Bài viết này trình bày về viêm thị thần kinh do sốt xuất huyết. Sốt xuất huyết (SXH) là bệnh nhiễm trùng virut, thường xuất hiện thành dịch. Biến chứng ở mắt do SXH ít gặp, bao gồm tổn thương hoàng điểm, thị thần kinh và vận nhãn.
Trang 11
VIÊM THỊ THẦN KINH DO SỐT XUẤT HUYẾT
Nguyễn Thanh Hà*
TÓM TẮT
Sốt xuất huyết (SXH) là bệnh nhiễm trùng virut, thường xuất hiện thành dịch Biến chứng ở mắt do SXH ít gặp, bao gồm tổn thương hoàng điểm, thị thần kinh và vận nhãn Trong báo cáo này, 4 bệnh nhân (BN), gồm 2 nữ và 2 nam, tuổi từ 18 - 26, bị viêm thị thần kinh (VTTK) phát hiện trong thời gian ≤ 1 tuần sau SXH BN được chẩn đoán và điều trị SXH trước đó Thị lực giảm đột ngột, trầm trọng ở 7 mắt (5 mắt chỉ còn ≤ 1/10) Không đau trong hốc mắt hay khi liếc VTTK 2 mắt gặp ở 3 BN, 1 mắt ở 1 BN Hình thái viêm đĩa thị - võng mạc gặp ở 3 BN (5 mắt), viêm đĩa thị ở 1 BN (2 mắt) Xuất huyết, xuất tiết vùng hoàng điểm gặp ở 3 BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp ở 2 BN (3 mắt), xuất tiết cục bông cạnh đĩa thị ở 1 BN (2 mắt) Cả 4 BN được điều trị bằng truyền methylprednisolone 500 mg x 3 ngày Kết quả: thị lực phục hồi nhanh, hoàn toàn ở cả 7 mắt, không bị tái phát Không gặp biến chứng do sử dụng steroid Cần theo dõi thị lực ở BN SXH trong giai đoạn phục hồi để phát hiện sớm biến chứng VTTK Điều trị VTTK do SXH bằng truyền steroid liều cao là lựa chọn hiệu quả và an toàn
* Từ khóa: Viêm thị thần kinh; Sốt xuất huyết; Biến chứng; Truyền steroid liều cao
Optic Neuritis after dengue fever SUMMARY
Dengue fever is a viral infection, often outbreaks in the epidemics Ocular complications are rare, including maculopathy, optic neuropathy and oculomotor neuropathy This article is to report 4 cases of optic neuritis, occurring in the interval ≤ 1 week after dengue fever The patients including 2 females and 2 males at the age from 18 to 26 years old who were diagnosed as having dengue fever and treated therebefore Visual acuity loss was sudden and severe in 7 eyes (5 eyes had only ≤ 1/10) No periocular pain or pain at the glance was seen Bilateral optic neuritis was in 3 patients and unilateral was in one patient Neuro-retinitis was seen in 3 patients (5 eyes), papilitis in one patient (2 eyes) Haemorrhagic and exudative lesions
at the macula were seen in 3 patients (5 eyes) Peripapilary haemorrhage was seen in 2 patients (3 eyes) and cotton-wool exudate in one patient (2 eyes) All 4 patients were treated with “pulse steroid” using methylprednisolone 500 mg in 3 days As result, visual acuity was recovered rapidly and completely in all 7 eyes, without recurrence No complication related to steroid use was seen It is necessary to observe visual acuity in the patients with dengue fever
