Bài viết trình bày việc đánh giá chẩn đoán và xử trí các biến chứng ngoại khoa trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong các biến chứng ngoại khoa của ghép thận biến chứng tiết niệu thường gặp nhất, xử trí mang lại kết quả tốt. Biến chứng mạch máu ít gặp hơn nhưng để lại hậu quả nặng nề hơn, tỷ lệ mất chức năng thận ghép cao.
Trang 1BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA TRONG GHÉP THẬN:
KINH NGHIỆM 23 NĂM TẠI MỘT TRUNG TÂM (BỆNH VIỆN CHỢ RẪY)
Thái Minh Sâm * , Quách Đô La * , Ngô Xuân Thái ** , Trần Ngọc Sinh ** TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá chẩn đoán và xử trí các biến chứng ngoại khoa trong ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt trường hợp (TH) Đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 05 năm 2015
Có 396 TH gồm 383 TH ghép thận từ người cho sống và 13 TH ghép thận từ người cho chết não Về lấy thận: Lấy thận trái 318 TH và thận phải 78 TH; mổ mở 101 TH và mổ nội soi 295 TH Về ghép thận: đặt vào hốc chậu phải 390 TH và đặt vào hốc chậu trái 6 TH; TM thận ghép được nối tận – bên với TM chậu; ĐM thận ghép nối tận – tận với ĐM chậu trong 329 TH, nối tận – bên với ĐM chậu ngoài 66 TH và nối tận – bên với ĐM chậu chung 1 TH Niệu quản (NQ)được cắm vào bàng quang theo phương pháp Politano – Leadbetter 34 TH và Lich – Gregoir 362 TH
Kết quả: Các biến chứng bao gồm: biến chứng tiết niệu 14 TH gồm: biến chứng rò nước tiểu 12 TH, hẹp NQ
có 2 TH: 9 TH được can thiệp phẫu thuật, 3 TH được điều trị nội khoa, tất cả đều thành công 9 TH rò bạch mạch,
đa số được điều trị nội khoa, 1 TH thiệp phẫu thuật 3 TH biến chứng mạch máu đều được can thiệp phẫu thuật, kết quả 1 TH thành công và 2 TH thận ghép bị mất chức năng Biến chứng chảy máu sau mổ có 2 TH đều được điều trị thành công bằng phẫu thuật
Kết luận: Trong các biến chứng ngoại khoa của ghép thận biến chứng tiết niệu thường gặp nhất, xử trí mang lại kết quả tốt Biến chứng mạch máu ít gặp hơn nhưng để lại hậu quả nặng nề hơn, tỷ lệ mất chức năng thận ghép cao
Từ khóa: Ngoại khoa, biến chứng ngoại khoa, ghép thận
ASTRACT
SURGICAL COMPLICATIONS OF KIDNEY TRANSPLANTATION: A 23-YEAR-EXPERIENCE
AT ONE CENTER (CHỢ RẪY HOSPITAL)
Thai Minh Sam, Quach Do La, Ngo Xuan Thai, Tran Ngoc Sinh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No 1 - 2016: 17 - 21
Purpose: To evaluate the diagnosis and management of surgical complications in kidney transplantation at Chợ Rẫy hospital
Materials and methods: Case series We retrospectively description all patients who kidney transplanted at Cho Ray hospital from December 1992 to May 2015 There are 396 cases performed: 383 cases from living-donor and 13 cases from deceased donor Donor nephrectomy technique: graft were obtained left kidney in 318 cases, right in 78 cases; 101 cases by open and 295 cases by laparoscopic surgery There are 390 grafts in right pelvic fossa and 6 grafts in the left The venous anastomosis of renal vein was performed to iliac vein End-to-end internal iliac artery anastomosis was employed in 329 cases, end-to-side external iliac artery anastomosis in 66 cases and end-to-side common iliac artery anastomosis one case The ureter was implanted into the bladder by Politano-Leadbetter technique in 34 cases and Lich – Gregoir technique in 362 cases
