Nhận xét kết quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương từ năm 2011 đến 052017

Nguyên nhân của bệnh ở trẻ sơ sinh chủ yếu liên quanđến chấn thương sản khoa, ngạt sơ sinh, thể trạng non tháng; ở trẻ nhỏ chủyếu do giảm các yếu tố đông máu trong phức hệ prothrombin, d

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu trong sọ ở trẻ em là vấn đề luôn được quan tâm trongbệnh học Nhi khoa Các nghiên cứu về bệnh này trên thế giới và trong nướccho thấy bệnh có đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và tổn thương bệnh lý khácnhau theo lứa tuổi Nguyên nhân của bệnh ở trẻ sơ sinh chủ yếu liên quanđến chấn thương sản khoa, ngạt sơ sinh, thể trạng non tháng; ở trẻ nhỏ chủyếu do giảm các yếu tố đông máu trong phức hệ prothrombin, do thiếuvitamin K nên hiện nay nhiều địa phương đã chủ động tiêm vitamin K chotrẻ ngay sau sinh đề phòng chảy máu não - màng não do thiếu vitamin K đãlàm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong [1],[2] Ở trẻ lớn (1-15 tuổi) chủ yếu

do vỡ các dị dạng mạch máu não

Bệnh có thể để lại di chứng nặng nề nếu không được phát hiện sớm và

xử lý kịp thời, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong còn khá cao từ 10 - 50%, dichứng ở hệ thần kinh tới 30-50% với trẻ được cứu sống [3], [4] Ở cácnước phát triển tỷ lệ mắc từ 5 đến 7 trẻ trong 100.000 trẻ sinh và trẻ nhỏ, ởtrẻ lớn chiếm khoảng 2,52/100.000 trẻ [5] Lori C Jordan và cộng sự năm

2007 đã tổng kết bệnh chảy máu nội sọ ở trẻ em nhiều quốc gia thấy tỷ lệ tửvong từ 9 - 52%, di chứng 42 - 89% [6]

Tại Việt Nam, trong thời gian qua đã có một số nghiên cứu về chảymáu não ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ như nghiên cứu của Đào Ngọc Diễn năm

1962 [7], Nguyễn Văn Thắng năm 1996 [8] đã xác định tỷ lệ mắc bệnh chảymáu nội sọ do giảm tỷ lệ prothrombin trẻ nhỏ tại thành phố Hà Nội và HàTây từ 110 - 130 trẻ/100.000 trẻ sinh Năm 2002, tác giả cũng xác định tạitỉnh Hà Tây, chảy máu nội sọ ở trẻ sơ sinh đến trẻ 3 tháng tuổi là xấp xỉ 250trẻ/100.000 trẻ sinh Bệnh chảy máu nội sọ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là bệnhnặng, tuy rằng điều trị tỷ lệ tử vong có giảm nhưng trẻ sống được còn có di

chứng nặng nề: hẹp sọ, não úng thủy, động kinh, thiểu năng trí tuệ NguyễnĐức Hùng theo dõi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ di chứng sớmsau ra viện: 34% chậm phát triển vận động, 42% chậm phát triển tâm trí,27% chậm phát triển tâm trí và vận động [9] Theo Phan Thị Thanh Bình có50,8% trẻ động kinh, 73,8% chậm phát triển [10]

Tỷ lệ di chứng của các trẻ được cứu sống sau giai đoạn bệnh cao, làmột trong những nguyên nhân hàng đầu gây bại não ở trẻ em Các biểu hiệnlâm sàng của bại não nổi bật là bất thường về phát triển tâm vận động từnhẹ tới nặng Trẻ có thể tử vong trong những năm đầu do các bệnh phối hợpnhư viêm phổi nặng, suy kiệt… Những trẻ sống mang di chứng thần kinhthường làm vòng đời ngắn lại do tàn tật và trẻ lớn khó tiếp thu kiến thứchọc tập ở trường [11],[12]

Các nghiên cứu về di chứng sau giai đoạn chảy máu trong sọ ở nước tacòn chưa nhiều và chưa thực sự nêu rõ được ý nghĩa thực tiễn quan trọngcủa di chứng trong gánh nặng bệnh tật của bệnh này ở cộng đồng, vì vậychúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nhận xét kết quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ năm 2011 đến 05/2017” nhằm hai mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả điều trị bệnh chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ năm 2011 đến 05/2017.

2 Nhận xét tình trạng di chứng tâm thần, vận động sau chảy máu trong

sọ tự phát.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH CHẢY MÁU TRONG SỌ TỰ PHÁT Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em là tình trạng máu chảy ra khỏi lòngmạch, tụ lại trong sọ và không do chấn thương Tuỳ theo vị trí của máu tụtrong sọ mà chảy máu trong sọ được phân thành các thể khác nhau: Chảymáu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng, chảy máu khoang dướinhện, chảy máu trong não thất và chảy máu trong nhu mô não [6], [13],[14]

- Chảy máu ngoài màng cứng: Máu đọng lại ở giữa xương và màngcứng Thường gặp do chấn thương sọ, tổn thương một tĩnh mạch hoặc độngmạch màng não giữa

- Chảy máu dưới màng cứng: Máu đọng giữa màng cứng và lá thànhcủa màng nhện

- Chảy máu khoang dưới nhện: Máu ở khoang dưới nhện (giữa hai lácủa màng nhện)

Thường thấy máu thoát qua được màng não, chảy vào nhu mô não gâychảy máu não - màng não, thể này thường gặp ở trẻ bú mẹ

- Chảy máu trong nhu mô não: Máu tụ ở nhu mô não Thể này thườnggặp ở trẻ lớn, do vỡ dị dạng mạch máu não

- Chảy máu trong não thất: Máu chảy ra từ đám rối mạch mạc trongmàng não thất và tụ lại ở não thất, gọi là chảy máu não thất tiên phát Nếumáu tụ ở nhu mô thoát vào não thất, gọi là chảy máu não thất thứ phát Máuchảy ở não thất hoà vào dịch não-tuỷ, cùng theo sự lưu thông của dịch não-tuỷ vào khoang dưới nhện, khi đó còn gọi là chảy máu dưới nhện thứ phát.Trên thực tế ở bệnh nhi thường gặp chảy máu đồng thời nhiều vị trí, vì vậy

thuật ngữ chảy máu não – màng não được sử dụng cho đối tượng có đặcđiểm chảy máu này [6],[15]

1.1.2 Chảy máu trong sọ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

1.1.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

Năm 1967, bệnh chảy máu trong sọ sơ sinh và trẻ nhỏ đã được nhiềutác giả trên thế giới thông báo [16],[17] Bệnh xảy ra ở trẻ nhỏ với tuổitrung bình 5-6 tuần, chủ yếu là chảy máu ở não, màng não [18] Bệnh có tỷ

lệ tử vong từ 10-50%, di chứng thần kinh với trẻ sống 67% Cho tới nay,bệnh vẫn còn là vấn đề phổ biến ở các nước đang phát triển [19]

Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Thắng năm 1996 [8] đã xác định tỷ lệ mắcbệnh chảy máu nội sọ do giảm tỷ lệ prothrombin trẻ nhỏ tại thành phố HàNội và Hà Tây từ 110 - 130 trẻ/100.000 trẻ sinh Năm 2002, tác giả cũngxác định tại tỉnh Hà Tây, chảy máu nội sọ ở trẻ sơ sinh đến trẻ 3 tháng tuổi

là xấp xỉ 250 trẻ/100.000 trẻ sinh Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sựcho thấy CMTS ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chiếm tới 84,1% các bệnh nhi bịCMTS ở các lứa tuổi [20]

Chảy máu nội sọ tự phát ở trẻ dưới 12 tháng tuổi theo Đỗ ThanhHương và cộng sự trong nghiên cứu về “Một số đặc điểm dịch tễ học vềbệnh chảy máu nội sọ tự phát từ trẻ sơ sinh đến trẻ dưới 15 tuổi”, nguyênnhân chủ yếu do thiếu vitamin K [21]

+ Hôn mê sau đó hoặc hôn mê ngay từ đầu

+ Một số có sốt, biểu hiện nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: ho, chảy mũi

Thực thể

- Thần kinh:

+ Ý thức: Lơ mơ, li bì hay hôn mê

+ Co giật: Toàn thân hay cục bộ

+ Rối loạn hô hấp: Trẻ thở chậm dần, có cơn ngừng thở, tím tái

+ Rối loạn tuần hoàn: Da xanh, nổi vân tím, rối loạn nhịp tim, hạ huyết áp + Rối loạn thân nhiệt: tăng hoặc hạ nhiệt độ

+ Nặng hơn nữa: Liệt mềm tứ chi, hôn mê, tư thế mất não, mất phản xạcủa đồng tử với ánh sáng

1.1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng [13]

Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:

- Chọc dịch não tủy: Hiện nay ít sử dụng

+ Dịch máu không đông: Chảy máu não, màng não

+ Màu vàng sẫm hoặc vàng nhạt: chảy máu đến muộn

+ Dịch trong: do chảy máu trên lều tiểu não hoặc chảy máu dưới màng cứng

- Siêu âm qua thóp: có thể thấy tổn thương do chảy máu

- Chụp CT scanner cho chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ chảy máu.

Vị trí chảy máu: dưới màng cứng, dưới màng nhện, trong não thất, chảy máutrong não Đồng thời cho biết ảnh hưởng của khối máu tụ trong sọ đối với tổchức não, có thể là hình ảnh của chảy máu não hoặc của chảy máu dưới nhện

+ Hình ảnh tăng tỷ trọng hình tròn hay bầu dục, bờ rõ có viền giảm tỷtrọng xung quanh do phù não

+ Nếu máu chảy vào khoang dịch não tủy hoặc vào các não thất sẽ thấyhình ảnh tăng tỷ trọng hoặc vùng giảm tỷ trọng do thiếu máu cục bộ Ổ máu tụtiêu dần giảm tỷ trọng sau 20 - 60 ngày tiến triển mất dần từ ngoài vào trong

- Chụp cộng hưởng từ: Cộng hưởng từ là kỹ thuật được ứng dụng trong yhọc từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ XX Có khả năng phát hiện ổ nhồi máu sớm hơnchụp cắt lớp và nhạy hơn trong phát hiện chảy máu kín đáo trong vùng nhồi máu.Các xét nghiệm về máu

- Công thức máu: biểu hiện thiếu máu nặng: hồng cầu, hemoglobingiảm nặng

- Rối loạn đông máu do thiếu vitamin K:

+ Thời gian đông máu kéo dài > 7 phút

+ Thời gian APTT kéo dài

cho thấy tỷ lệ tử vong tùy từng mỗi quốc gia từ 9% đến 52% và di chứng 42 89% [6].

-Trẻ CMTS nếu sống cũng để lại nhiều di chứng nặng nề Các di chứngthường gặp là động kinh, liệt thần kinh khu trú, xẹp hộp sọ, não úng thủy,chậm phát triển thể chất và tinh thần [12]

Wun Tsong Chaou nghiên cứu 32 trường hợp chảy máu trong sọ dothiếu vitamin K, có 3 trường hợp tử vong 29 trường hợp còn lại được theodõi từ 2-18 tháng thấy có các di chứng thần kinh như chậm phát triển thểchất chiếm 52,2%, não nhỏ 89,29%, liệt thần kinh khu trú 24,1%, động kinh13,8% Chỉ có 3,4% chưa thấy biểu hiện di chứng [23]

Ở Việt Nam, có rất ít nghiên cứu theo dõi đầy đủ diễn biến lâm sànggiai đoạn sau của CMTS với các biến chứng nặng nề của bại não

Theo Nguyễn Văn Thắng và cộng sự , tỷ lệ trẻ bị CMTS có di chứng

về thần kinh ngay sau khi ra viện là 34,3% Trong số trẻ bị di chứng, có50,9% trẻ động kinh; 41,4% trẻ bị liệt khu trú; 9,9% trẻ bị tràn dịch não và13,7% bị hẹp hộp sọ Những bệnh nhi này thường bị các rối loạn tâm vậnđộng nặng nề [12]

Theo Nguyễn Đức Hùng cũng đề cập đến di chứng sớm của CMTS là44,4% trẻ động kinh; 36,5% trẻ liệt khu trú; 55,6% trẻ hẹp hộp sọ [9]

1.1.3 Chảy máu trong sọ ở trẻ lớn

1.1.3.1 Đặc điểm dịch tễ học

Chảy máu trong sọ tự phất ở trẻ lớn thường liên quan đến dị dạngmạch máu não bẩm sinh hoặc một số bệnh rối loạn các yếu tố đông máubẩm sinh mắc phải Có hai loại dị dạng hay gặp là u mạch và phình độngmạch Theo Mc Cormick và Rusell, Rubinstein [24] u mạch gồm 4 loại:thông động-tĩnh mạch; u xoang hang; U mạch tĩnh mạch và u mao mạch

Trong các nguyên nhân kể trên, nguyên nhân thường gặp gây CMTS tự phát

là do vỡ phình động mạch (25-30%), vỡ dị dạng thông động – tĩnh mạchnão (40-45%) còn lại là chưa rõ nguyên nhân mặc dù đã làm tất cả các thămkhám cần thiết và được xếp vào nhóm CMTS vô căn

CMTS do dị dạng mạch não đã được đề cập từ rất lâu:

Năm 1927, E gas Moniz đã phát minh ra phương pháp chụp mạch não

và sau đó 6 năm (1933) tác giả công bố nhìn thấy hình ảnh dị dạng mạchmáu não trên phim chụp mạch

Năm 1953, Seldinger đã chụp được 4 mạch não dễ dàng nhờ phươngpháp chụp mạch qua ống thông Catherte [25]

Năm 1971, Hounsfield và Ambrose phát minh ra máy chụp cắt lớp sọnão đầu tiên cho phép xác định được kích thước, vị trí ổ chảy máu, đôi khi