at recovery stage in order to detect optic neuritis promptly “Pulse steroid” could be an effective and safe treatment for the optic neuritis after dengue fever
* Key words: Optic neuritis; Dengue fever; Complication; Pulse steroid
* Bệnh viện Hữu Nghị
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà (hant02@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 25/02/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 05/04/2014
Ngày bài báo được đăng: 08/04/2014
Trang 22
Đặt vấn đề
Sốt xuất huyết là bệnh dịch gặp ở hầu
hết các n-ớc nhiệt đới và cận nhiệt đới,
với tỷ lệ mắc bệnh cao ở châu (đặc biệt
là các n-ớc Đông Nam ), Trung Mỹ và
Nam Mỹ Bệnh gây ra bởi virut SXH
(dengue virus - DENV), thuộc nhóm virut
Flaviviridae (týp 1 - 4) Virut SXH lây
truyền sang ng-ời chủ yếu từ loại muỗi
Aedes aegypti qua vết muỗi đốt, làm bùng
phát dịch SXH [8]
Biến chứng hay gặp trong tr-ờng hợp
SXH nặng th-ờng là biểu hiện tổn th-ơng
thần kinh Biến chứng thần kinh do SXH
đ-ợc chia ra thành tổn th-ơng não, viêm
não, biến chứng thần kinh-cơ và biến
chứng thần kinh-nhãn khoa [2]
VTTK do SXH là biến chứng nặng nề,
gây giảm thị lực đột ngột và trầm trọng, có
thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn Tuy vậy,
biến chứng này cũng hiếm gặp và rất ít
đ-ợc báo cáo trong y văn thế giới
Việt Nam, năm nào dịch SXH cũng
xảy ra ở nhiều vùng miền trong cả n-ớc
Đến nay, ch-a có tr-ờng hợp nào bị VTTK
do SXH đ-ợc báo cáo Bài viết này nhằm:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều
trị biến chứng VTTK sau SXH ở 4 BN tại
Bệnh viện Hữu Nghị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIấN CỨU
1 Đối t-ợng nghiên cứu
BN đ-ợc chẩn đoán và điều trị SXH ít
ngày tr-ớc, có biểu hiện giảm thị lực đột
ngột, đ-ợc khám và theo dõi điều trị tại
Bệnh viện Hữu Nghị
2 Ph-ơng pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, thử nghiệm lâm sàng
không đối chứng
BN đ-ợc khai thác bệnh sử, tiền sử, đo khúc xạ tự động, đo thị lực, nhãn áp
Khám sinh hiển vi, soi đáy mắt trực tiếp, gián tiếp với kính +90D Thử test sắc giác với bảng Ishihara Đo thị tr-ờng tự động Humphrey sử dụng test hoàng điểm
Chụp ảnh đáy mắt
Chỉ định điều trị VTTK do SXH trong tr-ờng hợp: (1) Thị lực giảm nhiều, còn
< 3/10; (2) Thị lực giảm nhanh, giảm trầm trọng trong tuần đầu; (3) VTTK cùng lúc
ở cả 2 mắt hoặc thị lực mắt kia rất kém;
(4) Không có dấu hiệu phục hồi thị lực sau
2 - 3 tuần [4]
Phác đồ truyền steroid liều cao sử dụng methylprednisolone succinate 500 mg/ngày, pha trong 500 ml dung dịch ringer lactat, truyền tĩnh mạch tốc độ 40 giọt/phút x 3 ngày, sau đó chuyển sang uống medrol với liều 1 mg/kg cân nặng x 11 ngày
Ngoài ra, dùng kháng sinh, thuốc bảo vệ dạ dày, tăng c-ờng tuần hoàn não và vitamin nhóm B [4]
Theo dõi biến chứng trong và sau truyền:
viêm loét dạ dày - hành tá tràng, đ-ờng huyết, huyết áp, rối loạn điện giải, nhiễm trùng Khám lại, đánh giá kết quả điều trị sau khi kết thúc truyền steroid, sau 2 tuần,
1 tháng và 3 tháng
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Trong đợt dịch SXH nặng nề xảy ra vào năm 2009, Khoa Mắt, Bệnh viện Hữu Nghị tiếp nhận 4 BN, gồm 2 nữ và 2 nam
đến khám do thị lực giảm đột ngột và trầm trọng Cả 4 BN đều có tiền sử SXH (đã
đ-ợc chẩn đoán và điều trị) và đang trong giai đoạn phục hồi (mới hết sốt hoặc gần hết sốt) Chẩn đoán xác định VTTK ở
7 mắt của 4 BN này
Trang 33
1 Bệnh nhân
- BN 1: Phan Trọng T, nam, 21 tuổi
Vào viện ngày 2 - 9 - 2009 do thị lực 2
mắt giảm đột ngột từ 4 ngày tr-ớc BN
đ-ợc chẩn đoán SXH (sốt > 390C trong
vòng 1 tuần, xét nghiệm máu thấy giảm
tiểu cầu rõ rệt ) Khi đang sốt ngày thứ 5,
BN thấy 2 mắt nhìn mờ đi nhiều Đo thị lực
mắt phải (MP): đếm ngón tay (ĐNT) 0,5 m
- 2,0D = 1/10; mắt trái (MT): ĐNT 1,0 m
Khám sinh hiển vi 2 mắt bán phần tr-ớc
bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh
viêm đĩa thị - võng mạc (đĩa thị c-ơng tụ,
bờ mờ, kèm theo xuất huyết hình ngọn
nến nhỏ và xuất tiết cục bông cạnh đĩa
thị) Hoàng điểm sẫm màu, mất ánh trung
tâm sáng, có vài nốt xuất tiết trắng đục,
không thấy xuất huyết
- BN 2: Nguyễn Ngọc Y, nữ, 23 tuổi
Vào viện ngày 30 - 9 - 2009 do 2 mắt
nhìn mờ đột ngột BN đ-ợc chẩn đoán
SXH (sốt 400C trong vòng 6 ngày, xuất
huyết d-ới da, xét nghiệm máu tiểu cầu
giảm còn 46 x 109
/l ) Sau khi hết sốt 1 tuần, BN thấy MP mờ đi nhiều, ngày hôm
sau MT cũng mờ đi Đo thị lực MP: ĐNT 2 m;
MT: 2/10 BN có tiền sử mổ cận thị bằng
ph-ơng pháp lasik 4 năm tr-ớc, thị lực
không chỉnh kính ổn định ở mức MP: 8/10;
MT: 7/10 Cả 2 mắt test sắc giác Ishihara
suy giảm rõ, đo thị tr-ờng thấy ám điểm
trung tâm Khám sinh hiển vi 2 mắt bán
phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy
hình ảnh viêm đĩa thị (đĩa thị c-ơng tụ, bờ
mờ) Hoàng điểm sẫm màu, mất ánh
trung tâm sáng, không thấy xuất huyết và
xuất tiết
- BN 3: Đỗ Ngọc A, nữ, 18 tuổi
Vào viện ngày 02 - 11 - 2009 do 2 mắt
mờ đột ngột từ 2 ngày tr-ớc BN đ-ợc chẩn đoán và điều trị SXH Sau khi ra viện 2 ngày, BN thấy 2 mắt mờ đi nhiều
Đo thị lực MP: 1,5/10; MT: 1/10 Cả 2 mắt test sắc giác Ishihara suy giảm rõ, đo thị tr-ờng thấy ám điểm trung tâm Khám sinh hiển vi 2 mắt bán phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh viêm
đĩa thị - võng mạc (đĩa thị c-ơng tụ nhẹ,
bờ mờ nhẹ), hoàng điểm sẫm màu, mất
ánh trung tâm sáng, vùng hoàng điểm MP
có ít xuất tiết cứng và MT có vài chấm
xuất huyết nhỏ
- BN 4: Hoàng Kim Đ, nam, 26 tuổi Vào viện ngày 02 - 11 - 2009 do MP
mờ đột ngột từ 10 ngày tr-ớc BN đ-ợc chẩn đoán SXH (sốt 400C trong vòng 4 ngày, xuất huyết d-ới da, xét nghiệm máu tiểu cầu giảm còn 46 x 109
/l ) Sau khi hết sốt 1 tuần, BN thấy MP mờ đi nhiều,
