Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận

Đề tài Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận với mục tiêu nhằm khảo sát một số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 55

BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA SAU GHÉP THẬN

Phạm Văn Bùi*

TÓM TẮT

Đặt vấn ñề: Suy thận mạn giai ñoạn cuối là một trong những vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn

tại Việt Nam Ghép thận ñược xem là một trong những lựa chọn ñiều trị tốt nhất cho các bệnh

nhân STMGĐC Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong ñó

ñánh giá biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng Tại Việt Nam, chúng tôi

nhận thấy chưa có nghiên cứu nào ñánh giá các biến chứng không miễn dịch sau ghép nên chúng

tôi tiến hành “ Khảo sát một số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người

cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008”

Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh

nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008

Kết quả: Biến chứng ngoại khoa bao gồm biến chứng mạch máu (hẹp ñộng mạch thận

12,12% với 3 TH ñược ñặt stent và 1 theo dõi vì hẹp 35%, tụ máu quanh thận 3 TH hay 9,09%,

cả ba ñều can thiệp phẫu thuật lại ñể dẫn lưu) và biến chứng niệu khoa (nhiễm khuẩn tiểu 9,09%,

tụ nước tiểu quanh thận 3,03% do hoại tử niệu quản ñã ñược can thiệp thành công) Bệnh tim

mạch ở 2 bệnh nhân bao gồm nhồi máu cơ tim, nhồi máu não 96,43% bệnh nhân có tăng huyết

áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân có ñái tháo ñường sau ghép Tỷ lệ

thiếu máu tại các thời ñiểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau ghép lần lượt là 42,9%, 28,6%,

12,5%, 33,3% Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm

gan B tái hoạt (3,03%) Bệnh ác tính ñược ghi nhận ở 2 bệnh nhân bao gồm ung thư cổ tử cung,

ung thư tiền liệt tuyến Sống còn bệnh nhân tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là

79,16%, 100%, 81,81% Sống còn thận ghép tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là

91,66%, 100%, 90,90% Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi là 21,21% Đa số tử vong ở

tháng 1 – 5 sau ghép do nhiễm khuẩn và bệnh tim mạch, không có trường hợp nào do nguyên

nhân ngoại khoa

Kết luận: Kết quả chúng tôi tương tự với các kết quả từ các trung tâm ghép Ghép thận từ

người cho sống là lựa chọn ñiều trị tốt cho các bệnh nhân STMGĐC

Từ khóa: Biến chứng ngoại khoa, Ghép thận

ABSTRACT

SURGICAL COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION

Pham Van Bui * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 55 - 59

Introduction: End-stage renal disease is one of the major community health problems in Viet

Nam as well as in the world Kidney transplantation should be strongly considered for all

medically suitable patients with end-stage renal disease However, there are various

complications potentially occurring during post-operative follow-up period, which can harmfully

affect the transplant as well as the patient survival Our objectives were to study the surgical

complications after kidney transplantation from living donor

Patients and methods: Thirty three patients with renal transplantation done in the 115

People Hospital from January 2004 to July 2008 were included in a cross - sectional

retrospective study

Results: Surgical complications included vascular anastomosis stenosis (4 cases or 12.12%)

with three treated by stenting and one followed up because of non-significant–hemodynamic

stenosis, hematoma (3 cases or 9.09% all reoperated to drain hematoma), and urologic

* ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV Nguyễn Tri Phương

complications with urinary tract infection (9.09%) and urinoma due to partially ureteral

necrosis(3.03%) successfully treated by surgical reintevention Cancers were noted in 2 patients,

including cervical uterine cancer and prostate cancer, all these two patients died of these

complications Patient survival rate at 6 month, 1 year, 3 year was 79.16%, 100%, 81.81%

respectively Graft survival rate at 6 month, 1 year and 3 year was 91.66%, 100%, 90.90%

respectively Mortality rate was 21.21% All patients died of severe infection or cardiovascular

diseases occurring in the period between the first and fifth month postoperatively

Conclusions: Our complications were similar to ones from other transplant centers Kidney

transplantation from living donors is therefore safe and advisable to patients suffering from

end-stage renal disease

Keywords: Surgical complications, Kidney transplantation

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn giai ñoạn cuối là một trong những vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn tại Việt

Nam Ghép thận ñược xem là một trong những lựa chọn ñiều trị tốt nhất cho các bệnh nhân

STMGĐC Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong ñó ñánh giá

biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng Chúng tôi băt ñầu thực hiện ghép thận

từ người cho sống có quan hệ huyết thống với bệnh nhân từ năm 2004 trong khuôn khổ hợp tác

