Bài viết nghiên cứu 415 trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch (azoospermia) ở 2.150 cặp hiếm muộn được khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải phòng. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1NGHIÊN CỨU VÔ SINH NAM DO KHÔNG TINH TRÙNG
Vũ Văn Tâm* và CS
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu 415 trường hợp vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch
(azoospermia) ở 2.150 cặp hiếm muộn được khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hải phòng
Phương pháp: phân loại theo nguyên nhân gây bệnh và giải phẫu (do đường dẫn hay không do
đường dẫn tinh); các phương pháp can thiệp chẩn đoán (PESA; TESA; sinh thiết tinh hoàn chụp ống dẫn tinh…); phân tích biến đổi nội tiết tố sinh dục bằng kỹ thuật ELISA; mô học tinh
hoàn K ết quả và kết luận: vô sinh do đường dẫn 37,49% (155/415 BN) và không do đường
dẫn 62,65% (260/415 BN) Các thủ thuật PESA-TESA-sinh thiết tinh hoàn: 84,57% (351/415 BN); có tinh trùng trong mào tinh và nhu mô tinh hoàn: 40,17% (141/351 BN) Không tinh trùng, nhu mô tinh hoàn teo, xơ hóa: 59,82% (210/351 BN) Kết quả phân tích nội tiết tố sinh dục
2 nhóm (n = 60 và n = 84): FSH: 4,47; 22,55 IU/l; LH: 5,50; 18,16 IU/l; testosteron: 21,16; 14,54 nmol/l, khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có và không có tinh trùng trong tinh hoàn Mô học tinh hoàn ở nhóm có tinh trùng và nội tiêt tố sinh dục trong giới hạn bình thường,
ít thay đổi và biến đổi nhiều ở nhóm không tinh trùng, rối loạn nhiễm sắc thể, tinh hoàn ẩn…
* Từ khoá: Vô sinh do tắc; Vô sinh không do tắc; Vô sinh nam; Mô học tinh hoàn
Study of Azoospermia-induced Male Infertility
Summary
Subjects: 415 male infertility with no sperm in semen out of 2,150 infertile couples was examined and treated at Haiphong IVF Center Methods: Patients were sorted out according to the cause and anatomy (obstruction vas deference and non-obstruction vas deference) The diagnostic method of intervention included PESA; TESA; testicular biopsy and Vas deferencegraphy ); changes in sex hormone, sex chromosome, testicular, histology were analyzed by ELISA techniques Results and conclusions: Obstruction-induced azoospermia accounted for 37.49% (155/415) and non-obstruction: 62.65% (260/415) MESA, PESA-TESA-biopsy: 84.57% (351/415); sperm in epididymis and testicular parenchyma: 40.17% (141/351) No sperm testicular parenchyma atrophy, fibrosis: 59.82% (210/351); reproductive hormones: FSH: 4.47; 22.55 IU/l; LH: 5.50; 18.16 IU/l; testosterone 21.16; 14.54 nmol/l The difference between two groups was statistically significant Testicular histology in the group with sperm and sex hormones was within normal limit and there was a great variation in the azoospermia group, chromosome disorders…
* Key words: Obstruction-induced azoospermia; Nonobstruction-induced azoospermia; Male infertility; Testicular histology
* Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Văn Tâm (drvuvantam@gmail.com)
Ngày nhận bài: 06/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 27/11/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, chẩn đoán
và điều trị vô sinh có nhiều tiến bộ Thành
