Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp.
Trang 1DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU BẰNG
HEPARIN TRỌNG LƯỢNG PHÂN TỬ THẤP
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
Chu Đức Gia1 ; Đặng Phúc Đức 2 ; Phạm Đình Đài 2
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bằng
heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) ở bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, quan sát dọc 85 BN đột quỵ nhồi máu não (NMN) điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 Xác định nguy cơ HKTMS trên lâm sàng theo thang điểm Wells Siêu âm Doppler lần 1 và lần 2 cách nhau 7 ngày để phát hiện HKTMS, và đánh giá kết quả dự phòng Những BN có nguy cơ cao HKTMS sẽ được điều trị dự phòng bằng
enoxaparin 40 mg/ngày Kết quả: 35 BN (41,2%) có điểm Wells > 2 được điều trị dự phòng
bằng heparin TLPTT, 50 BN có điểm Wells ≤ 2 (58,8%) không được điều trị dự phòng bằng heparin Tỷ lệ HKTMS ở lần siêu âm thứ 2: nhóm sử dụng heparin là 11,4%, nhóm không sử dụng heparin 16%
*Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu; Nhồi máu não; Heparin
ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là bệnh lý
thường gặp ở BN nội, ngoại khoa được
điều trị nội trú tại bệnh viện Hàng năm,
có khoảng 500 trường hợp HKTMS trong
số 100.000 người ở độ tuổi 80 tại Mỹ Tỷ
lệ tử vong là 6% trường hợp HKTMS mỗi
năm [5] Đột quỵ não có tỷ lệ HKTMS
chiếm từ 20 - 50%, trong đó biến chứng
HKTMS gây thuyên tắc động mạch phổi
được coi là nguyên nhân gây tử vong cao
thứ 3 trong đột quỵ [1] Đã có nhiều hướng
dẫn dự phòng HKTMS được thống nhất
và đăng tải trên Hội Tim mạch châu Âu
(ESC), khuyến cáo của Hội Lồng ngực
Mỹ năm 2012 (ACCP) và Hội Tim mạch
Việt Nam năm 2016 Tuy nhiên, việc áp dụng vào một số cơ sở điều trị đột quỵ não còn nhiều hạn chế Do vậy, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh
giá hiệu quả của điều trị dự phòng HKTMS bằng heparin TLPTT ở BN nhồi máu não cấp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
85 BN đột quỵ NMN được điều trị tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 1/2019 - 8/2019, được chẩn đoán đột quỵ NMN bằng CLVT hoặc MRI sọ não Đồng thời sử dụng siêu âm Doppler
để loại trừ HKTMS
1 Bệnh viện Quân y 105
2 Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding author): Chu Đức Gia (drducgia84@gmail.com)
Ngày nhận bài: 07/02/2020; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2020
Ngày bài báo được đăng: 15/03/2020
Trang 2* Tiêu chuẩn chọn vào nhóm sử dụng
heparin TLPTT (nhóm 1):
- BN có điểm Wells > 2
- Không có chống chỉ định dùng thuốc
chống đông
- Thang điểm IMPROVE < 7
* Tiêu chuẩn chọn vào nhóm không sử
dụng heparin TLPTT (nhóm 2):
- BN có Wells ≤ 2
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu can thiệp và quan sát dọc
* Các bước nghiên cứu:
- Bước 1 (lựa chọn BN): Chụp CLVT
hoặc MRI, khám lâm sàng, đánh giá yếu
tố nguy cơ, D-dimer Siêu âm Doppler
tĩnh mạch chi dưới lần 1, xét nghiệm
đông máu (APTT, INR, tiểu cầu) lần 1
- Bước 2 (phân nhóm BN): Đánh giá
thang điểm Wells
+ Nhóm 1: Wells > 2 điểm, IMPROVE < 7
+ Nhóm 2: Wells ≤ 2 điểm
Bảng 1: Thang điểm Wells đánh giá
nguy cơ HKTMS trên lâm sàng
Yếu tố nguy cơ
