Điều trị viêm thị thần kinh được khuyến cáo theo “nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị viêm thị thần kinh” ONTT là truyền tĩnh mạch Solu-medrol Methyl-Prednisolon liều cao 1g/ngày [4]
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
SRENG HUONG
NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN SOLU-MEDROL TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM THỊ THẦN KINH
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y Hà Nội đã tiếp nhận tôi, tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện đề tài
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Đỗ Nhƣ Hơn – Chủ
nhiệm Bộ môn Mắt trường đại học Y Hà Nội cùng các thầy, cô giáo trong bộ môn đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS Mai
QuốcTùng – Bệnh viện Lão khoa Trung ương, người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, động viên và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm
Trọng Văn - phó chủ nhiệm bộ môn Mắt trường đại học Y Hà Nội - Bệnh
viện Mắt trung ương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, động viên và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc, các cán bộ Khoa Thần kinh, Phòng khám Mắt và Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Lão khoa Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình lấy số liệu và hoàn thành nghiên cứu này
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong hội đồng, những nhà khoa học đã giúp đỡ và đóng góp nhiêu ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này
Tôi xin cảm ơn các thầy cô, cán bộ nhân viên bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt, trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi đã nuôi dưỡng
và dạy dỗ tôi để tôi được ngày hôm nay.Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp
đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
Hà Nội, ngày 29 tháng 9 năm 2013
Sreng Huong
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng bản thân tôi Các số liệu ghi trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác
HàNội, ngày 29 tháng 9 năm 2013
Tác giả luận văn
Sreng Huong
Trang 4Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
VM ONTT
Trang 5MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 0
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Đường dẫn truyền thần kinh thị giác 3
1.2 Giải phẫu thị thần kinh 5
1.2.1 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong nhãn cầu 5
1.2.2 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong hốc mắt 6
1.2.3 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong ống thị giác 7
1.2.4 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong sọ não 7
1.2.5 Cấp máu thị thần kinh 8
1.3 Sinh lý thần kinh thị giác 9
1.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh 10
1.3.2 Phản xạ đồng tử với ánh sáng 12
1.3.3 Phản xạ đồng cảm 13
1.4 Bệnh viêm dây thần kinh thị giác 13
1.4.1 Định nghĩa 13
1.4.2 Phân loại 13
1.4.3 Nguyên nhân 14
1.4.4 Sinh lý bệnh viêm thị thần kinh tự miễn 18
1.4.5 Các đặc điểm của viêm dây thần kinh thị giác 19
1.5 Điều trị viêm thị thần kinh 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.1 Đối tượng nghiên cứu 34
2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34
2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 35
2.2 Phương pháp nghiên cứu 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
Trang 62.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35
2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35
2.2.4 Các bước tiến hành 36
2.2.5 Xử lý số liệu 39
2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1 Đặc điểm chung của bệnh bệnh nhân nghiên cứu 41
3.2 Đặc điểm của viêm thị thần kinh 42
3.2.1 Phân bố thị lực khi vào viện 45
3.2.2 Đặc điểm của tổn thương thị trường khi vào viện 46
3.2.3 Đặc điểm của điện thế kích thích thị giác 49
3.2.4 Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ 52
3.3 Kết quả điều trị 52
3.3.1 Kết quả về thị lực 52
3.3.2 Kết quả về các triệu chứng khác 55
3.3.3 Các tác dụng phụ của thuốc điều trị 57
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60
4.1 Đặc điểm lâm sàng của viêm thị thần kinh 60
4.2 Kết quả điều trị viêm thị thần kinh bằng truyền Solu-medrol 65
KẾT LUẬN 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 41
Bảng 3.2 Thị lực lúc vào viện 45
Bảng 3.3 Tổn thương thị trường lúc vào viện 46
Bảng 3.4 Thời gian tiềm tàng trung bình ở các vị trí đo 49
Bảng 3.5 Thời gian liên đỉnh trung bình 49
Bảng 3.6 Biên độ VEP trung bình 50
Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương trên cộng hưởng từ 52
Bảng 3.8 So sánh thị lực ở thời điểm 3 và 6 tháng 54
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thị lực tăng ≥ 2 hàng ở thời điểm 1 tháng với tuổi và thời gian khởi phát 54
Bảng 3.10 Tỷ lệ rối loạn sắc giác và giảm thị lực tương phản 56
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi trung bình và các tác dụng phụ của thuốc 59
Trang 8DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theonhóm tuổi 42
Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng lâm sàng của viêm thị thần kinh 43
Biểu đồ 3.3 Các thể lâm sàng của viêm thị thần kinh 43
Biểu đồ 3.4 Phân bố thị lực lúc vào viện 46
Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của nhóm bị viêm thị thần kinh và nhóm không bị viêm thị thần kinh 50
Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian liên đỉnh trung bình của mắt bị viêm thị thần kinh và mắt bình thường 51