Viện – Trường vớ Đại học Liège, Vương quốc Bỉ Để rút kinh nghiệm và ngày càng hoàn thiện

về kỹ thuật ngoại khoa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về các tai biến, biến chứng ngoại khoa

sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại

bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008 Các số liệu ñược nhập, mã hóa và xử

lý bằng phần mềm SPSS 11.5 Sự tương quan giữa 1 biến ñịnh lượng ñược kiểm ñịnh bằng

Test Mann-Whitney Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

KẾT QUẢ

Từ tháng 1/2004 ñến 7/2008, 33 cặp người cho và nhận thận có quan hệ họ hàng hoặc huyết

thống ñã ñược phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện Nhân dân 115

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân nằm trong ñộ tuổi từ 30-39 tuổi

(30,3%) và 40-49 tuổi (27,27%) Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 41,61 Bệnh nhân

nhỏ tuổi nhất ñược ghép là 19 tuổi và lớn tuổi nhât là 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam

Bệnh cầu thận mạn là nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp nhất (24/33 bệnh nhân –

72,72%), kế tiếp là ñái tháo ñường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) và thận ña nang (2/33 bệnh nhân –

6,06%) Trước ghép: 26BN (78,78%) ñược CTNT, 4 BN (12,12%) ñược TPPM và 3 BN (9,09%)

ñược ghép trước lọc máu khi suy thận ñã vào giai ñoạn cuối

19 TH ñộng mạch (ñm) thận ghép ñược nối vào ñm chậu ngoài, 7 TH vào ñm chậu chung và

7 TH vào ñm chậu trong 2 TH cắm ñm cực dưới vào ñm thận, 2 TH nối tận-tận ñm cực dưới với

ñm thượng vị dưới, 3 TH cột ñm cực trên Thời gian thiếu máu nóng, thiếu máu lạnh và thiếu

máu ấm trung bình lần lượt là: 3,26; 24,19; 42,95 phút

15 TH có ñặt JJ và 18 TH không 23 TH có nước tiểu trong vòng 48 giời sau mổ, 7 TH sau

48 giờ và 3 TH sau 1 tuần

Các biến chứng ngoại khoa ngay sau ghép ở người nhận thận là 33,33%, với thường gặp nhất

là hẹp chỗ cắm ñộng mạch thận (4 TH hay 12,12%, trong ñó 3 TH ñược ñặt stent và 1TH ñược

theo dõi vì hẹp chỉ ước lượng 35%) kế tiếp là tụ máu quanh thận (3 TH hay 9,09%, cả 3 ñều phải

can thiệp phẫu thuật lại), nhiễm khuẩn niệu trên (3TH hay 9,09%) và thấp nhất là tụ nước tiểu

quanh thận (1 TH 3,03% do hoai tử niệu quản, TH này không ñặt thong JJ)

BÀN LUẬN

Ghép thận thực tế là khâu nối mạch máu thận người cho với mạch máu chậu người nhận và

khâu nối niệu quản người cho với bọng ñái người thận

Phần lớn trường hợp trong nghiên cứu ñộng mạch thận ñược nối tận – bên với ñộng mạch

chậu ngoài hoặc chậu chung Ở 7 trường hợp ghép ñầu tiên, ñộng mạch thận ñược khâu nối tận –

tận với ñộng mạch chậu trong vì ñộng mạch chậu ngoài và chậu chung bị xơ vữa

Mosley và cs(15) cho rằng nên thực hiện kiểu nối tận-tận với ñộng mạch chậu trong Kiểu nối

tận – tận với ñộng mạch chậu trong có vẻ sinh lý vì ñường kính ñộng mạch thận và ñộng mạch

chậu trong tương ñương

Tuy nhiên nghiên cứu của Silkensen(17) cho thấy tình trạng mất chức năng thận ghép

thường thấy ở nhóm nối tận-tận với ñộng mạch chậu trong hơn nhóm nối tận-bên với ñộng

mạch chậu ngoài hoặc chậu chung (p<0,05) Nghiên cứu của Drognit và Droupy S(7,8), xơ vữa

ñộng mạch xuất hiện ở kiểu nối tận-tận nhiều hơn nhóm sử dụng kiểu nối tận-bên, tỷ lệ hẹp

ñộng mạch thận cũng cao hơn Do ñó hiện này các phẫu thuật viên thường sử dụng kiểu nối

tận – bên với ñộng mạch chậu ngoài hoặc chậu chung

Các biến chứng mạch máu trong phẫu thuật ñều ảnh hưởng xấu lên sống còn của thận

ghép(10)

