Ebook Bệnh lao trẻ em: Phần 2 - PGS.TS. Trần Văn Sáng

Nối tiếp nội dung phần 1 cuốn sách Bệnh lao trẻ em, phần 2 giới thiệu tới người học các kiến thức: Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao trẻ em; lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và dự phòng các thể bệnh lao trẻ em, điều trị lao trẻ em - Những điều cần lưu ý, những biện pháp phòng bệnh lao trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo.

p h ản ứng da với Tuberculin từ âm tín h sang dương tính,

mà không có biểu hiện lâm sàn g và tốn thương X quang

- Người ta thường gọi đó là trạ n g th ái nhiễm lao hay46

lao sơ nhiễm thể tiềm tàng (Gerbeaux J - 1976) Mặc

dù hơn 90% các trường hợp nhiễm lao là tiến triển th u ận lợi và lành tính, nhưng một sô trường hợp có biểu hiện lâm sàn g và X quang n ặn g xảy ra sau một thời gian chuyên p h ả n ứng Tuberculin, th ậm chí sau 3 đến 6 năm sau Theo k ết quả của một sô công trình nếu dùng hoá học dự phòng thì có th ể ng ăn cản được diễn biến xấu sau này

Tình hình nhiễm lao khác nhau ở mỗi nước chủ yếu phụ thuộc vào nguồn lây Ớ Pháp phản ứng Tuberculin dương tín h 2-3% ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi, 20-25% ở trẻ 12-14 tuổi và 65-68% ở sinh viên các trường đại học (Lette A; 1964) Ở Liên Xô (cũ) theo N A xiganôva (1976) tỷ lệ

n hiễm lao là 35,5% ở học sinh 7 tuổi và 61,7% õ trẻ 12 tuổi E A Adamôva (1978) th ấ y tỷ lệ nhiễm lao ở trẻ

9 tuổi là 34,7% và 45% ở trẻ 14 tuổi, ở Mỹ nhiễm lao

đối với trẻ 6 tuổi là 2,3%và 13 tuổi là 1% (Ruggierod;

1982) Tại Urugoay, chỉ số mắc lao sơ nhiễm trong năm

1976 của trẻ dưới 9 tuổi là 20,68/10.000 (Fessemale J R; 1981)

ơ nước ta các sô liệu về lao trẻ em còn chưa đầy

đủ Theo ước tín h ỏ m ột số dịa phương thì tỷ lệ

k h o ản g Ì0-13/10.000 trẻ em (P h ạm Khắc Quảng, 1989)

2 C Ă N NG UYÊN, SIN H B Ệ N H HỌC

2.1 V i k h u ẩ n g â y b ệ n h

- Vỉ' kh u ẩ n lao người (M Tuberculosis Hominis):

Đây là nguyên n h â n chủ yếu gây lao sơ n hiễm ở nước

ta cũng như ở nhiều nước trê n t h ế giới, vi k huân lao người thường gây lao sơ n hiễm ở phổi nhưng cũng có

th ể gây lao sơ n h iễm ngoài phổi như ở k ế t mạc, da,

am ydan (Amygdal) Khi nguồn lây là b ệ n h n h á n lao

vi k h u ẩn đã k h á n g thuốc thì trẻ mắc lao sơ nhiễm

có BK k h á n g thuốc từ đầu H iện nay với các thuốc chống lao có tá c dụng m ạn h với vi khuẩn, vấn đề

n ày không còn là điều dáng lo ngại như trước đây

- Trực kh uẩ n lao bò (M.bovis): Trực k h u ẩn lao bò

cũng có thê gây lao sơ n hiễm khi uống sữa lấy từ

bò bị lao không vô k h u ẩ n tốt Đường xâm n h ậ p của

vi k h u ẩn vào cơ th ê là đường tiêu hoá R ất hiếm gặp lây nhiễm giữa người với nhau do trực k h u ẩ n lao bò, trừ m ột bệnh á n m à E Hedawall mô tả từ n ăm 1942

là b ệ n h n h â n bị lao phổi do vi k h u ẩn lao bò có thê lây sang người khác Vi k huẩn lao bò gây lao sơ nhiễm

ở vùng Lyon (Pháp) là 5% ơ Liên Xô vùng Cazắcstăng

có đến 10 - 20% nguyên n h â n gây b ệ n h lao là vi

k h uẩn lao bò

- Trực k h u ẩ n k h ô n g điển hình: (M.Atipique): Cũng

có th ể là nguyên n h â n của lao sơ n h iễm nhưng ít gặp Ngày nay khi hội chứng suy giảm m iễn dịch mắc phải (AIDS) gặp ở nhiều nước t r ê n t h ế giới kẽ

cả ở trẻ em, nguyên n h â n gây b ện h lao ở nhữ ng bệnh

n h â n này có cả trực k h u ẩn k h á n g cồn, k h á n g toan không điên h ình thì vai trò của chúng tro ng lao sơ

n h iễm cần được chú ý

48

2.2 Đ ư ờ n g g â y b ệ n h

Đường hô hấp: Hầu h ế t vi khuẩn lao vào cơ th ể

gây lao sơ nhiễm bằng đường hô hấp Bệnh n h â n lao phôi khi ho các giọt nước bọt có thê bắn ra phía trước từ 0,8 - 1,2 m Các h ạ t nước bọt li ti n ày sẽ vào cơ th ể trẻ bằn g đường hô h ấp gây lao sơ n h iễm

tạ i phổi Người ta cho r ằ n g trực khuẩn đầu tiê n xâm

n h ậ p vào phê nang, tạ i đây vi khuẩn p h á t tr i ể n và gây tô n thương viêm đặc hiệu Từ tôn thương ở phôi,

vi k h u ẩ n đi theo đường bạch huyết của phôi đến hạ ch tru n g t h ấ t gây viêm h ạch tru n g th ấ t, lúc này phức hợp sơ nhiễm được h ìn h th à n h

- Đường tiêu hoá: vi k h u ẩ n xâm n h ập vào cơ th ê

b ằ n g đường tiêu hoá sẽ gây lao sơ nhiễm ở ruột: s ăn g

sơ n h iễm ở niêm mạc ruột và viêm hạch mạc treo

Đó là những trường hợp uống sữa bò không vô k h u ẩn hoặc th a i nhi khi chuyển dạ uống phải nước o r có

n h iễ m vi k h u ẩn lao

- Đường da và n iêm mạc: Hiếm gặp, vi k h u ẩn có

t h ể gây lao sơ n h iễm với tổ n thương là viêm k ế t mạc

và viêm Amydan

2.3 T u ổ i m ắ c b ệ n h

Tuổi mắc lao sơ n h iễ m liên quan đến nguồn lây,

ở các nước, khi b ệ n h lao còn phổ biến nguồn lây còn

n h iề u thì lao sơ n h iễ m gặp nhiều ở trẻ em nhỏ tuổi

Ngừợc lại, các nước b ệ n h lao đã giảm nguồn lây ít

49

thì tuổi mắc lao sơ n h iễ m càng tăng, ở nước ta thường

gặp lao sơ n h iễ m ở trẻ em 1-5 tuổi.

