Bài viết trình bày kết quả nghiên cứu hiệu quả corticoid liều cao trong bệnh lý thị thần kinh do chấn thương từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, 47 bệnh nhân (47 mắt) bệnh lý thị thần kinh do chấn thương nhập viện.
Trang 1
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CORTICOID LIỀU CAO TRONG BỆNH LÝ THỊ THẦN KINH DO CHẤN THƯƠNG
LÊ MINH TUẤN, PHẠM THANH DŨNG, MAI NGỌC QUẾ
Khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT
Từ tháng 3/2003 đến tháng 3/2004 tại bệnh viện Chợ Rẫy, 47 bệnh nhân (47 mắt) bệnh lý thị thần kinh do chấn thương nhập viện, trong đó có 39 ca được điều trị Corticoid liều cao Tỷ lệ tương quan giữa bệnh lý thị thần kinh do chấn thương so với chấn thương đầu mặt nhập viện là 0,32% Trong đó 44 nam, 3 nữ, tuổi trung bình 30 tuổi (thay đổi từ 13 -55 tuổi), 18 mắt phải và 29 mắt trái, tai nạn giao thông 46 ca (97,9%) chủ yếu do xe máy Thời gian phát hiện trung bình là 20 giờ và thời gian bắt đầu điều trị trung bình là 37 giờ Thị lực giảm nghiêm trọng: 76,6% ST(-), 85% thị lực ST(-) và ST(+) Các chấn thương TMH (51,1%), RHM (40,4%), sọ não (38,3%) đi kèm CTscan đầu và hốc mắt phát hiện gãy xương hốc mắt 19 ca (40,4%), ống thị giác 6 ca (15%) Điều trị Corticoid liều cao (Methyl-prednisolone IV liều 500 mg - 1999 mg/ngày) 39 ca hiệu quả hơn không dùng Corticoid liều cao 8 ca (không điều trị hay dùng liều < 500mg) Tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%) Điều trị sớm trong vòng 8 giờ sau chấn thương có tỷ lệ hồi phục cao hơn Yếu tố tiên lượng không hồi phục: thị lực ban đầu từ ST(-), vết thương phần mềm: vết thương rách, mức độ 4, và không có kết quả sau
48 giờ điều trị Corticoid liều cao
Đối với bệnh lý thị thần kinh do chấn thương, tỷ lệ phục hồi trong nhóm điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp, điều trị Corticoid liều cao có hiệu quả hơn không điều trị Corticoid liều cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Những năm gần đây, tai nạn giao
thông trở thành vấn đề nghiêm trọng (đặc
biệt do xe máy), được cả xã hội quan
tâm Điều này dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh
chấn thương do tai nạn giao thông để lại
hậu quả nặng nề cho bản thân, gia đình
và xã hội, trong đó có bệnh lý thị thần
kinh do chấn thương (Traumatic optic neuropathy)[1] Bệnh viện Chợ Rẫy, nơi tiếp nhận và điều trị các chấn thương đầu mặt, đặc biệt các chấn thương do tai nạn giao thông Bệnh lý thị thần kinh do chấn thương xảy ra không nhiều chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong các chấn thương đầu
Trang 2
mặt[2], mức độ giảm thị lực sau chấn
thương có thể khác nhau, trong đó
khoảng trên 50% bệnh nhân với thị lực
ST(+) hoặc ST(-)[3][4], là một nguyên
nhân đáng kể của sự mất thị lực vĩnh
viễn Với sự thăm khám lâm sàng cẩn
thận việc chẩn đoán bệnh có thể tiến
hành sớm, nhưng vấn đề xử trí hãy còn
gặp nhiều khó khăn, còn đang bàn cãi
với những trường phái khác nhau: không
điều trị, điều trị với Corticoid liều cao,
phẫu thuật giải áp thị thần kinh ở đoạn
