi đôi với sự bùng phát về các phương tiện giao thông là chấn thương hàm mặt tăng mạnh Tổn thương hàm mặt rất đa dạng, phức tạp, thậm chì dẫn đến tử vong Việc chẩn đoán và phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho bệnh nhân sau chấn thương rất phức tạp đòi hỏi tốn nhiều thời gian và tiền bạc

1 Nguyên nhân: có 4 loại

- Tai nạn giao thông

- Tai nạn lao động

- Tai nạn sinh hoạt

- Tai nạn do các nguyên nhân khác

Trong đó :

- Tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm 80% (theo số liệu của viện RHM-Hà Nội – tháng 10/2000)

- Tỉ lệ tai nạn do lao động chiếm 8%

- Tỉ lệ tai nạn do sinh hoạt chiếm 8%

- Tỉ lệ tai nạn do các nguyên nhân khác chiếm 4%

2 Tuổi

- Tuổi bị tai nạn đa phần là lứa tuổi đang dồi dào về sức lao động Theo số

liệu của viện RHM-Hà Nội ( tháng 10/2000 ) thí lứa tuổi hay gặp tai nạn

từ 2039 tuổi chiếm 65,15% các trường hợp

- Gãy ìt hơn xương hàm dưới, tỉ lệ 4/6

- Phối hợp với các xương khác chiếm  20%

- Gãy ngang nhiều hơn gãy dọc Theo phân loại của Lefort thí Lefort

II và Lefort III chiếm khoảng 50%, gãy dọc giữa chiếm  15%

4.2 Xương hàm dưới

- Đường gãy đi qua vùng cằm, cành ngang, góc hàm chiếm đa số 

85% Còn lại là gãy vùng lồi cầu, cành cao, mỏm vẹt

Hình 1: Tỉ lệ % đường gãy của các vùng xương hàm dưới

II Đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thương hàm mặt

1 Đặc điểm về xương hàm

1.1 Đặc điểm xương hàm trên

-Giải phẫu

+ Xương hàm trên là một xương chình ở tầng giữa mặt Tiếp khớp

với xương khác để cùng tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miệng và nền sọ

+ Xương hàm trên là xương xốp, hính thể như một hính trụ vuông có

hai mặt (trong và ngoài), bốn bờ và bốn góc, được bảo vệ xung quanh bằng xương trán, hàm dưới, gò má

-Đặc điểm chấn thương

+ Đường gãy : đường gãy ngang nhiều hơn đường gãy dọc

+ Máu chảy nhiều, liền xương nhanh và khả năng chống nhiễm trùng cao

+ Gãy xương hàm trên thường liên quan với chấn thương sọ não, mắt, tai mũi họng và các xương khác như : cung tiếp, gò má, xương chình mũi

+ Xương hàm trên gãy khi có lực tác động trực tiếp vào tầng giữa mặt

1.2 Đặc điểm xương hàm dưới

+ Điểm yếu : các huyệt ổ răng, lỗ cằm

Hình 2: Xương hàm trên và các xương xung quanh

Xương hàm dưới

Cánh lớn xương bướm Xương đỉnh

Vách lá mía

Hình 3: Xương hàm trên bên phải

-Đặc điểm chấn thương

+ Đường gãy thường đi qua huyệt ổ răng và lỗ cằm + Thường có các đường gãy gián tiếp Vì dụ: khi lực tác động vào vùng cằm gây gãy xương vùng cằm, ngoài ra còn có thể gãy ở góc hàm hoặc cổ lồi cầu

+ Di lệch xương theo chiều cơ co kéo + Liền xương chậm, khả năng chống nhiễm khuẩn kém hơn xương hàm trên

Mỏm lên

Củ hàm Rãnh dưới

ổ mắt

Lỗ dưới

ổ mắt Mỏm tháp

Ụ nanh

Lỗ răng sau

Ụ răng cửa

Hình 4: Giải phẫu xương hàm dưới

1.3 Cấu trúc các trụ và xà của mặt:

- Theo Sicher và Weiman, cấu trúc của xương hàm gồm các trụ và xà chịu

lực

+ Trụ đứng: của xương hàm trên

+ Trụ nanh hay trụ trán mũi: đi từ hố nanh đến ngành lên xương hàm trên

+ Trụ hàm trên - gò má: đi từ hàm trên → gò má → mỏm trán

+ Trụ chân bướm hàm: Từ lồi củ XHT lên xương chân bướm

-Xà ngang:

+ Xà xương trán

+ Xà trên ngoài là xương gò má

+ Xà bờ dưới hốc mắt

+ Xà cung răng hàm trên

+ Xà cung răng hàm dưới

1.3 Đặc điểm cơ

- Cơ bám da mặt : là cơ bám vào da Khi rách da thường có xu hướng toác

rộng và quăn mép da

- Cơ bám hàm trên : là cơ hiện nét mặt ví vậy không đủ lực co kéo xương

hàm di lệch Di lệch của xương hàm trên thường do lực sang chấn

- Cơ bám xương hàm dưới: là cơ đối kháng thực hiện chức năng ăn, nhai và

+ Cơ thái dương:

Nguyên uỷ: Hố thái dương

Bám tận: Sụn chêm và cổ lồi cầu

- Hệ thống cơ hạ hàm: kéo hàm xuống dưới và ra sau

+ Cơ cằm móng:

Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm xương hàm dưới

Bám tận: Thân xương móng

+ Cơ hàm móng Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm, cành ngang xương hàm dưới Bám tận: Thân xương móng

+Thân trước cơ nhị thân Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm

- Vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diện:

ở tuyến giáp – 2 động mạch giáp trạng trên

- Vùng mặt được chi phối bởi hệ thống thần kinh dày đặc như dây II, III,

IV, VI vùng mặt, dây V, dây VII, dây IX, dây XII cho vùng mặt

- Dây I khứu giác, dây VIII thính giác

Tổn thương dây thần kinh nào gây liệt hoặc mất cảm giác vùng đó

- Dây thần kinh số V chi phối cảm giác vùng mặt Nếu đứt nhánh nào thí mất cảm giác ở vùng mà nó chi phối

- Dây thần kinh số VII chi phối vận động vùng mặt Trong chấn thương có thể gây đứt một nhánh hoặc cả dây thần kinh số VII gây liệt khu trú hoặc

cả 1/2 mặt

1.6 Đặc điểm tuyến nước bọt

- Trong hệ thống tuyến nước bọt lưu ý tuyến mang tai và tuyến dưới hàm Chấn thương có thể gây đứt nhu mô tuyến hoặc ống tuyến, gây dò nước bọt

III Cấp cứu chấn thương hàm mặt

1 Ngạt thở

1.1 Ngạt thở do nguyên nhân dị vật

- Vết thương thông hốc miệng có dị vật như : mảnh răng, các mảnh tổ chức

rời hoặc dị vật từ ngoài vào cộng với máu đông và nước bọt tràn vào ngã ba họng gây khó thở

- Xử trì:

- Móc họng lấy bỏ dị vật

- Hút đờm dãi

- Cầm máu, loại bỏ tổ chức sắp rời ra

- Để bệnh nhân nằm nghiêng và không được cố định hai hàm khi vận chuyển bệnh nhân hoặc bệnh nhân đang hôn mê

- Kéo lưỡi ra trước

- Cố định lưỡi bằng chỉ khâu đầu lưỡi, một đầu chỉ buộc vào khuy áo

Hình 5: Kéo lưỡi ra trước

1.3 Khó thở do phù nề vùng thanh quản, hạ họng

- Nguyên nhân là vết thương đụng dập vùng hàm hầu cạnh cổ

Chảy máu trong chấn thương có thể từ phần mềm hoặc xương

 Chảy máu phần mềm có thể xử lý bằng phương pháp sau :

- Băng ép

- Khâu cầm máu tại chỗ

 Chảy máu trong gãy xương hàm trên

- Nhét bấc mũi trước và sau

- Cố định xương gãy bằng băng vòng cầm đầu

 Chảy máu trong gãy xương hàm dưới

- Cố định xương gãy bằng buộc chỉ thép vào 2 răng bên cạnh đường gãy

+ Truyền dịch + Truyền máu nếu bệnh nhân thiếu máu

- Do mặt trà sát trên một vật nhám gây bong lớp thượng bí, vết thương rớm

máu, đau rát, cơ thể có nhiều dị vật như bụi than và cát Vùng tổn thương

có thể nhỏ nhưng cũng có thể chiếm nửa mặt Đặc biệt vết thương có dị vật như bụi, than hoặc các hoá chất có màu Khi xử trì nếu không loại bỏ hết các dị vật thí sau này vết thương liền da ở vùng đó sẽ nhiễm màu của

dị vật

- Xử trì

+ Gây tê tại chỗ + Gắp bỏ hết dị vật + Dùng nước muối phun dưới áp lực + Nếu vết thương có lẫn hoá chất cần phải chọn dung môi phù hợp để tẩy rửa

