Các biến chứng nội khoa trong giai đoạn hậu ghép thận

Nghiên cứu trình bày về trong ba phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận là phương pháp tốt nhất. Tuy nhiên, có nhiều biến chứng nội khoa có thể xảy ra trong giai đoạn hậu ghép có thể ảnh hưởng đế sự sống còn của bệnh nhân cũng như thận ghép. Nghiên cứu nhằm khảo sát các biến chứng nội khoa nơi các bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.

CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA TRONG GIAI ĐOẠN HẬU GHÉP THẬN

Phạm Văn Bùi*, Nguyễn Thanh Hiệp**

TÓM TẮT

Đặ t vấn ñề: Trong ba phương pháp ñiều trị suy thận mạn giai ñoạn cuối, ghép thận là phương pháp tốt nhất

Tuy nhiên, có nhiều biến chứng nội khoa có thể xảy ra trong giai ñoạn hậu ghép có thể ảnh hưởng ñế sự sống còn của bệh nhân cũng như thận ghép Nghiên cứu nhằm khảo sát các biến chứng nội khoa nơi các bệnh nhân ghép

thận từ người cho sống

Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận

từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008

Kết quả: Các biến chứng nội khoa ghi nhận ñược gồm: Bệnh tim mạch ở 2 bệnh nhân bao gồm nhồi máu cơ

tim, nhồi máu não 96,43% bệnh nhân có tăng huyết áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân

có ñái tháo ñường sau ghép Tỷ lệ thiếu máu tại các thời ñiểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau ghép lần lượt là 42,9%, 28,6%, 12,5%, 33,3% Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm gan B tái hoạt (3,03%) Sống còn bệnh nhân tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là 79,16%, 100%, 81,81% Sống còn thận ghép tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là 91,66%, 100%, 90,90% Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi là 21,21% Tất cả tử vong ở tháng 1 – 5 sau ghép do nhiễm khuẩn và bệnh tim mạch, không có trường hợp nào do nguyên nhân ngoại khoa

Kết luận: Ghép thận từ người cho sống là lựa chọn ñiều trị tốt cho các bệnh nhân STMGĐC Kỹ thuật ngoại

khoa ghép thận không khó, nhưng biến chứng nội khoa ñặc biệt nhiễm khuẩn rất cần chú ý

Từ khóa: Ghép thận, biến chứng nội khoa, chạy thận nhân tạo

ABSTRACT

MEDICAL COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION FROM LIVING DONNOR

Pham Van Bui, Nguyen Thanh Hiep

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 20 - 25

Bacground: Among three replacement therapies - hemodialysis, peritoneal dialysis and renal

transplantation- for patients with end stage kidney disease, renal transplantation is the best However, there are many postoperative complications threatening the survival of patients as well as transplant Our objectives were

to study the medical complications after kidney transplantation from living donor

Patients and Methods: Thirty three patients with renal transplantation done in the 115 People Hospital from

January 2004 to July 2008 were included in a cross - sectional retrospective study

Results: Cardiovascular complication was observed in 2 patients, including myocardial infarction and

cerebrovascular accident 96.43% of patients were hypertensive, 75% had dyslipidermia, and 35.7% with posttransplantation diabetes mellitu The prevalence of anemia at 1 month, 6 month, 1 year and 3 year after transplantation was 42.9%, 28.6%, 12.3% and 33% respectively Infections included Pneumonia (3.03%), Zona (6.06%), pulmonary tuberculosis, and hepatitis B (reactivation of HBV) Patient survival rate at 6 month, 1 year,

3 year was 79.16%, 100%, 81.81% respectively Graft survival rate at 6 month, 1 year and 3 year was 91.66%, 100%, 90.90% respectively Mortality rate was 21.21% All patients died of severe infection or cardiovascular diseases occurring in the period between the first and fifth month postoperatively

Conclusions: Technically, kidney transplantation was not difficults However, medical complications

especially infection and cardiovascular complications can badly affect the patients’ outcome

