nghiên cứu áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh ở bệnh nhân vô tinh

Thành công đầu tiên của Palermo 1992 trong việc thụ tinh bằng cách tiêm tinh trùng vào bào tương ICSI đã mở ra một kỹ nguyên mới trong điều trị những trường hợp vô tinh do tắc nghẽn [83]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô tinh (không có tinh trùng - azoospermia) là trường hợp không thấy

tinh trùng trong tinh dịch Theo một số báo cáo trên thế giới, tỉ lệ vô tinh ở nam

giới khoảng 1% [6], [11], [19], [20], [49] Vô tinh là một trong những nguyên

nhân gây vô sinh do nam giới 20% [15], [21]

Chẩn đoán vô tinh không khó, nhưng xác định nguyên nhân của tình trạng

này vẫn còn những khó khăn Tuy nhiên vấn đề chính là sau khi chẩn đoán vô

tinh cần có những can thiệp để hỗ trợ cho việc điều trị vô sinh [2], [83], [84, [85]

Lịch sử của phương pháp điều trị vô sinh hiện đại cũng chỉ mới bắt đầu

trong nửa thế kỷ XX Tuỳ vào nguyên nhân vô sinh, các phương pháp khác nhau

được sẽ được áp dụng như kích thích buồng trứng [12], vi phẫu vòi trứng , ống

dẫn tinh, rửa lọc tinh trùng phẫu thuật nối ống dẫn tinh [15], [28], [29] Một

trong những kỹ thuật được sử dụng phổ biến hiện nay là tiêm tinh trùng vào bào

tương trứng (ICSI: Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ), đặc biệt tinh trùng được

lấy từ mào tinh và tinh hoàn ở bệnh nhân vô tinh [11], [52], [71], [72], [73]

Thành công đầu tiên của Palermo (1992) trong việc thụ tinh bằng cách tiêm tinh

trùng vào bào tương (ICSI) đã mở ra một kỹ nguyên mới trong điều trị những

trường hợp vô tinh do tắc nghẽn [83], [85]

Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để chẩn đoán cũng như lấy

tinh trùng trong những trường hợp được cho là vô tinh do tắc nghẽn như: Lấy

tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (PESA), trích tinh trùng từ mào

tinh bằng vi phẫu thuật (MESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút

(TESA), lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (TESE) [27],

[28], [40], [41], [42] Đã có nhiều báo cáo nghiên cứu khác nhau về các phương

pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ sinh sản trên thế giới như Marcelli

F (Pháp) nghiên cứu 142 trường hợp vô tinh có tiền sử tinh hoàn ẩn [69], Houwen J( Hà Lan) ,cũng đã có nghiên cứu so sánh giữa TESA và TESE ở bệnh nhân vô tinh cần hỗ trợ sinh sản bằng ICSI [54], Kanto S (Nhật) nghiên cứu hoạt hoá tế bào mầm tinh thành tinh trùng với phương pháp TESE [58], và một số tác giả khác cũng đã áp dụng các kỹ thuật này trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô sinh [34], [37], [68], [ 71], [90]

Báo cáo kết quả thực hiện kỹ thuật MESA ISCI cho 44 cặp vợ chồng tại

Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ cho kết quả 19 cặp có thai lâm sàng, đạt tỷ

lệ 43,1% [9] Nguyễn Đình Tảo và cs, Học viện quân y đã nuôi cấy thành công

tế bào mầm từ những tế bào sinh tinh, thành tinh trùng trưởng thành phục vụ hỗ trợ điều trị vô sinh [22]

Gần đây Khoa Ngoại Tiết niệu và Đơn vị Vô sinh hiếm muộn thuộc Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế đã thực hiện phương pháp trích tinh trùng để chẩn đoán và hỗ trợ điều trị vô sinh cho bệnh nhân vô tinh [2], [8] Cho đến nay ở trong nước đã có một số cơ sở khác áp dụng chẩn đoán hỗ trợ điều trị

vô sinh [9], [15], [16] Tuy nhiên đây vẫn còn là một lĩnh vực còn mới, đòi hỏi

kỹ thuật cao không phải mọi cơ sở y tế đều thực hiện được Những kinh nghiệm thu được cũng khác nhau [2], [8], [22], [28], [29] Do đó, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật trích tinh trùng hỗ trợ điều

trị vô sinh ở bệnh nhân vô tinh”

Với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát lâm sàng, cận lâm sàng bệnh vô sinh do vô tinh

2 Đánh giá kết quả trích tinh trùng hỗ trợ điều trị vô sinh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CƠ QUAN SINH SẢN NAM GIỚI

1.1.1 Tinh hoàn

1.1.1.1 Phát triển phôi thai

Từ tuyến sinh dục đến tinh hoàn Khi phôi thai được 4 tuần tuổi, tuyến sinh dục chưa biệt hoá chính là gờ sinh dục nằm giữa trung thận và mạc treo lưng của ống ruột (Bergmann 1999) Gờ sinh dục xuất phát từ một sự tăng sinh của biểu mô mầm cơ thể Cuối tuần lễ thứ 6 của phôi thai, tế bào mầm nguyên thuỷ di chuyển vào trong tuyến sinh dục (Hình 1.1) [3], [7], [19], [23]

Hình 1.1 Phát triển trong thời kỳ phôi thai của tinh hoàn [3]

Vào tuần lễ thứ 7 của phôi thai, có thể nhận biết được tinh hoàn đang phát triển dựa vào sự hình thành của các dãi mầm thứ phát từ các tế bào mầm và tế bào sinh dưỡng (Tế bào tiền Sertoli) Sự phát triển từ tuyến sinh dục chưa biệt hoá đến tinh hoàn được điều khiển trước tiên bởi gen SRY thuộc nhiễm sắc thể

Y và các gene khác, hiện nay mới chỉ nhận diện được một số như gen DAX - 1, SOX - 9, WT - 1, SF - 1 (Veitia và cộng sự, 2001) Đầu tuần lễ thứ tám, nhờ có

sự sản xuất testosteron từ tế bào Leydig của phôi thai giúp hình thành mào tinh

Hình 1.2 Giải phẫu mào tinh

và tinh hoàn [3]

hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh từ ống Wolf và sự to ra của dương vật và bìu dái Tuyến tiền liệt, niệu đạo và tuyến hành niệu đạo phát triển từ xoang niệu dục, cũng dưới tác dụng của testosteron hoặc sản phẩm chuyển hoá 5 

dihydrotestosteron [3], [19], [20], [23]

Sự đi xuống của tinh hoàn Đến hết 3 tháng giữa của thai kì thì thường có

sự đi xuống của tinh hoàn dưới ảnh hưởng của testosteron, đi từ vùng thắt lưng trên xuống vùng bẹn Cuối thai kì, tinh hoàn phải đi xuống lọt hẵn vào trong bìu

Sự đi xuống hoàn toàn của tinh hoàn được xem như là dấu hiệu đủ tháng của trẻ

sơ sinh [3], [4]

1.1.1.2 Giải phẫu học

- Tinh hoàn nam giới có hình dạng

giống như hạt đậu với thể tích trung bình 12

-30 ml Hai tinh hoàn nằm trong bìu và

được bao quanh bởi tổ chức lỏng lẻo Chủ

mô tinh hoàn được bao quanh trực tiếp bởi 1

lớp vỏ chắc, lớp vỏ trắng (Tunica

albuginea) Từ lớp này phát triển những

vách liên kết trong tinh hoàn và chia tinh

hoàn thành nhiều tiểu thuỳ Mỗi thuỳ bao

gồm nhiều ống sinh tinh xoắn (Tubuli

seminiferi contorti), những ống này sẽ đi qua một đoạn ống thẳng, gắn đổ vào trong lưới tinh hoàn (Retetestis) [3], [4] , [23]

- Ống sinh tinh (Tubuli seminiferi) Giữa các ống sinh tinh là mô liên kết

kẽ bao gồm mạch máu, thần kinh và tế bào Leydig Ống sinh tinh được ngăn cách với mô kẽ bằng một vách ống xếp thành nhiều lớp Các ống sinh tinh chứa các tế bào mầm sinh dục ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau và các tế bào