MT bình th-ờng Đo thị lực MP: 1/10; MT: 10/10 MP: test sắc giác Ishihara giảm rõ,
đo thị tr-ờng thấy ám điểm trung tâm Khám sinh hiển vi 2 mắt bán phần tr-ớc bình th-ờng Soi đáy mắt thấy hình ảnh viêm đĩa thị - võng mạc ở MP (đĩa thị c-ơng tụ nhẹ, bờ mờ nhẹ kèm theo vệt xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị) Hoàng điểm sẫm màu, mất ánh trung tâm sáng, vùng quanh hoàng điểm thấy vệt xuất huyết mờ
và lấm chấm xuất tiết MT bình th-ờng
2 Đặc điểm lâm sàng
Tổn th-ơng mắt trong SXH th-ờng biểu hiện ở bán phần sau nhãn cầu, bao gồm tổn th-ơng hoàng điểm, phù võng mạc, xuất huyết võng mạc, tổn th-ơng thị thần kinh và tổn th-ơng thần kinh vận nhãn [2, 6, 7, 9] Sự xuất hiện của những
Trang 44
tổn th-ơng này nhiều khi không đ-ợc
quan tâm, dễ bị bỏ qua Biến chứng thần
kinh - nhãn khoa th-ờng xuất hiện ở giai
đoạn SXH đã phục hồi và không còn xuất
huyết toàn thân Nhiều BN có SXH điển
hình, với số l-ợng tiểu cầu bình th-ờng và
không kèm theo biến đổi về huyết động
nh-ng vẫn có biến chứng ở mắt [2]
Cơ chế gây tổn th-ơng thần kinh -
nhãn khoa trong SXH ch-a đ-ợc hiểu rõ,
mặc dù quá trình trung gian miễn dịch
đ-ợc gợi ý đ-a ra giải thích Phản ứng
kích hoạt miễn dịch cùng với sự phóng
thích cytokine có tác dụng co mạch và
tăng đông máu có thể dẫn đến tắc mạch
võng mạc Tổn th-ơng mắt th-ờng xuất
hiện 1 tuần sau khi khởi phát SXH càng
nghiêng về giả thuyết quá trình trung gian
miễn dịch [2]
Tổn hại mạch máu võng mạc có thể là
biểu hiện hay gặp nhất ở mắt trong SXH
Xuất huyết võng mạc do tăng thẩm thấu
thành mạch và phá vỡ hàng rào mạch
máu - võng mạc Tắc mao động mạch có
thể gây ra nhồi máu dạng vi mạch ở lớp
sợi thần kinh mà biểu hiện là khi soi đáy
mắt thấy xuất tiết cục bông Một trong
những biểu hiện của tổn th-ơng hoàng
điểm cũng hay gặp trong SXH là phù nề,
xuất huyết hoặc cả hai, nốt màu vàng ở
vùng hoàng điểm và viêm hắc võng mạc
khu trú có hoặc không kèm theo viêm
mạch máu võng mạc [2]
Biến chứng VTTK sau SXH lần đầu tiên
đ-ợc báo cáo vào năm 2005 trên Tạp chí
Thần kinh-Nhãn khoa (Journal
Neuro-Ophthalmology) và mô tả chi tiết trên BN
20 tuổi, ng-ời Thái Lan Tr-ớc khi giảm thị
lực 7 ngày, BN bị sốt cao 3 ngày liền BN
nhập viện trong tình trạng sốt cao, s-ng hạch cổ nhẹ, gan to và test ga rô d-ơng tính Xét nghiệm máu thấy tiểu cầu giảm còn 60 x 109
/l Kháng thể IgM và IgG đối với virut SXH týp 1 tìm thấy trong huyết thanh BN đ-ợc chẩn đoán SXH Hai ngày sau, sốt bắt đầu giảm, tiểu cầu tiếp tục giảm còn 30 x 109
/l Hai ngày sau khi hết sốt, BN thấy MP sau đó MT nhìn mờ đi
Đo thị lực 2 mắt chỉ còn ĐNT Soi đáy mắt thấy 2 mắt đĩa thị c-ơng tụ, kèm theo xuất huyết vùng hoàng điểm của MP BN đ-ợc