Trong nước:

Năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự đã nghiên cứu trẻ lớntuổi bị chảy máu não và phát hiện ra u mạch (dị dạng động tĩnh mạch).Chảy máu não là một triệu chứng biến chứng của u mạch, chỉ khi chảy máunão thì u mạch mới được phát hiện

Năm 1992, Phạm Thị Hiền nghiên cứu về chảy máu dưới nhện qua kếtquả chụp mạch và cắt lớp vi tính sọ não cho biết nguyên nhân chính gâychảy máu dưới nhện là vỡ phình mạch não và thông động tĩnh mạch não,thường gặp từ 20-40 tuổi, trẻ em dưới 16 tuổi gặp 15 trường hợp, chiếm24,5% trong số 61 trường hợp nghiên cứu [26]

Năm 1996, Ninh Thị Ứng thông báo vị trí chảy máu của 40 trường hợptrẻ lớn bị CMTS [27] và Hoàng Đức Kiệt [28] công bố 53 trẻ từ 8-15 tuổi bịCMTS do dị dạng mạch máu não trong số 699 trường hợp CMTS, chiếm tỷ

lệ 8,2%

Năm 1999, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu 35 trường hợp dị dạngmạch máu não, trong đó 30 trường hợp dị dạng mạch máu não gây CMTS,trong đó thấy có 9 trẻ từ 8-15 tuổi Như vậy tỷ lệ trẻ lớn CMTS do vỡ dịdạng mạch não trong nghiên cứu là 30% [29]

Năm 2002, Nguyễn Thị Thanh Hương nghiên cứu 68 trường hợpCMTS trẻ lớn thấy 58 trường hợp có dị dạng mạch não chiếm 85,3% [30]

1.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng [13]

Khởi đầu dột ngột, trẻ đau đầu dữ dội tiến đến bán mê và hôn mê

- Có trẻ ngã rồi đi vào hôn mê ngay, đó là do chảy máu ồ ạt não thấthoặc ổ máu tụ sọ não

- Hoặc đau đầu, đau khắp đầu, đau dữ dội, nôn, co giật toàn thân Cácngày tiếp theo đau đầu liên tục, lơ mơ ngủ gà Rối loạn thần kinh thực vật:sốt, tăng nhịp thở, ứ đọng đờm dãi, lạnh đầu chi

- Thăm khám: Cổ cứng, xuất huyết quanh võng mạc là dấu hiệu củaxuất huyết dưới nhện.

- Liệt đơn thuần dây 3 và đau đầu là biểu hiện của vỡ túi phình khúctận của cảnh trong ( khúc trên mỏm yên, chỗ chia đôi động mạch não trước,động mạch não giữa hoặc nơi phát sinh động mạch thông nhau)

- Liệt nửa người, phản xạ Babinski dương tính do vỡ phình động mạchnão giữa, xuất huyết bán cầu não vùng đồi thị

- Chóng mặt dữ dội, rối loạn thăng bằng, nhức đầu sau gáy, nôn, cổcứng là biểu hiện của xuất huyết tiểu não

Chẩn đoán xác định chảy máu não dựa vào hình ảnh:

- Tăng tỷ trọng có đậm độ Hounsfield từ 50 đến 90 đơn vị

- Tiến triển theo chiều hướng mất dần từ chu vi vào trung tâm

- Để lại một sẹo dưới dạng giảm tỷ trọng, đôi khi có giãn não thất bênđối diện và/hoặc bệnh lỗ não

Dấu hiệu choán chỗ thường trầm trọng khi chụp CLVT sọ não sớm Xác định chẩn đoán nếu có hiện diện máu trong khoang dưới nhện

-Có thể biết vị trí túi phồng Dấu hiệu gián tiếp của túi phồng: máu ởthung lũng Sylvius (túi phồng động mạch não giữa), máu ở khe liên báncầu( túi phồng động mạch thông trước)

Trên phim chụp có thấy xuất huyết vào mô não, xuất huyết vào não thất

và xuất huyết dưới nhện Dấu hiệu gợi ý khi thấy vùng giảm tỷ trọng do ngấmthuốc mạnh, có thể thấy hình ảnh mạch máu bất thường, kích thước lớn chảyngoằn nghoèo

* Hình ảnh điển hình trên MRI

Là phương pháp thăm dò giải phẫu – chức năng não bằng các hình ảnhchất lượng cao Kỹ thuật này dựa vào các đặc tính từ của vật chất

Hình ảnh chảy máu não là hình ảnh tăng tín hiệu thì T1 Hình ảnh nhồimáu não là hình ảnh giảm tín hiệu thì T1, tăng tín hiệu thì T2

* Chụp động mạch não

Đã có nhiều phương pháp không xâm nhập để khảo sát hình ảnh mạchmáu não như chụp mạch CLVT, chụp mạch cộng hưởng từ, chụp CLVTnhiềulớp cắt (MSCT/ Multi Slice CT) , nhưng chụp mạch máu não đặc biệt làchụp qua ống thông catherte vẫn là xét nghiệm hàng đầu để xác định có dịdạng mạch, loại dị dạng, tính chất của dị dạng: số lượng, vị trí, kích thước vàcác biến chứng co thắt mạch… kèm theo [26]

Manelfe và CS đã tìm ra một tiến bộ mới trong lĩnh vực chụp mạch não,

là phương pháp chụp mạch số hoá xoá nền Đây là kỹ thuật điện quang có gắnmáy điện toán giống như nguyên tắc của chụp CLVT Kỹ thuật này có sửdụng một lượng nhỏ thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch nhằm hiện rõ hình ảnhcủa hệ thống mạch cấp máu cho não

Chụp mạch số hoá xoá nền vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu não

Để xác định chảy máu não-màng não do vỡ túi phình, người ta dựa vàocác tiêu chuẩn sau:

• Thuốc cản quang tràn ra ngoài lòng mạch

• Máu tụ khu trú ở nhu mô hoặc bể đáy quanh túi phình

• Túi phình mạch não có kích thước lớn xu hướng vỡ nhiều hơn

• Chảy máu dưới nhện khu trú hoặc co thắt mạch khu trú

Một số trường hợp không phát hiện thấy túi phình do kích thước túi nhỏ,

co thắt mạch, huyết khối gây bít tắc miệng túi hoặc khối máu tụ che lấp túiphình mạch não Đa số các tác giả khuyên chụp lại sau ba đến sáu tháng [26].Đối với chảy máu não-màng não do vỡ thông động - tĩnh mạch, chụpmạch số hoá xoá nền xác định:

• Khối dị dạng: Vị trí giải phẫu, kích thước

• Các cuống mạch cấp máu cho khối dị dạng để đánh giá khả năng điềutrị bằng phẫu thuật hay nút mạch v.v

1.1.3.4 Tiến triển và tiên lượng bệnh

Bệnh diễn biến thường nặng tùy theo nguyên nhân,vị trí, mức độ chảymáu và khả năng điều trị Tỷ lệ tử vong 20-37% Các yếu tố tiên lượng xấu làhôn mê ngay từ đầu Nếu bệnh diễn biến nặng lên phải tìm các biến chứng:xuất huyết tái phát, não úng thủy, co thắt mạch và thiếu máu cục bộ, phù não,giảm Natri máu