Sertoli, chúng là những tế bào hỗ trợ có một vai trò đặc biệt trong sự hình thành hàng rào mạch máu - tinh hoàn [3], [23]

Hình 1.3 Giải phẫu cơ quan sinh dục nam [17]

1.1.1.3.Sinh lý học

Sự sinh tinh và sự trưởng thành tinh trùng

Quá trình sinh tinh trùng (Spermatogenese) được định nghĩa là một quá trình phát triển tế bào mầm sinh dục nam từ tinh nguyên bào cho đến tinh trùng trưởng thành Quá trình trưởng thành của tinh trùng (Spermiogenese) được định nghĩa chỉ là giai đoạn cuối của quá trình sinh tinh trùng tức là sự phát triển từ tinh tử đến tinh trùng trưởng thành ( Hình 1.4.) [3], [30]

Tinh nguyên bào (Spermatogonien): Quá trình sinh tinh xảy ra trong các

ống sinh tinh theo hướng hướng tâm, khởi đầu từ tinh nguyên bào xuất phát từ màng đáy của ống sinh tinh Tuỳ theo khả năng bắt màu thuốc nhuộm mà người

ta phân ra tinh trùng nguyên thủy typA bắt màu lạt, typ A bắt màu đậm và typ B

Tỷ lệ các tế bào mầm này được duy trì nhờ hiện tượng phân chia nguyên phân

Sau khi tinh nguyên bào type B phân chia gián phân xong thì xuất hiện các tế bào lớn nhất của biểu mô mầm, gọi là tinh bào sơ cấp [4], [23] ,[30]

Hình 1.4 Quá trình sinh tinh trùng và trưởng thành tinh trùng [23]

Tinh bào sơ cấp (Spermatozyten): Tinh bào sơ cấp bước vào quá trình

giảm phân và qua đó thành phần nhiễm sắc thể lượng bội giảm xuống còn một nửa Sau lần giảm phân I, tinh bào sơ cấp sẽ tạo thành hai tinh bào thứ cấp có thành phần nhiễm sắc thể đơn bội gồm 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính [4], [23], [30]

Tinh Tử (Spermatiden): Tinh bào thứ cấp qua lần giảm phân thứ hai rất

nhanh và hình thành 2 tinh tử chứa 22 nhiễm sắc thể thường và 1 nhiễm sắc thể giới tính, nằm xa nhất về phía lòng ống sinh tinh [4], [23], [30]

Tinh trùng trưởng thành (Spermatozoen): Bước cuối cùng của quá trình

sinh tính, tinh từ trải qua quá trình trưởng thành tinh trùng (Spermiogenese) và phát triển thành tinh trùng trường thành

Ba bước quan trọng của quá trình hình thành tinh trùng là:

- Sự cô đặc nhân

- Hình thành cực đầu tinh trùng

- Hình thành đuôi tinh trùng

Sự sắp xếp hình thành xoắn ốc của quần thể tinh nguyên bào bên trong ống sinh tinh tạo ra một hệ thống các vòng xoắn ốc chồng lên nhau và cuộn vào nhau, những vòng xoắn ốc đó chắc các tế bào mầm sinh dục ở nhiều giai đoạn phát triển khác nhau Do đó, trên một mặt cắt ngang qua ống sinh tinh ta luôn bắt gặp nhiều giai đoạn phát triển khác nhau của từng dòng tế bào

Chu kì sinh tinh kéo dài khoảng 16 ngày Ở người trưởng thành, quá trình biệt hoá từ tế bào nguyên thuỷ thành tinh tử (Spermatiden) cần phải mất 4 chu

kỳ, tương đương 64 ngày Tinh trùng trưởng thành là bước biệt hoá cuối cùng của quá trinh sinh tinh và nằm trong lòng tiểu quản sinh tinh Từ đây, tinh trùng

đi qua tinh hoàn vào mào tinh, và trong quá trình di chuyển qua mào tinh - kéo dài khoảng 2 đến 11 ngày chúng tiếp tục hoàn thành các quá trình trường thành tiếp theo [4], [23], [30], [49], [51], [89]

Tinh Trùng

Tinh trùng người gồm có phần đầu, phần giữa và phần đuôi Đầu tinh trùng chứa nhân bào và khoảng 2/3 đầu tinh trùng được bao phủ thể cực đầu (Acrosom), cực đầu chứa nhiều enzym khác nhau và những enzyme này có vai trò quan trọng trong quá trình thụ tinh Tinh trùng được chia thành các phần cổ, phần giữa, phần chính và phần cuối Phân giữa tinh trùng chứa các ty thể sắp xếp theo hình xoắn ốc, chúng có vai trong quan trọng trong sự di chuyễn của tinh trùng Khi cắt ngang qua phần chính của đuôi tinh trùng chúng ta thấy có các vi của trụ giữa (axon) được sắp xếp một cách đặc thù gọi là kiểu cấu trúc 9+2 [4], [19], [30], [49], [51]

1.1.2 Mào tinh

1.1.2.1.Giải phẫu học

Mào tinh nối với tinh hoàn qua lưới tinh hoàn và nằm dọc ở mặt sau bên tinh hoàn Mào tinh hoàn bao gồm từ 10 - 12 ống xuất (Ductili efferentes) xuất

phát từ lưới tinh hoàn cùng với một ống mào tinh Ở một người đàn ông trưởng thành, chiều dài tổng cộng của các ống này lên đến 5-6 m Cả về mặt hình thái lẫn chức năng, người ta chia mào tinh thành các vùng khác nhau [3], [23]

1.1.2.2 Sinh lý học

Trong mào tinh, một mặt các ion Na* và nước được hấp thu phụ thuộc vào estrogen từ tinh dịch, mặt khác, biểu mô mào tinh cũng có hoạt động chế tiết rất mạnh, phụ thuộc androgen, nhờ đó mà tinh trùng trưởng thành được bảo tồn tốt trong thời gian chờ đến lúc phóng tinh Các sản phẩm chế tiết có thể được xác định với ý nghĩa là chất chỉ điểm của mẫu xuất tinh

α – Glucosidase là chất chỉ điểm quan trọng nhất (theo Cooper và Yeung 2000) Chất này được tổng hợp chủ yếu từ biểu mô mào tinh hoàn và được tiết

ra với nồng độ cao trong dịch mào tinh hoàn Do vậy, nó có thể dùng để chẩn đoán bệnh không có tinh trùng do tắc nghẽn 2 bên Vai trò của loại protein này đối với chức năng của tinh trùng cho đến nay vẫn chưa được biết [4], [23]

1.1.3 Túi tinh

1.1.3.1 Giải phẫu học

Túi tinh (Vesicula seminales) là một cơ quan kép, phát triển từ đoạn xa của hệ thống ống Wolff và nằm giữa bàng quang và trực tràng Các đường ra của túi tinh đổ vào các bóng ống dẫn tinh, đoạn cuối của ống này dài khoảng 2cm tính đến khe đổ vào cổ tuyến tiền liệt được gọi là ống phóng tinh [3], [23]

1.1.3.2 Sinh lý học

Dịch tiết: Biểu mô tuyến có hoạt động chế tiết mạnh Dịch tiết của túi tinh

chiếm 50-80% thể tích tinh dịch Trong 1 lần xuất tinh có khoảng một nửa chất tiết trong túi tinh được phóng đi Dịch tiết có màu vàng do nó có chứa chất Flavoproteine

Fructose: Thành phần chính của dịch tiết túi tinh là đường Fructose, được

tạo thành qua chất trung gian Sorbit tạo thành từ đường Glucose và được đưa vào

trong tinh dịch Quá trình chuyển hoá này phụ thuộc vào androgen Tuy nhiên những yếu tố như tần số xuất tinh, thời gian dự trữ, nồng độ Glucose huyết thanh hoặc nồng độ fructose trong dịch tiết túi tinh dịch cũng có thể ảnh hưởng Bên cạnh fructose, dịch tiết có đặc tính nhầy và kiềm này (pH 7,6-8,0) cũng có chứa các điện giải, enzym, Prostaglandine và đường glucose [4], [23], [30]