Biểu đồ 3.7 So sánh thời gian liên đỉnh trung bình của mắt bị viêm thị thần kinh và mắt bình thường 51
Biểu đồ 3.8 Mức độ tăng thị lực trung bình ở các thời điểm 53
Biểu đồ 3.9 Phân bố thị lực lúc vào và sau điều trị 1 tháng 53
Biểu đồ 3.10.Phân bố tác dụng phụ của thuốc điều trị 58
Trang 9DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Sơ đồ tổn thương các dây thần kinh thị giác 4
Hình 1.2 Hình ảnh cắt dọc qua đầu thị thần kinh 5
Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang qua lá sàng 6
Hình 1.4 Hình ảnh mô phỏng đoạn trong hốc mắt của thị thần kinh 7
Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh 8
Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh 9
Hình 1.7 Sơ đồSơ đồ dòng ion dương (natri) trong quá trình khử cực của sợi trục có myelin trong thị thần kinh 12
Hình 1.8 Hình ảnh viêm gai thị 22
Hình 1.9 Hình ảnh teo gai thị sau viêm thị thần kinh 22
Hình 1.10 Hình ảnh tổn thương thị trường trong viêm thị thần kinh giai đoạn đầu 24
Hình 1.11 Hình ảnh chụp MRI sọ não 25
Hình 3.1 Hình ảnh viêm gai thị mắt phải: gai thị cương tụ phù nề 44
Hình 3.2 Hình ảnh phù gai xuất huyết cạnh gai 44
Hình 3.3 Hình ảnh tổn thương thị trường dạng khuyết bó sợi thần kinh 47 Hình 3.4 Hình ảnh tổn thương ½ thị trường phía dưới mắt phải 48
Hình 3.5 Tổn thương viêm gai thị trước và sau điều trị 1 tháng 55
Hình 3.6 Hình ảnh teo gai thị sau viêm thị thần kinh 3 tháng 57
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thị thần kinh (VTTK) tự phát là tình trạng viêm gây mất myelin gây giảm thị lực cấp tính Sự mất myelin ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh và có thể làm giảm thị lực nhanh và nhiều Bệnh thường gặp ở người trẻ (18-50 tuổi) với các biểu hiệu lâm sàng thường thay đổi nhiều: đau sau nhãn cầu khi vận động, giảm thị lực khi nhiệt độ cơ thể tăng (dấu hiệu Uhthoff), chớp sáng trước mắt và mất thị lực màu sắc Viêm thần kinh thị tự phát còn
có thể là biểu hiện đầu tiên hoặc xuất hiện trong giai đoạn tiến triển của bệnh
đa xơ cứng Ở các nước phương tây, khoảng 20% số ca bệnh xơ cứng rải rác
có biểu hiện đầu tiên là viêm thị thần kinh [1] Tuy nhiên ở các nước Châu
Á, sự liên quan giữa viêm thần kinh thị và xơ cứng rải rác có tỷ lệ rất thấp [2], [3]
Viêm thị thần kinh tự phát nếu được điều trị đúng ngay từ ban đầu sẽ góp phần làm phục hồi nhanh thị lực, hạn chế tái phát và giảm nguy cơ tiến triển thành bệnhđa xơ cứng (multiple sclerosis - MS) Điều trị viêm thị thần kinh được khuyến cáo theo “nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị viêm thị thần kinh” (ONTT) là truyền tĩnh mạch Solu-medrol (Methyl-Prednisolon) liều cao 1g/ngày [4], sau đó chuyển dùng corticosteroid đường uống với giảm liều dần trong vòng 15 ngày rồi dừng hẳn Tuy nhiên, ở Việt Nam, đa
số các cơ sở chuyên khoa Mắt đều dùng thuốc corticoide đường uống đơn thuần hoặc kết hợp với tiêm tĩnh mạch corticosteroid liều thấp hơn nhiều, do
đó kết quả điều trị chưa được cao Việc chưa áp dụng truyền corticoid liều cao như khuyến cáo của nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng điều trị viêm thị thần kinh có thể do các thầy thuốc chưa nhiều kinh nghiệm trong điều trị viêm thị thần kinh bằng truyền liều cao, tâm lý lo ngại các tác dụng phụ của thuốc corticosteroid và liều lượng có hiệu quả phù hợp với người Việt Nam
Trang 11chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu tác dụng của truyền Solu-medrol trong điều trị viêm thị thần kinh” Nghiên cứu được tiến hành với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm thị thần kinh đang điều trị tại Bệnh Viện Lão Khoa Trung ương
2 Đánh giá tác dụng của truyền tĩnh mạch Solu-medrol trong điều trị viêm thị thần kinh
Trang 12CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Đường dẫn truyền thần kinh thị giác
Đường dẫn truyền thần kinh thị giác bắt đầu từ thị thần kinh thoát ra từ cực sau nhãn cầu (đĩa thị) được tạo thành bởi phần kéo dài của các sợi trục myelin hóa của các tế bào hạch võng mạc Ở đĩa thị cũng như thị thần kinh
có sự phân bố giải phẫu như sau: các sợi của võng mạc phía mũi tạo nên phần trong, còn các sợi phía thái dương thì tạo nên phần ngoài Các sợi từ hoàng điểm chạy giữa thị thần kinh Ngoài ra mỗi bó thái dương và mũi tự
nó lại chia ra bó trên và bó dưới
Hai thị thần kinh gặp nhau tạo nên giao thoa thị giác (hình 1.1), ở đó có
sự chia đôi: tất cả các sợi từ phía thái dương chạy ở bờ ngoài chéo thị giác tạo nên dải thị cùng bên, các sợi từ phía mũi chạy qua trung tâm chéo thị giác tạo nên dải thị phía bên kia (cần biết rằng các sợi phía mũi khi chạy ở
bờ trước chéo thị giác sẽ tạo nên một bó phía trước trong thị thần kinh phía đối diện trước khi ghi nhập vào dải thị) Các sợi hoàng điểm phía thái dương
đi theo bó sợi thái dương, còn các sợi hoàng điểm phía mũi bắt chéo theo các sợi võng mạc phía mũi
Chéo thị giác tựa trên trần tuyến yên giữa hai xi phông cảnh Các góc sau của chéo thị giác được kéo dài bởi các dải thị Mỗi dải thị được tạo bởi các sợi tờ hai nửa võng mạc cùng phía Dải thị này uốn quanh cuống não tới thể gối ngoài, nơi phần lớn các sợi sẽ chuyển tiếp sang nơ ron tận, các tế bào này sẽ tiếp tục kéo dài thành các tia đến dừng ở vỏ não vùng chẩm Môt phần nhỏ các sợi sẽ đi qua không dừng lại ở thể gối ngoài mà dừng lại chuyển tiếp
ở củ não sinh tư trước, đây là sợi đồng tử, gọi thư vậy bởi vì chúng là đường hướng tâm của phản xạ đồng tử