điều trị bằng methylprednisolone truyền tĩnh mạch 1.000 mg/ngày x 3 ngày Thị lực phục hồi dần, sau 1 tháng MP: 1/10, MT: 0,5/10 Sau 8 tháng, thị lực 2 mắt đạt 10/10 Test sắc giác Ishihara trở lại bình
th-ờng [5]
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng VTTK do SXH
(trờn 4 BN)
Giảm thị lực đột ngột, trầm trọng trong vũng ≤ 1 tuần sau SXH
Tổn thương xuất huyết, xuất tiết vựng hoàng điểm
4 BN đều ở độ tuổi trẻ (< 30), cụ thể là
18, 21, 23 và 26 tuổi Cả 4 BN đều có tiền
Trang 55
sử SXH rõ ràng (đã đ-ợc chẩn đoán và
điều trị) Giảm thị lực đột ngột và trầm
trọng ở 4 BN (7 mắt) đều xảy ra trong thời
gian ≤ 1 tuần sau SXH Không tr-ờng hợp
nào thấy đau trong hốc mắt hay đau khi
liếc Kiểm tra 5 mắt (thị lực còn ≥ 2 m) cho
thấy sắc giác suy giảm rõ, có ám điểm
trung tâm Không BN nào có tổn th-ơng
vận nhãn hay tổn th-ơng bán phần tr-ớc
Biến chứng VTTK cả 2 mắt gặp ở 3 BN
(75%) và 1 mắt ở 1 BN (25%) Hình thái
viêm đĩa thị - võng mạc gặp ở 3 BN (5 mắt)
và viêm đĩa thị gặp ở 1 BN (2 mắt) Tổn
th-ơng xuất huyết và xuất tiết vùng hoàng
điểm gặp ở 3 BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh
đĩa thị gặp ở 2 BN (3 mắt) Xuất tiết cục
bông cạnh đĩa thị gặp ở 1 BN (2 mắt)
Cơ chế của VTTK do SXH có thể liên
quan tới nhiễm virut trực tiếp hoặc quá
trình tự miễn sau nhiễm trùng Mối liên
quan giữa VTTK và độ nặng của SXH hay
mức độ giảm tiểu cầu ch-a đ-ợc biết rõ
Nhìn chung, VTTK do SXH hiếm gặp, cho
đến nay trên thế giới mới có Preechawat
P (Thái Lan) báo cáo 1 ca [5], Sanjay S
(Anh) báo cáo 3 ca [6], Aragao RE (Bồ
Đào Nha) báo cáo 2 ca [1]
3 Điều trị
Trong phần lớn các tr-ờng hợp biến chứng VTTK do SXH, thị lực tự phục hồi trong khoảng tuần thứ nhất đến tháng thứ
ba mà không cần điều trị đặc biệt Tuy nhiên, ở một số BN, ám điểm vẫn tồn tại, giảm thị lực kéo dài, đặc biệt trong tr-ờng hợp tổn th-ơng hoàng điểm do xuất tiết và xuất huyết nặng Ch-a có phác đồ nào
đ-ợc thông qua để điều trị tổn th-ơng thần kinh-nhãn khoa do SXH Tr-ớc kia,
sử dụng steroid là do nghĩ đến cơ chế miễn dịch, nh-ng đến nay vẫn ch-a có thử nghiệm lâm sàng nào đ-ợc tiến hành Steroid tra tại chỗ đã đ-ợc dùng để điều trị viêm màng bồ đào tr-ớc, methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch hoặc steroid
đ-ờng uống có thể chỉ định trong tr-ờng hợp viêm mạch máu võng mạc nặng nề [2]
Cả 4 BN trong nghiên cứu đều đ-ợc truyền methylprednisolone 500 mg x 3 ngày, sau đó chuyển uống medrol với liều
1 mg/kg cân nặng trong 11 ngày
Bảng 2: Kết quả điều trị bằng truyền methylprednisolone liều cao
MT: ĐNT 1,0 m
MP: ĐNT 1,0 m - 2,0D = 3/10 MT: 1/10 - 1,0D = 4/10
MP: 1/10 - 2,0D = 10/10
MT: 2/10 - 1,0D = 10/10
MT: 2/10
MP: ĐNT 3,0 m - 1,0D = 3/10 MT: 3/10 - 1,0D = 4/10
MP: 8/10 MT: 7/10
MT: 1/10
MP: 4/10 MT: 3/10
MPT: 10/10
MT: 10/10
MP: 5/10 MT: 10/10
MP: 10/10 MT: 10/10
Trang 66