2.4 N h ữ n g y ế u tô' th u ậ n lợ i

2.4.1 N g u ồ n lây:

Đóng vai trò r ấ t quan trọ n g tro n g b ệ n h lao sơ

n h iễm nhâ't là ở t r ẻ nhỏ Nguồn lây quan trọ n g nhất

là những b ệ n h n h â n lao phổi, đặc b iệ t là n h ữ ng trường hợp lao phổi AFB (+) tro n g đờm b ằ n g phương pháp nhuộm soi trực tiếp Từ n ă m 1920 Leon B ernard đả theo dõi ở trẻ sơ sin h bị lao và t h ấ y t ấ t cả những trẻ n ày đều có nguồn lây từ nh ữ n g người trong gia đình, đối với trẻ lớn cũng có nguồn lây là 74% các trường hợp N h ữ n g b ện h n h â n k h ô n g rõ nguồn lây, người ta cho r ằ n g do trẻ đã tiế p xúc ng ẫu nh iên với

m ột người bị b ệ n h lao m à k h ô n g b iế t hoặc dã hít

ph ải bụi chứa trực khuẩn A.Murrieb (1990) theo dõi

th ấ y rằng, mặc dù nguồn lây giống nhau, nhưng tỷ

lệ trẻ bị lao sơ n h iễ m ở n hữ ng gia đ ìn h nhiều con (từ 3 trỏ lên) n h iề u gấp 2, 3 lầ n n h ữ n g gia dinh chỉ

có 1-2 con

2.4.2 Trẻ k h ô n g tiêm ưaccin BCG:

N hững trẻ k h ô n g tiêm vaccin BCG có nguy cơ bị lao nhiều hơn n h ữ n g trẻ em được tiê m vaccin BCG Theo P h ạ m K hắc Q uảng (1964) t h ấ y 99,5% trẻ em chêt vì b ệ n h lao t ạ i b ệ n h viện Bạch Mai (1959 - 1963) đã k h ô n g được tiêm vaccin BCG Trong sô 57550

trẻ em bị b ện h lao n ằ m điều trị tạ i khoa nhi (VLBP)

từ 1976 - 1982 cũng chỉ 10% trẻ được tiêm vaccin BCG Điều cần chú ý là BCG, m ột biện p h áp phòng

b ệ n h lao có hiệu quả nhưng không tuyệt dối Trẻ đã tiê m vaccin BCG như ng tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây chính, kéo dài thì vẫn có th ể bị lao sơ nhiễm

2.4.3 Trẻ bị suy g iả m m iễn dịch:

Lao sơ n h iễm dễ x u ất h iệ n ỏ những trẻ em sau

k hi bị mắc các b ệ n h virus (cúm, sởi), n hữ ng trẻ suy

d inh dưỡng, điều trị corticoid kéo dài, u tuyến ức

3 GIẢI P H Ẫ U B Ệ N H LÝ

3.1 Đ ạ i th ể

Tổn thương được mô tả từ lâu đôi với lao sơ n h iễm

là phức tạ p sơ n h iễ m ở phổi, bao gồm s ă n g - sơ

n h iễ m và viêm h ạch tru n g th ấ t S ăng sơ n h iễ m thường nhỏ, đường k ính dưới 1 cm khó quan s á t t r ê n đại

th ể Vị trí săn g sơ n h iễ m có th ể ở thuỳ trê n , thuỳ dưới, ít gặp ở thuỳ giữa, phổi p hải gặp n h iề u hơn phổi trá i, ơ giữa s ă n g sơ n h iêm có th ể có vôi hoá, viêm h ạc h tru n g t h a t là yếu tô' th ứ hai tro n g phức hợp sơ nhiễm Các h ạ c h xuất h iện muộn, sưng to

n h ấ t là ở trẻ nhỏ, p h ầ n lớn là viêm nhiều hạch, kích thước h ạc h to nhỏ k h á c nhau Trong thực t ế người

ta th ấ y các n h óm h ạ c h cạn h khí quản ph ải và quanh

51

phê quản gốc p h ả i (nhóm I, III) hay bị tổ n thương Điều n ày được giải thích do sự d ẫn lưu đặc biệt của

hệ bạch m ạch ở phổi: các bạch m ạch ở phôi trá i dẫn lưu về nhóm hạ ch cạ n h khí quản trá i, quanh phê quản gốc t r á i rồi chảy về nhóm hạch cạn h khí quản

p h ải và quanh p h ế quản gốc phải Ngược lại, hệ bạch mạch phổi p h ải chủ yếu đổ về các h ạch trung thất bên phải, r ấ t h ã n hữu chảy về các n hóm hạch trung

t h ấ t trá i Các h ạch tru n g t h ấ t được nối với săng sơ nhiễm bằn g m ột đường bạch huyết bị viêm, hoại tử

bã đậu, có th ê t h â y các h ạ t lao kê ở xung quanh đường bạch huyết

3.2 Vi t h ể

3.2.1 Tổn thương săng sơ nhiễm:

Khi vi k h u ẩ n xâm n h ập vào tổ chức phổi (ruột) trong 24 giờ đầu có nhiều bạch cầu đa n h â n trung tín h tậ p tru n g t ạ i tổ n thương Sang ngày thứ hai bạch cầu tru n g tín h được th ay t h ế bởi các đại thực bào Nếu BK k h ô n g bị tiêu d iệt th ì x u ất h iện các tế bào khổng lồ, b á n liên, lympho, rồi hoại tử bã đậu

và han g lao được h ìn h th à n h

3.2.2 Tổn thương ở hạch bạch huyết:

Hoại tử bã đ ậu chiếm m ột p h ầ n hay to àn bộ

h ạch hạch huyết, nhưng thường gặp hơn là các nang lao điên h ìn h với các t h à n h p h ầ n đã dược mó ta từ52

lâu Quá trìn h lắng đọng calci cũng xảy ra ờ các hạch viêm.