Ung thư đang hoạt động (đang điều trị,
hoặc trong vòng 6 tháng trước, hoặc
Liệt, yếu cơ hoặc gần đây phải bất động
Gần đây nằm liệt giường hơn 3 ngày,
Đau khu trú dọc theo đường đi của hệ
Bắp chân sưng hơn 3cm so với bên
Chẩn đoán khác nhiều khả năng hơn
Theo: Hội Tim mạch Việt Nam (2016) [2]
- Điểm > 2: Khả năng mắc HKTMS cao
- Điểm 1 - 2: Khả năng mắc HKTMS vừa
- Điểm < 1: Khả năng mắc HKTMS thấp
- Bước 3 (điều trị): Dự phòng bằng enoxaparin 40 mg/ngày (7 - 10 ngày) Hằng ngày, theo dõi các biến chứng của thuốc bằng thăm khám lâm sàng, phát hiện các dấu hiệu xuất huyết dưới da, niêm mạc, chụp CT sọ não kiểm tra tình trạng chảy máu não chuyển thể Tất cả
BN được siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới, xét nghiệm đông máu lần thứ 2 sau
7 ngày
- Bước 4 (thu thập và xử lý số liệu):
Sử dụng phần mềm SPSS 20.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 2: Đặc điểm về tuổi của nhóm
nghiên cứu
Điều trị heparin Có huyết khối Tuổi
(n = 85) (%)
n = 35 % n = 13 %
BN trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 70,3, trong đó tuổi 70 - 90 có
tỷ lệ HKTMS cao nhất (81,4%)
Trang 3Bảng 3: Điểm NISSH ở nhóm nghiên cứu
Điểm NISSH ở nhóm nghiên cứu trung bình là 9,2 và có sự khác nhau giữa 2 nhóm Nhóm sử dụng heparin điểm NIHSS trung bình (12,6) cao hơn nhóm không dùng heparin (6,9) Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05
Bảng 4: Sức cơ trung bình
Có sự khác nhau về sức cơ ở 2 nhóm nghiên cứu với p < 0,05
Biểu đồ 1: Tỷ lệ HKTMS ở nhóm nghiên cứu
Đánh giá nguy cơ mắc HKTMS trên lâm sàng bằng thang điểm Wells: ≤ 2 điểm có 58,8% số BN và > 2 điểm có 41,2% Tỷ lệ KHTMS ở cả 2 nhóm là 14,2%, nhóm không
sử dụng heparin (Wells ≤ 2) là 16%, nhóm sử dụng heparin (Wells > 2) chỉ 11,4% Đặc biệt, nhóm BN có Wells 4 điểm, tỷ lệ HKTMS rất cao (75%) mặc dù đã được điều trị dự phòng bằng heparin
Trang 4Bảng 5: Biến đổi đông máu ở nhóm sử
dụng heparin
Đông
máu INR ( ) (s) ( ) APTT Tiểu cầu ( )
Không có biến đổi đáng kể về chức
năng đông máu, số lượng tiểu cầu ở BN
sử dụng heparin TLPTT điều trị dự phòng
HKTMS
Bảng 6: Biến chứng xuất huyết
Có 4 trường hợp xuất huyết dưới da,
niêm mạc (4,8%) Nghiên cứu không ghi
nhận trường hợp nào xuất huyết nặng,
đặc biệt, không trường hợp nào có biến
chứng chảy máu não chuyển thể trên
lâm sàng
BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN
cho thấy tỷ lệ BN tuổi cao trong nhóm
nghiên cứu là 57,7% Kết quả nghiên cứu
cũng chỉ ra nhóm tuổi từ 70 - 90 bị đột
quỵ NMN chiếm tỷ lệ cao nhất (57,1%) và
tỷ lệ phải điều trị dự phòng HKTMS bằng
heparin TLPTT ở nhóm này là 67,1%
Theo Gibbs, thời gian bất động được
coi là 1 yếu tố nguy cơ độc lập của
HKTMS Tỷ lệ này là 15% khi thời gian
bất động < 7 ngày và 50% khi nằm viện
dài ngày hơn [6] Trong nghiên cứu của
chúng tôi, thời gian bất động trung bình ở
nhóm sử dụng heparin TLPTT là 7,69,
cao gấp 2 lần nhóm không sử dụng heparin Điều này cho thấy thời gian bất động càng lâu càng làm tăng nguy cơ HKTMS Đồng thời, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa điểm NIHSS với nguy cơ HKTMS Sự khác nhau (p < 0,05) giữa điểm NIHSS ở 2 nhóm BN cho thấy việc tăng điểm NIHSS, đồng thời làm tăng nguy cơ HKTMS, điều này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước Nghiên cứu PREVAIL về HKTMS ở