ống thị giác[5] Vấn đề tiên lượng thường
không đoán trước, việc tìm ra những yếu
tố để có phác đồ xử trí đúng đem lại hiệu
quả là cần thiết[6]
Với những lý do trên chúng tôi
tiến hành nghiên cứu tiến cứu hiệu quả
điều trị corticoid liều cao, yếu tố tiên
lượng trong bệnh lý thị thần kinh do
chấn thương thời gian từ tháng
03/20003 đến 03/2004 ở bệnh viện Chợ
Rẫy Qua đó góp phần trong công tác
chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh có
hiệu quả hơn, giảm tỷ lệ mù loà do bệnh
lý chấn thương thị thần kinh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thị
thần kinh do chấn thương nhập viện ở
BV Chợ Rẫy (điều trị ở khoa mắt và các
khoa liên quan) từ tháng 3/2003 -3/2004
Tiêu chuẩn chọn: Chẩn đoán dựa
vào 3 tiêu chuẩn chính:[4][7]
Chấn thương đầu mặt (có yếu tố cứng xâm kích vào khung xương sọ mặt) Giảm thị lực sau chấn thương thường là nặng, không thể giải thích bằng các tổn thương khác đi kèm ở nhãn cầu như phù, xuất huyết võng mạc Tổn hại đường đồng tử hướng tâm mới (ĐT Marcus Gunn): ở mắt chấn thương phản xạ trực tiếp mất, phản xạ đồng cảm còn là dấu hiệu khách quan
quan trọng
Tiêu chuẩn loại trừ :
- Những nguyên nhân gây tổn hại đường đồng tử hướng tâm
- Chấn thương nặng vào võng mạc
- Xuất huyết dịch kính nặng do chấn thương
- Những trường hợp thị lực thấp sau chấn thương không liên quan TTK: nhãn cầu hở, chấn thương TTT, bong võng mạc, rách hắc mạc, XHDK…
- Những bệnh nhân hôn mê nặng, kéo dài: khó đánh giá về thị lực, đồng tử
- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, đối chứng không ngẫu nhiên
- Cỡ mẫu: n = 43
- Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân vào viện được chẩn đoán bệnh TON, khám các chấn thương phối hợp, cận lâm sàng, ghi bệnh án, theo dõi bệnh nhân trên phiếu khám về triệu chứng: thị lực, thị trường (kỹ thuật đối diện), cách thức điều trị, diễn tiến, khám lại hằng ngày
Trang 3
trong tuần đầu, hằng tuần trong tháng
đầu, hằng tháng trong vòng 3 tháng
- Đánh giá kết quả: [20][21] Thị lực
nhập viện ban đầu, chia làm hai loại:
Trên 1/10 : Thị lực cải thiện là thị
lực sau điều trị >= 2 dòng (bảng Snellen)
Dưới 1/10: chia làm 4 mức độ
ST(-), ST(+)ĐNT<1m, ĐNT1m<
ĐNT3m, ĐNT 3m1/10 Thị lực cải
thiện là thị lực sau điều trị >= hai mức
độ
SPSS for Windows 12.0 để xử lý và phân
tích số liệu Các phép kiểm Chi bình
phương, phép kiểm chính xác Fisher,
tính RR và khoảng tin cậy 95%
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nghiên cứu chúng tôi thực hiện từ
tháng 03/20003 đến tháng 03/20004 gồm
có 47 bệnh nhân (47 mắt) Trong đó có
39 ca được điều trị Corticoid liều cao
(83%)
1 Tỷ lệ bệnh lý thị thần kinh do
chấn thương so với chấn thương đầu
mặt:
Số bệnh lý thị thần kinh do chấn
thương: x = 47, số chấn thương đầu mặt
nhập viện n = 14627 Tỷ lệ bệnh lý thị
thần kinh do chấn thương so với chấn thương đầu mặt: P = 0,32%, khoảng tin cậy 95%: 0,24% đến 0,43%
cứu và yếu tố dịch tễ:
Mẫu nghiên cứu gồm 44 nam ( 93,6%) và 03 nữ( 6,4%), tuổi trung bình