Trang 13Từ thể gối ngoài sẽ chạy ra các tia thị, các tia này chạy ra sau, uốn quanhphần sau của não thất bên, rồi chia ra hai bó, bó trên tạo bởi các sợi từ các phần tư trên của võng mạc, vượt qua phía trên sừng chẩm tới lưỡi trên khe cựa
Ở vỏ não vùng chẩm, các sợi hoàng điểm sẽ tới phần sau của khe cựa (đỉnh của thùy chẩm), còn các sợi võng mạc ngoại vi sẽ tới phía trước
Hình 1.1 Sơ đồ tổn thương các dây thần kinh thị giác
(A Tổn thương của dây II một bên; B Tổn thường của dây chéo thị giác; C Tổn thương của dải thị giác; D Tổn thương của tia thị giác; E Tổn thương của dây một phân tia thị giác)
Trang 141.2 Giải phẫu thị thần kinh
Dây thần kinh thị giác có chiều dài dao động từ 35 – 55 mm từ nhãn cầu đến giao thoa thị giác, bao gồm phần trong nhãn cầu (1mm), phần trong hốc mắt (~ 25mm), phần trong ống thị giác (4-10 mm) và đoạn trong
sọ não (10 mm) Giải phẫu của thần kinh thị giác sẽ được mô tả lận lượt theo 4 đoạn
1.2.1 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong nhãn cầu (đầu thị thần kinh)
Đầu thị thần kinh hay còn gọi là đĩa thị dài khoảng 1 mm, nằm trong nhãn cầu, trước lá sàng Đầu thị thần kinh có hình oval, đường kính trung bình là 1,5 mm, đường kính theo chiều đứng dài hơn đường kính theo chiều ngang Cấu trúc của đầu thị thần kinh có thể chia ra làm 3 phần từ trước ra sau bao gồm: lớp sợi thần kinh bề mặt, vùng trước lá sàng và vùng lá sàng [5] (hình 1.2)
Hình 1.2 Hình ảnh cắt dọc qua đầu thị thần kinh
(SNFL: Lớp sợi thần kinh bề mặt, PLR: Vùng trước lá sàng, LCR: vùng lá sàng,
RLR: vùng sau lá sàng) [5]
Trang 15Đầu thị thần kinh được cấu tạo bởi các bó sợi thần kinh, các tế bào thần kinh đệm (hình thành bởi các tế bào hình sao được biệt hoá) và tổ chức liên kết Ở trung tâm có động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc.Tổ chức thần kinh đệm tạo thành các bè, mao mạch được xen kẽ trong các bè này
Vùng lá sàng cấu tạo bởi tổ chức liên kết xen kẽ với các tế bào thần kinh đệm Lá sàng có các lỗ để cho các bó sợi thần kinh, động mạch và tĩnh
mạch trung tâm võng mạc chui qua (Hình 1.3) Phía ngoài lá sàng liên tục
với củng mạc
Hình 1.3 Hình ảnh cắt ngang qua lá sàng
(A: Động mạch trung tâm võng mạc, V: Tĩnh mạch trung tâm võng mạc)[5]
1.2.2 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong hốc mắt
Phần này kéo dài từ nhãn cầu đến ống thị giác Đường kính của thị thần kinh ở đoạn này gấp đôi đường kính của đoạn trong nhãn cầu (khoảng 3-4 mm), do các sợi thần kinh từ đoạn này đã được myelin hoá Phần này
Trang 16được bao quanh bởi màng não (màng cứng, màng nhện và màng nuôi) (Hình
1.4) Đoạn này của thị thần kinh được bao quanh bởi các vách tổ chức liên
kết lỏng lẻo, trong đó có các mạch máu
Hình 1.4 Hình ảnh mô phỏng đoạn trong hốc mắt của thị thần kinh
(1: Nhãn cầu, 2: thị thần kinh, 3: Màng cứng, 4: màng nuôi;
5: ống thị giác, 6: não bộ - Theo Hayreh [6])
1.2.3 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong ống thị giác
Đoạn này của thị thần kinh nằm trong ống thị giác bao quanh bởi màng não Cấu trúc của thị thần kinh ở đoạn này gần tương tự như đoạn trong hốc mắt
1.2.4 Giải phẫu thị thần kinh đoạn trong sọ não
Ở đoạn này, đầu tiên thị thần kinh trên hố yên, sau đó chạy phía trên xoang tĩnh mạch hang Đoạn này có liên quan chặt chẽ với động mạch mắt ở phía dưới và động mạch cảnh trong ở phía ngoài
Trang 17Vùng trước lá sàng được cấp máu bởi các nhánh động mạch bắt nguồn
từ màng bồ đào quanh gai thị
Vùng lá sàng được cấp máu bởi trực tiếp từ động mạch mi ngắn sau hoặc từ vòng mạch Zinn hoặc Haller tạo ra bởi các động mạch mi ngắn sau
Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh
(A: Màng nhện, C: hắc mạc, CRA: Động mạch trung tâm võng mạc, Col.Br Các nhánh tuần hoàn bàng hệ, CRV: Tĩnh mạch trung tâm võng mạc, D: màng cứng, LC: lá sàng, ON: thị thần kinh, PCA: động mạch mi sau, PR: Vùng trước lá sàng,
R: võng mạc, S: Củng mạc, SAS: Khoang dưới nhện) [5]
Trang 18Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu thị thần kinh
(R: võng mạc, C: màng bồ đào, S: Củng mạc, NFL: lớp sợi thần kinh RA: tiểu động mạch võng mạc, PLR: vùng trước lá sàng, LC: lá sàng, PCA: động mạch mi sau, ON: thị thần kinh, CRA; động mạc trung tâm võng mạc) (theo Hayreh [5])
1.3 Sinh lý thần kinh thị giác
Các kích thích từ võng mạc sẽ được dẫn truyền qua đường thần kinh thị đến những trung tâm dưới của thị giác (thể gối bên) và phân bố theo kiểu đơn khớp lên các nơron thần kinh sau đó: các sợi từ bốn lớp trên của thể gối bên hợp thành tia thị giác, dẫn đến vỏ não thị giác vùng xám ở hai bên khe cựa; các sợi từ hai lớp dưới sẽ dẫn đến củ trên, ở đây phần võng mạc phía thái dương sẽ chiếu lên củ trên cùng phía, còn phần võng mạc phía mũi sẽ chiếu lên củ trên ở phía bên kia
Trang 191.3.1 Điện sinh lý thị thần kinh
Các tế bào hạch ở võng mạc nhận các tín hiệu từ các tế bào hai cực và
tế bào amacrin Các tín hiệu từ các tế bào hai cực có được do sự chênh lệch
về điện thế, chỉ có các tế bào hạch võng mạc sử dụng các điện thế hoạt động Các synap của các tế bào 2 cực và tế bào amacrine sử dụng chất trung gian dẫn truyền chính là glutamate Ở võng mạc lượng glutamate được kiểm soát bởi các tế bào Müller Các tế bào này có các chất vận chuyển glutamate và
có cả men glutamine synthetase, men này chuyển hoá glutamate thành amino acid glutamine Các tế bào hạch võng mạch đặc biệt nhạy cảm với nồng độ glutamate cao ở gian bào Nồng độ cao glutamate sẽ gây chết tế bào do bị kích hoạt quá mức [7]