+ Nếu vết thương rộng thí phải gây mê Dùng xà phòng trung tình và bàn chải loại bỏ các dị vật

+ Băng mỡ kháng sinh

2 Vết thương đụng dập

- Do vật có đầu tù tác động, da không rách, tổn thương tổ chức dưới da, gây

nên phù nề tổ chức và máu tụ

- Máu tụ dưới da nhẹ có thể tự tan, nếu máu tụ thành khối bắt buộc phải

phẫu thuật lấy máu tụ

3 Vết thương rách da

- Đây là vết thương phần mềm có thể đơn giản cũng có thể vết thương rất

phức tạp hoặc phối hợp với gãy xương hàm, vết thương có thể sạch hoặc bẩn, bệnh nhân có thể đến sớm hay muộn

- Xử lý qua các bước sau :

- Vô cảm: gây tê hoặc gây mê

- Làm sạch : Gắp bỏ hết dị vật, đặc biệt lưu ý những dị vật nằm lẫn trong tổ chức, nếu vết thương có lẫn hoá chất có màu, cần phải chọn dung môi phù hợp để tẩy rửa Trong trường hợp vết thương rộng, dập nát, lẫn nhiều dị vật thí dùng xà phòng và bàn chải phẫu thuật

để loại bỏ hết dị vật Dùng nước muối sinh lý bơm dưới áp lực hoặc

 Nếu vết thương bẩn: Làm sạch, bơm rửa, đóng vết thương thí

2 khi vết thương đã sạch

Vết thương phần mềm phối hợp với gãy xương hàm thí xử trì gãy xương trước sau đó mới đóng phần mềm Nếu ở địa phương chưa xử lý gãy xương thí chỉ nên khâu phần mềm cầm máu bằng các mũi chỉ thưa rồi chuyển lên tuyến trên điều trị tiếp

4 Vết thương mất tổ chức

- Vết thương phần mềm mất tổ chức cần làm sạch, băng vết thương và

chuyển đến chuyên khoa để tạo hính

V Gãy xương hàm trên

1 Phân loại

- Gãy một phần

+ Gãy răng và xương ổ răng + Gãy nghành lên xương hàm trên + Gãy lồi củ, bờ dưới ổ mắt

- Gãy toàn bộ

+ Gãy dọc + Gãy ngang

2 Gãy răng và xương ổ răng:

Tổn thương thường xảy ra ở nhóm răng cửa, có nhiều mức độ:

- Răng lung lay, một răng hoặc nhóm răng

- Gãy răng và xương ổ răng: là tổn thương gãy xương ổ răng và răng, thường gãy một nhóm răng cửa

Khám: + Chảy máu trong miệng

+ Ngậm miệng: Khớp cắn sai

+ Một nhóm răng và xương ổ răng đổ vào phìa trong

+ Lợi qua đường gãy rách, chảy máu

Xử trì: + Gây tê

+ Nắn răng và xương ổ răng về đúng vị trì

+ Cố định răng và xương ổ răng, nẹp hoặc máng

3 Gãy ngang xương hàm trên phân loại theo Lefort

3.1 Đường gãy Lefort I

- Đường gãy từ nền hốc mũi đi ngang trên các cuống răng qua lồi củ và cắt

xương chân bướm ở 1/3 dưới

- Đường cắt qua vách ngăn mũi ở 1/3 dưới

3.2 Đường gãy Lefort II

- Đường gãy qua xương chình mũi, cắt ngành lên xương hàm trên vào thành

trong hốc mắt qua xương lệ ra ngoài cắt bờ dưới hốc mắt rồi đi dưới xương gò má và đi ra sau cắt xương chân bướm ở 1/3 giữa

- Đường gãy cắt xương vách ngăn mũi ở 1/3 giữa

3.3 Đường gãy Lefort III (tách rời sọ – mặt)

- Đường gãy qua đường khớp xương chình mũi và xương trán vào thành

trong hốc mắt qua xương lệ, xương giấy, tới khe bướm rồi cắt qua 1/3 trên xương chân bướm