4 T R IỆ U CHÚNG LẢM SÀNG

Các triệu chứng lâm sàn g của laọ sơ n h iễ m r ấ t

đa d ạn g và không đặc hiệu

- Bệnh bắt đầu cấp tính: Bệnh nhi sốt cao đột

ngột, có thê kèm theo n ô n và co g iậ t hoặc số t cao

k èm theo các ban n ú t ở m ặ t trước cẳng chân

4.2 G iai đ o ạ n t o à n p h á t

4.2.1 Triệu chứng toàn thân:

Các triệu chứng ỏ giai đoạn đầu tă n g lên, bệnh

n h â n có hội chứng n h iễ m khuẩn nhiễm độc kéo dài: sốt liên tục về chiều và đêm, ra mồ hôi khi ngủ, trẻ quấy khóc, sút cân, da xanh, ho có th ể có đờm Nếu

b ện h b ắ t đầu cấp tín h th ì bện h n h â n tiếp tục sốt cao kéo dài, m ạch n h a n h , đi tiêu ít, toàn t h â n li bì

53

4.2.2 T riệu chứ ng cơ năng:

Ho lúc đầu k h ông có đờm, d ần dần đờm xuất hiện, n h ữ ng trẻ lớn có thế khạc ra đờm màu trắng, vàng, có khi b ện h nhi thở có tiế n g rít, nhâ't là những trường hợp h ạch tru n g t h ấ t to chèn ép vào khí phê quản

4.2.3 Triệu chứng thực thể:

Khi lao sơ n h iềm chưa có các biến chứng, các dấu hiệu thực th ế thường nghèo n à n , khó p h á t hiện trên lâm sàng Tuy n h iê n ở một sô b ệ n h n h â n có thê có các biểu h iệ n sau đây:

- Nghe th ấ y một sô ran p h ế quản ở khoang liên sườn 3 - 4 phía trước, một bên hoặc hai bén, tương ứng với vị trí hạch trung t h ấ t to chèn ép vào khí

p h ế quản Các ra n n ày thường th ay đôi

- Gọ đục, rì rào p h ế nan g giảm k èm theo ran nổ

ỏ m ột vị trí n h ấ t định của phổi Trong một số thê lâm s à n g đặc biệt, khi th ă m k h á m còn p h á t hiện

được viêm k ế t mạc phỏng nước, ban n ú t đo ở cẳng

chân hoặc h ạch mạc treo to tro n g lao sơ nhiễm ở đường tiêu hoá

5 CẬN LÂM SÀNG

5.1 P h ả n ứ n g T u b e r c u lin

Đây là xét nghiệm có vai trò quan trọng trong lao

sơ nhiễm ở trẻ em Hiện nay thường dùng Tuberculin

54

tiêm trong da (phản ứng Mantoux) Nếu p h á t hiện được sự chuyên p h ả n ứng (test Tuberculin chuyên từ

âm tín h sang dương tính) thì r ấ t có giá trị Đôi với trẻ đã tiêm vaccin BCG th ì p h ả n ứng p h ải dương tính

từ 15 mm trở lên mới có giá trị ch ẩn đoán Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng, khi lao sơ n hiễm đã có biến

chứng lao kê, lao m àn g não, ở trẻ sau khi bị các

bệnh do virus (sởi, cúm) hoặc thiếu h ụ t m iễn dịch thì p h ả n ứng Tuberculin có th ể âm tính

- Nhóm hạch quanh p h ế quản gốc p h ả i (nhóm III)

- Nhóm h ạch quanh p h ế quản gốc tr á i (nhóm IV)

- Nhóm h ạch giữa p h ế quản gôc (nhóm V)

55

Hình 6 Các nhóm hạch trung thất.

Viêm hạch trung thất là hình ảnh hay gặp nhất ở

lao sơ nhiễm (50 - 90%)

Nếu n h iề u h ạch cùng bị viêm th ì trê n phim X quang có t h ể th ấ y h ìn h da vòng Các nhóm hạch bên

p h ả i th ư ờn g dễ th ấ y t r ê n phim chụp th ẳ n g hơn các

n h ó m h ạ c h b ên t r á i (do vị trí các hạch bên trá i dễ

bị tim che lấp) Tuy n h iê n cần p h ả i chụp nghiêng, chếch hoặc cắt lớp mới xác định rõ vị trí hạch bị viêm R iêng nhóm h ạ c h V khi bị viêm sẽ đẩy góc

giữa h ai p h ế quản gốc t h à n h góc tù (bình thường là

góc nhọn) Do đặc điểm câu trúc và dẫn lưu hệ bạch

h ạ c h ở phổi m à n h iều tác giả th ấ y các hạch trung

t h ấ t b ê n p h ả i (nhóm I, III) bị tổn thương nhiều hơn

cơ quan tạo máu Một điều r ấ t quan trọ n g là một

h ình mờ n hư t h ế ' n à o t r ê n X quang (phim th ẳng , nghiêng) thì có giá trị trong chẩn đoán hạch do lao

sơ nhiễm

Qua n g hiên cứu 63 trường hợp lao sơ nhiễm điều trị tạ i Viện lao - Bệnh phổi, T rầ n Văn Sáng và P h ạm Quang Tuệ đã đưa ra những n h ậ n x ét sau đây: Tổn thương nhóm hạch I gặp nhiều n h ấ t (43,8%), sau đến nhóm III (35,6%), nhom II (13,7%), nhóm IV (6,8%), nhóm V k h ôn g th ấ y rõ trê n phim chụp th ẳ n g (phải cần chụp th ê m phim nghiêng) Các nhóm hạch bên phải chiếm 79,4% Nghĩa là cứ 5 trẻ bị lao sơ nhiễm thì có tới 4 cháu bị viêm các nhóm h ạch bên phải

H ình ả n h X quang của lao sơ n h iễm hay gặp là hình

57

Bệnh của

cd quan tạo máu

1 R ối loạn cấu

p h ế quản thuỳ dưới dể góp p h ầ n làm phong phú cho

h ìn h ả n h X quang lao sơ n h iễ m ở nước ta

Dựa vào các công trìn h của Lâytric M.S (1948) được Klim anskara nêu lại (1972) và ý kiến của Gerbeaux J (1972), đối chiếu với các b ệ n h n h â n được ng hiên cứu, các tá c giả đă đề x u ấ t m ộ t h ìn h mờ (tương ứng với

vị trí các nhóm hạch tru n g t h ấ t) có giá trị t r ê n phim phổi t h ẳ n g để ch ẩn đoán khi:

58

- Đường kính hình mờ > 1 cm đối với trẻ dưới 1

t u ổ i

- Đường kính hình mờ > 1 ,5 cm cho trẻ 1 - 5 tuổi

- Đường kính, hình mờ > 2,5 cm đối với trẻ 6 -

14 tuổi

Đ ây là n hữ ng đề xuất đầu tiê n ở nước ta, cần

được tiế p tục ng h iên cứu và bổ sung hoàn chỉnh

5.2.2 Phức hợp sơ nhiễm :

Chỉ chiếm 10 - 20% h ìn h ả n h X quang của lao sơ nhiễm Tổn thương gồm s ă n g sơ n h iễm và viêm h ạch tru n g t h ấ t được nôi với nh au bằn g một đường mờ

n h ạ t (đường bạch huyết bị viêm) Săng sơ n h iễm r ấ t

khó p h á t h iện t r ê n X quang, hay gặp ở thuỳ t r ê n

hay thuỳ dưới phổi phải T rê n X quang là m ột bóng

mờ đều h ìn h trò n hay bầu dục, bờ mờ n h ạ t, bờ chỉ

rõ khi s ă n g đã cũ, vôi hoá Kích thước bóng mờ nhỏ hơn 1 cm

5.2.3 Viêm rãnh liên thuỳ:

Do s ă n g sơ n h iễ m n ằ m s á t r ã n h liên thuỳ, h ìn h

mờ n h ạ t tương ứng với r ã n h liên thuỳ (Hình 7)