Dẫn truyền sợi trục
Chức năng chính của thị thần kinh là dẫn truyền thông tin từ võng mạc
về các điểm đích ở não Các sợi trục riêng biệt của tế bào hạch võng mạc dẫn truyền thông tin theo cơ chế điện thế động (action potentials), đó là các đỉnh của hoạt động điện, theo quy luật toàn bộ hoặc không có gì (all or nothing) Trong khí đó hoạt động dẫn truyền thông tin giữa các tế bào trong võng mạc theo cơ chế điện thế chênh (graded potentials) Các tế bào hạch và sợi trục của nó là các nơron đầu tiên truyền thông tin về thị giác từ mắt theo cơ chế điện thế động Với cơ chế điện thế động, lượng thay đổi về điện thế là giống nhau, số lượng xung mỗi giây và sự phận bố của xung trong các sơi trục khác nhau là cơ chế mà các thông tin về thị giác được truyền theo thị thần kinh Sự dẫn truyền theo từng sợi trục riêng biệt theo cơ chế tương tự ở các sợi trục có myelin [7]
Trang 20Vai trò của Myelin
Myelin tham gia vào quá trình dẫn truyền của sợi trục Myelin có 2 đặc tính sinh lý Nó làm tăng trở kháng và giảm điện dung của sợi trục Giảm điện dung có nghĩa là cần ít ion natri vào sợi trục hơn để tham gia vào quá trình khử cực ở màng tế bào để đạt được một điện thế nhất định Tăng trở kháng có làm cho quá trình dò điện tích qua màng tế bào ít hơn.Các đặc tính này làm giảm lượng luồng ion cần thiết để đạt được sự thay đổi về điện thế qua màng tế bào Nếu sự dẫn truyền có thể đạt được với luồng ion ít hơn, khi
đó năng lượng sẽ cần ít hơn dể duy trì trạng thái cân bằng ion sau dẫn truyền,
vì thếm cần ít hoạt động hơn của Na, K-ATPase Do đó, sự dẫn truyền có myelin có hiệu quả tốt hơn
Các kênh ion không phân bố giống nhau dọc theo sợi trục có myelin Các kênh được phân chia thành các mảng nằm trong các vùng hẹp nơi sợi
trục không có myelin Các vùng này gọi là các nút Ranvier (Hình 1.7) Do
đó, sự dẫn truyền trong sợi thần kinh có myelin xảy ra nhanh hơn bởi vì sự khử cực của sợi trục từ nút này kéo theo sự khử cực ở nút tiếp theo theo kiểu nhảy vọt (saltatory conduction) từ nút nay sang nút khác
Trong trường hợp bị mất myelin (ví dụ trong viêm thị thần kinh), sự dẫn truyền bị ảnh hưởng do thay đổi tính chất trở kháng và điện dung của màng tế bào Sự dẫn truyền sợi trục bị chậm lại hoặc bị chặn hoàn toàn trong một số trường hợp, dẫn đến giảm thị lực Một hiện tượng gặp trong viêm thị thần kinh là thị lực giảm khi tăng thân nhiệt hoặc vận động thể lực, gọi là hiện tượng Uhthoff Tăng thân nhiệt và vận động được cho là làm giảm thời gian mở của các kênh natri trong quá trình khử cực (depolarization), dẫn đến giảm điện thế vào các sợi trục, làm giảm khả năng khử cực ở các sợi trục bị mất myelin dẫn đến sự mở các kênh natri nhạy cảm với điện thế của chính nó Điều này dẫn đến hiện tượng gián đoạn dẫn truyền nhạy cảm với nhiệt độ
Trang 21Hình 1.7 Sơ đồ dòng ion dương (natri) trong quá trình khử cực của sợi
trục có myelin trong thị thần kinh
Các dòng ion natri vận chuyển qua các kênh có cổng điện thế tại các nút Ranvier Sự tái cực xảy ra theo sự vận chuyển của kali qua các kênh kali có cổng nhạy cảm với điện thế ở các khu vực quanh nút Sự có mặt của myelin và
sự phân chia đoạn của các kênh natri hỗ trợ sự dẫn truyền nhảy vọt (saltatory conduction)
Tế bào thần kinh thứ hai (trung gian) nối nhân tiền lưới với nhân Edinger-Wesphal
Trang 22Nếu nguồn sáng yếu, xung động thần kinh theo đường hướng tâm chấm dứt ở nhân tiền lưới cùng bên và đối bên, rồi tế bào thần kinh thứ hai (trung gian) từ nhân tiền lưới hai bên giao chéo nhau phía trước cống Sylvius
và đi xuống thân não, tủy sống tới trung khu tủy Budge, từ đây nó theo đường ly tâm là các sợi giao cảm đến mắt gây giãn đồng tử
Đường ly tâm: Tế bào thần kinh thứ ba (thân nằm ở nhân Wesphal) mượn đường thần kinh III để tới cơ vòng gây co đồng tử
Edinger-1.3.3 Phản xạ đồng cảm
Cung phản xạ giống như cung phản xạ trực tiếp, nhưng xảy ra đối bên nhờ sợi thần kinh trung gian nối nhân tiền lưới bên này với nhân tiền lưới bên đối diện Vì vậy tùy nguồn ánh sáng kích thích mạnh hay yếu ở mắt bên này mà mắt bên kia cũng sẽ co hay giãn đồng tử
1.4 Bệnh viêm dây thần kinh thị giác
1.4.1 Định nghĩa
Viêm dây thần kinh thị giác là hiện tượng dây thần kinh thị giác bị viêm do nguyên nhân nhiễm khuẩn và không nhiễm khuẩn [8], [9]
1.4.2 Phân loại
Có nhiều cách phân loại:
Dựa vào nguyên nhân gây bệnh
- Viêm dây thần kinh thị giác do nguyên nhân nhiễm khuẩn
- Viêm dây thần kinh thị giác do nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn
Theo giải phẫu và tổn thương thị trường
- Viêm dây thần kinh thị giác từng phần
- Viêm dây thần kinh thị giác toàn bộ
Trang 23 Dựa vào giải phẫu là phân loại thường được sử dụng nhất trên lâm sàng
- Viêm gai thị
- Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu
Viêm gai thị là bệnh lý viêm của dây thần kinh thị giác từ gai thị đến chỗ độngmạch trung tâm võng mạc chui vào dây thần kinh thị giác
Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu là quá trình viêm ở dây thần kinh sau chỗ đổ vào của động mạch trung tâm võng mạc, soi đáy mắt không có tổn thương đáy mắt
1.4.3 Nguyên nhân
Viêm dây thần kinh thị giác là tổn thương do nhiều nguyên nhân khác nhau,nguyên nhân chiếm tỷ lệ lớn liên quan nhiều đến những rối loạn của hệ thống miễn dịch Những bệnh miễn dịch thường kết hợp với viêm dây thần kinh thị giác là:
Xơ cứng rải rác: là một bệnh tự miễn trong đó hệ thống tấn công vào
vỏ myelin bao gồm các sợi thần kinh trong não và tủy sống, dẫn đến viêm và tổn thương tế bào thần kinh trong não và tủy sống Trong các nghiên cứu của tác giả nước ngoài về viêm dây thần kinh thị giác, nguy cơ phát triển bệnh đa
xơ cứng của viêm dây thần kinh thị giác là 50% sau 15 năm
Viêm tủy thị thần kinh: là một tình trạng tự miễn dịch có thể gây viêm dây thần kinh thị giác là viêm tủy thị thần kinh (neuromyelitis optica) Trong trường hợp này, viêm xảy ra ở thần kinh thị giác và dây cột sống Viêm tủy thị thần kinh không gây tổn thương các dây thần kinh do viêm tủy thị thần kinh trong não nhiều như đa xơ cứng Viêm dây thần kinh thị giác có xu hướng nặng hơn so với viêm dây thần kinh thị giác có liên quan với bệnh đa
xơ cứng
Trang 24Sarcoidosis: Cũng là một nguyên nhân gây viêm thị thần kinh thường gặp, mô bệnh học cho biêt sự thâm nhiễm lan tỏa trong dây thần kinh thị giác
vì các u hạt không thoái hóa bã đậu Chẩn đoán chính xác nhờ sinh thiết các
mô có liên quan khác như mô kết mạc, mô phổi, mô nhãn cầu
Các nguyên nhân khác gây viêm dây thần kinh thị giác bao gồm:
Nguyên nhân nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn tại chỗ:các nhiễm khuẩn nội nhãn có thể kèm theo viêm gai thị Viêm nội nhãn (có thể do vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh trùng), viêm màng bồ đào (viêm mống mắt thể mi,viêm hắc mạc), bệnh lý viêm củng mạc, thượng củng mạc, viêm tổ chức hốc mắt
Nhiễm khuẩn lân cận:
- Viêm xoang: viêm các xoang đều có khả năng gây viêm dây thần kinh thị giác nhưng chủ yếu là nhóm xoang sau (xoang bướm, xoang sàng)
Sự tiếp giáp giải phẫu giữa các xoang và dây thần kinh thị giác có thể giải thích được quá trình viêm của dây thần kinh thị giác Thành trong của ống thị giác liên quan trực tiếp với xoang bướm, tế bào sau của xoang sàng Ngoài ra giữa bao thần kinh thị giác và các xoang còn có sự lưu thông của máu và bạch mạch
- Bệnh lý răng miệng: viêm quanh răng, viêm quanh cuống Cơ chế do nhiễm khuẩn lan truyền theo đường máu, bạch huyết
- Viêm amydan: viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, viêm gai thị có thể liên quan đến viêm amydan hốc mạn tính (hiếm gặp)
Trang 25 Nhiễm khuẩn toàn thân:
Nhiễm ký sinh trùng: Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh hoặc không phải bẩm sinh Với Toxoplasma bẩm sinh tổn thương thường là sẹo hắc võng mạc hay gặp ở hoàng điểm.Với Toxoplasma không phải bẩm sinh, tổn thương thị thần kinh luôn kết hợp với viêm não Toxoplasma bẩm sinh có thể có phù gai thị, teo toàn phần hoặc một phần dây thần kinh thị giác Với Toxoplasma không phải bẩm sinh biểu hiện lâm sàng có viêm gai thị và teo gai thị Ngoài
ra còn nhiễm khuẩn do Toxocara Canis, ấu trùng sán lợn, amip
- Nhiễm nấm:
Nấm Candida albicans thường gây phù gai thị kèm theo tổn thương hắc võng mạc và dịch kính
Nấm Aspergillus: gây viêm màng mạch màng não, viêm gai thị
Nấm Histoplasma: có thể gây viêm gai thị
- Nhiễm khuẩn: Viêm não, não do vi khuẩn (não mô cầu, phế cầu, xoắn cầu ) đều có thể là căn nguyên gây ra viêm dây thần kinh thị giác
Cơ chế bệnh sinh là sự ngấm mủ vào vỏ và vách dây thần kinh thị giác nhưng không xâm nhập vào mô thần kinh thường là viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu
- Do lao: lao kê, lao màng não có thể gây viêm thị thần kinh đơn thuần hoặc kèm theo viêm màng bồ đào
- Do giang mai: do thâm nhiễm lymphocyte, plasmocyte quanh mạch
và tắc mạch gây viêm màng bồ đào gai thị, viêm thị thần kinh do giang mai
- Nhiễm virus: Thường xảy ra sau thời kỳ nhiễm virus toàn thân.Cơ chế tổn thương thị thần kinh trong bệnh lý nhiễm virus còn nhiều tranh cãi
Trang 26với hai giả thuyết là tác động trực tiếp của virus và phản ứng miễn dịch Một
số virus hay gây viêm dây thần kinh thị giác như virus gây bệnh sởi, rubeon, quai bị, thủy đậu, HIV, viêm gan B, Herpes Trong nhiễm virus gây bệnh zona thì viêm dây thần kinh thị giác ở cả dưới hai dạng viêm gai thị hoặc viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu xuât hiện tự nhiên, thường xuất hiện cùng bên với tổn thương da, có thể kết hợp với liệt vận nhãn
- Bệnh Lyme: là bệnh do xoắn khuẩn Borelia burgdorferi gây ra, biểu hiện bằng tổn thương phù nề gai thị
Bệnh sốt đầu mèo: là bệnh do vi khuẩn Bartonella henselae gây ra, bệnh có thể gây viêm thị thần kinh
Nguyên nhân khác
Bệnh viêm động mạch nội sọ: Đây là tình trạng viêm niêm mạc của các động mạch trong đầu Viêm động mạch sọ có thể chặn lưu lượng máu đến mắt và não, có thể gây mất thị lực thường xuyên hoặc đột quỵ Bệnh viêm động mạch sọ có thể xảy ra ở lứa tuổi trưởng thành 70-80
Bệnh đái tháo đường: Đái tháo đường là một tình trạng mà cơ thể không thể thực hiện hoặc sử dụng đúng chất hormone điều chỉnh lượng đường trong máu Những người bị bệnh tiểu đường có nguy
cơ tăng rối loạn phát triển thần kinh thị giác
Thuốc: Một số loại thuốc có liên quan với sự phát triển của VTTK Một trong những loại thuốc này là Ethambutol (Myambutol), được
sử dụng để điều trị bệnh lao, quinin, cồn methylic
Xạ trị vào vùng đầu mặt: là một nguyên nhân hiếm gặp của VTTK
Trang 271.4.4 Sinh lý bệnh viêm thị thần kinh tự phát
Sinh lý bệnh của viêm thị thần kinh rất phức tạp tuỳ theo theo nguyên nhân Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ nghiên cứu can thiệp đối với các bệnh nhân bị VTTK tự phát Do đó, phần này chỉ đề cập tới bệnh sinh của VTTK tự phát
Sinh lý bệnh của VTTK liên quan đến hiện tượng viêm và mất myelin của dây thần kinh thị giác Các tế bào T hoạt hoá ở ngoại biên đi qua hàng rào máu – não giải phóng ra các cytokine và các chất trung gian gây viêm khác làm chết các nơron và thoái hoá các sợi trục [10] Các nghiên cứu về đa
xơ cứng đã chứng minh được hiện tượng mất myelin do viêm là mốc bệnh lý [11], [12], [13], sau giai đoạn cấp, tổn thương sợi trục dẫn đến mất các sợi trục gây ra các tổn thương thần kinh không thể phục hồi được
Chụp cắt lớp võng mạc quang học (OCT) giúp cho lượng giá được lượng sợi trục mất đi Kết quả từ một nghiên cứu mới đây cho thấy, 74% bệnh nhân bị VTTK cấp có mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc trên kết quả OCT trong vòng 3 tháng [14]
Tổn thương sợi thị giác sẽ gây chậm dẫn truyền trục Trong viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, quá trình bệnh lý bắt đầu từ phía sau nhãn cầu, ống thị giác hoặc trong sọ
Nếu tổn thương của dây thần kinh thị giác kéo dài và nặng nề thì sẽ có hiện tượng tiêu và tan rã vỏ bọc myelin, thoái hóa trục cũng như tăng sinh thần kinh đệm Các thần kinh thị giác là một bó sợi thần kinh được bao phủ bởi vật liệu cách nhiệt gọi là myelin, giúp xung điện nhanh chóng đi dọc theo dây thần kinh.Viêm dây thần kinh thị giác ở người trẻ được cho là phổ biến nhất là khi phát triển các cuộc tấn công hệ miễn dịch myelin bao gồm các thần kinh thị giác, dẫn đến viêm nhiễm và tổn thương
Trang 281.4.5 Các đặc điểm của viêm dây thần kinh thị giác
1.4.5.1 Các đặc điểm dịch tễ học
Tỷ lệ mắc:
Nước ngoài: ở Đan Mạch, Thụy Điển tỷ lệ viêm dây thần kinh thị giác
là 4-5/100.000 dân Ở Mỹ tỷ lệ viêm dây thần kinh thị giác là vào khoảng 6,4 /100.000 dân [15] ,[ 16]
5 Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê tỷ lệ mắc bệnh viêm dây thần kinh thị giác trong dân cư
Độ tuổi rải rác từ trẻ nhỏ đến người già, gặp nhiều ở độ tuổi 18-50 với tuổi trung bình từ 30-55
Giới nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/nam bị viêm dây thần kinh thị giác của Mỹ là 1,8/1 [16], của Đan Mạch, Thụy Điển là 2-3/1
Chủng tộc:chủng tộc da trắng nhiều hơn so với các chủng tộc khác (gấp 8 lần)[17] , [18]
Tiến triển của bệnh:
- Viêm dây thần kinh thị giác tối cấp tiên lượng thường nặng
- Thời gian mắc bệnh cho đến khi bệnh nhân đến khám bệnh: thời gian này càng lâu thì sự phục hồi thị lực càng kém
- Thị lực khi vào viện: thị lực càng kém thì tiên lượng bệnh càng nặng
- Bệnh lý kèm theo: những bệnh lý toàn thân kèm theo thường làm cho bệnh nặng hơn
1.4.5.2 Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của viêm dây thần kinh thị giác phát sinh từ các rối loạn tự miễn dịch bao gồm:
Trang 29Tuổi: VTTK thường xuyên nhất ảnh hưởng đến thanh thiếu niên từ
20-45 tuổi Tuổi trung bình của khởi phát là khoảng 30- 55 Người lớn tuổi hay trẻ em cũng có thể phát triển VTTK nhưng ít gặp hơn
- Giới: nguy cơ bị VTTK ở nữ cao gấp đôi nam
- Chủng tộc: VTTK xảy ra nhiều hơn ở người da trắng
- Đột biến gen:Một số đột biến gen có thể làm tăng nguy cơ phát triển VTTK hoặc bệnh đa xơ cứng
Bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn
- Bệnh lý nhiễm khuẩn ở nhãn cầu hốc mắt
- Bệnh lý ở thần kinh trung ương và sọ não
- Bệnh nhiễm khuẩn toàn thân (vi khuẩn, virus, nấm,ký sinh trùng) đặc biệt là vi khuẩn, virus hướng thần kinh
- Bệnh lý nhiễm khuẩn răng miệng và tai mũi họng
Bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính suy giảm miễn dịch, bệnh hệ thống
Bệnh nhân có cơ địa dị ứng
1.4.5.3 Triệu chứng của VTTK
Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng ban đầu là nhìn mờ như có màn sương che phủ hoặc xuất hiện đom đóm mắt dưới dạng lóe sáng hoặc mưa sao
Nhìn mờ ở một mắt hay hai mắt với nhiều mức độ khác nhau có thể chỉ nhìn khó khăn ban đầu mà không giảm thị lực cho đến mù hoàn toàn, mất cảm giác ánh sáng Nhìn mờ nhanh có thể từ vài giờ đến vài ngày, hiếm khi giảm thị lực dần dần trong vài tuần
Trang 30 Đau trong hốc mắt hoặc đau sâu sau mắt, đau thường gặp trong khoảng 90% trường hợp, thường đau tăng khi vận động nhãn cầu, đau
có thể xuất hiện trước hoặc sau triệu chứng mờ mắt
Có thể có đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, ù tai, sốt
Rối loạn sắc giác: thường gặp là rối loạn nhận biết màu xanh đỏ, màu xanh da trời – vàng [19]
Các triệu chứng có thể gặp khác là giảm thị lực tương phản, nhìn thấy chớp sáng trong gặp trong khoảng 30% số ca VTTK [20]
mờ, giãn các mạch máu gai thị (Hình 1.8) Người ta thấy không có sự liên quan
tuyến tính giữa phù gai thị với mức độ tổn thương thị lực và thị trường Có thể kèm theo xuất huyết hình ngọn nến quanh gai thị, võng mạc hoặc xuất tiết cạnh gai thị Trong một số trường hợp có thể nhận thấy dấu hiệu Tyndall dịch kính trước gai thị hoặc dấu hiệu lồng bao các mạch máu ở gai thị do thành mạch bị viêm Nhiều trường hợp có thể thấy viêm hắc võng mạc quanh gai thị
Trang 31Hình 1.8 Hình ảnh viêm gai thị
(Gai thị phù nề, cương tụ, bờ mờ)
- Viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu: hình ảnh gai thị bình thường Có thể thấy động mạch hơi hẹp tĩnh mạch hơi giãn nhưng không rõ ràng Ở giai đoạn muộn có thể thấy gai thị bạc màu một phần hoặc toàn bộ
Hình 1.9 Hình ảnh teo gai thị sau VTTK
(Gai thị bạc màu toàn bộ)
Trang 32- Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm: thường gặp trong trường hợp bị VTTK ở một mắt, hoặc trường hợp bị VTTK ở cả hai mắt với mức
sẽ chỉ ra rất sớm vị trí, mức độ các tổn thương về chức năng của võng mạc, thần kinh thị giác, và các tổn thương ở trung tâm thị giác ở não bộ Tổn thương thị trường đặc trưng trong VTTK giai đoạn đầu thường gặp nhất là
tổn thương lan toả, tổn thương ở trung tâm [21] (Hình 1.10) Ở giai đoạn sau,
tổn thương thường gặp là dạng bó,chúng ta cũng hay gặp ám điểm trung tâm,ám điểm cạnh trung tâm,ám điểm giữa điểm mù và điểm cố định, đôi khi
có thể gặp ám điểm hình cung [22] Khi tổn thương bó trung tâm thị thần kinh có thể gặp tổn thương thị trường góc phần tư, điểm mù Mariotte to ra
Đo thị trường tĩnh hoặc dùng bảng Amsler giúp chẩn đoán các ám điểm nhỏ
ở trung tâm
Trang 33Hình 1.10 Hình ảnh tổn thương thị trường trong VTTK giai đoạn đầu 1.4.5.4.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não
MRI là một thử nghiệm có sử dụng một từ trường và các xung năng lượng sóng radio để tạo hình ảnh của cơ thể Chụp MRI để kiểm tra VTTK,
có thể được tiêm một chất tương phản để làm cho thần kinh thị giác và các phần khác của não bộ rõ hơn về các hình ảnh MRI cũng rất quan trong để xác định xem liệu có những vùng trong não,nơi myelin đã bị tổn thương, trong đó chỉ ra nguy cơ phát triển bệnh đa xơ cứng MRI cũng có thể giúp
Trang 34loại bỏ khối u hoặc các tổn thương khác có hình ảnh gần giống VTTK Tổn thương MRI thường gặp trong viêm thị thần kinh là hình ảnh dây thần kinh thị giác to hơn bình thường, tổn thương chất trắng ở hai bán cầu đại não
(Hình 1.11)
Hình 1.11 Hình ảnh chụp MRI sọ não (T2-Weighted)
(Có các đám tổn thương chất trắng ở cả hai bán cầu não )
1.4.5.4.3 Đo điện thế kích thích thị giác (điện chẩm kích thích - Visual
Evoked Potential – VEP)
Điện thế kích thích thị giác phản ánh những thay đổi trong hoạt động điện để đáp ứng với kích thích hệ thần kinh trung ương Các phản ứng điện được ghi lại bằng cách sử dụng các điện cực trên da đầu Màn hình hiển thị kích thích tinh tế bằng một hàng của bàn cờ có hình vuông màu đen và trắng được luân phiên hiển thị trên một màn hình tryền hình
Trang 35Trong giai đoạn viêm cấp, thời gian tiềm tàng P100 bị chậm [23] và kéo dài gặp trong 80 – 100% số bệnh nhân [24] Đây chỉ là xét nghiệm hỗ trợ, hiếm khi dùng để chẩn đoán vì nó ít giá trị hơn triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác Tuy nhiên xét nghiệm này giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của thần kinh thị giác đặc biệt là phân biện với tổn thương thần kinh thị giác trong đa xơ cứng mảng
1.4.5.4.4 Chụp cắt lớp quang học (Optical Cohernce Tomography – OCT)
OTC thực hiện các lát cắt qua mô sinh học và tạo ra những hình ảnh
có độ phân giải cao đến 10 µm (trong khi đó siêu âm chỉ có độ phân giải 100 -150 µm), Do vậy, nó cho ra những hình ảnh của gai thị võng mạc giống như kết quả sinh thiết, cho phép đánh giá các lớp võng mạc, gai thị, sự thay đổi rất nhỏ trong các lớp cấu trúc võng mạc, gai thị mà các phương pháp khác trước đây không thể thực hiện được Do vậy, nó cho phép chẩn đoán sớm các bệnh lý mà bằng khám lâm sàng hoặc một số phương pháp khác không chẩn đoán được, hay chẩn đoán không rõ ràng
OTC không chỉ có giá trị định tính (có giá trị chẩn đoán xác thực) mà còn định lượng, đánh gia mức độ tổn hại của các mô, do vậy nó có giá trị theo dõi sự tiến triển của bệnh trong quá trình theo dõi, điều trị vì trong cấu trúc phần mềm của máy cho phép lưu trữ các dữ liệu của cá lần khám trước
đó và có trương trình so sánh kết quả giữa các lần khám Trong viêm thị thần kinh ta có thể biết được có phù gai thị hay không phù gai thị, gai thị có teo không và độ dày lớp sợi thần kinh có thay đổi không
Trang 36phản hồi từ các mặt phẳng tổ chức để phác họa nên cấu trúc của tổ chức cũng như sự khác nhau về âm học giữa hai tổ chức Sự ghi nhận biểu đồ của các sóng hồi âm này có thể tạo ra một mặt cắt nhãn cầu theo không gian hai chiều (Siêu âm B) với các chi tiết liên quan đến mặt cắt tổ chức học Cũng có thể ghi nhận theo dạng kẻ đồ hình trong không gian một chiều (Siêu âm A) tượng
tự như biểu đồ điện tim Sự chuyển dạng có thể cho thấy tính đặc hiệu của
sự hồi âm của tổ chức cũng như các sự đo đặc chính xác theo các hướng của tổ chức Trong viêm thị thần kinh các tổn thương thường gặp trong siêu
âm là hình ảnh gai thị to hơn bình thường, teo gai thị, có thể kém theo hình ảnh vẩn đục dịch kính
1.4.5.4.6 Điện võng mạc
Điện võng mạc là một điện thế được tạo ra bởi võng mạc do đáp ứng với ánh sáng, trong lâm sàng điện võng mạc được sử dụng để đánh giá chức năng của võng mạc trong các bệnh đáy mắt Trong viêm thị thần kinh điện võng mạc có thể biểu hiện các sóng giảm điện thế hoạt động
1.4.5.4.7 Các xét nghiệm thường quy hỗ trợ
Chụp X quang:
- Chụp xoang giúp chẩn đoán nguyên nhân viêm thị thần kinh
- Chụp răng
Phân tích máu:số lượng hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng
Hóa sinh: dịch não tủy, máu, nước tiểu
Làm PCR (chuỗi phản ứng khuếch đại gen) là xét nghiệm mới giúp chẩn đoán căn nguyên của VTTK một cách rất chính xác, đã được áp dụng tại việt nam nhưng giá thành rất đắt
Trang 371.5 Điều trị viêm thị thần kinh
Nguyên tắc điều trị: chống viêm phối hợp điều trị theo nguyên nhân
- Điều trị chống viêm bằng corticosteroid cho hiệu quả tốt, hồi phục nhanh thị lực và làm chậm tái phát Sự lựa chọn corticoid hoặc thuốc khác tùy thuộc vào mỗi kinh nghiệm của bác sĩ
- Điều trị theo nguyên nhân