1.1.4 Tuyến tiền liệt

1.1.4.1 Giải phẫu học

Tiền liệt là một tuyến lớn bằng hạt dẻ, nằm dính vào phần dưới bàng quang, mặt sau của nó nằm tựa lên bóng trực tràng và mặt trước của nó được cố định với xương chậu Tuyến tiền liệt dài khoảng 3cm tính theo đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến Khoảng 15-30 ống tuyến tiền liệt ( Ductili prostatici) đổ vào ở trên bề mặt và bên cạnh lồi tinh (Colliculus seminalis) cổ túi tinh cạnh túi tinh [3], [26]

để khảo sát chức năng của tiền liệt tuyến

Để có được sự phát triển và hoạt động chức năng giới tính đặc thù bình thường của các cơ quan ở hệ thống sinh dục nam giới, đòi hỏi phải có quá trình biệt hoá chính xác, ngay từ quá trình phát triển bên trong tử cung và sau khi sinh

Sự điều hòa các quá trình này do tác động của cả các cơ chế tự tiết và cận tiết

Tế bào Leydig ở mô kẽ của tinh hoàn sản xuất hóc môn sinh dục nam testosteron Sự phát triển tế bào mầm nam giới từ tinh nguyên bào đến tinh trùng trưởng thành diễn ra trong các ống sinh tinh Sự hình thành tinh dịch lần lượt do dịch tiết của mào tinh hoàn, túi tinh và tuyến tiền liệt [3], [4], [17], [23], [30]

1.2 QUÁ TRÌNH TRƯỞNG THÀNH CỦA TINH TRÙNG Ở MÀO TINH

Trong quá trình di chuyển trong mào tinh, tinh trùng trải qua quá trình trưởng thành sau cùng với nhiều biến đổi về hình thái, sinh hoá, sinh lý và chuyển hóa

- Về hình thái: mất đi các túi bào tương thừa, hình thái và kích thước cực đầu ổn định

- Về sinh hoá: cấu trúc glyprotein màng tinh trùng thay đổi, để dễ nhận diện trứng và xúc tiến các phản ứng khi gặp trứng

- Về chuyển hóa: tăng chuyển hóa, tinh trùng tăng vận động Từ khả năng

di động yếu, không đồng bộ và không có định hướng ở tinh hoàn, tinh trùng trong mào tinh di động nhanh hơn và có định hướng Khả năng di động của tinh trùng tăng dần trong thời gian tinh trùng di chuyển dọc theo mào tinh

- Về sinh lý: tinh trùng ở đuôi mào tinh có khả năng thụ tinh cao hơn tinh trùng ở đầu mào tinh

Như vậy, tổng cộng phải mất khoảng 10-12 tuần để sự hình thành tinh trùng từ tinh nguyên bào dự trữ trong ống sinh tinh đến giai đoạn trưởng thành hoàn toàn và chuẩn bị để xuất tinh ở mào tinh

Tinh trùng vừa sản xuất ở tinh hoàn hay ở đầu mào tinh có khả năng thụ tinh rất kém Trước đây, vào những năm 80, người ta lấy tinh trùng sinh thiết từ

mào tinh để thụ tinh nhân tạo cho vợ hoặc làm thụ tinh trong ống nghiệm Tỉ lệ thụ tinh trứng và tỉ lệ thành công thường rất thấp Tuy nhiên, đến năm 1993, khi

kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI) ra đời và chứng minh được hiệu quả, tinh trùng lấy từ tinh hoàn hoặc đầu mào tinh được tiêm thẳng vào tế bào noãn để tạo phôi Đối những trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn,

kỹ thuật này đã cho kết quả thành công gần tương đương với ICSI bằng tinh trùng trong tinh dịch (Silber, 1999) [83] Điều này chứng tỏ tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn đã trưởng thành đủ về nhân và tế bào chất để có khả năng thụ tinh noãn khi đi vào được tế bào noãn bằng sự hỗ trợ của ICSI Như vậy, sự trưởng thành của tinh trùng trong mào tinh có thể chỉ đơn thuần là cung cấp khả năng tự di chuyển và khả năng nhận và tự thụ tinh noãn trong đường sinh dục nữ [3], [4], [23], [30], [83]

1.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH TINH TRÙNG

Rất nhiều nghiên cứu để tìm những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình thành tinh trùng Người ta cũng đã xác định được nhiều nguyên nhân trong môi trường sống, chế độ làm việc, sinh hoạt, nghề nghiệp, hóa chất… có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến quá trình sinh tinh

Dù vậy, cho đến nay, đa số các trường hợp thiểu năng tinh trùng đều rất khó xác định rõ ràng nguyên nhân Điều này dẫn đến nhiều khó khăn trong quá trình chẩn đoán và điều trị Tuy nhiên, các hiểu biết về các tác nhân ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh sẽ giúp ích rất nhiều trong việc dự phòng vô sinh nam [21], [30], [88]

1.3.1 Chế độ ăn uống

Chế độ ăn thiếu một chất như: vitamin A, vitamin E, một số acid béo, acid amin và kẽm có thể ảnh hưởng trực tiếp lên tinh hoàn và gây giảm sinh tinh Thiếu vitamin B có thể hưởng đến quá trình sinh tinh do ảnh hưởng trực tiếp lên tuyến yên và gián tiếp lên tinh hoàn [21], [30], [51]

Gần đây nhiều quan điểm cho rằng các thức ăn hiện đại thường chứa nhiều gốc hóa học có tính estrogenic yếu, nếu tích tụ lâu ngày, có thể ức chế sinh tinh Đây có thể là một trong những nguyên nhân chính của hiện tượng giảm chất lượng tinh trùng của nam giới đang được báo động [21], [30]

1.3.2 Nhiễm trùng

Một số trường hợp vô sinh nam do giảm sinh tinh trùng sau biến chứng viêm tinh hoàn của bệnh quai bị Biểu mô sinh tinh bị ảnh hưởng hay bị hủy hoàn toàn có thể do tác động trực tiếp của nhiễm trùng, do hiện tượng viêm, tăng nhiệt độ hoặc do phản ứng miễn dịch sau khi hàng rào máu – tinh hoàn bị phá hủy [30]

1.3.3 Tăng nhiệt độ tinh hoàn

Ở người, nhiệt độ ở bìu thường thấp hơn thân nhiệt khoảng 2o

C Trong trường hợp tinh hoàn không xuống hoặc tinh hoàn ẩn, quá trình sinh tinh sẽ bị ngưng lại Trong thực nghiệm, người ta thấy cấu trúc mô học của tinh hoàn sẽ thay đổi nếu tinh hoàn không xuống

Sốt trên 38,5oC có thể ức chế quá trình sinh tinh trong thời gian 6 tháng (WHO, 2000) [89] Ngoài tác dụng ức chế sinh tinh, nhiệt độ cao có thể gây tổn thương ADN của tinh trùng Thonneau và CS (1998) thực hiện phân tích trên nhiều báo cáo đã ghi nhận tăng nhiệt độ làm giảm sinh tinh và tăng tỉ lệ tinh trùng dị dạng Tác giả này cũng cho rằng ở những tài xế lái xe đường dài, có thể

do tư thế ngồi lâu và điều kiện làm việc khiến nhiệt độ bìu tăng, dẫn đến giảm sinh tinh và vô sinh [21], [23], [30], [88]

1.3.4 Môi trường sống và làm việc

Nhiễm độc một số kim loại nặng như chì, cadmium và thủy ngân có thể gây giảm sinh tinh và gây vô sinh (Alexander và cs., 1996) Hút thuốc nhiều và uống rượu cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp là giảm sinh tinh (Hruska và cs.,

2000) Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ cũng cho thấy chất lượng tinh

trùng giảm ở những người hút thuốc lá và uống rượu [30], [49], [51] [88], [89]

Các thuốc trừ sâu, diệt cỏ có thể gây ảnh hưởng lên quá trình sinh tinh Đặc biệt, dioxin cũng được ghi nhận có tác động lên quá trình sinh tinh và có thể gây vô sinh Quá trình sinh tinh trùng rất nhạy cảm với nhiều loại hóa chất có nguồn gốc công nghiệp và nông nghiệp [30] [88]