Keywords: kidney transplantation, medical complications, hemodialysis

Tác giả liên hệ: PGS TS Phạm Văn Bùi ĐT : 0913670965 Email: buimy55@yahoo.com

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong ba phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối - chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc

mạc, ghép thận, ghép thận là phương pháp tốt nhất Tuy nhiên, cĩ nhiều biến chứng nội khoa cĩ thể

xảy ra trong giai đoạn hậu ghép cĩ thể ảnh hưởng đế sự sống cịn của bệnh nhân cũng như thận ghép

Nghiên cứu nhằm khảo sát các biến chứng nội khoa nơi các bệnh nhân ghép thận từ người cho sống

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mơ tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện

Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 đến 7/2008

Tăng huyết áp

Được chẩn đốn dựa trên tiêu chuẩn JNC VII và các bệnh nhân cĩ sử dụng thuốc hạ áp

Rối loạn lipid máu

Được chẩn đốn dựa theo tiêu chuẩn NCEP:

Tăng cholesterol tồn phần: > 240 mg/dl

Tăng LDL-Cholesterol: > 160 mg/dl

Tăng triglyceride: > 200 mg/dl

Giảm HDL-Cholesterol: < 35 mg/dl

Đái tháo đường

Ghi nhận các trường hợp cĩ tiền căn ĐTĐ trước ghép và các trường hợp ĐTĐ xuất hiện sau ghép

dựa vào tiêu chuẩn của ADA và các bệnh nhân cĩ sử dụng thuốc hạ đường huyết

Thiếu máu

Chẩn đốn theo tiêu chuẩn của WHO, Hb < 13 g/dl đối với nam và Hb < 12 g/dl đối với nữ tại các

thời điểm sau ghép Trị số hemoglobin được ghi nhận tại các thời điểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm

sau ghép Ghi nhận số bệnh nhân được điều trị EPO và đo trị số hemoglobin trước và sau điều trị EPO

đối với các bệnh nhân cĩ sử dụng EPO

Số liệu được nhập, mã hĩa và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 Sự tương quan giữa 1 biến

định lượng được kiểm định bằng Test Mann-Whitney Khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê khi p <

0,05

KẾT QUẢ

Từ tháng 1/2004 đến 7/2008, 33 cặp người cho và nhận thận cĩ quan hệ họ hàng hoặc huyết thống

đã được phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện Nhân dân 115

Trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 30-39 tuổi

(30,3%) và 40-49 tuổi (27,27%) Độ tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu là 41,61 Bệnh nhân nhỏ

tuổi nhất được ghép là 19 tuổi và lớn tuổi nhât là 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam

Bệnh cầu thận mạn là nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp nhất (24/33 bệnh nhân –

72,72%), kế tiếp là đái tháo đường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) và thận đa nang (2/33 bệnh nhân –

6,06%) Trước ghép: 26 BN (78,78%) được CTNT, 4 BN (12,12%) được TPPM và 3 BN (9,09%)

được ghép trước lọc máu khi suy thận đã vào giai đoạn cuối

Các biến chứng nội khoa gồm: tăng huyết áp (27 TH hay 96,43%), nhồi máu não (1TH hay

3,03%), nhồi máu cơ tim (1 TH hay 3,03%) Rối loạn lipid máu với tăng cholesterol (14 TH hay

50%), tăng triglyceride (15 TH hay 53,6%), tăng LDL (1 TH hay 3,6%), giảm HDL (8 TH hay

28,6%), 21 TH (75%) ≥ 1 rối loạn lipid máu Tiểu đường cĩ 10 TH (35,71%) với 3 TH bệnh tồn

tại từ trước ghép và 7 TH (25%) tiểu đường xuất hiện sau ghép Nhiễm khuẩn ngồi nhiễm khuẩn

niệu trên gồm: viêm phổi (6 TH, 18, 18%), lao phổi (1 TH, 3,03%), zona (2 TH, 6,06%) và 1 TH

(3,03%) tái hoạt viêm gan B 1 TH ung thư cổ tử cung (3,03%), 1 TH ung thư tiền liệt tuyến

(3,03%)

Thải ghép cấp cĩ 6 TH(24,24%), thải ghép mạn cĩ 1 TH (3,03%)