Tiến triển có thể lành tính không để lại di chứng hoặc để lại di chứng liệtnửa người, động kinh, nhức đầu [13]

1.1.4 Một số biểu hiện di chứng thường gặp ở trẻ cmts

1.1.4.1 Hẹp hộp sọ

Não bộ nằm trong hộp sọ, bình thường khi não phát triển đến đâu thìhộp sọ phát triển nới rộng đến đó Hẹp hộp sọ là khi não vẫn phát triển bìnhthường nhưng dung tích hộp sọ không phát triển tương ứng do sự đóng sớmcủa các đường khớp dẫn đến sự bất thường của hộp sọ trẻ hẹp hộp sọ sauCMTS thường do tổn thương màng não, nhu mô não nặng gây nên nangdịch hóa trong não hoặc teo não dẫn đến hộp sọ kém phát triển [31]; [32].Các bệnh nhi hẹp hộp sọ sau CMTS thường có biểu hiện chậm phát triểntâm vận động, động kinh, bại chi

1.1.4.2 Động kinh

Động kinh là sự rối loạn từng cơn chức năng của thần kinh trung ương

do sự phóng điện đột ngột, quá mức và tự duy trì của các nơron ở não Độngkinh bao gồm các đặc tính sau: Xuất hiện từng cơn vài giây đến vài phút,cơn có tính chất định hình xảy ra đột ngột không kịp đề phòng, có biểu hiệnrối loạn các chức năng thần kinh trung ương và mất ý thức là biểu hiệnthường thấy trong động kinh [33], [34]

Động kinh ở những trẻ CMTS thường đa dạng diễn biến phức tạp,thường kết hợp với các di chứng khác gây nên tình trạng lâm sàng nặng nềảnh hưởng đến sự phát triển tâm vận động [35]

1.1.4.3 Bại chi

Trong bệnh CMTS do bị tổn thương ở vỏ não hoặc nhu mô não dẫnđến sự dẫn truyền thần kinh vận động từ vỏ não đến cơ không liên tục mà bịđứt đoạn Khi đứt đoạn đường vỏ cơ, sự dẫn truyền xung động không cònnữa, những cơ tương ứng sẽ bị liệt Các tổn thương não thường đa dạng vàlan tỏa nên biểu hiện lâm sàng có nhiều mức độ như liệt một chi, liệt nửangười, liệt hai chi (trên hoặc dưới), liệt tứ chi [36]

1.1.4.4 Tràn dịch não

Ở thời kỳ sớm của phôi thai, ống thần kinh nguyên thủy là một ốngdịch Sau khi ra đời dịch não tủy được sản xuất liên tục từ đám rối mạchmạc ở trần các não thất và sau lại hấp thu chủ yếu ở não thất bên Dịch nãotủy được vận chuyển qua lỗ Monro xuống não thất III qua cống Sylviusxuống não thất IV Từ não thất IV qua hai lỗ Magendi và Luska đổ vàokhoang dưới nhện và tủy sống Tràn dịch não là hiện tượng ứ trệ lưu thôngdịch não tủy ở những chỗ hẹp gây nên giãn các não thất và hộp sọ [37]Trong CMTS theo Nguyễn Văn Thắng và cộng sự tràn dịch não thườngxảy ra sau chảy máu trong não thất hoặc nhu mô não vỡ vào não thất tạonên các cục máu đông gây tắc sự lưu thông dịch não tủy [12]

1.2 QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN TÂM VẬN ĐỘNG Ở TRẺ EM

Tâm vận động là cụm từ được tạo nên bởi sự ghép lại với nhau của các

từ tâm lý và vận động Sự phát triển tâm vận động của trẻ em diễn biến song

song với sự trưởng thành của hệ thần kinh trung ương và cơ thể nói chung.Theo Nguyễn Khắc Viện, thần kinh phát triển đến đâu vận động phát triểnđến đó, kết hợp với sự luyện tập và chịu sự chi phối của tình cảm, vận độngdần dần phù hợp với ý đồ mục tiêu [38]

1.2.1 Quá trình phát triển tâm vận động ở trẻ nhỏ

Để thuận lợi cho đánh giá phát triển tâm vận động của trẻ bằng trắcnghiệm Denver - một trắc nghiệm hiện đang được sử dụng trong nhiều nghiêncứu ở Việt Nam Chúng tôi đánh giá quá trình phát triển tâm vận động trẻ emđược thực hiện trên bốn lĩnh vực chủ yếu: Vận động thô, vận động tinh tếthích ứng, cá nhân- xã hội, ngôn ngữ theo các mốc tuổi dưới đây:

Trẻ sơ sinh

Trẻ hoạt động do các phản xạ và hoạt động hỗn loạn do trung tâm dưới

vỏ chi phối, hoạt động không tự chủ, có phản xạ tự nhiên, tư thế nằm đặctrưng, ngủ nhiều

Thị giác

Có thể nhìn theo một vật cho đến góc 90 độ vào tháng thứ nhất và chođến 180 độ vào lúc 2 tháng Chăm chú nhìn mặt mẹ và mỉm cười, hai mắtchuyển động

Quay đầu theo đuổi một đồ vật khi thay đổi vị trí

Cầm đồ vật trong tay và đưa lên miệng

Cầm nắm và vận động tinh tế

Xuất hiện sự cầm nắm tự phát: Trẻ nắm trong gan bàn tay và các ngónmột đồ vật kích thước lớn đặt trước nó và đưa đồ vật lên miệng: Đó là phảnứng xúc giác- thị giác

Trẻ cầm hai bàn chân và đưa hai bàn chân lên miệng

Có cảm nhận bề sâu, chắc, cao, thấp, cái chứa và cái được chứa Trẻ cóthể xếp ghép các đồ vật.

Trẻ biết hôn theo đề nghị

Chạy khi 18 tháng và bước lên bậc thang

Trẻ quì gối một mình và có thể đặt đứng một mình, nhưng có thể ngãthường xuyên, trẻ có thể ném đồ chơi ra phía sau lưng

Bắt đầu nói nghĩa phủ định

Thực hiện vài mệnh lệnh đơn giản

Phát triển xã hội

Trẻ có ý muốn tự làm lấy, chăm chú chơi đồ vật theo khả năng vậnđộng mới

Thích trò chơi có tính tập thể, nhưng trẻ thích chơi một mình, quan hệ íthài hoà với trẻ khác.