công của thụ tinh ống nghiệm (1978) và
ICSI (1992) mở ra tương lai mới trong
điều trị vô sinh, đặc biệt không tinh trùng
trong tinh dịch Nhờ đó, việc phân loại
không có tinh trùng trên lâm sàng đơn
giản và hiệu quả hơn [5]
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về
dịch tễ, lâm sàng, nguyên nhân, tỷ lệ và
biến đổi nội tiết sinh dục, mô học tinh
hoàn… của hệ sinh sản trong vô sinh
không tinh trùng trong tinh dịch
Ở trong nước, có nhiều nghiên cứu sử
dụng tinh trùng lấy từ tinh hoàn hay mào
tinh bằng các thủ thuật MESA, PESA,
TESE hoặc TESA trên BN được chẩn
đoán vô sinh do không có tinh trùng trong
tinh dịch để hỗ trợ sinh sản
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 415 vô
sinh nam do không tinh trùng trong tinh
dịch nhằm: Phân tích biến đổi về nội tiết
sinh dục, mô học tinh hoàn ở nhóm vô
dẫn và phân loại vô sinh do đường dẫn và
không do đường dẫn, nguyên nhân gây
bệnh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
415 nam giới không tinh trùng trong
tinh dịch trong 2.150 cặp vô sinh được
khám và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản
Hải Phòng từ 1 - 2010 đến 1 - 2015
2 Phương pháp nghiên cứu
- Phân tích tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn
WHO (1999)
- Phân tích nội tiết sinh dục (nhóm do đường dẫn và không do đường dẫn)
- Các thủ thuật can thiệp:
+ MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration): lấy tinh trùng từ mào tinh bằng
vi phẫu thuật
+ PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration): lấy tinh trùng từ mào tinh bằng chọc hút qua da
+ TESA (testicular sperm aspiration): lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút
+ TESE (testicular sperm extraction): lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật
xẻ tinh hoàn
+ Biopsy: sinh thiết tinh hoàn
- Làm tiêu bản mô học tinh hoàn
- Làm xét nghiệm nhiễm sắc thể
- Chụp ống dẫn tinh
Phân loại vô sinh: theo giải phẫu (do đường dẫn và không do đường dẫn) và theo nguyên nhân
3 Xử lý số liệu thống kê
Theo chương trình Excel và SPS So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình dựa vào t-test student hay còn gọi là test t
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Biến đổi về nội tiết, mô học tinh hoàn
Xét nghiệm tinh dịch đồ, có thể chẩn đoán được vô sinh nam do không tinh trùng Trong 2.150 cặp, 415 BN (19,30%) không có tinh trùng trong tinh dịch, tương
tự báo cáo của Hendry, Stanwel-Smith (1984) [3]: vô sinh chiếm khoảng 10 - 20% trong phân tích mẫu tinh dịch Sau khi người bệnh được chẩn đoán xác định là
vô sinh do không tinh trùng trong tinh dịch,
Trang 3tiến hành các xét nghiệm và thủ thuật
can thiệp
Khi nghiên cứu vô sinh, một số tác giả
[4, 6, 8] đưa ra quy trình khám, xét nghiệm,
những mô hình này rất có giá trị trong nghiên
cứu nhằm tìm nguyên nhân gây bệnh
2 Nội tiết sinh dục
Tác động trực tiếp đến sinh tinh qua chu trình: đồi thị - tuyến yên và tinh hoàn
Do FSH, LH… giải phóng tác động đến thụ thể của tế bào Leydig và Sertoli theo tác động feedback
Bảng 1: Nội tiết sinh dục
Sự khác biệt giữa nhóm do đường dẫn so với chỉ số bình thường không khác nhau (p < 0,05); những thay đổi ở nhóm không do đường dẫn khác biệt có ý nghia thống kê (p > 0,05)
