Nhân 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Đề tài nghiên cứu được thực hiện nhằm báo cáo về 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

NHÂN 4 TRƯỜNG HỢP XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI

Nguyễn Quang Trung*, Đinh Thế Trung*, Nguyễn Thành Dũng**, Nguyễn Văn Hảo*,

Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Đông Thị Hoài Tâm*

TÓM TẮT

Nang hoàng thể xuất huyết và thai ngoài tử cung vỡ là những vấn đề hiếm gặp trong sản phụ khoa Biến cố này trầm trọng và nguy hiểm tính mạng nếu xảy ra trên cơ địa giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu như trong bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) Trong thời gian chỉ hơn một năm, chúng tôi tiếp nhận bốn trường hợp xuất huyết ổ bụng nặng do nang hoàng thể xuất huyết hoặc thai ngoài tử cung vỡ trên bệnh nhân nữ mắc bệnh SXH-D Trước tình hình bệnh SXH-D ngày càng phổ biến ở người lớn, bác sĩ cần lưu tâm đến bệnh cảnh này

ở bệnh nhân nữ mắc bệnh SXH-D, nhất là khi có đau bụng vùng hông lưng, hố chậu và có dấu hiệu mất máu cấp không giải thích được trên lâm sàng

ABSTRACT

CASE REPORT OF 4 ADULT PATIENTS WITH DENGUE WHO HAD SEVERE PERITONIAL

BLEEDING AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES

Nguyen Quang Trung , Dinh The Trung, Nguyen Thanh Dung, Nguyen Van Hao,

Nguyen Van Vinh Chau, Dong Thi Hoai Tam

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 126 - 130

Hemorrhagic luteal cyst and ruptured ectopic pregnancy are rare obstetric problems These conditions will be more severe and life threatening if they occur on patients with thrombocytopenia and hemostasis derangements such as dengue infection Within slightly more than one year, we received four female patients with dengue who had severe peritoneal bleeding due to hemorrhagic luteal cyst or ruptured ectopic pregnancy When dengue infection is more and more commonly seen in adult patients, clinicians should think of these clinical pictures in female patients with dengue if clinically, they present abnormal abdominal pain in the lumbar or iliac region, associated with unexplainable acute and severe anemia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là

nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra

Bệnh thường tự giới hạn nhưng cũng có khả

năng gây biến chứng nặng dẫn đến tử vong như

sốc, xuất huyết nặng hay suy đa tạng trong một

số trường hợp Trước đây bệnh xảy ra chủ yếu ở

trẻ em nhưng trong vài thập niên gần đây, tần

suất mắc mới ở người lớn ngày càng gia tăng

Nhiều báo cáo cho thấy người lớn có tỷ lệ xuất

huyết nặng cao hơn trẻ em(3,5) Các dạng xuất

huyết nặng như chảy máu mũi, xuất huyết tiêu

hóa hay sinh dục thường được phát hiện sớm, nhưng những trường hợp xuất huyết nội thường chẩn đoán chậm trễ, gây nguy hiểm tính mạng người bệnh

Trong thời gian từ 09/2009 đến 01/2011, chúng tôi ghi nhận 4 trường hợp xuất huyết nội nặng ở bệnh nhân nữ mắc SXH-D tại khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) Chúng tôi muốn trình bày một số đặc điểm chính của 4 bệnh nhân này nhằm chia sẽ kinh nghiệm dạng lâm sàng đặc biệt có thể gặp trong SXH-D người lớn

* Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM

Trường hợp lâm sàng

Trường hợp 1

Bệnh nhân nữ 24 tuổi, quê ở miền Bắc, vừa

lập gia đình, sốt cấp tính 5 ngày và nhập bệnh

viện Đồng Nai trong tình trạng sốc vào ngày

6 (N6) của bệnh Chẩn đoán lúc này là SXH-D

độ III, bệnh nhân được truyền dịch chống sốc

Diễn tiến sau đó, bệnh nhân vẫn đau bụng

ngày càng nhiều kèm theo tiêu lỏng Xét

nghiệm cho thấy bệnh nhân thiếu máu với

Hct 20,5% và được truyền 2 đơn vị hồng cầu

lắng (HCL) vào N9 Đến N10, bệnh nhân được

chuyển đến BVBNĐ vì thiếu máu tiếp diễn và

đau bụng dữ dội Tình trạng lúc nhập viện,

đau bụng dữ dội quanh rốn và hố chậu trái,

bệnh nhân tỉnh nhưng bứt rứt, mạch 110

lần/phút, không sốt, huyết áp 100/60 mmHg,

thở 26 l/ph, bầm vết chích, da niêm nhợt,

bụng báng căng và tràn dịch màng phổi

nhiều, sonde dạ dày không có máu Xét

nghiệm: bạch cầu (BC) 8,17K/µl, hồng cầu

(HC) 1,96 M/µl, Hct 15% - HC đẳng sắc đẳng

bào, TC 110K/µl, PT 20,8 giây, APTT 36,2 giây,

fibrinogen 1,11 g/l Siêu âm dịch màng bụng

nhiều có lẫn fibrin, nang buồng trứng trái 6-7

cm Que thử thai âm tính, test nhanh chẩn

đoán Dengue: NS1 âm tính nhưng ELISA IgM

(+), IgG (+) Bệnh nhân được chọc dò màng

bụng ra máu không đông và được chuyển

sang BV Chợ Rẫy với chẩn đoán: theo dõi

xuất huyết ổ bụng từ nang buồng trứng trái

sau 3 giờ nhập viện

Tại BV Chợ Rẫy, CT scan bụng ghi nhận 1

khối tăng đậm độ 4x4,5 cm ở hố chậu trái, khả

năng là nang buồng trứng (NBT) trái và nhiều

dịch tăng đậm độ vùng hố chậu trái Bệnh

nhân tiếp tục được truyền HCL, huyết tương

đông lạnh và mổ nội soi cấp cứu Kết quả

phẫu thuật, có khoảng 4 lít máu trong ổ bụng,

nang buồng trứng trái xuất huyết, buồng

trứng phải và các cơ quan khác bình thường,

bệnh nhân được cắt buồng trứng trái Giải

huyết Bệnh nhân hồi phục và ra viện vào N15 của bệnh

Trường hợp 2

Bệnh nhân nữ 19 tuổi, chưa lập gia đình Nhập BVBNĐ N2 vì sốt cao Ngoài sốt cao, bệnh nhân mệt mỏi, chảy máu chân răng và đau bụng vùng hông trái Test nhanh SXH-D: NS1 (+), IgM

và IgG âm tính Đến N5, bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt cao và đau bụng nhiều Xét nghiệm BC 2,1 K/µl, Hct 45,1%, TC 73K/µl, AST 98 U/L và ALT

61 U/L Siêu âm dịch màng bụng lượng ít N6 bệnh hết sốt, còn mệt, xuất huyết âm đạo lượng

ít, đau nhiều khắp bụng Bệnh nhân nhợt nhạt, tim 110 l/ph, HA 90/50 mmHg, thở 36 l/ph Tại thời điểm này, ghi nhận bệnh nhân có trễ kinh

và quan hệ tình dục trước đó, kết quả que thử thai (+), Hct 22%, TC 49K/µl, PT 16,7 giây, APTT 43,5 giây, siêu âm báng bụng lượng vừa có fibrin, không tràn dịch màng phổi, khối ECHO hỗn hợp 2,7x3 cm ở sau tử cung Chọc dò màng bụng ra máu không đông, bệnh nhân được truyền HCL khẩn và chuyển sang BV Bình Dân

Ở BV Bình Dân, bệnh nhân được truyền 1 đơn

vị HCL, 3 đơn vị tiểu cầu (TC) trong khi tiến hành nội soi cấp cứu ổ bụng Qua phẫu thuật, ghi nhận khoảng 1,8 lít máu trong ổ bụng, vỡ tai vòi và nang hoàng thể trái xuất huyết, bệnh nhân được cầm máu nang hoàng thể và cắt tai vòi trái Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu thuật

và xuất viện vào N11 của bệnh

Trường hợp 3

Bệnh nhân nữ 30 tuổi, quê ở miền Bắc, đã lập gia đình Vào BV Bà Rịa N6 của bệnh Trước đó 6 tháng có mổ thai ngoài Trong 4 ngày đầu bệnh nhân sốt cao, đau đầu, đau cơ N5-6: sốt, mệt, chảy máu chân răng, nôn ra máu, không tiêu phân đen, đau thượng vị và