59

Hình 7: Hình viêm rãnh liên tliùy phổi phải

N gày nay người ta đã sử dụng chụp cắt lớp ngang qua lồng ngực b ằ n g m áy tín h cho phép xác định rõ

vị trí, tìn h t r ạ n g tổ n thương của lao sơ nhiễm

Soi phê quản tro n g lao sơ nhiễm n h ằ m mục đích

rử a h ú t dịch p h ế quản tìm vi k h uẩn lao, tìm tổn thương lao ở p h ế quản và xác định vị trí lỗ dò Soi60

phê quản có thế sinh t h iế t h ạch khí phê quản đê

b ện h hơn là tô'c độ lắ n g máu Các xét nghiệm m iễn dịch cho th â y nồng độ IgA tăn g , số lượng t ế bào lympho T giảm, đáp ứng m iễn dịch t ế bào giảm

6 CÁC THỂ LÂM SÀ N G

6.1 T h ể b ệ n h th e o t u ổ i

C ần chú ý 2 th ể b ệ n h sau:

- Lao sơ n h iễ m ở trẻ sơ sinh, trể nhỏ: B ệnh thường

nặng, hầu như đều có triệ u chứng nhưng dễ bỏ qua hoặc n h ầ m với các b ệ n h khác Các biến chứng xảy

ra r ấ t sớm có khi b ệ n h n hi vào viện do các triệu chứng rầ m rộ của lao kê, p h ế quản p h ế viêm lao hay lao m à n g não Một điều cần chú ý là trẻ có suy dinh dưỡng th ì các triệu chứng của b ện h lao lại k h ông rõ càn g khó chẩn đoán

61

- Lao sơ n h iễ m ở tuổi dậy th ì: Gặp với t ỷ lệ ngày càng tă n g ở m ột số nước Các triệu chứng lảm sàng

và X quang rõ rệt Bệnh có thê tiế n t r i ể n n h an h đến lao phổi cấp tín h hoặc m ạn tính

6.2 T h ể b ệ n h la o th e o t r iệ u c h ứ n g lâ m sà n g

- T h ể thương h à n (Typho Bacillose): Bệnh nhân

sốt li bì, có t h ể có lách to, k h ô n g có biểu hiện phân

ly giữa m ạch và n h iệ t độ, lưỡi sạch T h ể bệnh này trước đây hay gặp, nhưng ngày nay ít gặp, trong điều trị cần phối hợp thuốc chống lao với corticoid kẽt quả tố t hơn

- T h ể ban đỏ nút: Sau khi sốt k h o ản g một tuần,

xuất h iện các n ố t ban ở m ặ t trước cẳng ch ân và khớp gối đứờng k ín h 1 - 3 cm, m àu đỏ hồng, ấ n đau Bệnh diễn biến từng đợt cách nhau 3 - 4 ngày, các nốt chuyển d ần san g m àu tím, m àu v à n g rồi biến mất Người ta cho r ằ n g đây cũng là m ột biểu h iệ n dị ứng khi có m ặ t vi k h u ẩ n lao tro n g cơ th ể Khi dùng corticoid phối hợp với thuốc chống lao các ban đỏ sẽ m át đi

n h a n h chóng

- T h ể viêm kết mạc p h ỏ n g nước: B ệ n h n h â n sợ

á n h sáng, k h á m m ắ t th ấ y có n h ữ n g bọng nước nhỏ bằng đầu đinh gim ở k ế t mạc và giác mạc

- Lao sơ n hiễm ở ruột: Bệnh n h â n bị rối loạn tiêu

hoá, ỉa chảy hoặc ỉa phân sống kéo dài, nôn Khi khám

có th ể th â y các u nhỏ do viêm h ạ c h mạc treo ruột.62

7 CH ẨN ĐOÁN

7.1 C h ẩ n đ o á n x á c d ịn h

Dựa vào các yếu tô sau:

- Triệu chứng lăm sàng: Hội chứng nhiễm khuân,

nhiễm độc m ạn tín h và các dâu hiệu lâm sàn g khác gợi ý hướng tới chẩn đoán

- Phản ứng Mantoux: Có giá trị n h ấ t khi p h á t

h iệ n được h iện tượng chuyến ph ản ứng hoặc p h ản ứng dương tín h ở mức độ m ạnh

- Tìm thấy vi k h u ẩ n lao trong đờm, dịch rửa dạ

dày, phê quản

- X quang phổi có h ìn h ả n h viêm hạch tru n g th ấ t, hoặc viêm r ã n h liên thuỳ, phức hợp sơ nhiễm

- Có nguồn lây tro n g gia đình hoặc n hữ ng người xung quanh

- Trẻ chưa được tiêm phòng vaccin BCG

G ần đây người ta nói vai trò của các x ét nghiệm

m iễn dịch tìm k h á n g nguyên của vi k h u ẩn lao trong

cơ thê cũng có m ột ý nghĩa n h â t định tro n g chẩn đoán lao sơ n hiễm (p h ả n ứng ELISA), tuy n h iê n chưa

t h ể áp dụng một cách rộng rãi ỏ nước ta

7.2 C h ẩ n đ o á n p h â n b iệ t

Cần ph ân b iệt lao sơ n hiễm với một số b ện h cảnh sau đây:

- Viêm phối, viêm hạch tru n g t h ấ t do các vi khuẩn ngoài lao: B ệ n h n h â n biếu hiện triệu chứng lâm sàng rầm rộ: số t cao, ho, khó thở, đau ngực Tổn thương

ở phổi và ở h ạch th ay đổi n h a n h khi điều trị bằng các k h á n g s in h th ô n g thường

- Tuyến ức phì đại hay u tuyến ức: Bóng mờ ờ vùng tru n g t h ấ t trê n có bờ rõ, chia múi Nếu thuỳ phải tuy ến ức phì đại thì có bóng mờ hình tam giác, đáy bám vào tru n g th ấ t Bệnh n h â n thường kèm theo nhược cơ