FSH, LH và testosteron bình thường ở nhóm vô sinh do đường dẫn thể hiện khả năng sinh tinh, cũng như tình dục ít biến đổi Nhưng nhóm vô sinh không do đường dẫn, FSH, LH tăng cao và testosteron giảm có ý nghĩa (p < 0,001) Điều này do thương tổn không hồi phục của nhu mô tinh hoàn Những thay đổi này vừa là hậu quả, vừa là nguyên nhân gây rối loạn chức năng sinh tinh cũng như tình dục Một số tác giả [1, 2,
4, 5, 7] nhận thấy kết quả của FSH, LH và testosteron thay đổi nhiều ở nhóm vô sinh
Bảng 2: Can thiệp thủ thuật chẩn đoán
Loại thủ thuật
Thực hiện kỹ thuật MESA, TESA, PESA… do Marc Goldstein [6] mô tả và Uchechukwu
IO Ezeh [8] áp dụng rất hiệu quả
Phần lớn BN không tinh trùng trong nghiên cứu này được can thiệp thủ thuật mào tinh và tinh hoàn (84,57% = 351/415 BN) Thủ thuật này rất hữu ích trong chẩn đoán, xếp loại và tiên lượng điều trị [1, 5, 7]
Trang 43 Mô học tinh hoàn
Kết hợp hoặc không phẫu thuật bộc lộ
ống dẫn tinh là tiêu chuẩn vàng để xác
định khiếm khuyết sinh tinh do tắc là nguyên
nhân gây vô sinh [2, 4, 5, 7]
Trong mẫu sinh thiết, mô học tinh hoàn
hầu như bình thường ở nhóm không ống
dẫn tinh và tắc ống dẫn tinh, mào tinh
Còn nhóm vô sinh không do đường dẫn,
nhu mô tinh hoàn thương tổn, lòng ống
sinh tinh giãn rộng lấp đầy khoảng mỡ
hoặc keo hóa, tế bào dòng tinh ngừng
trưởng thành, chỉ có tế bào Sertoly và xơ
hóa ống, kết quả này tương tự nghiên
cứu của Friedler S, Raziel A, Strassburger
D và CS [3]; Leon Speroff và Marcafritz
[5]; Silber SJ, Alagappan R, Brown LG và
Page DC [7] Tinh trùng từ mào tinh dễ
lấy hơn bằng kỹ thuật MESA hoặc PESA
Khi không lấy tinh trùng từ mào tinh được
do xơ hóa hay không có mào tinh hoặc
sản xuất tinh trùng kém và sinh tinh thưa
thớt, sử dụng kỹ thuật TESA TESE lấy rất
nhiều mảnh sinh thiết bé hoặc mảnh lớn
từ mỗi tinh hoàn, đây là quy trình tìm tinh
trùng trong nhóm này [2, 3]
Bảng 3: Nhiễm sắc thể giới tính
Phân
loại
Bình
Ghi chú
Kiểu
cấu trúc
XY Hội chứng
Klinefelter
Chuyển đoạn
Mất
vi đoạn
Silber và CS (1998) [7], Uchechukwu
IO Ezeh (2000) [8] gặp nguyên nhân vô
sinh do hội chứng Klinerfelter hoặc chuyển
đoạn, mất vi đoạn của nhiễm sắc thể giới
tính
Nguyên nhân
Teo tinh hoàn
Rối loạn nhiễm sắc thể giới tính
Tinh hoàn lạc chỗ
Giãn tĩnh mạch tinh
Tiền
sử quai
bị
Không
rõ nguyên nhân
% 42,17 5,30 3,37 3,61 6,98 3,37
Nguyên nhân
Do đường dẫn đường dẫn Không do
Không ống dẫn tinh bẩm sinh
Tắc ống dẫn tinh mào tinh
Nguyên nhân thực thể
Chưa rõ
n
Phân loại không tinh trùng trong tinh dịch có nhiều cách như: trước, tại và sau tinh hoàn hoặc phân theo theo sinh bệnh học Trong nghiên cứu này, teo tinh hoàn
- rối loạn sinh tinh gặp nhiều nhất, sau đó
là không ống dẫn tinh bẩm sinh (70 BN); tắc ống dẫn tinh - mào tinh (85 BN) Các nguyên nhân khác như rối loạn nhiễm sắc thể (22 BN), tiền sử mắc bệnh quai bị: 6,98% (29 BN), giãn tĩnh mạch tinh (15 BN), tinh hoàn lạc chỗ (14 BN) và không rõ nguyên nhân (14 BN)
Chúng tôi chia BN thành 2 loại: vô sinh