hố chậu phải Sau nhập viện 1 ngày, bệnh nhân hết sốt nhưng đau bụng ngày càng nhiều Xét nghiệm Hct 30%, TC 48 K/µl, PT 13,8 giây, APTT 37,8 giây Bệnh nhân được truyền 3 đơn vị HCL, vitamin K, chẩn đoán

nhân tỉnh, tim 90 l/ph, HA 95/60 mmHg,

không sốt, thở 24 l/ph, bầm vết chích, tử ban

hồi phục, nhưng bụng báng và đau vùng

thượng vị, hố chậu phải rất nhiều Xét nghiệm

Hct 24,5%, HC đẳng sắc đẳng bào, BC 5,44

K/µl, TC 23 K/µl, AST 158 U/L, ALT 93 U/L,

albumin máu 27,6 g/l Siêu âm báng bụng

nhiều với hình ảnh lắng đọng ở túi cùng

Douglas Que thử thai âm tính Chọc dò màng

bụng ra máu không đông Sau 3 giờ vào viện,

bệnh nhân được chuyển sang BV Chợ Rẫy

trong tình trạng tỉnh táo và sinh hiệu ổn định

Tại BV Chợ Rẫy, CT scan có dịch màng

bụng nhiều đậm độ cao khả năng là máu và

tràn dịch màng phổi 2 bên Hct 21,4%, TC 28

K/µl, PT 11,2 giây, APTT 34 giây, fibrinogen

2,54 g/l, MAC ELISA Dengue (+) Bệnh nhân

được điều trị bảo tồn, truyền 10 đơn vị tiểu

cầu đậm đặc N8 của bệnh, bệnh nhân giảm

đau bụng nhưng Hct còn 18,3% rồi tăng 24%

vào N12, cùng với TC 242 K/µl, siêu âm dịch

màng bụng ít Bệnh xuất viện vào N15

Trường hợp 4

Bệnh nhân 28 tuổi, ở quận 8, TPHCM, đã có gia đình và sẩy thai cách nhập viện 5 tháng Bệnh nhân vào viện N5 của bệnh khi đã hết sốt nhưng còn mệt mỏi, chảy máu chân răng và đau thượng vị BC 7,84 K/µl, Hct 39,4%, TC 31 K/µl, AST 384 U/L, ALT 96 U/L, test nhanh Dengue NS1 (-), IgM (+) và IgG (+) N6 bệnh nhân tiêu lỏng và nôn ói N7 bệnh rất mệt, da xanh xao, mạch 134 l/ph, HA 60/40 mmHg, không sốt, thở

26 l/ph, đau bụng vùng thượng vị và hố chậu trái, lúc này Hct còn 22% Siêu âm ghi nhận 1 khối ECHO hỗn hợp 8x12 cm vùng hạ vị, dịch màng bụng lẫn fibrin và tràn dịch màng phổi 2 bên, que thử thai (+) Bệnh nhân được chẩn đoán thai ngoài tử cung vỡ, truyền HCL và chuyển sang bệnh viện Từ Dũ Tại BV Từ Dũ, bệnh nhân được tiếp tục truyền HCL và TC, cùng với phẫu thuật cấp cứu, nhận thấy thai ngoài vỡ ở tai vòi trái Bệnh nhân hồi phục dần sau phẫu

thuật và xuất viện vào N10

Bảng tóm tắt một số đặc điểm của 4 trường hợp xuất huyết ổ bụng ở bệnh nhân SXH

Triệu chứng cơ năng Đau bụng quanh rốn và hố

chậu T

Trễ kinh, XH âm đạo, đau bụng nhiều

Đau bụng nhiều Đau bụng hố chậu T

Xét nghiệm Dengue NS1(-), IgM (+), IgG (+) NS1(+), IgM (-), IgG(-) IgM (+) NS1(-), IgM(+), IgG(+)

