Chảy máu nội sọ tự phát ở trẻ từ 1-12 tháng tuổi là bệnh phổ biến, tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Bài viết m tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng và hình ảnh tổn thương não trong bệnh chảy máu nội sọ tự phát ở trẻ từ 1-12 tháng trên hình ảnh chụp CLVT hoặc CHT.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO TRONG BỆNH CHẢY MÁU NỘI SỌ TỰ PHÁT Ở TRẺ TỪ 1 – 12 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Tô Minh Mạnh*, Nguyễn Văn Thắng**, Nguyễn Thị Thanh Hương***
* Đại học Y Dược Thái Bình, **Đại học Y Hà Nội, ***Bệnh viện Nhi Trung ương
TóM TắT
Chảy máu nội sọ tự phát ở trẻ từ 1-12 tháng tuổi là bệnh phổ biến, tỷ lệ tử vong và di chứng cao [6] Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng và hình ảnh tổn thương não trong bệnh chảy máu nội sọ tự phát ở trẻ từ 1-12 tháng trên hình ảnh chụp CLVT hoặc CHT Đối tượng: Trẻ nhỏ từ 1 - 12 tháng tuổi bị chảy máu nội sọ tự phát điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Nhi Trung ương Phương pháp: Nghiên cứu mô tả Kết quả : Trẻ mắc bệnh nam nhiều hơn nữ Biểu hiện lâm sàng gồm các dấu hiệu hiệu, khóc thét 79,3%, nôn 53,1%, bỏ bú 68,1%, thóp phồng 68,1%, rối loạn ý thức 69,5%, co giật, thiếu máu 61% và tỷ lệ prothrombin giảm 34,8% 54% bệnh nhân được truyền máu và tiêm vitamin K ở tuyến địa phương trước khi chuyển viện Tổn thương trên phim: Chảy máu (CM) màng não đơn thuần (43,2%), CM nhu mô đơn thuần: 20,6%,
CM não thất đơn thuần: 3,2%, CM màng não kết hợp chảy máu nhu mô: 20%; CM màng não kết hợp CM não thất: 3,8%, CM nhu mô kết hợp CM não thất: 6,5% CM dưới màng cứng: 54,3%, CM dưới nhện: 20,9% Tổn thương thứ phát: phù não: 52,2%, di lệch đường giữa: 45,2%, giãn não thất: 20,1% Kết luận: Chảy máu nội sọ tự phát hay gặp ở trẻ nhỏ do thiếu vitamin K, tỷ lệ mắc và
di chứng còn cao Từ khóa: Chảy máu nội sọ, co giật, thiếu máu.
ABSTRACT
FeATUReS OF CLINICAL ePIDeMIOLOGY AND CT SCAN AND MRI OF SPONTANeOUS INTRACeReBRAL HeMORRHAGe IN CHILDReN AGeD FROM 1-12 MONTHS AT NATIONAL HOSPITAL OF PeDIATRICS Spontaneous intracranial hemorrhage (ICH) is the abnormal accumulation of blood in the cranial vault that may occur within the brain parenchyma or in the surrounding meningeal spaces in the absence of trauma Objectives: 1 To describe the clinical epidemiology of the patient spontaneous intracerebral hemorrhage in children aged 1 to 12 months old at National Hospital of Pediatrics 2
To describe CT and MRI images of brain damage in spontaneous intracerebral hemorrhage in children Subjects: Children aged between 1-12 months with spontaneous intracerebral hemorrhage treatment
at the Neurology Department at National Hospital of Pediatrics Methods: Description Results: The rate of male/ female: 2.6 The clinical signs: crying: 79.3%, vomiting: 53.1%, bulging fontanelle: 68.1%, consciousness disorders: 69.5%, convulsions: 67.6% and the decreased prothrombin ratio: 34.8% 54% of patients received blood transfusions and vitamin K before transferring CT scan and MRI images: Meningeal hemorrhage (43.2%), parenchymal hemorrhage: 20.6%, intraventricular hemorrhage 3.2% Meningeal hemorrhage combination parenchymal hemorrhage: 20.0 %; meningeal hemorrhage combination intraventricular hemorrhage: 3.8%, combined parenchymal hemorrhage and intraventricular hemorrhage: 6.5% Subdural hemorrhage: 54.3%, subarachnoid hemorrhage: 20.9% Sequelae: cerebral edema: 52.2%, displaced midline: 45.2%, ventricular dilatation: 20.1% Conclusion: Spontaneous intracerebral hemorrhage in children due to vitamin K deficiency with high incidence and sequelae
Keywords: Intracranial hemorrhage, convulsions, anemia.
Trang 21 ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu nội sọ ở trẻ nhỏ là vấn đề luôn được
quan tâm trong bệnh học Nhi khoa Tỷ lệ mắc bệnh
và tỷ lệ tử vong khá cao từ 10 - 50%, di chứng ở hệ
thần kinh tới 30 - 50% với trẻ được cứu sống [7]
Nguyên nhân chủ yếu do giảm các yếu tố đông
máu trong phức hệ prothrombin, do thiếu vitamin
K, ngoài ra còn gặp ở bệnh nhi giảm tiểu cầu tiên
phát, bệnh lý gan mật… Chảy máu nội sọ ở trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi phần lớn do rối
loạn đông máu là bệnh nặng, điều trị tỷ lệ tử vong có
giảm nhưng trẻ sống được thường có di chứng nặng
nề: hẹp sọ, não úng thủy, bại não, động kinh… Nhờ
chương trình tiêm phòng vitamin K ngay sau đẻ từ
năm 2004 bệnh đã giảm so với trước đây, tuy nhiên
còn nhiều trẻ mắc bệnh vào viện điều trị Chúng tôi
thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng bệnh chảy
máu nội sọ tự phát ở trẻ từ 1 đến 12 tháng tuổi tại
Bệnh viện Nhi Trung ương
2 Mô tả hình ảnh tổn thương não trong bệnh
chảy máu nội sọ ở nhóm trẻ trên hình ảnh cắt lớp
vi tính (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT).
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng
213 trẻ từ 1 - 12 tháng tuổi bị chảy máu nội sọ
tự phát điều trị tại khoa Thần Kinh Bệnh viện Nhi
Trung ương Trong đó:
- Hồi cứu: Từ tháng 7 / 2012 đến 6 / 2014: 133
bệnh nhân (62,4%).
- Tiến cứu: Từ tháng 7 / 2014 đến 6 / 2015: 80 bệnh nhân (37,6%).
2.2 Phương pháp Phương pháp mô tả tiến cứu và hồi cứu hàng loạt ca bệnh.
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân bố bệnh theo giới và nhóm tuổi Trong 213 bệnh nhi chảy máu não, nam: 153 (71,8%) cao hơn nữ (28,2%), p<0,01, nam/nữ = 153/60=2,6.
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: 1-3 tháng tuổi có 201(94,4%), >3 đến 12 tháng tuổi 12(5,6%) bệnh nhân.
3.2 Biểu hiện lâm sàng khi nhập viện Trong 213 bệnh nhân, chúng tôi gặp các biểu hiện ở màng não:
- Khóc thét 169 (79,3%) bệnh nhân, bú kém hoặc bỏ bú: 145 (68,1%), thóp phồng 145(68,1%), nôn vọt 113 (53,1%) bệnh nhân.
- Các biểu hiện rối loạn ý thức: li bì 137(64,3%), hôn mê 11(5,2%) bệnh nhân.
- Các rối loạn vận động như co giật toàn thân 57(26,8%), cục bộ 87(40,8%)
- Các biểu hiện liệt thần kinh khu trú: 61(28,6%) bệnh nhân, các biểu hiện tổn thương thần kinh sọ trong đó phần lớn là sụp mi 35 (16, 4%) bệnh nhân.
- Biểu hiện thiếu máu từ mức nhẹ đến nặng 130(61%) Chảy máu nơi khác như ở da và niêm mạc 26(12,2%) bệnh nhân.
3.3 Tỷ lệ prothrombin (n = 198)
Biểu đồ 1 Mức độ thay đổi tỷ lệ prothrombin ở bệnh nhi
Nhận xét: Có 34,8% bệnh nhi giảm tỷ lệ prothrombin, trong đó 21,2% bệnh nhi có tỷ lệ giảm nặng
< 20% Tuy nhiên có trên 65,2% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin trên 70%.
Trang 3Bảng 1 Vị trí chảy máu não - màng não theo vị trí giải phẫu
Vị trí chảy máu Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Nhận xét: CM màng não đơn thuần: 43,2%, CM nhu mô đơn thuần: 20,6%, CM não thất đơn thuần:
3,2% Phối hợp các vị trí: 33,0%.
3.4 Vị trí chảy máu màng não
129 bệnh nhân chỉ bị chảy máu ở màng não, trong đó chảy máu dưới màng cứng 70(54,3%), chảy máu dưới nhện 27(20,9%), chảy máu dưới màng cứng và dưới nhện 32(24,8%) trường hợp.
Bảng 2 Phân bố chảy máu nội sọ theo bán cầu não
Vị trí Số bệnh nhi Tỷ lệ %
CM màng não
(n = 129)
Một bên bán cầu 92 71,3 Hai bên bán cầu 37 28,7
p<0,01
CM nhu mô
(n = 92)
Một bên bán cầu 78 84,8 Hai bên bán cầu 14 15,2
p<0,01
CM não thất
(n = 30)
Toàn bộ hệ thống não thất 4 13,4
Nhận xét: 71,3% chảy máu ở một bên bán cầu, 28,7% chảy máu cả hai bên bán cầu, với so sánh
P<0,01 Máu tụ nhu mô não ở một bên bán cầu: 84,8%, hai bên bán cầu 15,2%, so sánh P<0,01.
Bảng 3 Các tổn thương não thứ phát
Tổn thương não thứ phát Số bệnh nhi Tỷ lệ %
Nhận xét: Phù não lan tỏa hoặc phù não khu trú xung quanh khối máu tụ: (52,2%), di lệch đường
giữa (45,1%), giãn não thất (20,1%), ép não thất (15,8).
Trang 43.5 Kết quả điều trị
Điều trị ở tuyến trước: Truyền máu và tiêm
vitamin K 115 (54%), chống phù não bằng
mannitol 105(49,3%).
Điều trị tại BV Nhi có 129(60,6%) bệnh nhi
được điều trị nội khoa đơn thuần, điều trị nội
khoa kết hợp với phẫu thuật 84(39,4%).
Bệnh nhân sống và di chứng: khỏi chưa bộc lộ
di chứng 184 (86,4%), đã có di chứng 22 (10,3%)
Bệnh nhân tử vong 7 (3,2%) bệnh nhân
4 BÀN LUẬN
4.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng
Qua nghiên cứu một số đặc điểm bệnh nhi
chảy máu nội sọ tự phát tại khoa Thần kinh Bệnh
viện Nhi Trung ương ở giai đoạn sau chương
trình dự phòng bằng tiêm vitamin K cho trẻ sau
sinh từ năm 2004 Chúng tôi thu thập được 213
bệnh nhi chảy máu nội sọ từ 1-12 tháng tuổi ở
giai đoạn 2012-2015 Trong đó, số trẻ bị chảy
máu nội sọ từ 1 - 3 tháng tuổi là 201(94,4%)
Nguyễn Văn Thắng và cs báo cáo số bệnh chảy
trong sọ ở lứa tuổi này tại Bệnh viện Nhi Trung
ương ở giai đoạn 1996-1999 là 626 (97,8%) [4],
Nguyễn Thị Thanh Hương và cs [2] cũng thông
báo bệnh ở lứa tuổi này ở giai đoạn 2003-2008 là
326 (74,1%) bệnh nhân Rõ ràng, số lượng bệnh nhân chảy máu trong sọ ở lứa tuổi 1-3 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi có thấp hơn về số lượng trẻ mắc trung bình năm so với hai nghiên cứu trước, nhưng tỷ lệ mắc vẫn cao 94,4% ở lứa tuổi này trong tập hợp nghiên cứu từ 1-12 tháng tuổi Kết quả này cũng nói lên trẻ mắc bệnh chủ
là rối loạn đông máu do thiếu vitamin K ở lứa tuổi
từ 1-3 tháng tuổi
Xuất phát từ tình hình thực tế tại Việt Nam, tỷ
lệ chảy máu não cao hơn nhiều so với các nước trên thế giới do đó bệnh ngày càng được quan tâm nhiều hơn tuy có chương trình dự phòng nhưng tỉ mắc vẫn còn cao Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh gặp chủ yếu ở trẻ trai chiếm 71,8% cao hơn ở trẻ gái: 28,2%, với p<0,01,
tỷ lệ nam/nữ = 2,6, nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng ở 4 năm trước: trai/gái: 3/1 [4] Như vậy nếu
so sánh sự khác biệt về giới mắc bệnh thì nghiên cứu chúng tôi cũng thấy tỷ lệ trẻ nam vẫn nhiều hơn trẻ nữ
Tỷ lệ sống và tử vong ở bệnh nhi chảy máu nội
sọ thể hiện qua bảng dưới đây:
Tỷ lệ sống và tử vong
Tô Minh Mạnh
và cộng sự (n=213) và cộng sự (n=680) [4] Nguyễn Văn Thắng
Số bệnh nhi % Số bệnh nhi % Khỏi chưa thấy di chứng 184 86,4 347 51,0
Sống, ra viện có di chứng 22 10,2 233 34,3
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhi CM
nội sọ sau điều trị ra viện khỏi chưa thấy di chứng
chiếm tỷ lệ rất cao: 86,4% cao hơn so với nghiên
cứu của Nguyễn Văn Thắng và cộng sự: 51,0%
[4] Tỷ lệ sống ra viện có di chứng là 10,2% thấp
hơn nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng (34,3%),
tỷ lệ tử vong chỉ còn 3,2% cao hơn so với nghiên
cứu của Isarangkura B cho tỷ lệ tử vong tại Thái
Lan là 22,0% [7] Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tình hình trẻ sống, di chứng và tử vong
so với nghiên cứu trong nước trước đây đã được cải thiện rõ rệt Chúng tôi thấy 54% bệnh nhân đã được truyền máu và 49,3% bệnh nhi đã được điều trị chống phù não ở tuyến trước Chẩn đoán bệnh đúng và điều trị ngay ở tuyến cơ sở đã làm giảm tỉ
lệ tử vong và di chứng của bệnh
Trang 54.2 Đặc điểm lâm sàng và sụ giảm prothrombin
máu
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhi chảy máu nội
sọ tự phát thường gặp nhất: Các dấu hiệu màng
não: khóc thét: 79,3%, bú kém hoặc bỏ bú: 68,1%,
thóp phồng: 68,1%, nôn vọt 53,1% Các biểu hiện
não: co giật: 67,6%, dấu hiệu thần kinh khu trú:
28,6%, sụp mi: 16,4% Dấu hiệu thiếu máu trên
lâm sàng được đánh giá 61,0% Các biểu hiện này
tương ứng với nghiên cứu của Khallaf và cs [6],
Nguyễn Văn Thắng và cộng sự [4] Có 64,3% bệnh
nhi vào viện trong tình trạng lơ mơ thấp hơn so
với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng: 85,5%
nhưng lại cao hơn so với nghiên cứu của Trần Thị
Minh Hương: 38,5% 5,2% bệnh nhi trong tình
trạng hôn mê, kết quả này thấp hơn nghiên cứu
của Trần Thi Minh Hương: 31,19% và Nguyễn Văn
Thắng: 14,4% Tác giả Ekelund H, cũng đưa ra
nhận xét khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân bị chảy
máu trong sọ ở trẻ nhỏ với 78,0% bệnh nhân có
rối loạn ý thức với các mức độ khác nhau [3],[4].
Tình trạng co giật khi bệnh nhi nhập viện có
40,8% bệnh nhi có biểu hiện giật một chi hoặc giật
nửa người kết quả này cao hơn so với nghiên cứu
của Nguyễn Văn Thắng 33,6% 26,8% có biểu hiện
giật toàn thân và 32,4% không có biểu hiện co giật
khi nhập viện mà biểu hiện trên lâm sàng với các
triệu chứng thiếu máu, nôn vọt hay tinh thần lơ mơ
Có 71,4% có vận động bình thường, 26,3% có biểu
hiện liệt, yếu chi một bên thấp hơn so với nghiên
cứu của Nguyễn Văn Thắng: 31,1% [4].
4.2.2 Tình trạng giảm prothrombin máu
Kết quả nghiên cứu ở 198 bệnh nhi cho thấy
tỷ lệ prothrombin máu < 20% chiếm 21,2%, tỷ
lệ prothrombin từ 20 - 50% là 7,1%, từ 51 - 70%
là 6,6% và trên 70% có 65,2% bệnh nhi Kết quả
này cho thấy tỷ lệ prothrombin dưới 70% chỉ có
34,8% thấp hơn so với nghiên cứu trước đây của
Nguyễn Văn Thắng 94,7% [4] Kết quả thấp hơn
của chúng tôi vì trẻ đã được chẩn đoán bệnh và
điều trị ngay từ tuyến trước bằng truyền máu và
tiêm vitamin K.
4.3 Hỉnh ảnh tổn thương não Kết quả nghiên cứu cho thấy CM màng não đơn thuần chiếm tỷ lệ cao nhất: 43,2%, CM nhu
mô đơn thuần: 20,6%, CM não thất đơn thuần: 3,2% CM màng não chiếm: 69,7% thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương: 91,8%, nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng là 90,1%, tiếp đến là chảy máu nhu mô: 49,8% tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng: 48,7% và chảy máu não thất: 12,4%.[2][4]
Đánh giá CM màng não được thực hiện ở 129 bệnh nhi trong đó CM dưới màng cứng chiếm 54,3%, CM dưới nhện là 20,9%, phối hợp CM dưới màng cứng và chảy máu dưới nhện có 32 trường hợp chiếm 24,8% Nghiên cứu của Nishio - T và cộng sự nhận thấy trong 84 trường hợp CM não - màng não được chụp CLVT sọ não CM dưới nhện chiếm 85,7%, CM dưới màng cứng chiếm 48,8% trường hợp, CM nhu mô não 42,9%, chảy máu trong não thất 10,7% [8] Kết quả này có khác biệt với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng, Nguyễn Đức Hùng.[1]
Khối máu tụ trong khoang màng não ở một bên bán cầu chiếm 71,3%, hai bên bán cầu chỉ chiếm 28,7%, với p<0,01 Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương: máu tụ một bên bán cầu: 72,2%, hai bên bán cầu: 27,8% Nhóm bệnh nhi CM nhu mô não trong nghiên cứu
có 92 bệnh nhi chủ yếu CM ở một bên bán cầu: 84,8%, CM hai bên bán cầu: 15,2% với p <0,01 [2] Hình ảnh chảy máu ở nhiều vị trí trong não là đặc thù của chảy do thiếu vitamin K, nó khác biệt với chảy máu do các dị tật mạch máu bẩm sinh như thông động tĩnh mạch, phồng động mạch, hoặc gần hơn dị tật tĩnh mạch não Galen ở trẻ sơ sinh thường chỉ chảy máu ở một ổ
Tổn thương não thứ phát ở bệnh nhi chụp CLVT lần 1 tại bảng 3.3: có 52,2% có biểu hiện phù não, giảm tỷ trọng quanh khối máu tụ, 45,1%
có di lệch đường giữa, 20,1% có giãn não thất, 15,8% ép não thất bên, hoặc giảm tỷ trọng nhu
mô não do co mạch, thiếu máu cục bộ não trong các trường hợp chảy máu dưới màng nhện Kết
Trang 6quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn
Văn Thắng [4].
5 KẾT LUẬN
Bệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ từ 1-12
tháng tuổi xảy ra chủ yếu ở trẻ nhỏ 1-3 tháng tuổi
(94,4%), ưu thế ở trẻ trai so với trẻ gái Số trẻ mắc
bệnh trong những năm gần đây có thấp hơn so
nhiều năm trước đây Tỷ lệ tử vong, di chứng bệnh
có giảm hơn so với nhiều năm trước đây Biểu
hiện bệnh vẫn nổi bật với các triệu chứng khóc
thét, bỏ bú, thóp phồng, rối loạn ý thức và co giật,
thiếu máu nặng Nguyên nhân chủ yếu do giảm
tỷ lệ prothrombin Hình ảnh tổn thương não biểu
hiện ở cả não và màng não, tổn thương não ở
nhiều vị trí và lan tỏa Các dấu hiệu như phù não,
chèn đẩy tổ chức não, giãn não thất thứ phát kết
hợp làm cho bệnh càng thêm trầm trọng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Đức Hùng, Nguyễn Văn Thắng
(2005), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng
thần kinh và di chứng của bệnh chảy máu trong
sọ ở trẻ dưới ba tháng tuổi theo vị trí tổn thương”,
Nghiên cứu Y học, Phụ trương 38, số 5, tr 65-68
2 Nguyễn Thị Thanh Hương (2008), “Nghiên
cứu hình ảnh tổn thương não và nhận xét kết quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ ở trẻ em”, Luận
án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
3 Trần Thị Minh Hương (1996), “Góp phần tìm hiểu bệnh xuất huyết não ở trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi do thiếu vitamin K”, Tạp chí y học thực hành,
tr 201-204.
4 Nguyễn Văn Thắng (2002), “Nghiên cứu một
số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và tiên lượng của bệnh xuất huyết não-màng não ở trẻ nhỏ”, Luận
án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 55-85
5 Chaou W.T., Chou M.L., eitzman D.V (1984),
“Intracranial hemorrhage and vitamin K deficiency”,
J Pediatr, 10: 880-884
6 Khallaf et all (2011), “Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Children: Study of
69 Cases at Assiut University Hospital”, PanArab Journal of Neurosurgeryro PA/10/758.
7 Isarangkura P.B., Chuamsumrit A., Hatirat
P et al (1989), “Idiopathic vitamin K deficiency
in infants: its roles in infant morbidity and childhood handicaps”, Thromb hamost, 62: 363
8 Nishio - T, Nohara - R et al (1987), “Intracranial hemorrhage due to vitamin K deficiency; report
of case with multiple intracerebral hematomas with ring-like high density figures”, No-To Shinkel, 39(1): 65-70.