30 (thấp nhất 13, cao nhất 55 tuổi) Về nghề nghiệp: lao động trực tiếp (công nhân, nông dân) chiếm đa số 28 ca (59,6%), HS, SV 8 ca (17,1%), lao động gián tiếp 3 ca (6,4%)… Nguyên nhân: Tai nạn giao thông rất cao (97,9%) Trong đó: liên quan xe máy chiếm toàn bộ(100%), liên quan rượu chiếm tỷ lệ cao hơn 28 ca (59,6%) Về yếu tố dự phòng: vấn đề đội mũ bảo hiểm là không
có truờng hợp nào
sàng:
3.1 Đặc điểm lâm sàng:
Mắt tổn thương: Mắt phải 18 ca (38,3%), mắt trái 29 ca (61,7%)
Bảng 1: Phân bố theo thị lực nhập viện
Trang 4
Thời gian phát hiện giảm thị lực:
trung bình 21 giờ (sớm nhất 1 giờ, muộn
nhất 96 giờ) Tổn thương thị trường cục bộ
chiếm tỷ lệ thấp (12,8%), chiếm 54,5%
trong những ca còn thị lực, gặp các loại tổn
thương như bán manh thái dương 3 ca
(6,4%), tổn thương thị trường nửa trên 1 ca
(2,1%), nửa dưới 2 ca (4,3%)
Vết thương phần mềm: Vết thương
rách chiếm đa số 40 (85,1%), vết thương
xây sát chiếm ít hơn 7 ca (14,9 %), vị trí
trên ngoài chiếm đa số 24 ca (51,1%)
Các loại tổn thương mắt: gặp nhiều
nhất là mi mắt 91,5% (sưng nề mi, các
vết thương mi…), kết mạc 89,4% (xuất
huyết, cương tụ) Hình ảnh đáy mắt ban
đầu: hầu như bình thường gai thị ít biến
đổi 5 ca (10,6%) (phù gai nhẹ, cương tụ,
xuất huyết cạnh gai) Tổn thương VM,
HM gặp ít 4,3% (xuất huyết, phù), hạn chế vận nhãn 4 ca (8,5%) gặp trong tụ máu hốc mắt và tổn thương thần kinh vận nhãn
Các loại chấn thương phối hợp: TMH 24 ca (51,1%), RHM 19 ca (40,4%), sọ não 18 ca (38,3%), chấn thương khác 8 ca (17,1%), số ca có chấn thương phối hợp 34 ca (72,3%)
3.2 Cận lâm sàng:
Khảo sát CTscan đầu và hốc mắt
40 ca (85,1%), tổn thương thành xương hốc mắt 28 ca (59,6%), trong đó thành ngoài gặp nhiều nhất 15 ca (31,9%), tổn thương ống thị giác/CT scan 6 ca (15%)
Mức độ chấn thương TTK: phân
loại theo M W Cook[8]
Bảng 2 : Phân bố theo mức độ chấn thương TTK
Mức độ 1 không có, mức độ 2 chỉ
có 6 ca (12,8%), mức độ 3 và 4 chiếm tỷ
lệ rất cao 41 ca (87.2%), sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p <0,01)
- Điều trị Corticoid chiếm tỷ lệ cao
hơn nhóm không dùng: 39 ca (83%)
- Liều lượng: liều dùng phổ biến là 1g Methylprednisolone /ngày dùng trong
3 ngày
- Biến chứng: tỷ lệ biến chứng thấp
gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%)
- Thời gian bắt đầu điều trị: tổng số
Trang 5
điều trị với Corticoid 44 ca, trung bình:
36 giờ, sớm nhất: 5 giờ, muộn nhất 120
giờ (sau 5 ngày) Thời gian phục hồi thị
lực chủ yếu trong vòng 1 ngày 11 ca (73,%), trong vòng 2 ngày 13 ca (86,6%)
Bảng 3: Phân bố theo thị lực xuất viện
Thị lực xuất viện: thị lực có cải
thiện là 31,9% Trong đó thị lực dùng
được là 12 ca (25.5%) (ĐNT>3m) Tỷ lệ
phục hồi thị lực trong nhóm điều trị
Corticoid liều cao là 15/39 ca (38,5%),
khoảng tin cậy 95% là 22,9% đến
Thailand) cùng một cách đánh giá hiệu
quả ghi nhận 9/24 ca (37,5%) bệnh nhân
dùng Dexamethasone liều cao IV
và10/20 ca (50%) của nhóm
Methylprednisolone liều cao có thị lực
cải thiện, sự khác biệt giữa hai nhóm
không có ý nghĩa thống kê, kết quả của
chúng tôi nằm giữa hai nhóm (38,5%).So