Trị số Hemoglobin tại các thời ñiểm sau ghép

Bảng 1: Trị số Hemoglobin tại các thời ñiểm sau ghép

Số trường hợp

Số trường hợp

Tỷ lệ thiếu máu

Hb trung bình 12,0±1,8 14,0±1,6 14,0±2,2 12,5±1,3

Kết quả ghép thận

Bảng 2: Kết quả ghép thận

Sống còn bệnh nhân 79,16% 100% 81,81%

Sống còn thận ghép 91,66% 100% 90,90%

Nguyên nhân và thời ñiểm tử vong

Bảng 3: Nguyên nhân và thời ñiểm tử vong

PT.N.H N D

K L Đ.T HV.N T T.M N T.S PV

Thời ñiểm tử

vong (tháng

sau ghép)

Chức năng

Nhồi máu não

Nhồi máu

cơ tim

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 trường hợp bệnh nhân mắc bệnh tim mạch sau ghép bao

gồm nhồi máu cơ tim (3,03%) và nhồi máu não (3,03%) và cả 2 trường hợp này bệnh nhân ñều tử

vong

So với USRDS, tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau ghép là 4,3%, và một nghiên cứu cắt ngang khác tỷ lệ

mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ là 14%, bệnh mạch máu não là 3%, bệnh mạch máu ngoại biên là 4%

tương ñương với tỷ lệ trong nghiên cứu chúng tôi Tuy nhiên so với nghiên cứu của Kasiske L và cs(9)

23% bệnh nhân phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ, 15% bệnh mạch máu não, 15% bệnh mạch máu

ngoại biên, tỷ lệ chúng tôi thấp hơn do thời gian theo dõi của chúng tôi còn ngắn, bệnh nhân có thời

gian theo dõi dài nhất là 3 năm, ngắn nhất là 6 tháng Các biến chứng tim mạch thường ảnh hưởng lên

sống còn bệnh nhân và thận ghép càng nghiêm trọng khi tuổi của người nhận và tuổi thọ của thận

ghép ngày càng tăng do ñó cần phải tiếp tục theo dõi lâu dài ñối với bệnh nhân ghép

Đa số các bệnh nhân sau ghép thận ñều tăng huyết áp (96,43%)

Xuất ñộ tăng huyết áp thay ñổi tùy theo loại thuốc ức chế miễn dịch sử dụng và thời gian hậu

ghép và các yếu tố khác Trước khi Cyclosporine ñược giới thiệu và ñưa vào sử dụng như thuốc ức

chế miễn dịch chính, tăng huyết áp chỉ chiếm <½ tổng số bệnh nhân nhưng kể từ khi sử dụng, tăng

huyết áp chiếm 70 – 90%(1,8) Tỷ lệ này cũng tương ñương với nghiên cứu của chúng tôi

Trong các bệnh nhân tăng huyết áp, nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, phần lớn bệnh nhân có tình trạng

rối loạn lipid máu kèm theo, chỉ có 4 bệnh nhân ≥ 60 tuổi và 3 bệnh nhân có hẹp ñộng mạch thận Hầu

hết bệnh nhân tăng huyết áp ñều có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên

Nhiều nghiên cứu ñã chứng minh giới tính nam, lớn tuổi, ñái tháo ñường, rối loạn lipid máu,

thuốc ức chế miễn dịch, hẹp ñộng mạch thận là các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp ñối với bệnh nhân

ghép thận(1,5,8,16) Nghiên cứu của chúng tôi do số mẫu nghiên cứu còn nhỏ nên chúng tôi chỉ ñưa ra

nhận xét sơ bộ ban ñầu về các yếu tố nguy cơ ghi nhận ñược ở các bệnh tăng huyết áp

Số bệnh nhân sử dụng tacrolimus và cyclosporine gần tương ñương nhau, chúng tôi so sánh trị số

huyết áp tại các thời ñiểm giữa 2 nhóm bệnh nhân sử dụng cyclosporine và tacrolimus với nhau

Các nghiên cứu khác cho thấy việc sử dụng cyclosporine gây tăng huyết áp nhiều hơn nhóm

tacrolimus(1) Mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ nên không xác ñịnh ñược sư khác biệt có nghĩa giữa