Thuốc trừ sâu và các dung môi hữu cơ đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có tác động xấu đến quá trình sinh tinh và làm giảm số lượng và chất lượng tinh trùng Các tác động có thể trực tiếp lên quá trình sinh tinh ở tinh hoàn, sau tinh hoàn hoặc lên các tuyến sinh dục phụ Một số thuốc trừ sâu đã được ghi nhận cụ thể gây giảm tinh trùng như DBCP, chlordecone, ethylene dibromide Những dung môi hữu đã được ghi nhận có ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng: glycol ethers, carbon disulphide, perchloroethylene, 2-bromopropane [30], [88]

Người ta ghi nhận rằng các thuốc trừ sâu có thể có tác dụng độc trực tiếp lên tinh hoàn Một số khác ảnh hưởng quá trình sinh tinh do chúng có tác dụng tương tự như nội tiết tố (Cheek và McLachlan 1998) Hầu hết dung môi hữu cơ

có tác dụng độc trực tiếp lên tinh hoàn [49], [51], [88]

Trong một nghiên cứu tại Việt nam, kết quả khảo sát cũng cho thấy nhóm nghề nghiệp có tiếp xúc với thuốc trừ sâu, các thông số về mật độ, độ di động và hình dạng bình thường đều giảm so với nhóm không tiếp xúc [21], [30]

Mặc dù chưa có các nghiên cứu có giá trị để xác định ảnh hưởng của dioxin trên quá trình sinh tinh của ngươi, báo cáo của Tổ chức sức khỏe thế giới (WHO, 2000) gần đây về tác hại của dioxin trên sức khỏe cho thấy trên động vật thực nghiệm cho thấy làm giảm số lượng tinh trùng ở chuột [21], [30], [89]

1.3.5 Ảnh hưởng của phóng xạ

Tinh nguyên bào trong giai đoạn phân chia rất nhạy cảm với phóng xạ, trong khi tinh nguyên bào gốc, tinh tử và tinh trùng ít bị ảnh hưởng hơn Tuy nhiên, nếu tiếp xúc với phóng xạ cường độ cao, tất cả các loại tế bào sinh tinh đều bị ảnh hưởng có thể dẫn đến vô tinh không hồi phục Gần đây, có báo cáo cho rằng việc sử dụng điện thoại di động cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh trùng

Khi các tinh nguyên bào bị chết do phóng xạ với cường độ thấp, quá trình sinh tinh vẫn tiếp diễn với số lượng tinh bào được sinh ra giảm, dẫn đến giảm tinh trùng Khi đó, các tinh nguyên bào gốc sẽ tăng phân chia để bù lại số lượng tinh nguyên bào bị hủy, nhưng thời gian phục hồi hiện tượng sinh tinh bình thường thường kéo dài rất lâu Nói chung cường độ phóng xạ càng cao thì thời gian hồi phục càng lâu, có thể nhiều năm hoặc không hồi phục

Ngoài ra, mặc dù quá trình sinh tinh có thể hồi phục nhưng phóng xạ có thể gây tổn thương nhiễm sắc thể và gây bất thường ở thế hệ sau Do đó, ở những bệnh nhân xạ trị để điều trị ung thư, người ta có thể trữ lạnh tinh trùng trước khi xạ trị để duy trì khả năng sinh sản của bệnh nhân [25] Khả năng trữ lạnh tinh trùng và sử dụng sau đó để điều trị vô sinh đã được áp dụng thành công tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ từ năm 1995 (HM Tường và cs., 2000) [28], [29], [30], [31]

1.3.6 Từ trường

Người ta ghi nhận rằng từ trường với tần số thấp và cường độ cao có thể gây tổn thương quá trình sinh tinh Một nghiên cứu khác, năm 2001, cũng đã ghi nhận từ trường điện có thể là nguyên nhân ảnh hưởng đến sinh tinh và gây vô sinh nam Từ trường còn được quan niệm là “phóng xạ từ trường” Trong môi trường sống hiện này, từ trường chủ yếu được tạo bởi các thiết bị điện gia dụng, thiết bị điện công nghiệp hoặc đường dẫn truyền điện Các dạng từ trường này

có sự thay đổi về tần số, cường độ và bước sóng Người ta cho rằng từ trường có tần số thấp, cường độ cao có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh Gần đây, người ta cho rằng từ trường do điện thoại di động gây ra với tần số cao và cường

độ trung bình cũng có thể ảnh hưởng gián tiếp đến quá trình sinh tinh do tác động lên tuyến yên [4], [21], [30]

1.3.7 Các thuốc điều trị các bệnh lý nội khoa

Theo WHO (2000), một số thuốc được ghi nhận có thể ảnh hưởng đến sinh tinh như nội tiết tố, cimetidine, sulphasalazine, spironolactone, nitrofurantoin, niridazone, colchichine (xem bảng 1.1)

Bảng 1.1 Một số thuốc điều trị nội khoa có tác động làm giảm sinh tinh[30]

Các thuốc điều trị ung thư thường ức chế mạnh quá trình sinh tinh Hầu hết các phác đồ hóa chất điều trị ung thư đều ảnh hưởng nhiều đến quá trình sinh tinh và gây tình trạng vô tinh tạm thời Trong số đó, có khoảng 80% trường hợp

có thể hồi phụ sau 5 năm [30] Cơ chế ức chế tác động của các thuốc hóa trị có thể bào gồm: gây tổn thương tế bào mầm sinh dục, rối loạn chức năng tế bào Sertoli, rối loạn tổng hợp nội tiết tố Đồng thời, tổn thương nhiễm sắc thể ở tinh

Thuốc Tác động

Nội tiết Các thuốc corticoid hoặc androgens gây ức chế tuyến

yên, có thể ức chế sinh tinh và teo tinh hoàn

Cimetidine Ức chế cạnh tranh với androgen, ức chế sinh tinh

Sulphasalazine Tác dụng độc trực tiếp lên quá trình sinh tinh

Spironolactone Ức chế tác động của androgens

Nitrofurantoin Tác dụng độc trực tiếp lên quá trình sinh tinh

Niridazone Ưc chế trực tiếp quá trình sinh tinh

Colchichine Ức chế trực tiếp quá trình sinh tinh

trùng sau điều trị hóa chất cũng được ghi nhận Đây là những tổn thương có thể

có thể truyền cho con [30], [89]

1.3.8 Các bệnh toàn thân

Các bệnh lý toàn thân đều ít nhiều có ảnh hưởng đến hoạt động của tinh hoàn, nhưng nhiều khi không được chú ý Các tình trạng bệnh lý cấp tính nặng như Bỏng, nhồi máu cơ tim, chấn thương, phẫu thuật… đều ức chế chức năng tinh hoàn [30]

Suy thận mạn tính dẫn đến rối loạn điều hòa trực hạ đồi tuyến yên và gián tiếp ức chế chức năng tinh hoàn Suy gan mạn tính gây rối loạn nội tiết, dẫn đến giảm sinh tinh, teo tinh hoàn, nữ hóa, giảm chức năng sinh hoạt tình dục Các bệnh lý về đường tiêu hóa, huyết học, nội tiết đều được báo cáo có tác dụng giảm quá trình sinh tinh sinh tinh [ 30]

Ở những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, sinh tinh thường giảm mạnh hoặc ngưng hoàn toàn, chủ yếu do tác động của các phương pháp điều trị ung thư như

xạ trị, hóa trị Quá trình sinh tinh cũng giảm trong các bệnh lý nhiễm trùng mạn tính, cấp tính [30]

1.4 NỘI TIẾT SINH SẢN NAM

Tuyến yên tiết ra các gonadotrpins quan trọng là FSH stimulating hormone), LH (luteinizing hormone) dưới sự điều khiển của GnRH