Bắt đầu có dấu hiệu về kiểm soát cơ tròn thắt: Trẻ có thể báo cho mẹbiết quần nó bị ướt

Biết ý nghĩa của 4-8 hình ảnh

Biết tìm 4 - 8 đồ vật thông thường, 4 - phần cơ thể

Trẻ sử dụng động từ và nói được đoạn từ

Ở 2 tuổi, trẻ nói được tên của mình

Cầm nắm và hiểu biết

Tạo một trò chơi với nhiều khối Vẽ một dấu thập, hình vuông Vẽ mộtngười với 2 - 4 phần trừ đầu So sánh độ dài hai đường, chỉ đường dài nhất.Ngôn ngữ

Đếm 4 miếng, kể một câu chuyện

Vốn từ hàng nghìn, kể 4 màu, nhắc lại một câu 10 từ Đếm 10 miếng

1.2.2 Quá trình phát triển tâm vận động ở trẻ lớn

- Giai đoạn 6-10 tuổi (tuổi thiếu niên)

Vận động: Đã thuần thục.

Ngôn ngữ: Phong phú.

Trí tuệ: Tư duy mang tính chất cụ thể Bắt đầu tiếp thu được kiến thức trừu

tượng; biết phân tích, tổng hợp, so sánh, đối chiếu, kiểm tra

- Giai đoạn 10-16 tuổi (tuổi vị thành niên)

Trong giai đoạn này có sự myelin hoá hoàn toàn các dây thần kinh và bộnão phát triển hoàn chỉnh Những biến động sinh học về cơ thể và chín muồi

về giới tính kéo theo sự phát triển tâm lý rất đặc thù

Vận động: Thuần thục, khéo léo: múa, nhảy, khâu vá, thêu, đan len

Trí tuệ: Có tư duy trừu tượng, lô gíc, khái quát hoá; khả năng nhập tâm cao;

biết phân tích lý luận chặt chẽ

1.2.3 Các Test thường dùng trong đánh giá và chẩn đoán các rối loạn phát triển tâm vận động ở trẻ em.

Đánh giá các biểu hiện của sự phát triển tâm thần – vận động một cách

có phương pháp và hệ thống, đặc biệt dựa trên các mốc phát triển mong đợiđạt được ở các mốc lứa tuổi, sẽ giúp xác định trẻ có phát triển bình thườngkhông, từ đó phát hiện sớm các dấu hiệu trì hoãn hoặc chậm phát triển của trẻnhằm có biện pháp hỗ trợ, can thiệp

Có nhiều loại test khác nhau dùng để đánh giá sự phát triển tùy thuộctừng lĩnh vực và lứa tuổi dưới nhiều góc độ khác nhau

- Đối với trẻ sơ sinh: Đánh giá chỉ số Apgar sau 1 phút và 5 phút sausinh, đánh giá các phản xạ nguyên thủy cơ bản

- Đánh giá sự phát triển của trẻ trước tuổi đi học: test Brunet – Lezine,Denver developmental screening test (test Denver), …

- Đánh giá trí tuệ trẻ trên 5 tuổi: Binet – Stimon, Raven…

- Đánh giá nhân cách: Rors chach

- Đánh giá trình độ ngôn ngữ: tets Gesll, brunet

- Đánh giá cảm xúc hành vi: Children Behavior Check Lits (CBCL)

1.2.3.1 Trắc nghiệm Denver [39], [40]

Trắc nghiệm Denver là một trắc nghiệm có mục đích nhằm đánh giá sựphát triển tâm thần, vận động của trẻ từ 0 – 6 tuổi, xác nhận và theo dõi mộtquá trình phát triển bình thường, phát hiện sớm các trạng thái chậm phát triểntâm thần, vận động ở trẻ nhỏ và các đặc điểm chậm phát triển nếu có Đánhgiá sự phát triển của trẻ em

Nguyên lý: Vận dụng các tiêu chuẩn bình thường đã biết, sắp xếp cáctiêu chuẩn đó vào một hệ thống chung để tiến hành, nhận định, đánh giá vàtiện làm lại nhiều lần trên cùng đối tượng

Đây là công trình nghiên cứu của các tác giả Willian K.Franken Burg,Josianb, Doddo và Alma W.Fandal thuộc trung tâm của y học Calorado (Hoakỳ) ra đời vào năm 1967.

Trên thế giới sau Hoa kỳ là Cu Ba đã áp dụng trắc nghiệm Denver đểđánh giá chậm phát triển ở trẻ em Sau đó trắc nghiệm Denver được áp dụngrộng rãi ở các nước châu Á như Trung Quốc, Thái lan, Singpore trong lĩnhvực y học, giáo dục

Tại Việt Nam năm 1977, trắc nghiệm Denver do Giáo Sư - Bác sỹ thầnkinh Lê Đức Hinh áp dụng trong đánh giá phát triển TVĐ cho trẻ tại khoaThần kinh, bệnh viện Bạch Mai từ đó đưa ra hướng điều trị Năm 1990 Tácgiả đã viết một tài liệu đầy đủ hướng dẫn cách sử dụng trắc nghiệm này

Tiếp sau đó trắc nghiệm Denver được áp dụng tại khoa tâm thần Bệnhviện Nhi Trung ương do tiến sỹ Hoàng Cẩm Tú thực hiện

Năm 1990- 1991 Hà Vỹ và cộng sự (Viện Nghiên cứu trẻ em trước tuổi

đi học) đã dùng trắc nghiệm Denver để đánh giá phát triển TVĐ ở trẻ từ 1-72tháng với mục đích chuẩn hoá trắc nghiệm Denver tại Việt Nam

Năm 1991-1995 Hoàng Cẩm Tú và Quách Thuý Minh (Khoa Tâm bệnhBệnh viện Nhi trung ương) đã sử dụng trắc nghiệm Denver để đánh giá sựphát triển tâm vận động ở những trẻ bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng, trẻ chậm pháttriển ở một nhà trẻ mẫu giáo

Nguyễn Thị Thu Hiền năm 2012 đã áp dụng trắc nghiệm Denver trongnghiên cứu một số yếu tố dịch tễ học lâm sàng và đáp ứng điều trị của hộichứng West tại khoa Thần kinh Bệnh viện Nhi Trung ương [41]

Phan Thị Thanh Bình năm 2006 đã áp dụng trắc nghiệm Denver trongnghiên cứu đặc điểm phát triển tâm vận động ở trẻ sau bị bệnh chảy máutrong sọ [10].

