Tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) là biến chứng ngoại khoa thường gặp ở bệnh nhân ghép thận. Chúng tôi trình bày 2 trường hợp bị biến chứng Lymphocele xảy ra sau ghép thận với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp phòng ngừa biến chứng.
Trang 1BIẾN CHỨNG TỤ DỊCH BẠCH HUYẾT (LYMPHOCELE)
SAU GHÉP THẬN
Trương Hoàng Minh*, Trần Thanh Phong*, Trần Lê Duy Anh*, Trần Hải Phong*, Đỗ Anh Đức*,
Lê Hoàng Thịnh*, Lê Thị Nghĩa*, Nguyễn Phước Hải**, Trang Thị Cẩm Nguyên**, Phan Văn Báu***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) là biến chứng ngoại khoa thường gặp ở bệnh nhân ghép thận
Chúng tôi trình bày 2 trường hợp bị biến chứng Lymphocele xảy ra sau ghép thận với mục tiêu: Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp phòng ngừa biến chứng
Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu mô tả 2 trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 tại
Bệnh viện Nhân Dân 115
Kết quả: Bệnh nhân nam 46 tuổi (BN số 1), ghép thận lần 2 (lần đầu thải ghép thể dịch, lấy bỏ thận ghép) và
bệnh nhân nữ 34 tuổi (BN số 2) ghép thận lần đầu Thời điểm xuất hiện biến chứng 1,5 tháng (BN số 1) và 2 tháng (BN số 2) sau ghép Khối u vùng thận ghép ở cả 2 BN, ảnh hưởng chức năng thận (BN số 2) Tụ dịch trên siêu âm và CT-Scan, chẩn đoán Lymphocele nhờ xét nghiệm dịch khi mổ Điều trị mổ mở tạo cửa sổ vào khoang sau phúc mạc Kiểm tra 3 tháng sau mổ không ghi nhận tái phát
Kết luận: Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy ra trong 2 tháng đầu sau ghép, phát hiện sớm nhờ siêu
âm và CT-Scan Có 1 trường hợp thận ứ nước và niệu quản giãn, tăng mức Creatinin/huyết thanh Điều trị mổ
mở dẫn lưu mở cửa sổ vào khoang phúc mạc là lựa chọn an toàn, ít tái phát
Từ khóa: Lymphocele, ghép thận
ABSTRACT
LYMPHOCELE FOLLOWING RENAL TRANSPLANTATION
Truong Hoang Minh, Tran Thanh Phong, Tran Le Duy Anh, Tran Hai Phong, Đo Anh Đuc,
Le Hoang Thinh, Lê Thi Nghia, Nguyen Phuoc Hai, Trang Thi Cam Nguyen, Phan Van Bau
* Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 67 - 71
Objectives: Lymphocele is a common surgical complication of kidney transplant patients We reported two
cases of Lymphocele complications occurring after kidney transplantation with the objective: To research the
clinical and subclinical features of Lymphocele complications formation after renal transplantation, indications for treatment and prevention of complications.
Materials and Methods: Retrospective description of two clinical cases.
Results: The 46-year-old man (Patient No.1), the second kidney transplant (nephrectomy of first graff), and the 34-year-old woman (Patient No.2) The occurrence time: 1.5-2 months after transplant Mass at the pelvis
Trang 2Conclusions: Lymphoceles formed after kidney transplantation occurred in the first 2 months after transplantation, early detection by ultrasonography and CT-Scan There was one case of hydronephrosis and dilatation of ureter, elevated serum creatinine / serum Surgical treatment with the marsupialization into the peritoneal cavity is a safe option, less recurrence.