- Ban n ú t đỏ do liên cầu: Bệnh n h â n sốt cao, viêm Amidan, viêm mũi họng, xét nghiệm máu có

k h á n g th ê chống liên cầu

- T r à n dịch khu trú ở tru n g th ấ t: c ầ n chụp nghiêng,

cắt lớp để p h â n biệt

8 T IẾ N T R IỂ N VÀ B IẾ N CHỨNG

Tiến t r i ể n của lao sơ n h iễm phụ thuộc vào việc chẩn đoán sớm hay muộn, lao sơ n h iễ m đã có biến chứng hay chưa có biến chứng, trẻ đã được tiêm vaccin BCG hay không

các n ô t vôi hóa Theo P.Chaulet (1992) thì 50% săng

sơ n h iêm m ấ t hoàn to àn hoặc đế lại n ô t vôi hoá sau

8 - 18 th án g V.S.Ivancôva (1988) đã theo dõi 334 trẻ

bị lao sơ n hiễm từ 1957 - 1982 th â y di tích nốt vôi

ở phổi là 35,7%, h iện tượng lắng calci ở h ạch bạch huyêt là 39,2%, xoá sạch - 16,1%, các dải sơ nhó là1,2% Nhưng nhiều trường hợp do ch ẩn đoán không kịp thời lao sơ n h iễm đã gây các biến chứng

8.2 C ác b iê n c h ứ n g

8.2.1 Biến chứng tại phổi, m à n g phổi:

- Xẹp phổi: Do h ạch trung t h ấ t to ch èn ép vào

phê quản hoặc tắc lòng phê quản do hoại tử bã đậu

và các c h ấ t t i ế t của p h ế quản Xẹp phổi có thê ỏ các

ph ân thuỳ hoặc cả thuỳ phổi, hay gặp là xẹp ở thuỳ trê n của phổi B ện h n h â n khó thở có th ê kèm theo tím tái T rê n phim chụp phổi th ấ y đám mờ th u ần

n h ấ t tương ứng với vùng phổi bị xẹp Xẹp phổi có

th ể hồi phục, nhưng khi tồ n tạ i lâu có th ể gây giãn phê quản

- Lao kê ở phổi: Vi k h u ẩ n lan theo đường máu,

bạch huyết tới các mao m ạch phổi gây tổ n thương lan trà n Bệnh r ấ t nặng, tổn thương là nhữ ng nốt

mờ nhỏ đồng đều ở hai phổi Bệnh nhi ỏ tro n g tình

tr ạ n g n hiễm k h u ẩn , n h iễ m độc nặng, k h ô ng ít trường hợp vi k h uẩn lan t r à n đến các bộ p h ậ n k h ác gây lao

ở nhiều bộ p h ậ n tro n g cơ thể

65

- P h ế q u ả n , p h ế viêm lao: Từ tổn thương sơ nhiễm

vi k h u ẩ n lan theo đường p h ế quản gây tổn thương ở phê quản và nhu mô phổi B ện h n h â n ho nhiều đờm, phổi có n h iều ran ẩm, ran nổ T rê n phim có nhiều nốt mờ, kích thước và độ cản quang khác nhau

- Lao hang sơ nhiễm :

Lao h a n g sơ n h iễm ít gặp, do chất hoại tử bã đậu của s ă n g sơ nhiễm đã được d ẫn lưu ra ngoài bằng

p h ế quản thông Trẻ ho nhiều, k h ạc đờm, trong đờm

có trực k h u ẩ n lao K hám phổi có thê th ấ y rải rác có ran âm nhỏ h ạ t ở m ột vùng của phối, có tiếng thỏi hang T r ê n phim chụp phổi có hình trò n sáng, bờ

m ột sô phê quản, có thê có h ìn h xẹp phổi trê n X quang Khi soi phê quản t h ấ y được lỗ dò từ hạch vào

Từ tôn thương sơ nhiềm vi k hu ẩn có thê lan tới

m àn g phổi bằn g đường máu, bạch huyết hay bằng đường tiếp cận gây lao m àng phôi, lao m àng phổi ớ trế em hay gặp là t r à n dịch m àng phổi tơ huyết

8.2.2 Tổn thương lao các cơ quan ngoài phối:

- Lao m à n g não: Lao m àng não là biến chứng

n ặn g và xảy ra sớm cùa lao sơ nhiễm Trẻ càng nhóbiên chứng n ày càng hay gặp, không ít trường hợpnhững dâu hiệu m àn g nào là lý do đế bệnh nhi vàoviện Tôn thương m àn g não hay kèm theo cả tôn thương ở não Tiên lượng r ấ t nặng, tý lệ tử vong cao, nêu khởi hay đê lại các di chứng tâ m t h ầ n và t h ầ n kinh

- Lao xương khớp: Đâv cũng là m ột biến chứng

cùa lao sơ n hiễm cần lưu ý và p h á t h iện sớm, biến chứng này có thế xảy ra cả ở trẻ nhỏ

- Lao hạch: Vị trí lao hạch có thế là hạch ngoại

biên hoặc h ạch mạc treo, các nhóm h ạch cô hay bị tôn thương n h ất

Các tô n thương lạo ngoài phối khác như lao m àng bụng, lao ruột, lao t i ế t niệu sinh dục ít gặp hơn ở trẻ em dưới 5 tuổi

- Lao n h iề u bộ phận: Thường gặp là tốn thương

lao kê lan theo đường máu và bạch huyết gây lao nhiều cơ quan trong cơ thế: Gan, lách, m àng não,

67

nao, hạch, thận Đây là th ế lao r â t nặng, tý lệ tử vong cao n h ấ t là ở trẻ nhó.

n h iễ m cũng phải theo nguyên tắc chung cua điều trị

b ệ n h lao Tuy n h iên có m ột sô điều cần chú ý

- Người ta khuyên k h ô ng n ê n dùng ethambutol cho trẻ nhỏ (dưới 3 tuổi) còn streptom ycin cũng chỉ

n ê n dùng h ạ n chê với thời gian như sau:

1-3 tuổi: dùng thời gian 1 th á n g

4-7 tuổi: dùng thời gian 1,5 th á n g

8-14 tuổi: dùng thời gian 2 tháng

K hông n ên dùng streptom ycin cho trẻ dưới 1 tuổi

Các công thức đ iều trị: Ngoài các công thức cổ

điên, h iệ n nay người ta có xu hướng sử dụng các công thức điều trị lao n g ắn h ạ n tro n g điều trị lao ở trẻ

em Khoa nhi Viện lao - B ệnh phổi đang áp dụng công thức sau đê chữa lao sơ nhiễm ; 2RHZ/4RH

- Có th ế d ù n g corticoid p h ố i hợp điểu trị cho

n h ữ n g trường hợp: lao kê, lao m àn g não, h ạch trung

t h â t quá lớn có tác giá cho rằ n g nếu biết được lao68

sơ n h iễm do lây từ một nguồn lây có vi khuấn k h án g thuôc thì không nên dùng corticoid.