Đến nay trắc nghiệm Denver đã được áp dụng thường xuyên tại Bệnhviện Nhi trung ương cho hàng ngàn trẻ bị bệnh thần kinh, tâm thần đến khám

và được áp dụng trong các nghiên cứu về sự phát triển tâm vận động của trẻsuy giáp, trẻ CMTS, trẻ bị động kinh

Những vấn đề đã được phát hiện, khẳng định ở kết quả của công trìnhnghiên cứu đã đưa ra được các mốc phát triển tâm vận động của trẻ ở lứa tuổi

từ 1 - 72 tháng Đã thích nghi hoá được một số thang đo của nước ngoài đểđánh giá sự phát triển tâm vận động của trẻ em Việt Nam Qua điều tra cácnghiên cứu đã phát hiện được một số yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển tâmvận động của trẻ như: Sức khỏe, bệnh tật, dinh dưỡng, môi trường văn hoá,điều kiện kinh tế xã hội

Năm 1990, test Denver đã được bổ sung, hoàn thiện hơn và đổi thànhtest Denver II

* Nội dung trắc nghiệm Denver II [39]

Đối với trẻ dưới 6 tuổi, nghiệm pháp đánh giá sự phát triển của trẻ sửdụng test Denver là một phương pháp thăm dò tương đối đơn giản, đầy đủ,thuận tiện và dễ áp dụng

Mục đích: Đánh giá phát hiện sớm các trạn thái chậm phát triển ở trẻ nhỏ

- Nội dung: Gồm 125 tiết mục được sắp xếp theo trình tự lứa tuổi trẻ

em có thể thực hiện được, phân chia trên phiếu kiểm tra theo 4 khu vực: Cánhân- xã hội, vận động tinh tế thích ứng, ngôn ngữ, vận động thô, cụ thể cáctiết mục như sau:

+ Khu vực cá nhân - xã hội gồm 25 tiết mục cho biết trẻ có khả năngtiếp cận với mọi người xung quanh, tự chăm sóc bản thân, nhìn vật, cười, giữ

đồ chơi, chơi ú oà, biết bẽn lẽn trước người lạ, biết xúc ăn, mặc quần áo, chơivới trẻ khác, biết rửa tay và lau tay

+ Khu vực vận động tinh tế và thích ứng gồm 29 tiết mục để biết được:Khả năng nhìn vật, sử dụng bàn tay, ngón tay với đồ vật, bắt chước, chơi đồchơi, kẻ, vẽ, viết

+ Khu vực ngôn ngữ gồm 39 tiết mục biết được: Phản ứng nghechuông, phát âm, cười, la, nghe tiếng động, nghe tiếng nói, nói bập bẹ, gọiđược bố mẹ, hiểu được một số lời nói, mệnh lệnh đơn giản, nhận biết được đồvật, màu sắc

+ Khu vực vận động thô sơ có 32 tiết mục nhằm phát hiện xem trẻ ngẩngđầu, lẫy, bò, ngồi, chững đứng, vịn, đi, nhẩy, lò cò, ném bóng, đá bóng

- Đánh giá kết quả: Có bảng phiếu kiểm tra ghi cụ thể và sắp xếp theocác tiết mục theo lứa tuổi để đánh giá Dựa vào kết quả các tiết mục trẻ làm đượchay không làm được, kết quả thu được so sánh với thang tuổi qua chỉ số DQ

Chỉ số phát triển DQ = tuổi của trẻ thực hiện được các tiết mục ở 4 lĩnhvực/tuổi thực của trẻ của trẻ x 100 [42],[43],[44]

- Cách đánh giá: mỗi bài tập đúng được 1 điểm

- Xác định thương số trí tuệ (IQ):

IQ = (X-X)/SD x 15 + 100 và phân loại mức trí tuệ theo bảng gồm 7mức như sau:

Chỉ số IQ Phân loại Mức trí tuệ

+ Vừa: IQ = 40 - 54

+ Nặng: IQ = 20 - 39

+ Rất nặng: IQ < 20

1.2.3.3 Thang điểm vận động thô GMFCS

Phân loại chức năng vận động thô ở trẻ bại não (GMFCS – Gross MotorFunction Classification System) được phát triển đầu tiên năm 1997, mở rộngnăm 2007 bởi Robert P, giáo sư vật lý trị liệu tại Đại học Drexel, Bỉ Sự phânloại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức y tế thế giới vềphân loại khuyết tật ở trẻ em, một hệ thống phân loại tập trung vào những gìtrẻ bại não có thể thực hiện gắn với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt.GMFCS đặc biệt chú trọng đến khả năng ngồi và đi Với 5 mức độ, phânbiệt các mức độ rõ ràng, dễ ứng dụng trên lâm sàng GMFCS chia cụ thể theocác nhóm tuổi: 0 – 2, 2 – 4, 4 – 6, 6 – 12, 12 – 18 tuổi Trong phạm vi đề tàichúng tôi sử dụng GMFCS dành cho nhóm tuổi từ 6-12 tuổi và 12-18 tuổi.Trên thế giới, GMFCS áp dụng cho tất cả các thể bại não, được sử dụngrộng rãi trên lâm sàng, đó cũng là công cụ hữu ích cho các nhà nghiên cứu, nócải thiện việc thu thập và phân tích số liệu từ đó dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn

về điều trị bại não Ở Việt Nam GMFCS chưa được sử dụng phổ biến trênlâm sàng cũng như báo cáo trong các công trình nghiên cứu

*Từ 6-12 tuổi:

- Mức độ I: Trẻ tự đi tại nhà, trường học và cộng đồng, trẻ tự bước lên

cầu thang, bậc thềm không cần bám vào tay vịn hoặc trợ giúp Trẻ có thể chạynhảy nhưng hạn chế Trẻ có thể tham gia vào các hoạt động thể chất, thể thaotùy thuộc vào sự lựa chọn và các yếu tố môi trường

- Mức độ II: Trẻ có thể đi trong hầu hết sự sắp xếp, trẻ có thể có những

khó khăn khi đi với khoảng cách xa và khó khăn về thăng bằng khi đi trên địahình không bằng phẳng, đường dốc, khu đông đúc không gian hạn chế hoặc

khi mang đồ vật Trẻ lên xuống cầu thang bằng cách bám vào tay vịn hoặc có

sự trợ giúp của người lớn Đi ở ngoài cộng đồng trẻ cần trợ giúp về thể chất.Trẻ có thể cần dụng cụ trợ giúp hoặc xe lăn khi đi với khoảng cách xa Trẻ chỉ

có thể làm tốt ở mức độ thấp khi biểu diễn chạy nhảy Hạn chế vận động thôdẫn tới cần trợ giúp của dụng cụ thích nghi khi tham gia các hoạt động thểchất, thể thao

- Mức độ III: Trẻ đi với dụng cụ trợ giúp trong hầu hết không gian sắp

đặt trong nhà Khi ngồi, trẻ có thể cần đai để giúp cho khung chậu thẳng và đểgiữ thăng bằng Đứng lên từ tư thế ngồi hoặc từ sàn nhà trẻ cần trợ giúp từngười khác hoặc mặt phẳng vững chắc Khi di chuyển ở khoảng cách dài trẻcần trợ giúp bằng một vài mẫu khung đi Trẻ có thể lên xuống cầu thang bằngcách bám vào tay vịn hoặc sự trợ giúp của người khác Hạn chế về đi nên cầntrợ giúp bằng dụng cụ thích nghi khi tham gia vào các hoạt động thể chất, thểthao bao gồm xe đẩy, xe lăn hoặc xe lăn điện