- Đường cắt qua mấu mắt ngoài của xương trán và gò má đến thành ngoài

của ổ mắt đến khe bướm và cắt qua xương chân bướm ở 1/3 trên

- Đường cắt qua cung tiếp gò má

- Đường cắt qua vách ngăn mũi ở 1/3 trên

- Có thể choáng nhẹ hoặc nặng tuỳ thuộc vào các tổn thương kèm theo

4.2 Tại chỗ

- Lefort I : Bầm tìm môi trên, nghách tiền đính hàm trên có dấu hiệu bầm

tìm hính móng ngựa, ấn đau chói Dùng ngón tay trở và ngón cái tay phải cầm nhóm răng cửa trên di động thấy khối xương di động Khi ngậm miệng chỉ có răng trong cùng chạm còn các răng khác hở, gọi là khớp cắn

hở cửa

- Lefort II : Mặt sưng nề, tầng giữa mặt có thể thấp và dài, chảy máu mũi

trước hoặc cả mũi trước và sau, tụ máu vùng tiếp hợp mắt, ấn có dấu hiệu bậc thang hoặc đau chói ở bờ dưới mắt, môi trên có thể tê bí, há miệng hạn chế, khớp cắn sai hở cửa, xương hàm trên di động

- Lefort III : Mặt sưng nề, chảy máu mũi, có dấu hiệu đeo kình dâm Tầng

giữa mặt có thể thấp và dài, có dấu hiệu bậc thang hoặc đau chói ở mấu mắt ngoài và cung tiếp gò má, gốc mũi, há miệng hạn chế, khớp cắn sai hở cửa, xương hàm trên di động

4.3 X quang

- Chụp phim Blondeau, mặt nghiêng, Hirtz, CT scan

5 Gãy dọc xương hàm trên:

Xương hàm trên có đặc điểm cấu tạo hính trụ đứng nên gãy dọc ìt gặp hơn so với gãy ngang Gãy dọc xương hàm trên có hai đường gãy thường gặp:

- Gãy dọc chình giữa, tách đôi xương hàm trên phải và trái

- Gãy dọc bên, đường gãy cắt ngang qua kẽ răng 2,3

Hình 8: Gãy dọc giữa xương hàm trên

- Rất hiếm gặp gãy dọc xương hàm trên đơn thuần, thường phối hợp với gãy ngang xương hàm trên

- Gãy dọc giữa xương hàm trên: tức là đường gãy tách rời khớp nối giữa 2 xương hàm trên Đường gãy đi từ gai mũi trước, tách rời xương kẽ răng 11

và 21, dọc theo đường giữa vòm miệng cứng đến buồm hầu

- Gãy dọc bên là đường gãy 1 phần thân xương hàm trên Thường phối hợp với đường gãy Lefort I, đường gãy tách qua kẽ các răng 1 bên cung hàm, tách 1 phần vòm cứng, có thể kéo dài đến buồm hầu

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Thường gặp lực tác động vào môi trên hoặc cung răng hàm trên

Kẽ răng 2 bên đường gãy tách ra, chảy máu

+ Vòm miệng có vết rách thông lên hốc mũi hoặc vết bầm tìm dọc theo đường gãy

+ Khớp cắn sai, cung răng hàm trên chuyển dịch ra ngoài cung răng hàm dưới, cung răng bên gãy chạm còn bên đối diện hở

+ Di động bất thường cung răng gãy

- X quang: Chụp Blondeau, Hirtz,Panorama, CT Scanner, Belot

Hình 9: a Phim Blondeau b Phim Hirtz

VI Gãy xương hàm dưới

1 Phân loại

- Gãy xương hàm dưới 1 phần

- Gãy răng và xương ổ răng

- Sờ bờ dưới xương hàm dưới có dấu hiệu đau chói, khuyết hính bậc thang

hay lạo xạo xương

- Khám lồi cầu : Dùng ngón tay trỏ để vào lỗ tai ngoài 2 bên, ngón tay cái

để trước nắp tai, bảo bệnh nhân nhai Thấy dấu hiệu đau chói, cử động lồi cầu giảm hoặc hõm chảo rỗng