(follicle-do vùng dưới đồi tiết ra Các tế bào Leydig nằm giữa các ống sinh tinh ở tinh hoàn Tế bào Leydig tổng hợp và tiết ra testosterone dưới tác động của LH FSH

và Testosterone kích thích quá trình sinh tinh thông qua các tế bào Sertoli ở ống sinh tinh Testosterone ức chế tiết GnRH và LH Inhibin và follistatin ức chế tiết FSH; activin kích thích tiết FSH Ngoài tác động lên quá trình sinh tinh, testerone còn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển và phân bố lông trên cơ thể, chuyển hóa xương, phát triển và phân bố khối cơ, các đặc tính sinh dục thứ phát và chức năng hệ sinh dục nam [4], [17], [19], [23], [33], [55], [75]

1.4.1.GnRH (Gonadotropin releasing hormone)

GnRH là một decapeptide do vùng dưới đồi tiết ra Đây là một chất nội tiết thần kinh (neurohormone) Thời gian bán hủy của GnRH ngắn, khoảng 10 phút GnRH bị phân hủy ở tuyến yên GnRH được tiết theo nhịp, do đó, FSH và

LH cũng được tiết ra từng đợt vào tuần hoàn

Sự chế tiết GnRH được điều tiết bởi Testosterone Testosterone có tác dụng phản hồi âm tính làm vùng dưới đồi giảm tiết GnRH và giảm sự nhạy cảm của tuyến yên đối với GnRH Testosterone có thể chuyển thành DHT (dihydrotestosterone), cũng có tác động ức chế ngược làm giảm tiết GnRH và

LH GnRH tác động bằng cách gắn kết với thụ thể ở tuyến yên GnRH có khả năng điều tiết số lượng và họat động của thụ thể Tác động này tùy thuộc vào tần suất chế tiết và nồng độ GnRH Hoạt động của các thụ thể hiệu quả nhất khi GnRH được tiết theo xung sinh lý đều đặn Nếu GnRH được cung cấp liên tục,

sẽ dẫn đến trơ hóa thụ thể và giảm tiết gonadotropins [4], [23], [33], [55]

Thời gian bán hủy của LH là 20 phút và của FSH là 2 giờ Mặc dù cả hai gonadotropins đều được tuyến yên tiết ra theo các xung GnRH, LH được tiết ra với tần suất cao hơn so với FSH LH và FSH sau khi được tổng hợp sẽ được dự trữ tại các túi tiết ở tuyến yên và sẵn sàng chế tiết khi nhận được kích thích của GnRH

LH và FSH đều cần thiết cho quá trình sinh tinh LH tác động lên quan trình sinh tinh thông qua testosterone, đây là nội tiết quan trọng để khởi phát sinh tinh FSH đóng vai trò quan trọng để duy trì quá trình sinh tinh bình

thường Inhibin B được tế bào Sertoli tiết ra dưới tác động của FSH Inhibin lại

ức chế tuyến yên tiết FSH [4], [ 17] , [ 19] [23] [33]

1.4.3 Testosterone (T)

Androgens rất cần thiết cho sự phát triển và hoạt động của tinh hoàn, sự phát triển của các đặc tính sinh dục thứ phát của nam giới, hệ thống cơ-xương, libido và quá trình sinh tinh trùng Testosteron là androgen quan trọng nhất Tinh hoàn tiết ra Testosterone (5-10mg/ngày) Nguồn androgen quan trọng khác của cơ thể là từ tuyến thượng thận Testosteron do tế bào Leydig trong tinh hoàn tổng hợp và chế tiết Sự sản xuất và chế tiết Testosteron ở tinh hoàn được điều tiết bởi LH tuyến yên và các yếu tố nội tại tinh hoàn (paracrine) Tác động của

LH được sự hỗ trợ của FSH FSH có tác dụng tạo nên các thụ thể LH trên tế bào Leydig ở tinh hoàn

Testosteron được tổng hợp từ cholesterol Sản phẩm trung gian của qui trình này là pregnenolone Testosteron là sản phẩm chế tiết chính của tinh hoàn Các sản phẩm phụ bao gồm DHT (Dihydrotestosterone), androsterone, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone, progesterone và pregnolone Testosteron là tiền chất để tổng hợp 2 nội tiết tố quan trọng bên ngoài tinh hoàn

là DHT và estradiol

Testosteron chuyển hóa thành DHT chủ yếu tại các cơ quan đích DHT có

ái lực cao hơn Testosteron đối với thụ thể androgenic Tại một số cơ quan đích, DHT là androgen chủ yếu gây các tác động sinh học, như mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến Androsstenedione là tiền chất quan trọng cho việc tổng hợp estrogen ở ngoài tinh hoàn

Testosteron được tiết ra đi vào vòng tuần hoàn và lòng các ống sinh tinh Nồng độ Testosteron trong lòng ống sinh tinh cao khoảng 50-100 lần so với trong máu Nồng độ Testosteron cao cần thiết cho quá trình sinh tinh trùng tại tinh hoàn và trưởng thành của tinh trùng tại mào tinh FSH gắn với tế bào Sertoli

và kích thích tế bào này tiết ra ABP (androgen binding protein) ABP giúp duy trì nồng độ cao Testosteron trong lòng ống sinh tinh, đảm bảo cho quá trình sinh tinh Tế bào Sertoli ở tinh hoàn tương đương với tế bào hạt và tế bào Leydig tương đương với tế bào vỏ ở buồng trứng

Nồng độ Testosteron tăng trong máu sẽ tạo phản hồi âm tính làm giảm tiết

LH Testosteron và DHT ức chế hạ đồi bằng cách giảm tần số tiết GnRH Estrogen làm giảm tiết gonadotropin bằng cách cường độ chế tiết FSH, LH Progesterone cũng ức chế tiết gonadotropins

Testosteron huyết thanh tồn tại dưới 3 dạng khác nhau: tự do, gắn với albumin, gắn với SHBG (sex hormone-binding globulin) Khoảng 2% tồn tại ở dạng tự do, 44% gắn với SHBG và 54% gắn với albumin Testosteron sinh khả dụng (Bioavailable testosterone) bao gồm testosterone tự do và Testosteron gắn với albumin SHBG có ái lực rất cao đối với testosterone Nếu SHBG tăng, nồng

độ testosterone tự do sẽ bị giảm đáng kể Nồng độ SHBG ở nam giới chỉ bằng khoảng 1/3 – 1/2 so với nữ SHBG tăng ở nam giới bị suy tuyến sinh dục Định lượng Testosteron nên thực hiện vào buổi sáng để tránh ảnh hưởng của sự thay đổi chế tiết testosterone theo chu kỳ trong ngày

Free testosterone index (FTI) = total testosterone / SHBG

Nồng độ Testosteron toàn phần

< 200ng/dL ở nam giới có triệu chứng được chẩn đoán là suy tuyến sinh dục 200-400ng/dL có thể có lợi khi điều trị bổ sung Testosteron

> 400ng/dL loại trừ suy tuyến sinh dục

Hiện nay, ở Việt nam chỉ định lượng được Testosteron toàn phần Điều này khó đánh giá được hoạt động của testosterone trong cơ thể Có thể tính được chỉ số testosterone tự do (FTI) nếu định lượng được SHBG Ngoài ra có thể ước tính được testosterone tự do (calculated free testosterone) thông qua các chỉ số: testosterone toàn phần, SHBG và Albumin huyết tương [3], [21], [30], [55], [76], [79]

1.4.4.Tác động sinh học của androgen

Androgens đóng vai trò quan trọng trong suốt cuộc sống của nam giới Trong giai đoạn phôi thai, Testosteron quyết định sự biệt hóa của cơ quan sinh dục Trong giai đoạn dậy thì, Testosteron giúp phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát và kiểu hình nam giới Testosteron đóng vai trò không thể thiếu để duy trì các họat động sinh sản của nam giới và kiểu hình nam giới trong suốt cuộc sống [4], [23], [76]

Cả Testosteron và DHT đều cần thiết cho sự phát triển của dương vật trong giai đoạn dậy thì Tuy nhiên, thụ thể androgen không còn hiện diện ở nam giới đã trưởng thành Suy tuyến sinh dục sau tuổi trưởng thành không làm giảm đáng kể thể tích dương vật Ngược lại, bổ sung Testosteron sau dậy thì không thể làm tăng thể tích dương vật