Trang 2Result: Surgical complications: 14 cases urological complications included 12 cases urine leakage and 2 ureteral stenosis: 9 cases were treated by surgery, 3 cases were treated by medical treatment 9 cases post-operative lymphocytes were treated by medical treatment in 8 cases and surgical intervention in one case, 3 cases vascular complications were treated by surgery and the result had one case normal function graft, 2 cases lost the graft And 2 cases bleeding complications were successfully treated by surgery
Conclusion: Urological complications were the most common and were successfully treated Vascular complications were less common but high rate lost the graft
Key words: Surgery, surgical complication, kidney transplantation
MỞ ĐẦU
Ghép thận là một phương pháp điều trị thay
thế thận hiệu quả, được áp dụng tại Việt Nam
đầu tiên vào tháng 6/1992 tại Học Viện Quân Y
và sau đó tại Bệnh viện Chợ Rẫy 12/1992 Đến
tháng 5/2015 BV Chợ rẫy đã ghép được gần 400
TH Đa số các trường hợp được thực hiện từ
người thân sống hiến tạng và phần lớn các cuộc
mổ đều thành công và không xảy ra biến chứng
Tuy nhiên, cũng còn một số biến chứng xảy ra
trong quá trình mổ và nếu không được chẩn
đoán và xử trí kịp thời có thể dẫn đến mất chức
năng thận ghép, và thậm chí gây nguy hiểm đến
tính mạng người bệnh(10,13,14) Vì vậy chúng tôi
tiến hành đánh giá tình hình chẩn đoán và xử trí
một số biến chứng ngoai khoa xảy ra trong thời
gian 23 năm vừa qua
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt trường hợp Đối tượng
nghiên cứu bao gồm tất cả những bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối được ghép thận tại bệnh
viện Chợ Rẫy từ tháng 12 năm 1992 đến tháng 05
năm 2015
Nội dung nghiên cứu
Các yếu tố liên quan đến vấn đề lấy thận và ghép thận, các biến chứng xảy ra sau mổ, tình hình chẩn đoán và xử trí các biến chứng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Trong thời gian từ 12/1992 đến tháng 5/2015, tại BV Chợ Rẫy đã ghép được 396 trường hợp (TH) Trong đó có 383 TH ghép thận từ người cho sống, 13 TH từ người cho chết não Độ tuổi trung bình người nhận là 33,47 ± 9,29 tuổi và người cho là 43,95 ± 9,18 tuổi
Bảng1: Giới tính của người cho và người nhận
Về chọn bên thận lấy để ghép
Bảng 2: Chọn bên thận lấy để ghép
Các phương pháp lấy thận ghép
Bảng 3: Phương pháp lấy thận
Trang 3Lựa chọn vị trí đặt thận ghép
Bảng 4: Lựa chọn vị trí đặt thận ghép
Thận ghép
Kỹ thuật nối động mạch thận
Bảng 5: Kỹ thuật nối động mạch thận
Hốc chậu (P)
Hốc chậu (T)
Phương pháp cắm niệu quản vào bàng
quang
Bảng 5: Phương pháp cắm niệu quản vào bàng quang
Các biến chứng ngoại khoa
Bảng 6: Các biến chứng thường gặp
BÀN LUẬN
Bảng 7: So sánh tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu với các
nghiên cứu khác
Trong nghiên cứu có 12 TH rò nước tiểu sau
mổ, chiếm 3% Trong đó 7 TH hoại tử NQ một
nước tiểu trên bệnh nhân đơn nang thận đã cắt chỏm nang, 1 TH rò nước tiểu qua vết mổ mở mặt trước BQ (Cắm Lead Better), 3 TH rò nước tiểu từ vị trí cắm NQ vào BQ Can thiệp phẫu thuật 9 TH, đặt thơng niệu đạo bàng quang lưu 3
TH Các TH đều thành công
Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận có 9
TH rò bạch mạch (chiếm 2,27%) Có 8 TH được điều trị bảo tồn thành công và 1 TH được can thiệp phẫu thuật Về chẩn đoán dịch ra nhiều qua ống dẫn lưu cạnh thận, nồng độ creatinin dịch dẫn lưu tương đương với nồng độ creatinin huyết thanh, và thành phần lipid tăng cao (460 ±