với CC Yip và cộng sự [10](bệnh viện Tan Tock Seng, Singapore) thị lực có cải thiện 44,4% mắt IV Methylprednisolone liều cao (500mg-1000mg/ngày) và trong 33,3% điều trị duy trì, kết quả của chúng tôi nằm giữa hai nhóm (38,5%) So với các tác giả khác tỷ lệ cải thiện từ 32% cho đến 57% giữa các nhóm Ở đây cũng
có tính chất tham khảo vì không đánh giá được mức độ trầm trọng ban đầu và thời gian bắt đầu điều trị, liều lượng cũng như cách thức đánh giá sự cải thiện đôi lúc cũng khác nhau
Corticoid liều cao- Đánh giá kết quả
Bảng 4: Liên quan Corticoid liều cao * Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả
Tổng số
Trang 6
Các phép kiểm: Phép kiểm chính
xác Fisher p = 0,033 (p <0,05) RR
=1,625, khoảng tin cậy 95%: 1.268 đến
2.083, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p
< 0.05
Chúng tôi so sánh giữa nhóm có và không điều trị Corticoid liều cao với mức
độ chấn thương TTK và thị lực ban đầu
Bảng 5: Liên quan giữa Corticoid liều cao * Mức độ chấn thương TTK
Mức độ chấn thương TTK
Tổng số
Phép kiểm Chi bình phương 2 =2,646, p =0,266, sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê(p >0,05)
Bảng 6: Liên quan giữa nhóm điều trị Corticoid liều cao * Thị lực nhập viện
Thị lực nhập viện
Tổng số
Phép kiểm Chi bình phương 2 =
2,946, p = 0,229, sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p >0,05) Qua hai bảng 5
và 6 ta có thể kết luận sự phân bố về thị
lực ban đầu cũng như mức độ nghiêm
trọng của chấn thương TTK trong nhóm
điều trị Corticoid liều cao và không dùng
Corticoid liều cao không có sự khác
nhau
Điều trị corticoid liều cao đem lại
hiệu quả hơn, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p<0,05, RR = 1,625, khoảng
tin cậy 95%: 1.268 đến 2.083
phục hồi thị lực:
Vì có sự khác biệt trong nhóm điều trị và trong nhóm không điều trị Corticoid liều cao, ở đây chúng tôi chỉ xét đến trong nhóm dùng Corticoid liều cao các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi Các phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher, tính RR và khoảng tin cậy 95%
Trang 7
Nhóm thời gian điều trị * Đánh giá kết quả
Bảng 7: Liên quan nhóm thời gian điều trị * Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả
Tổng số
Nhóm thời gian
điều trị
2:< = 24 giờ( 1 ngày ) 8 4 (33%) 12 3:<= 48 giờ ( 2 ngày ) 10 2 (17%) 12 4: > 48 giờ (>2 ngày ) 5 3 (37%) 8
Phép kiểm Chi bình phương 2 =
9,148, p = 0,027 (p<0,05) Nhận xét:
Thời gian điều trị càng sớm mang lại
hiệu quả cao hơn, trong nhóm điều trị
sớm dưới 8 giờ tỷ lệ phục hồi 86% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05)
*Yếu tố nguy cơ gây không phục hồi thị lực: Mức độ chấn thương TTK
Bảng 8: Liên quan mức độ chấn thương TTK * Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả
Tổng số
Mức độ chấn thương
TTK
Độ 4
Phép kiểm Chi bình phương 2
=15,854, p <0,001, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p <0,001) Mức độ
càng nghiêm trọng thì càng không có hiệu quả
Thị lực nhập viện * Đánh giá kết quả
Bảng 9: Liên quan thị lực nhập viện * Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả
Tổng số
Thị lực nhập viện
Trang 8
Phép kiểm Chi bình phương 2
=17,845, p<0,001, sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (p <0,001) Thị lực
ST(-): tỷ lệ phục hồi rất thấp chỉ có 17,9%,
còn thị lực ST(+) trở lên tỷ lệ phục hồi là 90%
Phân tích một số yếu tố nguy cơ (p* : phép kiểm chính xác Fisher)
Bảng 10: Phân tích một số yếu tố nguy cơ
1 Thị lực nhập viện: ST ( -)
2 Vết thương phần mềm: vết thương rách
3 Sự phục hồi sau 48 giờ bắt đầu dùng corticoid liều cao
ảnh hưởng đến sự không hồi phục là:
khi bắt đầu dùng corticoid liều cao
(Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p<0,001)
thương rách, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê p = 0,008 (p <0,01)
KẾT LUẬN
Đối với bệnh lý thị thần kinh do
chấn thương, tỷ lệ phục hồi trong nhóm
điều trị Corticoid liều cao là 38,5%, biến chứng thấp gặp 2 ca tăng đường huyết (5,1%) Điều trị Corticoid liều cao có hiệu quả hơn không điều trị Corticoid liều cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Điều trị sớm trong vòng 8 giờ
tỷ lệ phục hồi càng cao sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Yếu tố tiên lượng không hồi phục: thị lực ban đầu từ ST(-), vết thương phần mềm: vết thương rách, mức độ 4, và không có kết quả sau
48 giờ điều trị Corticoid liều cao
Trang 9
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 HOÀNG LƯƠNG,VÕ TẤN,TRẦN MINH TRƯỜNG: Một vài nhận xét
về phẫu thuật giải áp thần kinh thị giác điều trị mù sau chấn thương khối
xương vùng sọ mặt, Luận án tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II Tai Mũi
Họng, Trường ĐHYDTPHCM,1999
2 VAUGHAN D, ASHURY T: General ophthalmology, Appleton and Lange, USA 1995
3 NGUYỄN THỊ ĐỢI VÀ CỘNG SỰ: Nhận xét lâm sàng và tổn hại thị
thần kinh do chấn thương đụng dập, Hội thảo quốc gia - khoa học kỹ thuật
ngành mắt (2000-2002) 2002, 23
4 LÊ MINH THÔNG VÀ VŨ ANH LÊ: Tổn thương thị thần kinh sau chấn
thương sọ mặt, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học ngành mắt, Hội y
dược học TPHCM, Hội nhãn khoa TPHCM,1998 91-93
5 LEVIN LA, BECK RW, JOSEPT MP et al: The Treatment of Traumatic
optic neuropathy, Ophthalmology 1999; 106,1268-77
6 CARTA A et al: Visual prognosic after indirect traumatic optic
neuropathy, Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2003, 74,
246-248
7 JR DOUGLAS, PYFER MF: Traumatic optic neuropathy, The Will eye
manual, Lippincott Williams and Wilkins, USA 1999
8 COOK MW, LEVIN LA, JOSEPT MP et al: Traumatic optic neuropathy a
meta-analysic, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, April 1, 1996; 122:
389-392
9 CHUENKONGKAEW W., CHIRAPAPAISAN N.: A prospective randomized trial of megadose methylprednisolone and high dose
dexamethasone for traumatic optic neuropathy, Med Assoc Thai, May 1,
2002; 85 (5) [Medline]
10 YIP CAC et al: Low dose intravenous methylprednisolone or conservative treatment in the management of Traumatic optic neuropathy,
Eur J Ophthalmol, July 1, 2002, 12 (4): 309-14 [Medline]