Testosteron có tác động trực tiếp lên chuyển hóa của cả cơ vân và cơ trơn Testosteron giúp làm tăng khối lượng cơ Thiếu hụt Testosteron sẽ dẫn đến teo cơ

Cả androgen và estrogen đều làm tăng mật độ xương Androgen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của da và lông, tóc Các tác động này cũng phụ thuộc vào

vị trí da, lông và độ nhạy với androgen của nang lông ở từng người Androgen có tác động tăng tạo máu và tăng tổng hợp hemoglobin [3], [21], [33], [76]

Trong giai đoạn dậy thì, testosterone làm tăng kích thước thanh quản và thay đổi dây thanh âm ở thiếu niên nam là vỡ giọng và giọng trở nên trầm hơn

so với nữ Cao độ của giọng nói nam giới phụ thuộc vào thời gian kéo dài của giai đoạn dậy thì, sau đó thì không thay đổi nữa

Testosterone có các tác động tâm lý quan trọng Người ta thấy có mối liên quan mật thiết nồng độ androgen với hoạt động về tinh thần, trạng thái tâm thần và

sự tự tin Giảm androgen thường đi kèm với giảm hứng thú và động cơ trong cuộc sống, trầm cảm, giảm khả năng và hoạt động tình dục [4], [17], [19], [23], [76]

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÔ SINH

1.5.1.Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (Intrauterine Insemination IUI)

Thụ tinh nhân tạo bằng bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) giúp tăng

số lượng tinh trùng ở nơi thụ tinh quanh thời điểm rụng trứng Trong kỹ thuật này người ta thường phối hợp với kích thích buồng trứng và gây phóng noãn chủ động bằng hCG để tăng tỉ lệ thành công Các nghiên cứu về IUI cho các trường hợp vô sinh nam cho thấy kích thích buồng trứng với clomiphene citrate không làm tăng tỉ lệ có thai, trong khi sử dụng gonadotropins giup cải thiện tỉ lệ có thai [11], [12], [13], [29]

Tỉ lệ có thai với chỉ định vô sinh nam của IUI không cao, từ 3-10% Tuy nhiên, IUI tương đối rẻ tiền và hiệu quả trong điều trị vô sinh nam mức độ nhẹ Đây là chọn lựa đầu tay cho bất thường tinh trùng nhẹ Tinh trùng cần được lọc, rửa

và cô đặc trong thể tích nhỏ Chỉ nên thực hiện tối đa 3-4 chu kỳ và kết hợp với kích thích buồng trứng, nếu thất bại nên chuyển IVF/ICSI [11], [12], [13], [29]

Tuy nhiên, tổng số tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch phải đạt ít nhất

10 triệu hoặc tổng số tinh trùng di động trong mẫu bơm phải đạt tối thiểu 1 triệu

để đảm bảo tỉ lệ thành công ở mức chấp nhận được Tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường trong mẫu tinh dịch cũng phải đạt từ 5% trở lên và tỉ lệ tinh trùng di động trong mẫu bơm phải trên 20% khi chỉ định IUI cho vô sinh nam Đây là các giới hạn thấp nhất được ghi nhận qua y văn Tại Bệnh viện Từ Dũ, đã ghi nhận gần như không có trường hợp nào có thai nếu tổng số tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch dưới 10 triệu hoặc mật độ tinh trùng di động trong mẫu bơm dưới 2 triệu Mỗi trung tâm, tùy theo phác đồ và kết quả cụ thể, có thể sẽ có các

dữ liệu khác nhau về các ngưỡng này Việc trữ lạnh tinh trùng nhiều lần rồi gộp lại để bơm tinh trùng nhằm gia tăng số lượng tinh trùng là không hiệu quả vì tinh chất lượng càng kém thì tỉ lệ sống sau trữ lạnh càng thấp và khả năng thụ tinh của tinh trùng sau trữ lạnh cũng bị ảnh hưởng Đối với tinh trùng chất lượng

và số lượng bình thường, tỉ lệ sống sau trữ lạnh là vào khoảng 50% (HM Tường

và CS., 1999) [12], [14], [28], [29], [30], [31]

1.5.2 Điều trị dãn tĩnh mạch thừng tinh

Tỉ lệ dãn tĩnh mạch thừng tinh là khá cao trong dân số vô sinh nam [26] Dãn tĩnh mạch thừng tinh xuất hiện ở 40% trường hợp VS nam Hiệu quả của thắt giãn tĩnh mạch thừng tinh trong các trường hợp vô sinh nam có giãn tĩnh mạch thừng tinh vẫn còn được bàn cãi Một số nghiên cứu cho thấy điều trị phẫu thuật dãn tĩnh mạch thừng tinh có cải thiện chất lượng tinh trùng nhưng không cải thiện khả năng có thai Một nghiên cứu meta-analysis [15], [ 30] Số liệu từ 8 nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy điều trị phẫu thuật không làm tăng khả năng có thai so với không điều trị (OR = 1,10 ; 95% CI 0,73 - 1,68) Kết quả điều trị cũng có thể phụ thuộc mức độ dãn tĩnh mạch thừng tinh và phương pháp phẫu thuật Thắt dãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với IUI giúp cải

thiện khả năng có thai và tỉ lệ sinh sống [15], [30]

Khuyến cáo của Hội Y học sinh sản Hoa kỳ (ASRM) cho rằng nên điều trị phẫu thuật dãn TM thừng tinh vì (1) giúp cải thiện chất lượng tinh trùng; (2) vẫn

có thể có tác dụng cải thiện khả năng có thai trong một số trường hợp và khi kết hợp với các phương pháp điều trị khác; (3) nguy cơ tai biến, biến chứng của phẫu thuật thấp (AUA and ASRM, 2004) [89]

1.5.3.Thụ tinh trong ống nghiệm cổ điển và thụ tinh trong ống nghiệm có tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (Intra Cytoplasmic Sperm Injection ICSI)

Kỹ thuật ICSI ra đời được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam ICSI sử dụng tinh trùng từ tinh dịch, mào tinh hoặc tinh hoàn là một

kỹ thuật hiệu quả với tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai cao Với kỹ thuật này, chỉ cần

1 tinh trùng để thụ tinh cho 1 trứng [1], [24], [32], [38], [73], [85]

ICSI có thể được chỉ định cho nhiều dạng vô sinh nam như tinh trùng ít, tinh trùng di động yếu, tinh trùng dị dạng nhiều, không có tinh trùng do tắc hoặc không tắc, tinh trùng không có cực đầu, kháng thể kháng tinh trùng, bất thường gắn kết giữa tinh trùng và màng trong suốt, bất thường phản ứng cực đầu

Kể từ khi ra đời, ICSI được đón nhận và nhanh chóng phát triển thành kỹ thuật cơ bản và tiêu chuẩn trong điều trị vô sinh nam ICSI được xem là điều trị tiêu chuẩn cho bất thường tinh trùng nặng [37] [39], [43] Sau đó trứng với màng trong suốt của trứng giảm Tình trạng này càng nặng nề, ICSI cũng được đánh giá là điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp sinh thiết tinh hoàn ở những trường hợp vô tinh do tắc hay không do tắc (PESA, MESA) [28], [29], [32], [69], [77], [78]

Gần đây, người ta phát hiện 29% vô sinh không rõ nguyên nhân là có bất thường về phản ứng cực đầu của tinh trùng [13], [66] Những trường hợp này thường dẫn đến kết quả là IUI không có thai và khi làm IVF hoàn toàn không thụ tinh và không có phôi Để tránh nguy cơ không có phôi khi làm IVF ở những trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, chiến lược ½ IVF + ½ ICSI hiện nay được áp dụng khá phỗ biến [34], [36],[52], [74], [80]

Các trường hợp thiểu năng tinh trùng, khả năng gắn kết giữa tinh trùng bất thường càng nhiều [68] Do đó nên ICSI thay vì thử IVF cho trường hợp tinh trùng ít sẽ giúp cải thiện tỉ lệ thụ tinh, tăng số phôi có được và giảm nguy cơ không có phôi [56], [59], [60], [61], [62]