Key words: Lymphocele, kidney transplantation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến chứng tụ dịch bạch huyết (Lymphocele)
hình thành ở bệnh nhân sau ghép thận là một
trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp,
có tỉ lệ từ 0,6- 49% tùy theo từng trung tâm(2,3,4)
Thường Lymphocele không có triệu chứng,
nhưng có thể là nguyên nhân chèn ép vào thận
ghép, niệu quản, bàng quang, mạch máu thận
ghép gây suy giảm chức năng thận ghép, phù
chi dưới và đặc biệt làm thuyên tắc tĩnh mạch
chậu ngoài(1)
Có nhiều phương pháp điều trị dẫn lưu ổ
Lymphocele, chúng tôi trình bày 2 trường hợp
lâm sàng với mục tiêu: Nghiêncứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele
hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp phòng ngừa biến chứng
BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu mô tả các trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 tại Bệnh viện Nhân Dân 115 Có 2 bệnh nhân được chẩn đoán Lymphocele
Ghi nhận tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và theo dõi sau 3 tháng điều trị
KẾT QUẢ
Qua 2 trường hợp nhập khoa Ngoại niệu – ghép thận, chúng tôi thu nhận kết quả sau:
Bảng 1 Lý do nhập viện và triệu chứng của bệnh nhân
Khối u hố chậu trái
Đi tiểu bình thường
Không đau Khối u hố chậu phải
Đi tiểu lắt nhắt, thiểu niệu
Creatinin/huyết thanh: 1,4 mg/dl CRP: 1,06 mg/dl Siêu âm: Tụ dịch cực dưới, sau thận ghép
CT-Scan: Tụ dịch mặt sau, cực dưới thận ghép
Urê/HT: 69 mg/dl Creatinin/huyết thanh: 2,9 mg/dl CRP: 1,05 mg/dl Siêu âm: Tụ dịch cực dưới thận ghép lượng lớn CT-Scan: Tụ dịch quanh thận ghép
Trang 3A B C
Hình1: A và B: Hình ảnh CT-Scan (lát cắt ngang, dọc thận ghép), C: Hình ảnh siêu âm vùng thận ghép
Hình 2: A và B: Hình ảnh bệnh nhân trước mổ C: Hình ảnh vết mổ dẫn lưu ổ Lymphocele
Bảng 2 Kết quả điều trị
ổ bụng
Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang
ổ bụng
Tổn thương cơ quan
lân cận
/ngày Dẫn lưu khô sau 1 ngày, rút ngày thứ 3 sau mổ
Cắt chỉ ngày 8 sau mổ
Ra viện: chức năng thận bình thường
Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x 3
/ngày Dẫn lưu khô sau 3 ngày rút, ngày thứ 5 sau mổ Creatinin/HT về bình thường ngày 3 sau mổ
Cắt chỉ ngày 8 sau mổ
Ra viện: chức năng thận bình thường
BÀN LUẬN
Lymphocele được định nghĩa là hiện tượng
tụ dịch bạch huyết ở khoang ngoài phúc mạc
triệu chứng, ảnh hưởng đến chức năng thận ghép hoặc chèn ép vào cơ quan lân cận thì phải điều trị(2) Cả 2 TH biến chứng Lymphocele kể
Trang 4đường, béo phì, bất thường về đông máu, sử
dụng liều cao thuốc lợi tiểu, chậm hồi phục chức
năng thận ghép, thải ghép, quá trình bóc tách
quá mức ở rốn thận khi lấy thận để ghép và bóc
tách mạch máu chậu để ghép(3) Ngoài ra, ảnh
hưởng của việc sử dụng thuốc ức chế mTOR còn
nhiều bàn cãi(3).Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân
nam có tiền sử thải ghép thể dịch trước khi ghép
lần 2 Tác giả Zietek Z cũng cho rằng sau khi lấy
bỏ thận ghép là yếu tố nguy cơ làm gia tăng biến
chứng Lymphocele(5) Vấn đề phẫu tích ở rốn
thận ghép trong quá trình lấy thận và ghép thì
chúng tôi không khai thác được
Về chẩn đoán dễ dàng nhận thấy trên siêu
âm, CT-Scan bụng có tiêm thuốc cản quang Tuy
nhiên, siêu âm khó khăn loại trừ rò nước tiểu từ
trong hệ niệu Chụp CT-Scan có lợi chẩn đoán
phân biệt rò từ đường niệu Nếu rò tại vị trí cắm
lại niệu quản vào bàng quang, chụp bàng quang
thì rặn tiểu sẽ chẩn đoán dễ dàng với thuốc cản
quang thoát ra ngoài bàng quang Xạ hình thận
là phương tiện tốt để chẩn đoán rò từ đường
niệu Chọc hút dịch làm xét nghiệm ghi nhận
Ure và Creatinin/ dịch tương đương với nồng độ
trong huyết thanh là xét nghiệm chẩn đoán
dương tính Cả 2 trường hợp của chúng tôi chụp
CT-Scan không ghi nhận thuốc cản quang thoát