2 nhóm mặc dù sơ bộ chúng tôi có thể thấy huyết áp của nhóm cũng như số lượng thuốc hạ áp của

nhóm tacrolimus thấp hơn, do ñó cần có các nghiên cứu khác với mẫu lớn hơn Tuy nhiên với các

nghiên cứu ñã báo cáo chúng ta cũng nên lưu ý việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thích hợp ñối với

bệnh nhân tăng huyết áp

Thiếu máu là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân sau ghép Trong nghiên cứu chúng tôi,

tỷ lệ thiếu máu với nồng ñộ Hb trong máu < 13g/dl ở nam, <12g/dl ở nữ tại thời ñiểm 1 tháng sau

ghép chiếm tỷ lệ cao nhất (46,2%) sau ñó giảm dần tại thời ñiểm 6 tháng là 28,6%, 12 tháng là

12,5% và tăng lại tại thời ñiểm 36 tháng là 33,3%

Tỉ lệ thiếu máu sau ghép ở các trung tâm ghép báo cáo cũng rất thay ñổi từ 30 – 80% tùy

thuộc vào cách ñịnh nghĩa thiếu máu và hầu hết tỉ lệ thiếu máu cũng chiếm tỉ lệ cao nhất 1 tháng

sau ghép(7,9) Nguyên nhân có thể do sự giảm sản xuất Erythropoietin ở các bệnh nhân STMGĐC

trước ghép, mất máu do quá trình phẫu thuật, biến chứng nhiễm khuẩn, sự trích máu tĩnh mạch

thường xuyên sau ghép, thiếu sắt, Vitamin B12, acid folic và các chất nền khác cấu tạo nên hồng

cầu và biến chứng của các thuốc ức chế miễn dịch Và giai ñoạn trễ sau ghép số bệnh nhân tăng

huyết áp tăng trở lại, nồng ñộ hemoglobin trung bình cũng giảm do rối loạn chức năng thận ghép

lâu dài mà thiếu máu là 1 trong số nhiều biểu hiện thải ghép mạn, tái phát bệnh thận hay xuất hiện

bệnh thận mới trên thận ghép

Bệnh nhân thiếu máu ñiều trị với EPO chỉ chiếm 21.05%, không ñiều trị EPO là 78.95%

Hemoglobin trung bình tại các thời ñiểm 1, 6, 12 tháng sau ghép ở nhóm có ñiều trị với EPO thấp

hơn so với nhóm không ñiều trị EPO Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê(2,10,13,15)

Biến chứng này thường gặp nhưng chưa ñược quan tâm nhiều thể hiện qua số lượng bệnh

nhân ñược ñiều trị rất thấp Theo TRESAM chỉ có 10,4% bệnh nhân thiếu máu ñiều trị, 17,8%

bệnh nhân thiếu máu nặng ñược ñiều trị với EPO

Đối với các bệnh nhân STM, hiệu quả ñiều trị EPO tùy thuộc vào nhiều yếu tố Trong nghiên cứu

của chúng tôi có 75% bệnh nhân ghép thận có ít nhất 1 rối loạn lipid máu trong ñó tăng Triglyceride

chiếm tỷ lệ cao nhất (53,6%) kế ñến là tăng Cholesterol (50%), giảm HDL (28,6%), thấp nhất là tăng

LDL (3,6%)

Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 rối loạn lipid máu tương ñương với báo cáo của Djamali(3) Trong

một nghiên cứu của National Kidney Foundation Task Force về các bệnh tim mạch, xuất ñộ tăng lipid

máu ñược ước tính bằng cách kết hợp 5 nghiên cứu ñã ñược báo cáo Kết hợp kết quả từ 5 nghiên cứu,

63% của 549 bệnh nhân có cholesterol toàn phần > 240 mg/dl, 60% của 769 bệnh nhân có LDL

cholesterol >130 mg/dl, HDL cholesterol <35mg/dl chỉ chiếm 12% của 777 bệnh nhân, Triglyceride >