Sau ghép, chúng tôi siêu âm Doppler thận ghép ñịnh kỳ (khi xuất viện, mỗi 6 tháng và bất cứ

khi nào có sự thay ñổi chức năng thận); các trường hợp siêu âm nghi ngờ ñều ñược chụp ñộng

mạch thận kiểm tra phát hiện 4 trường hợp hẹp ñộng mạch thận Biến chứng hẹp ñộng mạch thận

ghép là biến chứng ngoại khoa thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 12,12%, 3 trường hợp không có triệu

chứng, 1 trường hợp biểu hiện bằng tăng creatinine khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển Vị trí

thường hẹp là tại chỗ nối

Bruno và cs(4) ñã ước tính tỉ lệ hẹp ñộng mạch thận từ 3 tháng ñến 2 năm sau ghép là từ 3 –

23%, Wong W(18) và cộng sự nhận thấy tỷ lệ hẹp ñộng mạch thận là 2,4% khi siêu âm Doppler

ñược làm ñể xác nhận nghi ngờ lâm sàng ở bệnh nhân có triệu chứng và là 12,4% khi siêu âm

Doppler ñược làm thường qui ở bệnh nhân ghép thận không triệu chứng Tỷ lệ này tương ñương

với trong nghiên cứu của chúng tôi Điều này cho thấy tỷ lệ cao hẹp ñộng mạch thận ghép không

triệu chứng và lợi ích của Doppler sau ghép thường qui

3 trường hợp hẹp ñộng mạch thận có ý nghĩa huyết ñộng (hẹp > 50% ñường kính) ñã ñược

nong và ñặt stent, 1 trường hợp hẹp ñộng mạch thận 35% ñược tiếp tục theo dõi.nong và ñặt stent

ñượcc chi ñịnh khi hep ≥ 75% và can thiệp ngoại khoa chỉ chỉ ñịnh khi nong thất bại, tỷ lệ hẹp lại

sau nong/ñât stent thay ñổi từ 0-25 Cho tới thời ñiểm kết thúc nhiên cứu, các TH này ñều chưa bị

hẹp lại

Việc ñặt thông niệu quản trong quá trình ghép còn nhiều tranh cãi Một số trung tâm ghép

ñặt stent cho tất cả các trường hợp trong khi ñó 1 số trung tâm khác ñặt chọn lọc hơn Theo

nghiên cứu của Kumar A và cs(14) cho thấy việc ñặt thông có thể làm giảm biến chứng niệu

và nên rút stent vào khoảng 2 tuần sau ghép sẽ giảm biến chứng do thông gây ra Theo

nghiên cứu của Dominguez J và cs(5) chỉ ñịnh ñặt thông cho các trường hợp thao tác khó khăn

với miệng nối và nhận thấy không có sự khác biệt về biến chứng niệu giữa 2 nhóm có ñặt

thông và không Tác giả cho rằng việc thực hiện ñúng kỹ thuật và cẩn thận cho kết quả tương

tự Trường hợp hoại tử niệu quản gây dò nước tiểu và nang giả niệu của nghiên cứu xảy ra

trên TH không ñặt JJ

Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng niệu chiếm tỷ lệ 12.12%

Theo nghiên cứu của Englesbe MJ và cs(9) chiếm 6,2%, Anand S và cs(3) chiếm 18,4% Tỷ lệ

biến chứng niệu khác nhau ở các nghiên cứu Biến chứng niệu chiếm tỷ lệ cao do bao gồm luôn

các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu(3), trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng niệu cũng bao

gồm nhiễm khuẩn tiểu vì chúng tôi cho rằng nhiễm khuẩn tiểu có thể liên quan ñến nhiều yếu tố

cũng như biến chứng niệu khoa khác như trào ngược bàng quang niệu quản, nang lympho, sỏi(5)

Tụ máu quanh thận là biến chứng thường gặp trong vài tuần ñầu sau ghép phát hiện trên siêu

âm(16) so với nghiên cứu Kocak T và cs(13) tỷ lệ máu tụ quanh thận chiếm 3,86% 3 trường hợp tụ

máu quanh thận ñều xuất hiện từ ngày 1 – 16 hậu phẫu với các triệu chứng lâm sàng như ñau và

sưng to vùng thận ghép kèm dẫn lưu ra máu Các trường hợp máu tụ quanh thận ghép cần phải

can thiệp phẫu thuật nếu khối máu tụ lớn 3 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi phải can thiệp

phẫu thuật 2 lần tuy nhiên kết quả không tốt lắm trong ñó có 2 trường hợp tử vong do rối loạn