ra ngoài đường niệu Chúng tôi không chọc dò
vì ổ tụ dịch ở mặt sau thận ghép, vùng hố chậu
nên sợ làm tổn thương thận ghép và mạch máu
vùng chậu nên chủ động mổ thăm dò, lấy dịch
làm xét nghiệm xác định dịch Lymphocele
Theo y văn, có nhiều phương pháp điều trị
Lymphocele, mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng để
mở cửa sổ dẫn lưu dịch Lympho vào khoang ổ
bụng Dần dần tổ chức bạch huyết quanh thận
ghép sẽ xơ hóa dần và hết tiết dịch Chúng tôi
chủ động mổ mở nhằm kiểm tra xem có rò
đường niệu hay không, đồng thời tạo cửa sổ
thông ổ tụ dịch với khoang phúc mạc Mặt khác
ổ tụ dịch ở sau thận ghép, thấy còn khá xa tới
khoang phúc mạc trên hình ảnh CT-Scan nên
không chỉ định mổ nội soi
Sau khi kiểm tra chắc chắn không có tổn
thương hệ tiết niệu, chúng tôi dùng bột cầm máu phun lên những vị trí nghi ngờ tiết dịch lymphocele, đồng thời vừa dẫn lưu ổ mổ ra ngoài vừa dẫn lưu vào khoang phúc mạc Một số tác giả cho rằng chỉ cần dẫn lưu vào khoang phúc mạc là đủ và thực hiện qua nội soi ổ bụng
là lựa chọn ưu tiên(4)
Mổ lại theo đường mổ ghép thận cũ gặp nhiều khó khăn như dính, chảy máu Do vậy nếu tiếp cận được qua nội soi ổ bụng là lý tưởng Do đây là những ca đầu nên chúng tôi không thực hiện Tuy nhiên, phải khẳng định tụ dịch là Lymphocele mới thực hiện nội soi mở cửa sổ vì nếu rò từ đường niệu sẽ gây viêm phúc mạc do nước tiểu Tác giả Marcelo Lopes de Lima ghi nhận có 8% biến chứng tổn thương niệu quản phải mổ lại(2)
Tùy theo kích thước cửa sổ vào ổ phúc mạc
và sử trí đốt những vị trí nghi ngờ tiết Lympho
mà có thể tái phát Lymphocele sau mổ, tác giả Marcelo Lopes de Lima cũng ghi nhận tỉ lệ tái phát là 4% sau 45 ngày điều trị(2) Theo Zietek Z,
tỉ lệ tái phát nếu chỉ chọc hút qua da là 100%, dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm là 50%, mổ nội soi qua ổ bụng tạo cửa sổ là 75%, mổ mở có kết tốt nhất(5)
Chúng tôi theo dõi 3 tháng chưa ghi nhận tái phát Việc phòng ngừa biến chứng lymphocele phải thực hiện từ tiến trình lấy thận và tiến trình ghép thận Kinh nghiệm của chúng tôi là cột mỡ quanh rốn thận khi tiến hành lấy thận ở người cho, đồng thời cột các tổ chức quanh mạch máu vùng chậu ở người nhận khi bóc tách mạch máu
để khâu nối với mạch máu thận ghép, tránh dùng dao đốt Điều này có thể chứng minh qua gần 200 trường hợp ghép thận tại BVND 115 nhưng chưa ghi nhận trường hợp nào bị Lymphocele Cả 2 trường hợp chúng tôi trình bầy ở trên là ghép ở nơi khác chuyển tới
KẾT LUẬN
Qua 2 trường hợp biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy ra trong 2 tháng đầu sau ghép, phát hiện sớm nhờ siêu âm Có 1
Trang 5trường hợp ổ tụ dịch chèn ép vào đường niệu
gây thận ứ nước độ 1, tăng mức Creatinin/huyết
thanh Chẩn đoán xác định nhờ CT-Scan và xét
nghiệm dịch Điều trị mổ mở dẫn lưu mở cửa sổ vào
khoang phúc mạc là lựa chọn an toàn, ít tái phát
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bzoma B, Kostro J, Debska-Slizien A et al (2016), “Treatment of
the Lymphocele after kidney transplantation: A single-center
experience”, Transplant Proc; 48(5), p 1637-40
2 de Lima ML, Moro JC et al (2012), “Laparoscopic treatment of
lymphoceles after renal transplantation”, Int Braz JUrol; 38(2),
ISSN: 1677-6119, p; 1-7
3 Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F et al (2015), “Lymphatic disorders after renal transplantation: new insights for an old
complication”, Clin Kidney J; 8(5), p 615-22
4 Shaver TR, Swanson SJ, Carlos FB et al (1993), “The optimal treatment of lymphoceles following renal transplantation”,
Transplant Int; 6(2), p.108-110
5 Zietek Z, Sulikowski T, Tejchman K et al (2007), “Lymphocele
after kidney transplantation”, Transplant Proc; 39(9), p 2744-7
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018