- Mức độ IV: Trẻ thường cần trợ giúp bằng người khác hoặc xe đẩy, xe

lăn đi trong hầu hết không gian được sắp đặt Trẻ cần ghế ngồi thích nghi đểkiểm soát thân mình và khung chậu Trẻ cần trợ giúp trong khi di chuyển Ởnhà trẻ thường di chuyển bằng cách lăn, bò, trườn Di chuyển với khoảngcách ngắn trẻ cần trợ giúp từ người khác hoặc xe điện Ở nhà, trường họchoặc trong cộng đồng trẻ thường được di chuyển bằng xe lăn hoặc dụng cụ dichuyển chạy bằng điện Hạn chế về di chuyển nên cần trợ giúp bằng dụng cụthích nghi để tham gia vào các hoạt động thể chất hoặc trợ giúp bằng thiết bị

di chuyển chạy bằng điện

- Mức độ V: Trẻ được di chuyển bằng xe lăn trong mọi không gian, trẻ

bị hạn chế trong việc duy trì sự kháng trọng lực của đầu, tư thế thân mình,kiểm soát vận động tay và chân Kỹ thuật trợ giúp được sử dụng để duy trìtrục của đầu, ngồi, đứng và di chuyển nhưng những hạn chế này không được

khắc phục hoàn toàn bằng thiết bị Di chuyển yêu cầu trợ giúp hoàn toàn từngười khác Trẻ có thể tự di chuyển bằng thiết bị sử dụng điện với sự thíchnghi lớn cho ngồi, kiểm soát các quá trình Hạn chế sự di chuyển cần có sựthích nghi để tham gia các hoạt động thể chất, thể thao bao gồm trợ giúp bằngthể chất hoặc các thiết bị sử dụng điện.

* Từ 12 – 18 tuổi:

- Mức độ I: Trẻ tự đi tại nhà, trường học và cộng đồng Trẻ có thể lên

xuống cầu thang không cần trợ giúp và không cần bám vào tay vịn Trẻ cóthể chạy nhảy nhưng hạn chế về tốc độ và điều hợp Trẻ có thể tham giavào các hoạt động thể chất, thể thao tùy thuộc vào sự lựa chọn và các yếu

tố môi trường

- Mức độ II: Trẻ có thể đi trong hầu hết các điều kiện, các yếu tố môi

trường như địa hình không bằng phẳng, đường dốc, khoảng cách dài, yêu cầu

về thời gian, không gian, thời tiết, khả năng tập trung Ở trường học trẻ có thể

đi với sự trợ giúp của dụng cụ cầm tay để đảm bảo an toàn Khi trẻ di chuyển

ở bên ngoài và cộng đồng với khoảng cách xa trẻ có thể dùng dụng cụ trợgiúp có bánh xe Khi lên xuống cầu thang trẻ cần bám vào tay vịn hoặc trợgiúp từ người khác Hạn chế vận động thô nên trẻ cần dụng cụ thích nghi đểtham gia các hoạt động thể chất, thể thao

- Mức độ III: Trẻ có thể đi với dụng cụ trợ giúp So sánh với mức độ

khác trẻ ở mức độ III biểu hiện nhiều trong phương pháp vận động tùy thuộcvào thể chất, môi trường và yếu tố con người Khi ngồi trẻ cần đai để kiểmsoát khung chậu và thăng bằng Chuyển từ ngồi sang đứng hoặc từ sàn sangđứng cần sự trợ giúp từ người khác hoặc trợ giúp của bề mặt Ở trường trẻ cóthể tự đi tới đi lui bằng xe lăn hoặc thiết bị sử dụng điện Trẻ có thể lênxuống cầu thang bằng cách bám vào tay vịn hoặc sự trợ giúp của người khác

Hạn chế về đi nên trẻ cần các dụng cụ thích nghi bao gồm xe lăn, dụng cụ dichuyển sử dụng điện để tham gia vào các hoạt động thể chất, thể thao

- Mức độ IV: Trẻ dùng dụng cụ di chuyển có bánh xe trong hầu hết các

trường hợp Khi ngồi trẻ cần dụng cụ thích nghi để giữ cho khung chậu thẳng

và kiểm soát thân mình Trẻ cần trợ giúp thể lực từ 1-2 người để di chuyển.trẻ có thể chịu một phần trọng lượng trên chân trẻ khi trợ giúp di chuyển ở tưthế đứng trong nhà Trẻ có thể di chuyển một đoạn ngắn với sự trợ giúp từngười khác hoặc dụng cụ có bánh xe hoặc khung đi cao nâng đỡ cơ thể Thểlực của trẻ có thể đủ khả năng để điều khiển xe lăn điện Khi không sử dụngđược xe lăn điện, trẻ được di chuyển bằng xe lăn Hạn chế về vận động nêndụng cụ thích nghi là cần thiết để tham gia vào các hoạt động thể chất, thểthao bao gồm trợ giúp về thể chất và dụng cụ di chuyển sử dụng điện

- Mức độ V: Trẻ được di chuyển bằng xe lăn Trẻ bị hạn chế trong việc

kiểm soát đầu và duy trì tư thế thân mình, kiểm soát vận động tay và chân Kỹthuật trợ giúp được sử dụng để cải thiện trục của đầu, ngồi, đứng và dichuyển Nhưng những hạn chế này không thể khắc phục hết bằng dụng cụ.Trẻ cần trợ giúp thể lực từ 1-2 người hoặc máy nâng để di chuyển Trẻ có thể

tự di chuyển bằng dụng cụ có bánh xe có động cơ với sự trợ giúp thích nghicho ngồi và kiểm soát các quá trình Hạn chế vận động di chuyển nên nhữngthiết bị thích nghi bao gồm trợ giúp thể lực, dụng cụ di chuyển có động cơ cầnthiết để tham gia các hoạt động thể chất, thể thao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là CMTS tự phát tại Bệnh việnNhi Trung ương từ tháng 01 năm 2011 đến hết tháng 05 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhi

+ Thiếu máu xảy ra nhanh: da xanh, niêm mạc nhợt

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Huyết sắc tố giảm, thời gian đông máu kéo dài hoặc

tỷ lệ Prothrombin máu giảm

+ Siêu âm qua thóp hoặc chụp CLVT hoặc MRI thấy có ổ xuất huyết, tụmáu ở não – màng não

- Loại trừ: Chảy máu trong sọ do bệnh về máu, bệnh lý nội khoa gâychảy máu, chấn thương, bệnh nhiễm trùng nặng gây rối loạn đông máu, bệnhmáu ác tính, bệnh giảm tiểu cầu miễn dịch

Ở trẻ lớn:

- Tiêu chuẩn lâm sàng:

Bệnh xuất hiện cấp tính, đột ngột với các triệu chứng:

+ Đột quỵ với tam chứng khởi đầu: Nhức đầu, nôn vọt, rối loạn ý thức

+ Có các biểu hiện triệu chứng tổn thương não – màng não:

Hội chứng màng não: Đau đầu, nôn vọt, dấu hiệu Kernig dương tính,gáy cứng dương tính, vạch màng não dương tính, vật vã kích thích…

Triệu chứng liệt thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não…

Hội chứng tăng áp lực trong sọ

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

Bệnh nhi cần có tiêu chuẩn bắt buộc sau:

+ Chụp CLVT sọ não hoặc chụp CHT có hình ảnh khối máu tụ trong sọnhư: trong não thất hoặc trong các bể não, trong khoang dưới nhện, trong nhu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu có định hướng từ tháng 01 năm 2011 đến hết tháng

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu 1: Nhận xét kết quả điều trị chảy máu trong sọ tự phát trẻ em tại

bệnh viện Nhi Trung Ương giai đoạn 2011 – 2017

- Di chứng của CMTS qua chụp CLVT/MRI sau điều trị

- Một số biểu hiện di chứng thần kinh: động kinh, bại chi, hẹp hộp sọ,tràn dịch não

Mục tiêu 2: Nhận xét tình trạng di chứng tâm thần, vận động sau chảy máu

trong sọ tự phát

- Đánh giá tình trạng tâm vận động trẻ dưới 6 tuổi dựa vào Test Denver II

- Đánh giá tình trạng trí tuệ trẻ từ 6 tuổi dựa vào Test Raven

- Đánh giá tình trạng vận động trẻ từ 6 tuổi dựa vào thang điểm đánh giá

vận động thô GMFCS

- Nhận xét khả năng tới trường học của trẻ

Thóp phồng, li bì hoặc hôn mê,

có triệu chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức, vận động…

Không có

Có di chứng: Khuyết não nhỏ, khuyết não lớn, Teo não nhẹ, teo não nhiều, Giãn não thất không đáng kể, Giãn não thất nhiều Thăm khám lâm sàng

(Test Denver II)

Điểm

Biểu hiện lâm sàng thần kinh

Bại chi, hẹp hộp sọ, Tràn dịch não, Động kinh, Đã mất

5

Tình trạng học

tập

Đúng tuổi, đúng lớp, Không đi học, Chưa đến tuổi đi học, Đã mất

Người

Trẻ lớn:

Triệu chứng cơ năng Nhức đầu, nôn vọt.

2 Triệu chứng lâm

sàng

Triệu chứng khám vào viện

Hội chứng màng não: dấu hiệu Kernig dương tính, gáy cứng dương tính, vạch màng não dương tính, Triệu chứng liệt thần kinh khu trú: liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não… Hội chứng tăng áp lực trong sọ.

Không có

Có di chứng: Khuyết não nhỏ, khuyết não lớn, Teo não nhẹ, teo não nhiều, Giãn não thất không đáng

kể, Giãn não thất nhiều Thăm khám

lâm sàng

Test Raven

5 Tình trạng học

tập

Đúng tuổi, đúng lớp, bỏ học, chưa đến tuổi đi học.

Người

2.3 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU

Số liệu được thu thập dựa vào bệnh án nghiên cứu đã được thiết kếsẵn, tiến hành điều tra các thông tin về bệnh sử thông qua bố mẹ và bệnh án thuthập những thông số về lâm sàng, xét nghiệm (tuổi thai, cân nặng, công thứcmáu, tỷ lệ prothrombin, điện giải đồ, chụp CT ) cần thiết cho nghiên cứu

Các xét nghiệm được thực hiện tại khoa Sinh hoá, khoa Huyết học,

khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chụp CT sọ não hay CHT được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Nhi Trung Ương: Máy chụp CT sử dụng máy HiSpeed Nx/i, máyCHT loại Siemen Magnetomc với từ lực 0,35T độ phân giải cao

Các chỉ số phát triển tâm - vân động được xác định qua trắc nghiệmDenver II, Raven, Thang điểm đánh giá vận động thô theo bảng hướng dẫn:mỗi trường hợp ghi một bảng riêng Người điều tra được đào tạo chuẩn và kỹlưỡng có sự kiểm tra của chuyên gia chuyên ngành tâm thần trẻ em

2.4 KỸ THUẬT KHỐNG CHẾ SAI SỐ

Căn cứ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.5 QUẢN LÝ VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU

Trên phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng test t so sánh cặp để so sánh hai giá trị trung bình của các thông

số giữa hai thời điểm điều trị khác nhau Test χ2 để so sánh hai tỷ lệ quan sát

Sự khác nhau có ý nghĩa khi P < 0,05 [46]

2.6 ĐẠO ĐỨC Y HỌC CỦA ĐỀ TÀI

Đây là nghiên cứu mô tả các mối liên quan thông qua các thông tin thuthập từ hồ sơ bệnh án và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không sửdụng cho mục đích nào khác

Trong quá trình thăm khám, đo lường và đánh giá test Denver, Raven

và Thang điểm vận động thô GMFCS cho trẻ không ảnh hưởng gì tới sứckhỏe của trẻ Kết quả nghiên cứu đề tài sẽ góp phần trong phòng bệnh và điềutrị và phục hồi chức năng tốt hơn cho các bệnh nhi CMTS tự phát

Sơ đồ nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án CMTS

tự phát

Thu thập thông tin cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Liên hệ bệnh nhân khám lại

< 6 tuổi: Làm test

Denver IIChụp MRI/CT scanner sọ não

> 6 tuổi: Làm test

Raven , Đánh giá vận động theo thang GMFCSChụp MRI/CT scanner sọ não

Phân tích, tổng hợp số liệu theo

mục tiêu của đề tài

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét: Chảy máu trong sọ tự phát ở trẻ em gặp chủ yếu ở lứa tuổi

từ 1 – 3 tháng chiếm 77.6%; lứa tuổi > 3 tháng gặp tăng dần theo nhómtuổi trong đó nhóm tuổi 3-12 tháng là hiếm gặp nhất chiếm 3.5%

3.1.2 Giới

Bảng 3.2 Giới tính

Nhóm bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ(%)

Nhận xét: Tỷ lệ trẻ chảy máu trong sọ tự phát ở nhóm nguyên nhân

thiếu vitamin K nhiều hơn so với nhóm nguyên nhân dị dạng mạch

3.1.4 số lượng bệnh nhân qua các năm

Bảng 3.4 Số lượng bệnh nhân qua các năm

3.1.5 Ngày nằm viện trung bình

Bảng 3.5 Ngày nằm viện trung bình

Phương pháp điều trị Min Max Ngày nằm viện trung bình

Nhận xét:Ngày nằm viện trung bình là 10.18 ± 7.33 Ngày nằm viện

trung bình của nhóm điều trị nội khoa là 8.66 ± 6.30; Ngày nằm viện trungbình của nhóm điều trị phối hợp ngoại khoa là 13.37 ± 8.32 Ngày nằm việntrung bình của nhóm điều trị nội khoa thấp hơn nhóm điều trị phối hợpngoại khoa (p<0.0001)

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào viện

Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng ở nhóm trẻ trên 1 tuổi tại thời điểm

trước điều trị (n = 54)

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu gặp nhiều nhất chiếm

75.9% sau đó là triệu chứng rối loan ý thức 64,8% (trong đó chủ yếu ở mứcP/AVPU chiếm 37%) và nôn chiếm 55.6% Ở lứa tuổi này tỷ lệ gặp triệuchứng liệt nửa người chiếm tỷ lệ cao 48.1%, Các triệu chứng thiếu máu, liệtVII trung ương, co giật gặp tỷ lệ thấp hơn

Bảng 3.7 Triệu chứng lâm sàng ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi tại thời điểm