200mg/dl chiếm 36% của 1309 bệnh nhân(8) Xuất ñộ rối loạn chuyển hóa lipid ở các bệnh nhân ghép

thận thay ñổi tùy thuộc vào mức xác ñịnh có rối loạn chuyển hóa lipid, loại thuốc ức chế miễn dịch

ñược dùng và thời ñiểm thực hiện cuộc nghiên cứu và các yếu tố khác Hơn nữa, trong nghiên cứu của

chúng tôi, phần lớn rối loạn chuyển hóa lipid là tăng triglyceride so với các nghiên cứu khác chủ yếu

là tăng cholesterol và tăng LDL cholesterol có thể là do khẩu phần ăn của người Việt Nam chủ yếu là

gạo và các loại ngũ cốc khác biệt với các nước khác nên là yếu tố nguy cơ dẫn ñến tăng triglyceride

chiếm tỷ lệ cao hơn và hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu ñiều trị với thuốc nhóm statin có thể

làm giảm nồng độ LDL cholesterol và cholesterol tồn phần ở thời điểm nghiên cứu

Tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường sau ghép chiếm 35,71% trong đĩ cĩ 3 bệnh nhân cĩ tiền

căn đái tháo đường trước ghép (10,71%) và 7 bệnh nhân mới phát hiện đái tháo đường sau ghép

(25%)

Xuất độ đái tháo đường dao động từ 2 – 50%(1), xuất độ này dao động khá rộng do việc định nghĩa

đái tháo đường khác nhau Đái tháo đường sau ghép bao gồm các bệnh nhân cĩ đái tháo đường sau

ghép thận bao gồm cả các bệnh nhân xuất hiện đái tháo đường trước ghép Đái tháo đường mới xuất

hiện sau ghép chỉ các bệnh nhân khơng cĩ tiền căn đái tháo đường Các bệnh nhân trước ghép thận

cần được làm test dung nạp glucose thường qui để cĩ thể phát hiện các trường hợp đái tháo đường

tiềm ẩn để cĩ thể quyết định lựa chọn điều trị thích hợp cho bệnh nhân sau này(1,12)

Trong nghiên cứu chúng tơi 70% các trường hợp đái tháo đường điều trị liên tục, 30% các trường

hợp bệnh nhân điều trị 1 thời gian đường huyết ổn định thì ngưng

Trong nghiên cứu chúng tơi nhiễm khuẩn là biến chứng nội khoa thường gặp nhất và gây tử vong

cao nhất (30%) trong đĩ viêm phổi (18,18%), kế đến là Zona (6,06%) cuối cùng là lao phổi (1 trường

hợp) và viêm gan B tái hoạt (1 trường hợp)

Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp đối với bệnh nhân sau ghép thận đặc biệt là giai đoạn đầu

sau ghép do hệ miễn dịch bị ức chế Trong thời kỳ đầu ghép thận, xuất độ nhiễm khuẩn khoảng 70%

và trong những năm gần đây xuất độ nhiễm khuẩn được báo cáo từ 15 – 44%(18) Tỷ lệ này cũng tương

đương so với nghiên cứu của chúng tơi

Phần lớn các trường hợp viêm phổi xảy ra trong 4 tháng đầu sau ghép (5 trường hợp), chỉ cĩ 1

trường hợp duy nhất xảy ra ở năm thứ 3 Tác nhân gây viêm phổi thường gặp là Candida (2 trường

hợp), kế tiếp là CMV (1 trường hợp) và Aspergillus (1 trường hợp), khơng rõ tác nhân gây bệnh ở 2

trường hợp cịn lại Diễn tiến lâm sàng của các bệnh nhân viêm phổi rất nhanh, nặng và tiên lượng rất

xấu trong đĩ tử vong 5 trường hợp dù bệnh nhân được điều trị bao vây tích cực (kháng sinh phổ rộng,

bactrim, thuốc kháng nấm, thuốc kháng CMV) và thậm chí ngưng các thuốc ức chế miễn dịch, chỉ

duy nhất 1 trường hợp khỏi bệnh

Fishman và Rubin(6) cũng ghi nhận các trường hợp nhiễm khuẩn sau ghép thường được chia thành