- Kẽ răng 2 bên đường gãy rộng

- Lợi bầm tìm hoặc rách dọc chân răng

2.2.1 Gãy một đường

- Gãy vùng cằm: Từ răng 3.3 đến răng 4.3, đường gãy thường đi chéo sang

bên, hoặc cả hai bên tạo thành hính ë (lamda) Gãy vùng cằm ìt di lệch ví cân bằng lực của cơ, nếu có di lệch thí theo chiều trên dưới hoặc trong ngoài Triệu chứng: chảy máu qua đường gãy, kẽ răng hai bên đường gãy rộng, lợi nhẹ thí bầm tìm, nặng thí rách dọc theo chân răng, khớp cắn sai, di động bất thường xương hàm

- Gãy vùng bên từ răng 4 đến răng 8 hàm dưới: Đường gãy thường đi qua lỗ

cằm chếch xuống dưới và sang bên, đoạn xương hàm dưới bị kéo lên trên ra trước

ví vậy, các răng ở trên đoạn này chạm răng hàm trên Đoạn xương hàm dài bị kéo xuống dưới và ra sau ví vậy, răng trên đoạn này không chạm răng hàm trên Triệu chứng: Chảy máu nhiều ví đường gãy gây đứt bó mạch thần kinh răng dưới, sưng

nề, hạn chế há miệng, lợi rách, khớp cắn sai, chỉ một nhóm răng chạm răng hàm trên, các răng còn lại không chạm; có di động bất thường

- Gãy vùng góc hàm: Đường gãy đi qua ổ răng số 8, đường gãy vát ra sau,

cành cao xương hàm dưới bị kéo ra trước, xương hàm còn lại bị kéo xuống dưới

và ra sau Triệu chứng: chảy máu nhiều qua đường gãy, phù nề vùng dưới hàm, sàn miệng, há miệng hạn chế, di động bất thường, khớp cắn hở bên gãy

- Gãy cành cao: ìt gặp, thường gãy dọc, đoạn trước bị cơ thái dương kéo lên

trên vào trong, đoạn sau bị cơ kéo lệch ra ngoài và sau Triệu chứng: sưng nề bầm tìm phần mềm dọc cành cao, há miệng hạn chế, khớp cắn sai, chạm răng bên gãy, bên lành hở

- Gãy cổ lồi cầu một hoặc hai bên:

Triệu chứng: Đau, chảy máu ống tai ngoài, há miệng hạn chế, cử động lồi cầu giảm, hõm chảo rỗng nếu lồi cầu bật khỏi ổ khớp Khớp cắn sai, nếu gãy cổ lồi cầu một bên thí cung răng lệch sang bên gãy, chạm răng bên gãy, bên lành hở Nếu

gãy cổ lồi cầu hai bên thí cung răng lùi ra sau, khớp cắn hở cửa, chỉ có răng trong cùng hai bên chạm với răng hàm trên

2.2.2 Gãy xương hàm dưới nhiều đường

- Thường gặp gãy hai đường không đối xứng nhiều hơn đối xứng, thường gặp các đường phối hợp:

+ Gãy vùng cằm + gãy cổ lồi cầu

+ Gãy vùng cằm + góc hàm

- Triệu chứng: Đau, khó nuốt, khó nói, há miệng hạn chế, lợi rách, chảy máu, nhóm răng nằm giữa hai đường gãy tụt xuống thấp, ría cắn, mặt nhai đổ ra ngoài Xương hàm di động bất thường, khớp cắn sai

2.2.3 Vỡ nát xương hàm dưới:

Đặc điểm vỡ nát là chảy máu nhiều, thường phối hợp với vết thương phần mềm phức tạp Triệu chứng: đau, khó nói, khó nuốt, sờ vết thương thấy lạo xạo, há miệng hạn chế, răng trên vùng xương vỡ, đổ lệch khỏi cung răng, lợi, niêm mạc rách lộ xương, chảy máu nhiều Khớp cắn sai, di động bất thường

Hình 10: Các đường gãy xương hàm dưới

3 Gãy lồi cầu xương hàm dưới:

3.1 Phân loại gãy lồi cầu:

3.1.1 Phân loại theo vị trí giải phẫu:

- Gãy chỏm lồi cầu

- Gãy cổ lồi cầu

- Gãy dưới cổ lồi cầu

3.1.2 Phân loại theo mức độ di lệch:

- Gãy không di lệch

- Gãy di lệch

- Bật lồi cầu khỏi ổ khớp

3.1.3 Gãy 1 bên hoặc 2 bên: