Đề tài nghiên cứu này được thực hiện với trình bày phương thức xử trí và kết quả đạt được để từ đó cải tiến phương thức mổ và điều trị máu tụ tự phát ở tiểu não do tăng huyết áp (THA). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1MÁU TỤ TỰ PHÁT Ở TIỂU NÃO
Lê Điền Nhi*, Lê Điền Sơn**
TÓM TẮT
Mục ñích: Trình bày phương thức xử trí và kết quả ñạt ñược ñể từ ñó cải tiến phương thức mổ và ñiều
trị máu tụ tự phát ở tiểu não do tăng huyết áp (THA)
Phương pháp và dữ liệu: Nghiên cứu hồi cứu và mô tả lâm sàng, cắt ngang 15 trường hợp máu tụ tiểu
não do THA ñã mổ tại bệnh viện Nhân Dân 115 và tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương bằng phương pháp
mổ hở mở sọ dưới chẩm và dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất Tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ:- Tiêu chuẩn chính: -Điểm Glasgow (GCS) < 14 hoặc tình trạng tri giác xấu dần; - Hai ñường kính lớn của khối máu tụ ≥
3 cm hoặc máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tràn dịch não thất.- Tiêu chuẩn phụ: -Tuổi ≤ 70 Bệnh nhân > 70 tuổi nhưng tổng trạng tốt, không có những bệnh nặng như ñái tháo ñường, rối loạn ñông máu, bệnh gan… vẫn có thể xét mổ nếu ñủ tiêu chuẩn chính
Kết quả: 15 ca mổ gồm 9 nam, 6 nữ, ñộ tuổi 30-78 Thể tích máu tụ từ 13,92 cm 3 - 62,5 cm 3 14 trường hợp lúc vào viện có tăng huyết áp 3 ca có kết quả tốt (GOS=4), 7 ca có kết quả khá (GOS=3), Tỉ lệ tử vong
là 33,33% (5 ca)
Kết luận: Các tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do THA và phương thức phẫu thuật trong
nghiên cứu này tương tự cách xử trí của nhiều tác giả trên thế giới Tỉ lệ tử vong còn cao nhưng trong tương lai với số bệnh nhân lớn hơn cùng với những cải tiến phương thức mổ từ kinh nghiệm ñã có chúng tôi hi vọng ñạt ñược kết quả có tính thuyết phục hơn
Từ khóa: Máu tụ tự phát ở tiểu não - Phương thức mở sọ dưới chẩm
ABSTRACT
SPONTANEOUS CEREBELLAR HEMATOMAS
Le Dien Nhi, Le Dien Son * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 37- 42
Objective: Ameliorate the surgical management of hypertensive spontaneous cerebellar hematomas
from the experience of 15 operated cases
Methods and Materials: Retrospective study of 15 hypertensive cerebellar hematomas operated on at
People’s hospital 115 and at Emergency Trung Vuong hospital, HCM city They were treated with evacuation of the hematoma via a suboccipital craniectomy, and ventricular drainage Criteria of surgical indications: - GCS < 14 or gradual deterioration of consciousness; - 2 maximal diameters of the hematoma
≥ 3 cm or clinical signs of brainstem compression or development of hydrocephalus Supplementary criterion: Age ≤ 70 y.o Patient > 70 y.o can be chosen as a surgical candidate if he has no concomitant medical problems, including diabetes, hematologic disorders, liver disease etc
Results: A series of 9 male, 6 female patients with the age range from 30 to 78 in which there were 14
patients with hypertension on admission The hematoma volume range was from 13.92 to 62.5 cm 3 Good result (GOS=4): 3 cases; moderate result (GOS=3): 7 cases The postoperative mortality rate was 33.33% (5 cases)
Conclusion: This study is similar to the other studies in the world The mortality rate is high but we hope further studies with more patients may ameliorate the results and the outcome
Key words: Spontaneous cerebellar hematomas - Suboccipital craniectomy
Liên hệ tác giả: TS Lê Điền Nhi ĐT: 0903913610 Email: lediennhi@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Máu tụ tự phát ở tiểu não, phần lớn do nguyên
nhân tăng huyết áp (THA), là một bệnh lý nặng ở
não, cần được điều trị tích cực Hiện nay vẫn chưa
cĩ sự đồng thuận trên thế giới về chỉ định phẫu
thuật nhưng cĩ nhiều trường hợp can thiệp phẫu
thuật giúp cứu sống bệnh nhân
Chúng tơi hồi cứu 15 trường hợp máu tụ ở tiểu
não mổ tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2002
đến 2004 và mổ tại bệnh viện Cấp cứu Trưng
Vương, TP Hồ Chí Minh năm 2009 nhằm mục
đích rút kinh nghiệm để tìm phương thức điều trị
thích hợp với hồn cảnh nước ta
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu hồi cứu, mơ tả lâm sàng, cắt
ngang
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân cĩ tăng huyết áp (THA) lúc vào
viện hoặc cĩ tiền sử THA
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: chĩng mặt,
buồn nơn, ĩi nhiều lần, nhức đầu vùng chẩm (+++)
CT hoặc MRI não: giúp xác định chẩn đốn
“Máu tụ ở tiểu não”
Tiêu chuẩn chỉ định mổ (1,2,3,4,6)
Tiêu chuẩn chính
Điểm Glasgow (GCS) < 14 hoặc tình trạng tri
giác xấu dần
Hai đường kính lớn của khối máu tụ ≥ 3 cm
hoặc máu tụ cĩ dấu hiệu chèn ép thân não hoặc cĩ
tràn dịch não thất
Tiêu chuẩn phụ
Tuổi ≤ 70 Nếu bệnh nhân > 70 tuổi nhưng cĩ
tổng trạng tốt, khơng cĩ những bệnh nền nặng cĩ
thể ảnh hưởng đến cuộc mổ (Đái tháo đường, rối
loạn huyết học, tim mạch, bệnh gan, bệnh thận …) thì vẫn cĩ thể xét mổ nếu cĩ đủ tiêu chuẩn chính
Hình ảnh học (CT, MRI)
Rất quan trọng cho việc quyết định mổ nhờ đánh giá các chi tiết:
- Vị trí máu tụ: thùy giun, bán cầu tiểu não hoặc
ở cả 2 nơi
- Kích thước máu tụ: 2 đường kính lớn (tính bằng mm)
- Cĩ máu trong não thất (đặc biệt ở não thất IV)?
- Hình dạng của não thất IV(3,5,6) + Mức độ I: vị trí, hình dạng, kích thước não thất IV bình thường
+ Mức độ II: não thất IV bị ép một phần hoặc
bị xoắn, bị lệch qua hướng đối diện (nếu máu tụ ở một bên)
+ Mức độ III: não thất IV bị tắc hồn tồn, tắc
cả khoang dưới nhện trước cầu não
- Cĩ máu xâm lấn vào thân não? Cĩ tràn dịch não thất?
- Cĩ phù não xung quanh thương tổn?
- Tình trạng bể nhện các lồi não: - Mức độ I: hình dạng bể nhện bình thường; - Mức độ II: bể nhện này bị chèn ép ; - Mức độ III: bể nhện này bị tắc hồn tồn
- Các tiêu chuẩn xác định hố sau chật (tiêu chuẩn của Weisberg)(3,5,6)
+ Tắc các bể nhện nền sọ hố sau + Dãn não thất III và các não thất bên, gồm cả các sừng thái dương
+ Não thất IV bị xĩa
Nếu hố sau chật: kích thước máu tụ < 3 cm là
cĩ chỉ định mổ(3,5,6)
Hình 1: Vị trí bể nhện các lồi não Hình 2: Vị trí các bể nhện
(Nguồn:”CT and MR Imaging of the Whole Body”,John R.Haaga, Charles F Lanzieri, Mosby, 2003)(2)
Trang 3
Hình 3: Não thất IV và khoang dưới nhện
trước cầu não bình thường
Hình 4: Máu tụ ở thùy giun và bán cầu tiểu não(P) Não
thất IV bị xóa tắc khoang dưới nhện trước cầu não (mức dộ III)
(Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115 TP.HCM 2002)
Phương thức phẫu thuật máu tụ ở tiểu não
Khi có chỉ ñịnh mổ và ñiều chỉnh huyết áp
xuống mức có thể mổ ñược thì phải mổ ngay
Trong khi chuẩn bị mổ, nếu có tăng áp lực trong sọ,
có thể cho truyền tĩnh mạch nhanh Mannitol 20%
(1g/kg cân nặng)
Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản Đặt tư
thế bệnh nhân tùy theo vị trí khối máu tụ: (Hình 5,
6,7)(4)
Khoan sọ và gặm rộng lỗ khoan dưới chẩm
Mở màng cứng, mở vỏ tiểu não và hút máu tụ, cầm
máu bằng ñốt ñiện lưỡng cực và các chất cầm máu
(surgicel, spongel…) Để lại lớp máu tụ tiếp giáp
với nhu mô tiểu não ñể giảm nguy cơ chảy máu lại
Vá kín màng cứng sau khi hoàn tất việc giải áp Đặt
dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất
Hình 5: Tư thế nằm sấp Hình 6: Tư thế Park
Bench
Hình 7: Tư thế nằm
nghiêng (Nguồn:”Color Atlas of Microneurosurgery” , Koos/Spetzler, Thieme Medical Publishers,1993) (4)
Trang 4Hình 8: Vào ñường giữa nếu
máu tụ ở thùy giun
Hình 9: Vị trí thương tổn
của tiểu não tương ứng
ñường giữa
Hình 10: Vào ñường bên nếu
máu tụ nằm ở bán cầu tiểu não
(Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery”, Koos/Spetzler,Thieme Medical Publishers,
1993)(4)
Hình 11: Máu tụ ở thùy giun tiểu não Mở da
dưới chẩm ngay ñường giữa
Hình 12: Mở vỏ tiểu não ñến ổ máu tụ
(Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115, 2002)
Sau mổ giữ thông khí thật tốt bằng cách dùng hô hấp hỗ trợ Chụp CT não kiểm tra 24 giờ
sau và 1 tuần lễ sau mổ Chụp CT não ngay khi có chuyển biến xấu về tri giác hay thần kinh
KẾT QUẢ
15 máu tụ ở tiểu não gồm 9 nam, 6 nữ Độ tuổi: 30 -78 tuổi Lúc vào viện 14 trường hợp có
tăng huyết áp (THA)
Vị trí máu tụ
+ Thùy giun-bán cầu tiểu não: 9 ca
+ Bán cầu tiểu não: 3 ca
+ Bán cầu tiểu não 2 bên: 3 ca
+ Thùy giun: 2 ca
+ Xuất huyết não thất: 5 ca
Thể tích máu tụ: 13,82 cm3 - 62,5 cm3
Trang 5Tình trạng tri giác trước mổ (GCS)
+ GCS=6: 3 ca;
+ GCS=7: 8 ca;
+ GCS=8: 3 ca;
+ GCS=10: 1 ca
Kết quả sau 1 tháng
+ Tử vong (GOS=1): 5 ca;
+ Đời sống thực vật (GOS=2): 0 ca;
Kết quả khá (GOS=3): 7 ca
- Kết quả tốt (GOS=4): 3 ca
- Kết quả thật tốt (GOS=5): 0 ca
Tử vong trong vịng 1 tháng sau mổ
5 ca Tỉ lệ tử vong: 33,33% (5 ca/15) Đặc điểm:
Thể tích máu tụ: 15 cm3 – 62,5 cm3 trong đĩ 4 trường hợp > 20 cm3 Máu tụ ở cả thùy giun
và bán cầu tiểu não
CT não trong 5 ca này đều cĩ: chèn ép não thất IV mức độ III; 2 đường kính lớn nhất của
khối máu tụ đều > 3 cm
Thời gian từ lúc đột quị đến khi mổ: 2 giờ - 16 giờ
GCS trước mổ: GCS= 7: 3 ca; GCS= 6: 2 ca
CT não sau mổ: 1 ca mổ trước 6 giờ bị chảy máu lại Mổ lại lần 2, lấy máu tụ Bệnh nhân bị
viêm phổi nặng sau mổ, thân nhân xin về 50 ngày sau
Bệnh án minh họa
Bệnh nhân Trần t L, nữ, 60 tuổi, vào viện lúc 12g (28/3/2009) trong tình trạng lơ mơ,
GCS=10, hai đồng tử đều 2 mm, PXAS(+), HA= 150/100 mmHg Tiền sử: THA, điều trị khơng
liên tục Khơng cĩ tiền sử chấn thương
CT não: Xuất huyết bán cầu tiểu não hai bên, ưu thế bên phải (hình 13)
Bệnh nhân được mổ cấp cứu 18g30 – 21g (28/3/2009): Mở sọ dưới chẩm bên phài, lấy máu
tụ, cầm máu
Chẩn đốn sau mổ: Máu tụ tiểu não trên bệnh nhân THA
Điều trị và diễn tiến sau mổ: Điều chỉnh huyết áp ổn định, chống phù não
CT não 13/4/2009: Não thất IV xuất hiện lại ngay đường giữa (hình 15)
Tình trạng tri giác và thần kinh của bệnh nhân ổn định dần dần Bệnh nhân ra viện 3 tuần lễ
sau mổ, tỉnh, tiếp xúc tốt GOS = 4
Trang 6
BÀN LUẬN
Tỉ lệ tử vong còn cao: 33,33% (5 ca/15) Ở các trường hợp tử vong, tình trạng trước mổ ñều
nặng: ñiểm GCS thấp, não bị chèn ép nhiều (não thất IV bị chèn ép mức ñộ III) Một số kinh
nghiệm rút ra ñược từ 15 trường hợp mổ máu tụ ở tiểu não do THA:
Ngay từ lúc vào viện, bệnh nhân cần ñược theo dõi sát bởi một ñội ngũ nhân viên y tế có kinh
nghiệm ñể có thể quyết ñịnh thời ñiểm can thiệp phẫu thuật kịp thời dựa vào diễn biến lâm sàng
và hình ảnh học (CT, MRI não)
Nhóm mổ và nhóm gây mê hồi sức phải phối hợp chặt chẽ ñể giữ huyết áp ổn ñịnh trong thời
gian mổ Phương thức mổ hở mở sọ dưới chẩm lấy máu tụ trong nghiên cứu thích hợp với hoàn
cảnh nước ta nhưng cần cải tiến thêm ñể rút ngắn thời gian mổ và không gây thương tổn thêm
cho não bộ
Cần sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa liên quan ñể giúp ổn ñịnh tình trạng huyết
áp và xử trí kịp thời các biến chứng
Ngoài phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép não bộ, tập Vật lý trị liệu sớm cũng ñóng vai trò
quan trọng trong việc phục hồi các chức năng thần kinh
- Nhiều tác giả trên thế giới ñồng thuận về chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do tăng huyết áp và
tiếp tục nghiên cứu cách xử trí hợp lý ñể cải thiện tiên lượng bệnh:
Ramez W Kirollos (2001)(3) xây dựng phác ñồ nghiên cứu tiến cứu ñiều trị máu tụ tiểu não
tự phát
Tomonori Tamaki (2004)(7) nghiên cứu mở sọ dưới chẩm kích thước nhỏ ñể rút ngắn thời
gian mổ và giảm biến chứng như dò dịch não tủy
Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội ñột quị Hoa Kỳ (2007)(1) cũng khuyến cáo: “Bệnh nhân bị
máu tụ tiểu não > 3 cm có dấu hiệu thần kinh xấu ñi hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não hay tràn
dịch não thất do tắc nghẽn não thất phải ñược mổ lấy máu tụ càng sớm nếu có thể”
KẾT LUẬN
Các tiêu chuẩn chỉ dịnh mổ máu tụ ở tiểu não do tăng huyết áp và phương thức phẫu thuật
trong nghiên cứu này tương tự cách xử trí của nhiều tác giả trên thế giới Tỉ lệ tử vong còn cao
nhưng trong tương lai với số bệnh nhân lớn hơn cùng với những cải tiến phương thức mổ từ kinh
nghiệm ñã có, chúng tôi hi vọng ñạt ñược kết quả có tính thuyết phục hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Christopher S., Vespa P., Zuccarello M.:” Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral
Hemorrhages in Adults 2007 Update”, Stroke 2007; 38: 2001- 2023
Hematomas A prospective Treatment Protocol”, Neurosurgery, Vol 49, No 6, December 2001
Operative Neurosurgical Techniques”, Schmidek HH., Roberts DW Fifth edition, Saunders Elsevier, 2006
cases “, Surg Neurol 2001: 55: 156-61
Spontaneous Cerebellar Hemorrhage”, Neurol Med Chir(Tokyo) 44, 578-583, 2004