3 giai đoạn với các tác nhân và đường vào thường gặp đặc biệt trong 6 tháng đầu tiên sau ghép đường

hơ hấp thường gặp nhất Các tác nhân gây viêm phổi trong nghiên cứu chúng tơi cũng là các tác nhân

thường gặp đối với các bệnh nhân sau ghép thận virus (CMV), nấm (Candida, Aspergillus)

Biến chứng nhiễm khuẩn chủ yếu do virus (CMV, HBV, VZV) và nấm (Candida, Aspergillus)

Đây cũng là các tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở các bệnh nhân ghép thận đã được ghi

nhận trong các nghiên cứu trước đây(4) Hầu hết các trường hợp viêm phổi ở các bệnh nhân ghép thận

đều rất nặng do việc sử dụng ức chế miễn dịch cĩ thể làm lu mờ các triệu chứng, cần phải chẩn đốn

và điều trị sớm

Tái hoạt virus viêm gan B gây viêm gan cấp ở 1 trường hợp

Nguyên nhân do bệnh nhân tự ngưng lamivudine đang dùng điều trị dự phịng Điều trị lại

bằng lamivudine, diễn tiến viêm gan thuận lợi, và tải lượng virus máu trở nên âm tính

Vấn đề nhiễm khuẩn rất thường gặp ở các bệnh nhân ghép thận và thường để lại hậu quả nặng

nề do đĩ cần đặt ra vấn đề điều trị dự phịng và tiêm vaccin ngừa virus trước và sau ghép(11,17)

KẾT LUẬN

Nghiên cứu cho thấy các biến chứng nội khoa khơng thể khinh thường vá cần được chú trong

trong suốt giai đọan hậu ghép để tránh các hậu quả bất lợi đối với bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adams PL (2006) Long-term patient survival: strategies to improve overall health Am J Kidney.Dis 47(4suppl 2):S65-S85

2 Anikphe E et al (2006) Posttransplantation Anemia at 12 Months in Kidney Recipients Treated with Mycophenolate Mofetil: Risk

Factors and Implications for Mortality, J Am Soc Nephrol, 17:3240–3247

3 Djamali A (2006) Medical care of kidney transplant recipients after the first posttransplant year Clin J Am Soc Nephrol, 1:623-640

4 Drognitz O et al (2007) Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience Langenbecks Arch Surg, 395:23-33

5 First MR et al (1994) Hypertension after renal transplantation J Am Soc Nephrol, 4 (Suppl 1):30-36

6 Fishman JA, Rubin RH (1998) Infection in organ-transplant recipients N Engl J Med, 338:1741–1751

7 Habib Zeighami et al (2008) Urinary tract infection in renal transplantation recipients Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196

8 Kasiske BL el al (2000) Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients J Am Soc Nephrol, 11:S1-S86

9 Kasiske BL et al (2004) Cancer after kidney transplantation in the United States.Am J Transplant, 4:905-913

10 Lorenz M et al (2002) Anemia and iron deficiencies among long-term renal transplant recipients.JAm Soc Nephrol, 13:794-797

11 Mathurin P et al (1999) Impact of hepatitis B and C virus on kidney transplantation outcome Hepatology, 29:257-263

12 Miles AM et al (1998) Diabetes mellitus after renal transplantation: As deleterious as non-transplant-associated diabetes?

Transplantation, 65:380-384

13 Mix TC et al (2003) Anemia: A continuing problem following kidney transplantation Am J Transplant, 3:1426-1433

14 Molnar MZ et al (2005) Anemia in kidney transplanted patients Clin Transplant 19:825-833

15 Moore LW et al (1994) Factors affecting erythropoietin production and correction of anemia in kidney transplant recipients Clin

Transplant, 8:358-364

16 Opelz G, Dohler B (2005).Collaborative Transplant Study Improved outcomes after renal transplantation associated with blood

pressure control Am J Transplant 11:2725-2731

17 Pirson Y et al (1977) Longterm effect of HBs antigenemia on patient survival after renal transplantation N Eng J Med, 296:194-196

18 Silkensen JR (2000) Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol, 11:582-5