do đường dẫn (không tắc ống dẫn tinh bẩm sinh; tắc ống dẫn tinh, mào tinh); nhóm không do đường dẫn, có tắc ống dẫn tinh, mào tinh bình thường, là do lây qua đường tình dục, lao mào tinh, chấn thương Chủ yếu là tắc mào tinh, gần túi tinh rất ít gặp (3 BN) Phân loại này đơn giản, nhưng rất hữu ích trong thực hành lâm sàng Trên lâm sàng, nghiên cứu của
Trang 5Hendry WF, Levison DA, Parkinson MC
và CS (1990) [4]; Uchechukwu IO Ezeh
(2000) [8] đều cho rằng việc phân loại vô
sinh rất hữu hiệu trong phân loại vô sinh
hiện tại (tắc và không tắc) thay cho mô tả
lâm sàng (trước - tại và sau tinh hoàn)
Hull và CS (1985) [8] gặp rối loạn sinh
tinh 60% và tắc đường dẫn 40% ở 102 BN
vô sinh qua sinh thiết và chụp ống dẫn
tinh đoạn xa được Matsumysa và CS
(1994) [8] báo cáo, trong đó không có BN
nào rối loạn phóng tinh hay suy sinh dục
do thiểu năng nội tiết Nghiên cứu hồi cứu
96 BN vô sinh, Sheffield [8] gặp 58% BN
do khiếm khuyết sinh tinh, 31% do tắc…
Cách phân chia theo đường dẫn đơn
giản, hữu ích trong thực hành lâm sàng,
đặc biệt trong tiên lượng điều trị Nhóm
do đường dẫn có thể được phẫu thuật
hoặc hỗ trợ sinh sản [1, 5] khả năng trở
thành cha sinh học rất cao
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 415 BN (19,30%) vô
sinh nam trong 2.150 cặp hiếm muộn,
chúng tôi thấy vô sinh do dường dẫn:
37,49%; không do đường dẫn: 62,65%
Nội tiết sinh dục (FSH, LH, testosteron)
thay đổi có ý nghĩa ở nhóm vô sinh không
do đường dẫn
Nguyên nhân gây bệnh bao gồm không
tắc ống dẫn tinh bẩm sinh, tắc ống dẫn
tinh - mào tinh do di chứng mắc bệnh lây
qua đường tình dục, bất thường nhiễm
sắc thể giới tính, đứt đoạn, chuyển vi đoạn ,
di chứng quai bị, giãn tĩnh mạch tinh… và
3,37% (14/415 BN) không rõ nguyên nhân
Trên lâm sàng, phân loại vô sinh do
đường dẫn và không do đường dẫn hữu
ích và hiệu quả trong lựa chọn phương pháp và tiên lượng điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 David Kgardner, Ariel Weissman, Colin
M Howles and Zeev Shoham Textbook of
assisted reproductive technologies Laboratory and Clinical Perspectives 2009
2 Ezeh UIO, Taub N Moore, HDM and Cooke ID Establishment of predictive variables associated with testicular sperm retrieval
in men with non-obstructive azoospermia Hum Reprod 1999, 14, pp.1005-1012
3 Friedler S, Raziel A, Strassburger D et al
Testicular sperm retrieval by fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy in men with non-obstructive azoospermia Hum Reprod
1997, 12, pp.1488-1493
4 Hendry WF, Levison DA, Parkinson MC
et al Testicular obstruction: clinicopathological
studies Ann Roy Coll Surg Engl 1990, 72, pp.396-407
5 Leon Speroff and Marcafritz Part IV -
infertility Clinical Ginecologic Endocrinology and Infertility Seventh Edition Lippincott Williams & Wilkins 2010, pp.1010-1329
6 Marc Goldstein MD Surgical managerment
of male infertility and other scrotal disorders Campbell’s Urology Eighth edition 2002, 44, pp.1532-1587
7 Silber SJ, Alagappan R, Brown LG and Page DC Microdeletions in the Y chromosome
deletions in azoospermic and severely oligospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection after testicular sperm extraction Hum Reprod
1998, 13, pp.3332-3337
8 Uchechukwu IO Ezeh Beyond the clinical
classification of azoospermia: Opinion Ch Human Reproduction November, 2000, 15 (11), pp.2356-2359