- S ứ d ụ n g chất kích thích m iễn dịch như Thimalin

(ch ât tác dụng của tuyến ức) hoặc các lympho T đã được h o ạt hoá trong điều trị lao ớ tré em sê làm

tă n g cường đáp ứng m iễn dịch t ế bào và nân g cao

k ế t quả điều trị

- Theo dõi điều trị: Đánh giá hiệu quá điều trị cần

phải theo dõi về lâm sàng, X quang, vi khuân, ơ trẻ em

vì tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao ít nên việc theo dõi lâm sàng và X quang đóng vai trò quan trọng Khi lao sơ nhiễm đã có biên chứng, cần theo dõi diễn biến tại nơi

có tốn thương (nước não tuý đối với lao màng não, X quang xương khớp với lao xương khớp ) Ngoài việc theo dõi diễn biến của bệnh, cần theo dõi tác dụng ngoại ý của thuôc chông lao

em Ngoài ra đê trá n h các biến chứng nặn g cùa lao sơ

n hiễm cần phải p h á t hiện, chân đoán, điều trị sớm lao

sơ nhiễm

69

Một s ố điểm cần nhđ đối vđi lao sơ nhiễm

- L a o s ơ n h iễ m là t h ể la o đ à u tiê n k h i v i k h u ẩ n xâm

n h ậ p vào cơ thể trẻ em Biểu hiện lâm sàng có thể rõ rệt, nhưng đa số là kh ô n g điển hình, vì vậy khó chẩn

đ oá n dễ bị bỏ sót.

- Trẻ càng nhỏ, c á c biến chứng của lao sơ nhiễm

c à n g dễ xảy ra đặc biệt là lao kê và lao m àng não làm cho bệnh lao c à n g nặng, có thể tử vong.

- C h ẩn đoán lao sơ nhiễm: Khi không tìm thây vi

kh u ẩ n lao hoặc tổn thư ơng giải phẫu bệnh, càn vận

d ụ n g các yếu tố sau đây:

T riệ u c h ứ n g lâm sàng: Tình trạn g nhiễm khuẩn, nhiễm độc kéo dài từ 2 tuần trở lẽn.

Phản ứng T u b e rc u lin dương tính (đặc biệt là duong tính m ạnh).

• X qua ng phổi: C ó hình ảnh viêm các nhóm hạch ' trun g thất, ít gặ p là hình phức hợp sơ nhiễm hoặc

v iê m rãnh liên thuỳ, có thể kèm theo hình xep thuỳ, phân th u ỳ phổi.

Trẻ có tiếp x ú c v ớ i nguồn lây.

• Chưa được tiêm vaccin BCG.

- Điều trị lao sơ nhiễm :

• Lao sơ n h iễ m chưa có biến chứng : Ph ác đồ

2 R H Z /4 R H

70

• Lao sơ nhiễm có biến chứng: Tuỳ từng thê bệnh

mà áp dụng các phá c đồ thích hợp (xin xem phần sau).

LAO KÊ

1 ĐẠI CƯƠNG

Lao kê là th ể lao cấp tính với đặc điếm tốn thương

là những h ạ t lao nhỏ như h ạ t kê, rải rác k h ắp hai phổi

và có th ể lan t r à n đến các bộ ph ận khác trong cơ thê

ơ trẻ em, n h ấ t là trẻ nhỏ lao kê có thế xảy ra trong những tuần đầu của lao sơ nhiễm, th ậ m chí trước khi

ph ản ứng da với Tuberculin dương tính Vi khuẩn lao

thường lan t r à n theo đường máu từ một ố tổn thương ở

nhu mô phổi hoặc hạch trung th ất Tại Viện lao và bệnh

phổi lao kê còn chiếm 2 - 3% sô bện h n h â n nằm điều

trị tạ i viện Lao kê hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, trẻ có tiếp xúc với nguồn lây và chưa được tiêm phòng vaccin BCG Bệnh sẽ r ấ t n ặn g nếu xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng, còi xương, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi

Hiện nay, khi hội chứng suy giảm m iễn dịch mắc phải (AIDS) đang lan t r à n khắp h à n h tinh, người ta nhận

th ấy lao kê cũng hay gặp ở bệnh nhi n hiễm HIV/AIDS

2 T R IỆ U CHỨNG LÂM SÀNG

2.1 T h ờ i k ỳ k h ở i p h á t

- B ệnh b ắ t đầu cấp tính: B ện h n h â n sốt cao đột ngột 39° - 39°5, kèm theo có khó thở, tím tái, ho72

k h an, mạch nhanh, to àn trạ n g li bì có thế có k h à n tiêng.

- Bệnh b ắ t đầu b án câp: Sô't nhẹ về chiều và tối,

ra mồ hôi về ban đêm, m ệt mòi, khó thở khi gắng sức, ăn uô'ng kém

- Một số b ện h n h â n không có triệu chứng gì rõ

rệt, p h á t h iện được lao kê ở phôi do tìn h cờ chụp phim phổi hay vì p h á t h iện được bệnh lao ở các cơ quan khác ngoài phổi sau đó chụp phôi p h á t h iện được tốn thương kê

ơ trẻ em b ện h thường khởi đầu cấp tín h (92%), chi những trẻ suy dinh dưỡng mới ít triệu chứng hoặc các triệu chứng nghèo n àn

2.2 T h ờ i k ỳ to à n p h á t

Có hai b ện h c ả n h k h á c nhau:

- Đôi với n hữ n g b ệ n h nhi khởi b ện h câ'p tính hoặc b án cấp: B ệnh n h â n tiếp tục sốt cao, ly bì, khó thở, tím tá i quanh môi và các đầu chi, có t h ể buồn nôn, rôi loạn tiêu hoá (trẻ em hay gặp ỉa chảy) Triệu chứng giống b ệ n h thương h à n , nhưng bụng k h ông chướng và lách k h ô n g to

N hững bệnh nhi suy dinh dưỡng, cơ th ể suy kiệt, trẻ cũng có th ể k h ô n g sốt nhưng tìn h t r ạ n g nhiễm độc nặng: ly bì, bỏ ăn, quấy khóc, thỏ khò khè, tím

t á i quanh môi và các đầu chi, ỉa chảy

73

K hám phổi đối với bệnh n h â n lao kê thường không

p h á t h iệ n được dấu hiệu gì đặc b iệt ngoài tiếng thớ thô Khi nghe được các tiến g ra n (âm, nô) là lao kê