ñông máu, nhiễm khuẩn, viêm gan do thuốc mê, thận ghép không hoạt ñộng

Trong nghiên cứu chúng tôi, có 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu chiếm tỷ lệ 9,09%, cấy nước

tiểu phát hiện vi khuẩn E coli và Pseudomonas aeruginosa

Nhiễm khuẩn tiểu là 1 trong các biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân ghép thận chiếm

khoảng 35 – 79% trong nhiều nghiên cứu(12) Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiểu trong nghiên cứu chúng tôi

thấp hơn do các nghiên cứu nước ngoài bao gồm các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu không triệu

chứng E coli và Pseudomonas aeruginosa là các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn

tiểu ñược ghi nhận trong y văn (living, handbook)

Nhiễm khuẩn tiểu có thể ảnh hưởng ñến chức năng thận ghép và tăng tỷ lệ tử vong

3,5%(5) do ñó cần ñề phòng và ñiều trị các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu

Có 3 trường hợp tụ máu quanh thận chiếm tỷ lệ 9,09%

Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp ung thư ở năm thứ 3 sau ghép là ung thư cổ

tử cung giai ñoạn 3b và ung thư tiến liệt tuyến giai ñoạn 3

So với một số ngiên cứu ñã báo cáo(2) tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở các bệnh nhân ghép thận là

khoảng 3%, ung thư tiền liệt tuyến là 0,3 – 1,9% Hai trường hợp ung thư trong nghiên cứu chúng

tôi phát hiện ở giai ñoạn muộn do không ñược tầm soát thường qui sau ghép Việc tầm soát ung

thư ở người nhận vì thế cẩn ñược tiếp tục thực hiện sau ghép vì nguy cơ ung thư tăng cao sau

ghép do dùng thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở người nhận thận lớn tuổi(1, 9, 10)

KẾT LUẬN

Biến chứng ngoại khoa ghi nhận ñược qua nghiên cứu có tỷ lệ tương ñương với các trung tâm

ghép khác trong và ngoài nước Vấn ñề là cần ñươc theo dõi chặc chẽ ñể có thể phát hiện sớm và

xử trí kịp thời và mang lại kết quả tốt nhất cho thận ghép và cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Abdulmassih Z et al (1992) Role of lipid disturbances in the atherosclerosis of renal

transplant patients Clin Transplant, 6:106-113

2 Adams PL (2006) Long-term patient survival: strategies to improve overall health Am J

Kidney.Dis 47 (4suppl 2):S65-S85

3 Anand Srivastava et al (2006) Urological complications of live-related donor renal

transplantation: 13 years experience at a single center Urol Int, 77:42-45

4 Bruno S et al (2004) Transplant renal artery stenosis J Am Soc Nephrol, 15: 134-141

5 Chuang P et al (2005) Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective

review at two US transplant centers Clin Transplant, 19: 230-235

6 Dominguez J et al (2000) Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A

randomize trial Transplantation, 70:597-601

7 Drognitz O et al (2007) Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience

Langenbecks Arch Surg, 395:23-33

8 Droupy S et al (2006) Consequences of iliac arterial atheroma on renal transplantation J

Urol, 175 (3 Pt 1):1036-1039

9 Englesbe MJ et al (2007) Risk factors for urinary complications after renal transplantation

Am J Transplan, 7(6):1536 - 1541

10 Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults:

Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)

(Adult Treatment Panel II) JAMA 1993, 269:3015-3023

11 Fechner G et al (2008) Impairement of long-term graft function after kidney transplantation

by intraoperative vascular complications Int Urol.Nephrol

12 Habib Zeighami et al (2008) Urinary tract infection in renal transplantation recipients

Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196

13 Kocak T et al (2004) Urological and surgical complications in 362 consecutive living

related donor kidney transplantations Urol Int, 72:252-256

14 Kumar A et al (2000) Evaluation of the urological complications of living related renal

transplantation at a single center during the last 10 years:impact of the Double J stent J Urol,

164(3 Ot 1):657-660

15 Mosley JG, Castro JE (1978) Arterial anastomoses in renal transplantation Br.J.Surg,

65:60-63

16 O’Neil CW (2002) Ultrasonography in renal transplantation Am J Kidney Dis, 39:663-678

17 Silkensen JR Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol

2007;11:582-588

18 Wong W et al Transplant renal artery stenosis in 77 patients: does it have an immunological

cause? Transplantation 1991;61:15 – 219