Cho đến nay, người ta thấy rằng tỉ lệ dị tật của các em bé sinh ra từ kỹ thuật ICSI không cao hơn so với dân số bình thường Tuy nhiên cần tư vấn bệnh nhân rằng có thể có nguy cơ tăng tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể và nguy cơ truyền một số bệnh lý gây vô sinh có liên quan đến di truyền cho con [31] Hiện nay pháp luật một số nước đã cho phép sinh sản bằng ICSI từ mô tinh hoàn hay mào tinh [63]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP KỸ THUẬT TRÍCH TINH TRÙNG

Vô sinh do không có tinh trùng là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch Vô tinh thường chia làm hai nhóm: do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn Trong trường hợp không tinh trùng do tắc, tinh hoàn vẫn sinh tinh bình thường nhưng tinh trùng không thể ra bên ngoài Nguyên nhân thường gặp

là do bẩm sinh, nhiễm trùng đường sinh dục hoặc do thắt ống dẫn tinh Trong cả hai trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc hay không do tắc, người ta đều có thể phẫu thuật để lấy tinh trùng và thực hiện ICSI Sau đây là một số phương pháp phẫu thuật để lấy tinh trùng thường được thực hiện

1.6.1 Trích tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical epididymal sperm aspiration-MESA)

Là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu

thuật mào tinh Bệnh nhân được gây tê tại chỗ và

phối hợp với tiền mê Phẫu thuật viên rạch ngang

da bìu phía mào tinh Cắt màng bao mào tinh, bộc

lộ búi ống mào tinh Dịch hút được từ mào tinh sẽ

được kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng

Tỷ lệ thành công của MESA trên 90% và tinh

trùng thường thu được nhiều và có thể trữ lạnh

Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số

khuyết điểm như tính xâm lấn cao, dịch thu được

lẫn nhiều hồng cầu và tình trạng dây dính nhiều sẽ gây khó khăn cho những trường hợp phải phẫu thuật lần sau Kỹ thuật này chỉ thực hiện với trường hợp không có tinh trùng do tắc [27], [39], [40], [45], [46], [52], [53] , [54], [87]

1.6.2 Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA)

Là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mở bao tinh hoàn

và bộc lộ mào tinh Sau khi cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên

Hình 1.5 Kỹ thuật trích tinh trùng

bằng kỹ thuật MESA [39]

Hình 1.6 Kỹ thuật trích tinh trùng bằng kỹ thuật

PESA [40]

Hình 1.7 Kỹ thuật trích tinh trùng bằng kỹ

thuật TESA [40]

dùng kim gắn với bơm tiêm đâm

xuyên qua da vào mào tinh Hút từ từ

tới khi có dịch trong bơm tiêm

Dịch hút được sẽ đem kiểm tra

dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng So

với MESA, tỷ lệ thành công của

PESA thấp hơn (khoảng 65%), nhưng

là phương pháp ít xâm lấn, có thể thực

hiện được nhiều lần, đơn giản hơn và

tinh trùng thu được thường ít lẫn máu

và xác tế bào Do đó, nhiều tác giả đề nghị PESA là phương pháp nên lựa chọn đầu tiên ở những trường hợp không tinh trùng do tắc nghẽn Tương tự MESA, kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da thường chỉ được áp dụng cho những trường hợp không có tinh trùng do tắc [27], [40], [47], [48], [50], [52], [64], [66], [67], [68], [70], [81], [82]

1.6.3 Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular sprem aspiration-TESA )

Sau khi gây tê và cố định tinh hoàn,

phẫu thuật viên đâm kim qua da vào

mô tinh hoàn và hút từ từ ra mẫu mô

Thường phải hút nhiều mẫu mô ở

nhiều vị trí khác nhau Xé nhỏ mẫu

mô và tìm tinh trùng dưới kính hiển

vi Nếu quá trình sinh tinh bình

thường, tỷ lệ thu được tinh trùng

khoảng 96%

Kỹ thuật này có thể thực hiện

cho cả 2 trường hợp không có tinh

trùng do tắc hoặc không do tắc [9], [36], [40], [52], [57], [87]

Hình 1.5 Kỹ thuật trích tinh trùng bằng

kỹ thuật TESE (Tác giả)

1.6.4 Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật xẻ tinh hoàn (Testicular sperm extraction-TESE)

Kỹ thuật này tương tự sinh

thiết tinh hoàn Phẫu thuật bộc lộ

tinh hoàn và lấy nhiều mẫu mô tinh

hoàn Các mẫu thu được sẽ được

tách nhỏ hoặc sử dụng một số loại

men để tăng khả năng thu được tinh

trùng từ các ống sinh tinh Tỷ lệ thu

được tinh trùng khoảng 50% đối với

các trường hợp không có tinh trùng

không do tắc Kỹ thuật này có thể thực hiện cho cả 2 trường hợp không có tinh trùng do tắc hoặc không do tắc [9], [27], [ 39], [40], [44], [45], [46], [52], [87]

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

1.7.1 Ngoài nước

- Năm 1978, em bé đầu tiên từ TTTON, Louis Brown, ra đời đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của TTTON trên người Sau đó, 2 trường hợp sinh khác từ TTTON cũng đã được báo cáo tại Anh Sau đó, chương trình này tại Anh bị gián đoạn trong 2 năm [83]

Năm 1993, các trường hợp hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (MESA-ICSI ) đầu tiên được báo cáo [83]

Năm 1995, kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh xuyên da và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng PESA-ICSI ) được giới thiệu [83], [84], [85], [86]

Năm 1995, kỹ thuật phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường hợp giảm sinh tinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào tương trứng được báo cáo thành công [83], [84], [85]

- Meseguer M (2003), nghiên cứu trích tinh từ tinh hoàn với ICSI ở bệnh nhân

vô tinh vĩnh viễn sau hóa trị liệu [72]

- La Sala GB (2006), nghiên cứu 327 chu kỳ ICSI với tinh trùng được trích từ phương pháp TESA [65]

- Marcelli F (2008), nghiên cứu trích tinh trùng ở 142 bệnh nhân vô tinh

có tiền tiền sử phẫu thuật tinh hoàn ẩn [69]

- Jajfer J (2006) nghiên cứu so sánh giữa 2 phương pháp trích tinh trùng TESA và TESE để hỗ trợ điều trị vô sinh [57]

1.7.2 Tại Việt nam

- 30/4/1998, 3 em bé TTTON đầu tiên ra đời ở Việt nam [16]

-1999, Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật ICSI [16]

-2003, Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật MESA-ICSI [16]

-2003, Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật PESA-ICSI [16]

-2004, Em bé đầu tiên ra đời từ kỹ thuật TESE-ICSI [16]

- Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường 2003, Điều trị vô sinh nam không có tinh trùng bằng kỹ thuật hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn [9]

- Nguyễn Thành Như (2008), áp dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc [15]

- Bạch Cẩm An, Lê Viết Hùng (2008), Báo cáo tổng kết thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Trung ương Huế [1]

- Khoa Phụ sản, Bệnh viện Trung ương Huế (2008), Bước đầu đánh giá kết quả chẩn đoán vô tinh ở nam tại Bệnh viện Trung ương Huế [8]

- Trương Văn Cẩn, Lê Đình Khánh (2009), Bước đầu áp dụng trích tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn ở bệnh vô tinh tại bệnh viện trung ương Huế [2]

- Nguyễn Đình Tảo, Quản Hoàng Lâm (2010), Nghiên cứu nuôi cấy, biệt hóa tế bào gốc sinh tinh từ bệnh nhân azoospermia [22]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán không có tinh trùng trong tinh dịch đến khám và điều trị vô sinh tại Bệnh Viện Trung ương Huế, từ tháng 5/2008 đến tháng 4/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Những đối tượng là nam giới trưởng thành có xét nghiệm tinh dịch đồ không có tinh trùng (xét nghiệm ít nhất 2 lần cách nhau 3 tháng lần sau có thể được quay ly tâm tìm tinh trùng)