BN đột quỵ não cho thấy nguy cơ HKTMS
ở nhóm có điểm NIHSS > 14 cao gấp 2 lần nhóm NIHSS < 14 (lần lượt là 22,3% và 11,2%) [7]
Tỷ lệ mắc HKTMS ở nhóm không sử dụng Heparin là 16%, đây là nhóm có nguy cơ thấp và trung bình mắc HKTMS
Tỷ lệ HKTMS ở nhóm dự phòng bằng heparin TLPTT là nhóm có nguy cơ cao mắc HKTMS (11,4%), thấp hơn hẳn nhóm không dự phòng bằng heparin mặc
dù đây là nhóm có nguy cơ cao mắc HKTMS với điểm Wells ≥ 2 Tỷ lệ này cũng thấp hơn rất nhiều so với các nghiên cứu trước đó Nguyễn Đăng Hải (2016) nghiên cứu tỷ lệ HKTMS trong nhóm nguy cơ cao ở BN đột quỵ não cho thấy tỷ lệ mắc huyết khối là 88,8% [3]
Tỷ lệ HKTMS ở nghiên cứu này thấp, chứng tỏ hiệu quả làm giảm tỷ lệ HKTMS
ở nhóm BN có nguy cơ cao được điều trị
dự phòng bằng heparin TLPTT
Xuất huyết nặng và giảm tiểu cầu là một biến chứng đáng lo ngại khi dự phòng HKTMS bằng heparin, đặc biệt là
BN đột quỵ NMN là nhóm đối tượng dễ có nguy cơ xuất huyết não chuyển dạng ở các trường hợp NMN diện tổn thương lớn
Trang 5Kết quả nghiên cứu cho thấy không có
trường hợp bị xuất huyết nặng, giảm tiểu
cầu trong thời gian nằm viện, đồng thời
không có sự thay đổi đáng kể về chức
năng đông máu cũng như tình trạng giảm
tiểu cầu ở nhóm sử dụng heparin Kết
quả này khá tương đồng với nghiên cứu
của các tác giả như Samama M: 1,7% và
1,1% ở 2 nhóm [8] Diệp Thành Tường
(2016) không nghi nhận trường hợp nào
xuất huyết nặng trong 112 BN cao tuổi
Đặc biệt, không phát hiện trường hợp
xuất huyết não chuyển dạng trên lâm
sàng ở nhóm BN nghiên cứu [4]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 85 BN đột quỵ NMN
chúng tôi nhận thấy:
- Kết quả dự phòng HKTMS ở
nhóm BN có nguy cơ cao với điểm Wells
> 2 bằng heparin TLPTT với liều 40
mg/ngày là 11,4%
- Nhóm BN nguy cơ mắc huyết khối
tĩnh mạch thấp với Wells ≤ 2 điểm, không
dự phòng bằng heparin TLPTT lên tới 16%
- Không ghi nhận trường hợp xuất
huyết nặng và giảm tiểu cầu ở BN sử
dụng heparin TLPTT dự phòng HKTMS
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Minh Hiện Đột quỵ não Nhà xuất
bản Y học 2013, tr.4-8
2 Nguyễn Văn Trí, Đinh Thu Hương và CS
Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2016
3 Nguyễn Đăng Hải, Phạm Đình Đài
Khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở
BN đột quỵ nhồi máu não Tạp chí Y - Dược học Quân sự, số Chuyên đề Đột quỵ 2016, tr.146-151
4 Diệp Thành Tường Khảo sát hiệu quả
dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu trên BN cao tuổi nằm viện có nguy cơ Luận án Tiến
sỹ Y học Trường Đại học Y - Dược TP.HCM
2018
5 Richard H White The epidemiology of
venous thromboembolism 2003, 107 (90231), pp.14-18
6 Gibbs Venous thrombosis of the lower
limbs with particular reference to bed‐rest - Gibbs - 1957 - BJS 1957, p.15
7 Field T.S., Hill M.D Prevention of deep
vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with stroke Clin Appl Thromb 2012,
18 (1), pp.5-19
8 Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.-Y
et al A comparison of enoxaparin with placebo
for the prevention of venous thromboembolism
in acutely Ill medical patients N Engl J Med
1999, 341 (11), pp.793-800