- Cơ chế bệnh sinh: tùy theo từng trường hợp mà phối hợp với kháng sinh và các thuốc giãn mạch,vitamin hoặc chỉ dùng giãn mạch, vitamin đơn thuần
Trong phần này chúng tôi chủ yếu đề cập đến viêm thị thần kinh tự phát Trong đó, thuốc chủ đạo để điều trị viêm thị thần kinh tự phát là corticosteroid Có nhiều các cách sử dụng thuốc và liều lượng khác nhau:
Sử dụng corticoide trong điều trị viêm thị thần kinh tự phát
* Methyl-prednisolone
- Giới thiệu vềmethyl-prednisolone
Methylprednisolone là một glucocorticoid, có tác dụng chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch
Thuốc thường được dùng dưới 2 dạng là thuốc tiêm và thuốc uống Dạng tiêm có tên biệt dược thường dùng là solu-Medrol, lọ 40 mg, dùng tiêm tĩnh mạch
Dạng uống có tên biệt dược thông dụng là Medrol, đóng dạng viên nén,
có các hàm lượng khác nhau như 4mg, 8mg, 16 mg
- Tác dụng phụ không mong muốn của Methyl-prednisolone
Những tác dụng phụ không mong muốn thường xảy ra nhiều nhất khi dùng methylprednisolon liều cao và dài ngày
Trang 38+ Methylprednisolon ức chế tổng hợp prostaglandin và như vậy làm mất tác dụng của prostaglandin trên đường tiêu hóa, gồm ức chế tiết acid dạ dày và bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ Thần kinh trung ương: Mất ngủ, thần kinh dễ bị kích động
+ Tiêu hóa: Tăng ngon miệng, khó tiêu, Loét dạ dày, buồn nôn, nôn, chướng bụng, viêm loét thực quản, viêm tụy
+ Nội tiết chuyển hoá: Hội chứng Cushing, ức chế trục tuyến yên - thượng thận, chậm lớn, không dung nạp glucose, giảm kali huyết, nhiễm kiềm, vô kinh, giữ natri và nước, tăng glucose huyết
+ Da: Rậm lông, trứng cá, teo da, tăng sắc tố da
+ Nội tiết và chuyển hóa: Ðái tháo đường
+ Thần kinh cơ và xương: Ðau khớp, yếu cơ, loãng xương
+ Mắt: Ðục thủy tinh thể, glôcôm
+ Hô hấp: Chảy máu cam
+ Tim mạch: phù, tăng huyết áp
+ Khác: Phản ứng quá mẫn
* Sử dụng corticoidetrong điều trị viêm thị thần kinh
- Cách sử dụng methyl-prednisolon trong điều trị VTTK
Nghiêncứu của tác giả khác [26] và nhóm nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng điều trị VTTK đa trung tâm (ONMRG) [27], [28] tại Nhật Bản đều đưa
ra kết luận là truyền tĩnh mạch methylprednisolon tuy làm nhanh phục hồi thị lực nhưng không có sự khác biệt về thị lực lâu dài so với nhóm chứng Nghiên cứu của tác giả Menon tại Ấn độ cho thấy truyền methylprednosolon
Trang 39liều 1g/ngày x 3 ngày có hiệu quả tương tự với nhóm truyền dexamethason
250 mg/ngày
Tại Việt Nam, chỉ có vài nghiên cứu đánh giá về đặc điểm lâm sàng và điều trị nói chung của các loại viêm thị thần kinh [29], [ 30], và một nghiên cứu của tác giả Lê Minh Thông đánh giá hiệu quả điều trị của truyền tĩnh mạch methylprednisolon liều cao (1g/ngày x 3 ngày) trong điều trị VTTK hậu nhãn cầu [31] Tác giả đã nghiên cứu trên 31 bệnh nhân tuổi từ 20- 50, kết quả nghiên cứu cho thấy methylprednisolon liều cao giúp đẩy nhanh sự phục hồi thị lực Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa đánh giá được các tác dụng phụ do sử dụng thuốc corticosteroid Hơn nữa, bệnh nhân cũng cần được theo dõi để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị này
- Các cách sử dụng corticosteroid khác trong điều trị viêm thị thần kinh tự phát tại Việt Nam
Một số bệnh viện tuyến trung ương đã áp dụng phương pháp điều trị như khuyến cáo của nghiên cứu ONTT Tuy nhiên, còn nhiều cơ sở chuyên khoa mắt vẫn sử dụng corticoide (viên prednisolon hoặc medrol) đường uống ngay từ đầu với liều giảm dần không theo các phác đồ thống nhất giữa các cơ
sở y tế Có nơi áp dụng tiêm solu-medrol tĩnh mạch nhưng với liều thấp 1-2 ống loại 40mg/ngày, sau đó dùng corticoide đường uống liều giảm dần Lý
do có thể do lo ngại tác dụng phụ của thuốc methyl-prednisolon khi truyền liều cao Hoặc do chưa được cập nhật các thông tin mới trong điều trị
Trang 40Bảng 1.1 Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh tác dụng của
các loại corticoid trong điều trị VTTK
Nghiên cứu Cỡ mẫu Địa điểm,
15 trung tâm ở Mỹ,
1988 -
1991
Nhóm 1: truyền tĩnh mạch (TM)
methylprednisolone 250 mg/lần x 4 lần/ ngày, mỗi lần cách nhau 6 giờ, trong 3 ngày Sau đó uống
prednisolon 1mg/kg/ngày x 11 ngày
18 – 50;
74% là nữ
Anh 1991-1994
Nhóm can thiệp: truyền tĩnh mạch
methylprednisolone 1 g/lần/ ngày trong 3 ngày
Nhóm chứng: Truyền Natriclorua
0,9% lần/ngày trong 3 ngày
Điều trị bằng viêm thị thần kinh cấp bằng truyền methylprednisolon không có tác dụng giới hạn độ dài của tổn thương thị thần kinh và không thay đổi được kết quả thị lực về lâu dài so với nhóm chứng
ONMRG[31]
,[ 32]
102 BN, trong đó 66
BN tham gia hết nghiên cứu, tuổi 14-58, 69% nữ
22 trung tâm ở Nhật Bản, 1991 – 1996
Nhóm can thiệp: truyền tĩnh mạch
methylprednisolon 1g/lần/ngày trong 45-60 phút x 3 ngày Sau đó uống prednisolon 7-10 ngày
Nhóm chứng: truyền tĩnh mạch mecobalamin 500 g/lần/ngày trong 45- 60 phút x 3 ngày, sau đó uống mecobalamin trong 7 – 10 ngày
Điều trị bằng truyền methylprednison làm cho
sự phục hồi thị lực nhanh hơn Tuy nhiên, kết quả theo dõi lâu dài (sau 12 tháng cho thấy không có
sự khác biệt về thị lực giữa 2 nhóm
Menon [33] 21 bệnh
nhân, tuổi 7-53, 43%
Nhóm II (11 bệnh nhân):
methylprednisolone 250mg/ lần truyền trong 1,5-2 giờ x 4 lần/ngày cách nhau 6 giờ (pha trong 150ml 5% dextrose) truyền trong 3 ngày, sau đó uống prednisolone trong 11 ngày
Kết quả điều trị của nhóm điều trị bằng methylprednisolon tương
tự nhóm được điều trị bằng dexamethason