Siêu âm bụng DMB có fibrin, nang buồng

trứng

DMB có fibrin, ECHO 2,7x3 cm sau tử cung

DMB nhiều với lắng đọng

ở Douglas

DMB lẫn fibrin, ECHO hỗn hợp 8x12 cm

CT scan bụng DMB nhiều nghĩ máu, khối

tăng đậm độ 4x4,5cm

DMB nhiều nghĩ máu, DMP 2 bên Nguyên nhân XH ổ

bụng

Nang hoàng thể xuất huyết Thai ngoài tử cung,

nang hoàng thể xuất huyết

Thai ngoài tử cung vỡ

Điều trị nội HCL, huyết tương đông

lạnh, TC

cầm máu nang hoàng

thể

Cắt tai vòi trái

BÀN LUẬN

Trong giai đoạn nặng của SXH-D, ngoài sốc

trụy mạch do thoát huyết tương còn có chảy

máu nặng hoặc tổn thương đa cơ quan Biến

chứng chảy máu nặng gặp ở người lớn nhiều

hơn so với trẻ em Cơ chế xuất huyết liên quan

đến giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen và các yếu tố

đông máu(3) Điều này tạo điều kiện cho bệnh

nhân SXH-D dễ bị chảy máu và làm nặng thêm

tình trạng chảy máu ở những người không may

có biến cố xuất huyết do một hiện tượng khác

trong thời gian nhiễm siêu vi Dengue

Nang cơ năng chiếm tỷ lệ thấp 500/100.000

dân Nang hoàng thể chiếm tỷ lệ thấp trong

nhóm nang cơ năng và xuất huyết nang hoàng

thể còn có tỷ lệ thấp hơn nữa Thai ngoài tử

cung cũng là biến cố hiếm, xảy ra trong 1,5 - 2%

thai kỳ Phần lớn bệnh nhân này được điều trị

nội khoa bảo tồn, nhưng nếu tình trạng xuất

huyết tiếp tục tiếp diễn, ảnh hưởng sinh hiệu

hay thai ngoài vỡ thì cần được xử trí cấp cứu(1,6)

Qua 4 trường hợp trên, chúng tôi thấy rằng

xuất huyết nội ở bệnh nhân nữ SXH-D có một số

điểm cần lưu ý Tất cả 4 bệnh nhân này đều có

triệu chứng đau bụng Trong bệnh SXH-D, đau

bụng thường ở thượng vị hay hạ sườn phải

trong giai đoạn N4-6, khác hẳn với đau bụng ở

những tình huống trên, chủ yếu ở vùng hông

lưng, hố chậu, và tiếp tục tiếp diễn cho đến giai

đoạn hồi phục của bệnh SXH-D (>N6) Nếu bác

sĩ lâm sàng không nhận ra những đặc điểm đau

bụng này, không hỏi bệnh và thăm khám lâm

sàng cẩn thận, có thể dễ dàng bỏ sót chẩn đoán

xuất huyết nang hoàng thể và thậm chí thai

ngoài vỡ ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Ngày

phát hiện ra biến cố xuất huyết nội trong 4

trường hợp trên thường trễ Dấu hiệu chính

khiến những người bệnh này thật sự được chú ý

là tình trạng mất máu cấp tiến triển nhanh, Hct

giảm thấp và không phát hiện nguyên nhân mất

máu khác như xuất huyết tiêu hóa hay

hematoma trong cơ Và điều lý giải cho việc

huyết do những nguyên nhân này từ trước đến nay quá thấp

Số lượng tiểu cầu tại thời điểm phát hiện xuất huyết nội ở 4 bệnh nhân này > 20K/µl, điều này cho thấy khả năng xuất huyết là biến cố tình

cờ chứ không phải xuất huyết tự nhiên do số tiểu cầu thấp Mặc dù vậy, nếu xuất huyết do nguyên nhân sản khoa xảy ra ở cơ địa có số lượng tiểu cầu bình thường và không có rối đông máu huyết tương thì cơ hội tự điều chỉnh của cơ thể giúp ngăn chặn tình trạng chảy máu

sẽ tốt hơn, ngược lại chảy máu sẽ nặng lên khi

số lượng tiểu cầu vẫn chưa trở về mức bình thường Trong xuất huyết nang hoàng thể, thường lượng máu mất không nhiều và hầu hết

tự giới hạn Trong trường hợp 1 và 2, xuất huyết

có liên quan đến nang hoàng thể với lượng máu mất trong ổ bụng khá nhiều Điều này khẳng định thêm SXH-D có khả năng làm cho tình trạng xuất huyết nhẹ trở nặng hơn Điều này cũng được báo cáo trong y văn trên các cơ địa có rối loạn đông máu khác(2,4)