đả có bội n h iễ m hoặc tổn thương đã lan vào các phế nang gây ximt tiết, c ầ n th ă m k h á m một cách hệ

thông đế p h á t h iện tổn thương ở các cơ quan khác

như th a n h quản, m àng não, xương khớp

Có th ê nói về bệnh cảnh lâm s à n g của lao kẻ là

sự mâu th u ẫ n giữa triệu chứng to à n th â n , cơ năng (biêu h iệ n m ộ t cách rầ m rộ, đối với th ê lao kê điển hình) và nh ữ n g dấu hiệu thực t h ể (nghèo nàn) khi

th ă m k h á m phôi

3 CẬN LÂM SÀNG

3.1 H ìn h ả n h X q u a n g p h ổ i

- Chiếu phổi sẽ không th â y được các h ạ t lao kê

- Chụp phim phổi thẳng: c ầ n p h ải đảm bảo kỹ

th u ậ t (khi chụp cắt lớp hoặc chụp cao tầ n sẽ không

th ấy được tổ n thương)

T r ê n p h im chụp t h ẳ n g t h ấ y các h ạ t tổ n thương nhỏ giông h ạ t kê n ằ m r ả i r á c k h ắ p hai phê trường (đồng đều về kích thước, m ậ t độ và độ cán quang) Ngoài ra còn có t h ể t h ấ y các tổ n thương như có

h ạch t r u n g t h â t , phức hợp sơ n h iễ m , viêm rãn h liê n th u ỳ

74

Hình 8: Hình ảnh lao kê phổi

3.2 Tìm v i k h u ẩ n la o

Ở trẻ em thường tìm AFB trong dịch rửa dạ dày,

tỷ lệ tìm th ấ y vi k h u ẩ n th ấ p (10 - 15%)

3.3 P h ả n ứ n g d a v ớ i T u b e r c u lin

P hản ứng hay dùng là phản ứng Mantoux Trong lao

kê phản ứng Mantoux có thể âm tính từ 25 đến 50%.

3.4 X ét n g h iệ m m á u

Không đặc hiệu, sô lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ Số lượng bạch cầu tăng, trong đó tỷ lệ bạch cầu đa n h ân trun g tín h tăng Tốc độ máu lắng cao

4 NHỮNG THĂM KHÁM VÀ XÉT NG H IỆM TÌM

TỔ N TH Ư Ơ NG LAO Ở CÁC c ơ Q U A N KHÁC TRONG C ơ THỂ

Vì laó kê lan theo đường m áu cho n ê n trước một đứa trẻ có lao kê ở phổi, cần p hải th ă m k h á m các

cơ quan k hác có bị lao hay không

4.1 C h ọ c d ò d ịc h n ã o tu ỷ

Người ta cho rằng đây là thủ thuật bắt buộc đối với bệnh nh ân lao kê vì 50% bệnh n h ân lao kê có những thay đổi về các th à n h phần sinh hoá, tế bào trong dịch não tuỷ

th a n h âm, cần làm sinh th iế t dể chẩn đoán tế bào học Tuy n h iê n với trẻ em, kỹ th u ậ t này khó thực hiện nhất

N hững trẻ lao kê kèm HIV/AIDS th ì người ta có

th ể t h ấ y vi k h u ẩ n lao mọc Điều n ày không có đối với lao kê k h ô n g kèm nhiễm HIV/AIDS

76

4.7 T r ư ớ c đ â y ngựời ta còn nói tới tìm vi khuẩn lao trong tuỷ xương qua chọc dò tủy xương ức, gan, lách đồng thời với chẩn đoán mô bệnh học H iện nay

các kỹ th u ậ t n ày ít dùng vì tín h chất phức tạp, có

nhữ ng tai biến và gây đau cho trẻ

5.1 T h eo tu ổ i

- Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi: Bệnh r ấ t nặng,

thường kèm theo tổ n thương lao ở nhiều bộ p h ậ n

trong cơ th ể (hay gặp là lao m àng não) dễ tử vong

- Trẻ ở tuổi dậy thì: Bệnh cảnh r ấ t rầ m rộ, sốt

cao.

5.2 D ự a v à o k íc h th ư ớ c c ủ a h ạ t la o t r ê n X q u a n g

- Lao kê thê hạt: Đường kính của h ạ t lao dưới 3mm

- Lao kê thế nốt: Đường kính h ạ t lao từ 3mm trởlên

5.3 D ự a v à o t r iệ u c h ứ n g lâ m sà n g :

- Thê khó thở: B ện h n h â n khó thở dữ dội, kèm tím tái

- Thể sốt cao: T riệu chứng sốt cao, ly bì nổi bật

- Thê ít triệ u chứng (nghèo nàn): gặp ơ trẻ em suy dinh dưỡng, còi xương, nhiễm HIV/AIDS kèm theo Nêu người ta gọi b ệ n h lao kèm n hiễm HIV/AIDS là

77

con quỷ 2 dầu làm cho b ệ n h lao n ặ n g hơn, thì ờ trẻ

em lao kê có suy dinh dưỡng, n h iễ m HIV/AIDS là con

quỷ 3 đầu làm cho bện h nhi có nguy cơ tử vong Tất

cao

6 C H Ẩ N ĐOÁN

6.1 C h ẩ n đ o á n x á c d ịn h

Dựa vào các yếu tô sau đây:

- B ện h cảnh lâm sàng: Các triệ u chứng lâm sàng

đã mô tả Nếu có tổn thương lao ở các cơ quan khác thì càng có ý nghĩa hướng cho c h ẩ n đoán

- H ìn h ả n h X quang phổi: Với đặc điểm tổn thương

3 đều (vị trí, kích thước và độ cản quang) kèm theo tổn thương sơ nhiễm

- Tìm th ấ y vi k h u ẩn lao tro n g đờm, dịch rửa dạ dày

- Có tiếp xúc với nguồn lây, chưa được tiêm phòng vaccin BCG

- P h ả n ứng Mantoux dương tín h , cần lưu ý trong lao kê p h ả n ứng này cũng có t h ể âm tính

6.2 C h ẩ n đ o á n p h â n b iệ t

H ìn h ả n h kê, nốt ở phổi là m ộ t chương bệnh lý

r ấ t phức t ạ p của b ện h học phổi, có tới h à n g trăm nguyên n h â n Ngoài b ệ n h lao có th ể xếp t h à n h 5 nhóm nguyên n h â n khác:

78

- Bệnh bụi phối và bụi phôi - lao

- Sarcoidose

- Những bệ n h ác tính

- Bệnh phổi do tích tụ (Hemosiderose; Bệnh lắng đọng Protein; bệnh tô chức bào X)

- Nhóm bện h viêm phê nang

ơ nước ta đôi với trẻ em nên nghĩ đến tốn thương lao trước tiên, song cũng cần chú ý đến một sô bệnh phổi do tích tụ, mà chúng ta chưa có điều kiện xác chấn