103 mg/dl) Siêu âm 8 TH không ghi nhận tụ dịch quanh thận ghép hay lương dịch ít Điều trị nội khoa, rút dẫn lưu khi dịch ra qua ống dẫn lưu ít dần 1 TH creatinin huyết tương tăng dần, vào tháng thứ 9, CT Scan và siêu âm thận ghép ứ nước có khối tụ dịch lớn cạnh bàng quang, Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ nang bạch mạch chèn ép
NQ Diến tiến BN ổn định
Bảng 8: So sánh tỷ lệ biến chứng với các nghiên cứu khác
Trang 4Chúng tôi ghi nhận có 3 TH biến chứng
mạch máu (chiếm 0,76%) bao gồm: 1 TH huyết
khối động mạch thận ghép do hẹp miệng nối, 1
TH hẹp và gập góc động mạch cực trên thận
ghép, 1 TH chèn ép tĩnh mạch thận ghép do thận
ghép nằm ở vị trí không thuận lợi gây căng TM
thận Chẩn đoán dựa vào siêu âm và MRI Can
thiệp phẫu thuật cả 3 TH Kết quả thành công 1
TH (gập góc ĐM cực trên) và 2 TH mất thận
ghép Nghiên cứu S Aktas và cộng sự (2011) trên
1843 bệnh nhân ghép thận, có biến chứng mạch
máu là 43 TH, chiếm tỷ lệ 2,33%, trong đó hẹp
ĐM thận chiếm tỷ lệ cao (chiếm 0,75%), huyết
khối ĐM chiếm tỷ lệ 0,27%, huyết khối TM
chiếm tỷ lệ 0,10% Có 7 bệnh nhân bị gập góc
ĐM (0,38%) và 7 bệnh nhân bị gập góc TM
(0,38%), tất cả đều được chỉnh lại tư thế thận
ghép Tác giả Iwami D và cộng sự báo cáo 1 TH
điều trị thành công bệnh nhân bị huyết khối ĐM
thận ghép ngày 15 Sau khi chẩn đoán huyết
khối ĐM thận ghép, bệnh nhân nhanh chóng can
thiệp phẫu thuật, lấy huyết khối và nối lại ĐM
thận ghép vào ĐM chậu ngoài và thành công
Theo T Fathi và cộng sự (2007)(5) nghiên cứu trên
684 bệnh nhân ghép thận có 7 TH huyết khối
TM Can thiệp phẫu thuật sớm lấy máu cục, điều
trị được 3 bệnh nhân và 4 bệnh nhân còn lại phải
cắt bỏ thận ghép
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 TH
chảy máu sau mổ, phải can thiệp phẫu thuật 1
TH được can thiệp phẫu thuật vào ngày thứ 2,
nhưng không tìm được vị trí chảy máu; 01 vào
giờ thứ 6, chảy máu nơi bóc tách BQ cắm NQ,
khâu cầm máu Chảy máu sau mổ thường xảy ra
ở những bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông
Dẫn lưu cạnh thận ghép có thể ra nhiều máu
hoặc có thể có khối máu tụ chèn ép NQ gây thận
ứ nước, chèn ép ĐM thận gây tắc nghẽn mạch
máu thận Theo dõi sinh hiệu, Hct để có biện
pháp can thiệp kịp thời Trong nghiên cứu của
Pawlicki và cộng sự (2011), có 3 TH trong số 67
bệnh nhân ghép thận có biến chứng chảy máu
sau mổ phải can thiệp phẫu thuật (chiếm 4,5%)
Kết quả một TH chảy từ miệng nối ĐM được
khâu tăng cường, một TH chảy máu từ rốn thận
và một TH chảy máu không rỏ vị trí chảy máu nhưng khối máu tụ lớn, chèn ép gây huyết khối
TM, sau khi được can thiệp phẫu thuật lấy huyết khối, kết quả mất thận ghép Nghiên cứu Dimitroulis D và cộng sự (2009)(4) trên 1367 bệnh nhân ghép thận, có 3 TH chảy máu sau mổ (0,22%) và 2 trong số 3 TH này mất thận ghép không rõ nguyên nhân, TH còn lại chảy máu từ miệng nối TM, được khâu lại thành công
Chúng tôi ghi nhận có 2 TH hẹp NQ Cả 2
TH được cắm NQ vào BQ theo phương pháp Lich- Grégoir Tái khám định kỳ phát hiện thận ghép ứ nước và creatinin trong máu tăng dần Xạ hình thận có sử dụng test lasix ghi nhận có bế tắc Có 1 TH nội soi bàng quang đặt thông JJ thận ghép thành công và 1 TH thất bại, được can thiệp phẫu thuật, ghi nhận đoạn NQ thận ghép