Siêu âm bụng là một phương tiện hỗ trợ rất nhiều trong việc đánh giá lượng dịch màng bụng và gợi ý tính chất loại dịch đó, điều đó đã được khẳng định lại qua việc chọc dò màng bụng đều ra máu không đông Bên cạnh siêu âm bụng, CT scan bụng cho kết quả chẩn đoán rõ ràng chính xác hơn nhưng thực tế lâm sàng không phải tất cả bệnh nhân nào cũng dễ dàng tiến hành chụp CT scan nếu đang xảy ra tình trạng xuất huyết nội mất máu cấp

Vấn đề cần đặt ra là nên được điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật cho những trường hợp này Nếu tình trạng xuất huyết nội do nang hoàng thể xuất huyết không tiến triển thêm và sinh hiệu người bệnh ổn định thì nên điều trị bảo tồn như hầu hết các trường hợp xuất huyết nang hoàng thể khác Và ở những bệnh nhân SXH-D, vấn đề phẫu thuật càng phải cân nhắc hơn Trong giai đoạn bệnh nặng (N4-6), sẽ dễ gây chảy máu trong và sau phẫu thuật, còn ở

hồi phục, nguy cơ chảy máu không còn nữa,

phẫu thuật triệt để liệu có đem lại lợi ích sản

khoa cho phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ hay

không? Phẫu thuật chỉ bắt buộc khi thất bại hồi

sức nội khoa hay khi thai ngoài vỡ

KẾT LUẬN

SXH-D ở người lớn ngày càng nhiều, bên

cạnh sốc do thoát huyết tương và suy tạng

trong giai đoạn nặng, vấn đề cần phải quan

tâm là chảy máu nặng và đặc biệt quan trọng

ở phụ nữ nhất là khi họ trong lứa tuổi sinh đẻ,

có thể xảy ra biến cố sản phụ khoa cùng lúc,

gây khó khăn trong việc chẩn đoán và xử trí

kịp thời Thầy thuốc nội khoa, nhất là bác sỹ

truyền nhiễm cần nghĩ đến xuất huyết nội

sớm ở những bệnh nhân nữ SXH-D có biểu

hiện thiếu máu nhưng không có biểu hiện

chảy máu ra bên ngoài nhận thấy được, kèm

đau bụng ở vùng hạ vị, hố chậu Điều này sẽ

giúp có hướng giải quyết thích hợp cho bệnh

nhân và hạn chế tử vong trong bệnh SXH-D

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adams PJH (2007)," Benign diseases of Female reproductive tract", Berek$ Novak Gynecology 14th edition, chapter 14,

p432-504

2 Dafopoulos K et al (2003) Two episodes of hemoperitoneum from luteal cysts rupture in a patient with congenital factor X deficiency Gynecol Obstet Invest 55, 114-5

3 Đinh Thế Trung (2001) Khảo sát rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue người lớn Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Nhiễm, ĐHYD TPHCM

4 Gupta N, Dadhwal V, Deka D, Jain SK, Mittal S (2007) Corpus luteum hemorrhage: rare complication of congenital and acquired coagulation abnormalities J Obstet Gynaecol Res 33, 376-80

5 Hammond SN, Balmaseda A, Pérez L, Tellez Y, Saborío SI, Mercado JC, Videa E, Rodriguez Y, Pérez MA, Cuadra R, Solano

S, Rocha J, Idiaquez W, Gonzalez A, Harris E (2005) Differences

in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua Am J Trop Med Hyg Dec; 73(6):1063-70

6 Zane SB, Kieke BA, Jr, Kendrick JS, Bruce C (2002) Surveillance

in a time of changing health care practices: estimating ectopic pregnancy incidence in the United States Matern Child Health J

6, 227-36