Do ch ấn đoán muộn, điều trị kh ông đúng

- Tại p h ổ i : các h ạ t lao liên k ế t với nhau th à n h

đám có th ể hoại tử tạo t h à n h các h an g lao

- Ngoài phổi: Vi khuân lan t r à n theo đường máu

đến các cơ quan k h ác gây lao nhiều bộ p h ận như lao

m àng phối, m àn g não, xương khớp, m àn g bụng, hệ sinh dục - t i ế t niệu Trẻ càng nhỏ nguy cơ xảy ra

các tổ n thương lao ngoài phổi càng lớn và nguy cơ

tử vong cao

8 Đ IỂ U TRỊ

- Điều trị theo đ ú n g các nguyên tắc diều trị bệnh lao: Cần tậ p trung thuốc lao điều trị tích cực trong

giai đoạn điều trị t ấ n công

- Tại khoa nhi (Viện lao - Bệnh phổi) dối với lao

kê k è m lao m à n g n ã o được sứ d ụ n g công thức 2RHSZ/6RH

- Trong điều trị cần p h ố i hợp: Thuôc chống lao

Khi sốt cao: c ầ n chườm lạn h, thuốc hạ sốt Chông truỵ tim mạch: Các thuốc trợ tim, chống suy tim

- Theo dõi điều trị:

Th-eo dõi diễn biến của bệnh: Dựa vào lám sàng, cận lâm sàng

Theo dõi tác dụng ngoại ý của thuốc chống lao.80

- K ết quả điều trị: Trước khi có thuôc chông lao

ra đời tỷ lệ tử vong cao (hầu như 100%) Hiện nay

có th ế chữa khỏi 70 - 80%

9 PH Ò N G BỆNH

- Vân đề cơ bản là tiêm phòng lao cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuồi cùng với việc giải quyết tốt nguồn lây

- P h á t hiện sớm và điều trị tố t bện h lao sơ nhiễm

ở trẻ em

81

Những điểm cần nhớ đối vđi lao kê trẻ em

- Lao kê là thể lao c ấ p tính với đặc điểm tổn thương

ở phổi là các hạt nhỏ như hạt kê: đồng đều về kích thư ớ c, về m ật độ p hâ n bô trên phế trường và đậm độ

cả n quang.

- Ỏ trẻ nhỏ lao kê có thể xảy ra rất sớm, trong

n h ữ n g tuần đàu c ủ a lao sơ nhiễm, thậm chí trước khi

p hả n ứng da với Tub e rcu lin *d ư ơ n g tính, ngoài tổn thương

ở phổi còn có n hiều c ơ quan khác cũng bị lao

- Đ ặ c điểm lâm s à n g của bệnh lao kẽ là có sự mâu

t h u ẫ n g iữ a triệ u c h ứ n g to à n th â n , c ơ năn g (rầm rộ) VỚI

sự n g h è o nàn c ủ a các dấu hiệu thực thể 0 trẻ suy dinh dưỡng, còi xương, nhiễm HIV/AIDS triệu chứng

c à n g n g h èo nàn, khó c h ẩ n đoán.

- Khi có tổn thư ơng lao kê ở phổi, càn phải có

n h ữ n g thăm khám và x é t nghiệm bổ sung để tim su lan tràn của vi khuẩ n lao đến các bộ phận khác trong

cơ th ể (soi đáy mắt, xét nghiệm dịch não tuỳ nuớc tiểu ).

- Điều trị lao kê phải tích cực: Phối họp thuốc lao

v ớ i corticoid và điều trị triệu chứng, để nhanh chóng đưa bệnh nhi ra khỏi tình trạng nặng có thể đe doạ đến tính m ạng trẻ.

- Biện pháp p h ò ng lao kê trẻ em là giải q u yế t nguồn lây lao và tiêm p h ò n g vaccin BCG cho trẻ so sinh và trẻ dưới 1 tuổi.

82

LAO MÀNG NÃO

1 N H Ấ C L Ạ I CẤU TRÚC M ÀNG NÃO - TUỶ VÀ

S IN H LÝ C Ủ A DỊCH NÃO TUỶ

N ã o v à tu ỷ s ô n g củ a người được bao bọc bởi 3 lớp

m àng xơ liên kết Lớp ngoài cùng là m àng cứng, lớp giữa

là m àng nhện, lớp trong cùng là m àng mềm

- M à n g cứng: Là m ộ t lớp sợi d ầy kh o ản g 0,5 mm dính vào xương sọ, ở cột sô ng nó tạ o t h à n h lớp phủ

b ên ngoài các đ ố t số n g và p h ầ n sụn giữa các đô't sông M àn g cứng chia làm 2 lá: lá ngoài và lá trong, giữa 2 lá tạ o t h à n h các hô' t r ô n g có n h iều đ ám rô'i tĩn h m ạ c h và dịch tổ chức, n h iề u t ế bào mỡ ở hai bên b á n cầu đ ạ i não và tiể u não, m à n g *cứng xếp chồng lên n h au t h à n h n h iều lớp kép Giữa các lớp kép đó là hệ th ô n g tĩn h m ạctí h a n g (Hình 9)

-■ M àng nhện: có h ìn h m ắ t lưới, là m ột lớp xơ liên

k ế t r ấ t mỏng, k h ô ng có t h ầ n k in h và m ạch máu đi qua

M àng n h ệ n có nhiều chỗ ă n sâu vào m à n g cứng và vách những tĩn h m ạch hang

- M à n g m ề m : R ấ t giàu t h ầ n k in h và m ạch m áu

(nên còn gọi là m à n g m ạch) bọc s á t não, chui vào các khe của n ã o và làm t h à n h áo bọc n h ữ n g dây

t h ầ n k in h n ão ồ tro n g sọ Lớp m à n g n ày cũng dính

với m à n g n h ệ n b ằ n g n h ữ ng xơ liên kết

83

Hình 9: Sơ đồ các lớp màng não.

1- Màng cứng; 2- Màng nhện; 3- M àng m ềm ;

4- Hố trống dưới màng cứng; 5- H ố trống dưới màng nhện; 6- Xương sọ; 7- vỏ não; 8- Chất trắng của não.

Giữa hai lớp m à n g m ềm và m à n g n h ệ n là hô trống

có dịch não tuỷ v ề sinh lý học n h ữ ng h ố nước não tuỷ

r ấ t quan trọng N hững h ố chính là:

• H ố giữa tiể u n ão và t h â n não

• H ố Sylviut n ằ m ở khe Sylviut.

84

• Hô ở chỗ giao th o a th ị giác.

Đôi với cột sống hai lớp m àng cứng và m àn g n h ện

cũng dính với nhau, ở giữa có dịch nâo tuỷ (Hình 10).

Hình 10: Các lớp màng tủy sống

(Sơ đồ cắt ngang đôt sông cổ thứ tư).

1- N hánh nối của dây thần kinh tủy sống.

2- Nhánh trước của dây thần kinh tủy sống.

85