bị hẹp dài, tiến hành nối NQ thận ghép vào NQ nguyên thủy bên- bên Nguyên nhân do NQ đoạn xa thiếu máu nuôi dẫn đến xơ hóa
KẾT LUẬN
Trong ghép thận, biến chứng tiết niệu thường gặp, tuy nhiên chẩn đoán thường dễ và
xử trí thường thành công Ngược lại, biến chứng mạch máu chiếm tỉ lệ ít hơn nhưng biến chứng này thường để lại hậu quả nặng nề và đa số dẫn đến mất chức năng thận ghép
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Alcaraz A, Rosales A, Guirado L, Díaz JM, Musquera
M, Villavicencio H (2006) “Early experience of a living donor
kidney transplant program”, European Urology, 50(3), pp 542-
548
2 Allen RDM (2008) Vascular complications after kidney transplantation, IN Peter J Morris (Ed.) Kidney transplantation 6th ed Sauders Elseiver, pp 439- 461
3 Dalgic A, Boyvat F, Karakayali H, et al (2006) “Urologic Complications in 1523 Renal Transplantations: The Baskent
University Experience”, Transplant Proc, 38(2), pp 543- 547
4 Dimitroulis D, Bokos J, Zavos G, et al (2009) “Vascular complications in renal transplantation: a single-center experience in 1367 renal transplantations and review of the
literature”, Transplant Proc, 41(5), pp 1609- 1614
5 Fathi M, Samhan M, Gawish A, Donia F, Al-Mousawi M (2007) “Renal allograft venous thrombosis is salvageable”,
Transplant Proc, 39(4), pp 1120- 1121
Trang 56 Hamza A, et al (2006) “Diagnostics and therapy of
lymphoceles after kidney transplantation”, Transplant Proc,
38(3), pp 701- 706
7 Iwami D, Harada H, Miura M, et al (2009), “Successfully
rescued renal graft artery thrombosis by ex vivo
thrombectomy: a case report”, Transplant Proc, 41(5), pp 1951-
1953
8 Król R, Kolonko A, Chudek J, et al (2007) “Did volume of
lymphocele after kidney transplantation determine the choice
of treatment modality?”, Transplant Proc, 39(9), pp 2740- 2743
9 Nie ZL, et al (2009), “Treatment of urinary fistule after kidney
transplantation”, Transplant Proc, 41(5), pp.1624- 162
10 Phạm Văn Bùi (2010), “Biến chứng ngoại khoa sau ghép
thận”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản
tập 14, (2), tr 55- 59
11 Reek C, Noster M, Burmeister D, Wolff JM, Seiter H (2003),
“Urological complications of renal transplantation: A series of
900 cases”, Transplant Proc, 35(6), pp 2106- 2107
12 Samhan M et al (2005), “Urologic complications after renal
transplantation”, Transplant Proc, 37(7), pp 3075- 3076
13 Thái Minh Sâm và cộng sự (2010), “Quy trình chọn người
nhận và hiến thận”, Kỹ yếu cơng trình ghép thận bệnh viện chợ
rẫy 1992- 2010, NXB Y Học, tr 5- 7
14 Trần Ngọc Sinh và cộng sự (2004), “Kết quả 82 trường hợp
ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Chuyên đề niệu khoa, Y học
TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 8(2), tr 6- 15
15 Võ Phước Khương (2008), “Biến chứng niệu khoa trong ghép thận với kỹ thuật cắm NQ vào BQ theo phương pháp Lich-
Grégoir”, Chuyên đề niệu khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ
bản tập 12(1), tr 40- 42
16 Whang M, Geffner S, Baimeedi S, Bonomini L, Mulgaonkar S (2003), “Urologic complications in over 1000 kidney transplant peformed at the saint barnabas healthcare system”,
Transplantation Proc, 35(4), pp 1375- 1377
17 Zagdoun E, Ficheux M, Lobbedez T, et al (2010),
“Complicated lymphoceles after kidney transplantation”,
Transplant Proc, 42(10), pp 4322- 4325