Ngay sau truyền tĩnh mạch methylprednisolone liều cao, thị lực chỉnh kính đ-ợc cải thiện rất rõ rệt Sau 3 tháng, thị lực ở cả 7 mắt (4 BN) đều phục hồi hoàn toàn
Kết quả khám lâm sàng sau điều trị 3 tháng: đĩa thị hết c-ơng tụ, bờ hết mờ, xuất huyết và xuất tiết võng mạc cũng tiêu sạch Test sắc giác Ishihara trở về bình th-ờng
m điểm trung tâm biến mất hoàn toàn Không gặp BN nào bị biến chứng toàn thân trong
và sau khi truyền tĩnh mạch steroid liều
cao Theo dõi cho đến nay ch-a gặp
tr-ờng hợp nào bị tái phát Hiệu quả cao
của truyền steroid liều cao trong điều trị
VTTK do SXH góp phần chứng tỏ cơ chế
VTTK do SXH là quá trình trung gian miễn
dịch và là phản ứng tự miễn sau nhiễm
trùng virut SXH
Kết luận
Trong báo cáo này, 4 BN (7 mắt), gồm
2 nữ và 2 nam, tuổi từ 18 - 26, đ-ợc chẩn
đoán và điều trị VTTK do SXH Cả 4 BN
đều có tiền sử SXH rõ ràng, đã đ-ợc chẩn
đoán và điều trị tr-ớc đó Biến chứng
VTTK xuất hiện trong vòng ≤ 1 tuần sau
SXH, ở giai đoạn phục hồi (khi đã hết
hoặc gần hết sốt) Không gặp BN nào có
đau trong hốc mắt hay đau khi liếc Thị
lực giảm trầm trọng và đột ngột là lý do
chủ yếu BN đi khám mắt VTTK 2 mắt
gặp ở 3 BN (75%), 1 mắt gặp ở 1 BN
(25%) Hình thái lâm sàng viêm đĩa
thị-võng mạc gặp ở 3 BN (5 mắt), viêm đĩa thị
gặp ở 1 BN (2 mắt) Tổn th-ơng xuất
huyết, xuất tiết vùng hoàng điểm gặp ở 3
BN (5 mắt) Xuất huyết cạnh đĩa thị gặp 2
BN (3 mắt) và xuất tiết cục bông cạnh đĩa
thị gặp ở 1 BN (2 mắt)
Điều trị VTTK do SXH bằng truyền
methylprednisolone liều cao cho kết quả
tốt, thị lực phục hồi nhanh và hoàn toàn ở
cả 7 mắt (100%), không bị tái phát Không gặp BN nào bị biến chứng do sử dụng steroid
Cần theo dõi thị lực ở BN SXH trong giai đoạn phục hồi để phát hiện kịp thời biến chứng VTTK Điều trị VTTK do SXH bằng phác đồ truyền steroid liều cao là lựa chọn hiệu quả và an toàn
Tài liệu tham khảo
Bilateral optic neuritis after dengue viral infection: case report Arq Bras Oftalmol 2010, 73, pp.175-178
dengue virus infection Lancet Neurol 2013, 12, pp.906-919
3 Madsen PL, Thybo S Ocular complications
of dengue fever Ugeskr Laeger 2005, 167, pp.4083-4084
4 Menon V, Saxena R, Misra R et al Management of optic neuritis Indian J Ophthalmol 2011, 59, pp.117-122
optic neuritis after dengue viral infection.
J Neuroophthalmol 2005, 25, pp.51-52
Trang 77
6 Sanjay S, Wagle AM, Au Eong KG
Optic neuropathy assocciated with dengue
fever Eye 2008, 22, pp.722-724
7 Shivanthan MC, Ratnayake EC ,
Wijesiriwardena BC et al Paralytic squint due
to abducens nerve palsy: a rare consequence
of dengue fever BMC Infect Dis 2012, 12,
p.156
8 Tang KF, Ooi EE Diagnosis of dengue:
an update Expert Rev Anti Infect Ther 2012,
10, pp.895-907
9 Weeratunga PN, Chandragomi CM , Gooneratne IK et al Neurological manifestations
of dengue: A cross sectional study Travel Med Infect Dis 2013
Trang 88