- Bệnh nhân được khám đo kích thước tinh hoàn ít nhất có 1 tinh hoàn ≥ 4ml

- Bệnh nhân được xét nghiệm nội tiết FSH, LH và testosteron huyết thanh

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính hay mãn tính toàn thân hay bệnh tâm thần

-Bệnh nhân đang trong giai đoạn phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật các cơ quan sinh dục tiết niệu

- Bệnh nhân có bệnh ưa chảy máu hoặc điều trị thuốc chống đông

- Bệnh nhân có 2 tinh hoàn teo nhỏ <4ml

- Bệnh nhân không làm được xét nghiệm nội tiết

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.2 Nghiên cứu ghi nhận các thông số về các đặc điểm chung của bệnh nhân

-Tuổi của bệnh nhân

-Nghề nghiệp của bệnh nhân (chỉ phân thành 2 nhóm lao động trí óc và lao động tay chân

-Địa chỉ (ghi tỉnh thành đang sống)

-Địa bàn sinh sống (nông thôn ,thành thị)

-Trình độ học vấn (chia theo cấp học)

2.2.3 Nghiên cứu lâm sàng

- Thời gian lập gia đình ( hay còn gọi là thời gian vô sinh ) đây là khoảng thời gian mong muốn có thai mà hai vợ chồng (hoặc bạn tình) sinh hoạt tình dục đều đặn và không sữ dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào cã Chúng tôi ghi nhận thời gian lập gia đình hoặc thời gian sống với nhau như vợ chồng của đối tượng nghiên cứu

-Tiền sử: Thăm khám bệnh nhân và khai thác những tiền sử liên quan đến

tình trạng vô tinh

+ Các bệnh lý nội khoa: Tiểu đường và bệnh lý thuộc hệ thần kinh có

thể gây bất lực và rối loạn xuất tinh, giang mai, lậu, quai bị

Nếu mắc bệnh quai bị thì khai thác kỹ thời gian mắc và có viêm tinh hoàn không

+ Tiền căn dùng thuốc: một số thuốc chữa bệnh có thể gây tổn hại tạm

thời hay vĩnh viễn quá trình sinh tinh như hóa trị ung thư, hormon, cimetidin, sulphasalazine, spironolactone

+ Tiền sử phẫu thuật: ghi nhận các phẫu thuật trong khoảng thời gian

3-6 tháng, đặc biệt trong phẫu thuật có gây mê, sinh thiết tinh hoàn phẫu thuật van niệu đạo, tiền liệt tuyến, cổ bàng quang Chúng tôi không đưa vào mẫu nghiên cứu những trường hợp vô tinh trong khoãng 3 tháng sau phẫu thuật hệ thống tiết niệu sinh dục

+ Nhiễm trùng đường tiểu: bí tiểu, tiểu máu, tiểu máu có thể liên quan

đến sự nhiễm trùng các tuyến sinh dục phụ và làm giảm chất lượng tinh trùng Chúng tôi khai thác cách điều trị

+ Chấn thương tinh hoàn

+ Các yếu tố nghề nghiệp và thói quen sinh hoạt: như làm việc trong

môi trường nóng, tiếp xúc với hóa chất độc như chì, thủy ngân, thuốc trừ sâu, rượu, thuốc lá

* Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index BMI) :

Để chẩn đoán béo phì năm 1998 WHO đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào chỉ số BMI Để có chỉ số BMI người ta dùng công thức sau đây:

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của WHO năm 1998 [21]

Béo phì loại I 30 – 34,9 Béo phì vừa hay chung

Béo phì loại II 35 – 39,9 Béo phì nặng

Béo phì loại III  40 Béo phì quá mức hay béo bệnh

+ Khám 2 tinh hoàn: Khám và kiểm tra vị trí của tinh hoàn, mật độ, cảm

giác tại tinh hoàn Phát hiện những bất thường ở tinh hoàn như tinh hoàn nhỏ, xơ teo, hoặc viêm

Đo tinh hoàn bằng thước Brade cách thức đo 3 chiều của tinh hoàn và

tính theo công thức a x b x c x /6 Trong đó a, b, c là 3 kích thước của tinh

hoàn

+ Khám mào tinh: Khám và kiểm tra những bất thường ở mào tinh

Đánh giá mào tinh và chia mào tinh thành 3 nhóm: bình thường, nhỏ, lớn

+ Khám ống dẫn tinh: Bình thường ống dẫn tinh sờ giữa 2 ngón tay cảm

giác như 1 dây thừng mỏng, chắc Khám để phát hiện những bất thường như không tìm thấy ống dẫn tinh

+ Dãn tĩnh mạch thừng tinh: khám ở tư thế đứng, phân làm 3 độ

* Độ I: khi đám rối tĩnh mạch căng phồng lộ ra khỏi da bìu và sờ thấy dễ dàng

* Độ II: khi tĩnh mạch trong bìu căng phồng dễ dàng sờ thấy nhưng không rõ lắm

* Độ III: khi không rõ ràng hoặc không sờ thấy sự căng phồng tĩnh mạch nếu bệnh nhân không làm nghiệm pháp Valsava

2.2.3 Nghiên cứu cận lâm sàng:

2.2.3.1 Xét nghiệm nội tiết: FSH, LH, Testosterone

- Nguyên tắc xét nghiệm FSH và LH [79]

Mẫu được đo trực tiếp trên máy sinh hóa miễn dịch tự động ELECSYS 1010/2010 tại Khoa Sinh Hóa Bệnh viện trung ương Huế

Nguyên tắc chung là phương pháp Sandwich

Phản ứng Sandwich xảy ra do sự kết hợp giữa kháng nguyên cần xác định (FSH, LH) với hai kháng thể

Kháng nguyên đưa vào (AntiFSH và AntiLH), một kháng thể được đánh dấu bởi Biotin và kháng thể kia được đánh dấu bởi Ruthenium

Các vi hạt Streptavidin (ái lực với Biotin) được thêm vào phức hợp miễn dịch cố định ở pha rắn nhờ liên kết Streptavidin - Biotin

Các hạt bị giữ lại tại điện cực Sự chênh lệch điện thế tại điện cực đã kích hoạt tạo ánh sáng, ánh sáng phát ra này được đo bởi một máy đo quang (Photomultiplier)

Kết quả phân tích trên máy rất chính xác, độ nhạy định lượng được là từ 0,02 ng/ml đối với testosteron còn đối với FSH và LH là 0,01 mUI/ml, giá trị thấp nhất có thể định lượng được là từ 0

- Phương tiện máy định lượng FSH, LH, Testosterone với nguyên lý

“hoá điện huỳnh quang” (electrochemiluminescence) và thiết bị ELECSYS 1010/2010 của hãng ROCHE [79]

- Cách thức tiến hành: lấy 10 ml máu cho vào máy quay li tâm tách huyết tương đưa vào thiết bị Modular Analytis phân tích

- Kết quả của nam giới trưởng thành bình thường [3], [23]

FSH : 4,66 ± 1,90 UI/L

LH : 4,90 ± 2,12 UI/L Testosterone: 19,10 ± 5,5 UI/L

Hình 2.1.Máy định lượng FSH, LH, Testosterone

ELECSYS 1010/2010 hãng Roche [79]

2.2.3.2 Định lượng Testosteron

- Nguyên tắc xét nghiệm Testosteron

+ Nguyên tắc xét nghiệm định lượng testosteron là cạnh tranh miễn dịch bằng cách sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu

+ Tiến hành ủ huyết thanh chứa kháng nguyên cần định lượng (testosteron) với một kháng thể kháng nguyên (antitestosteron) được đánh dấu bởi Biotin và một kháng nguyên được đánh dấu bởi Ruthenium (mới được đưa vào)

+ Kháng nguyên nội sinh và ngoại sinh sẽ tranh chấp với nhau để gắn vào kháng thể

+ Các hạt Streptavidin (có ái lực với Biotin) được thêm vào, phức hợp miễn dịch kháng nguyên - kháng thể được cố định tại pha rắn nhờ liên kết Streptavidin - Biotin

+ Các vi hạt sẽ được giữ lại tại điện cực, lượng kháng nguyên ngoại sinh (đã được đánh dấu bởi Ruthenium) cố định ở pha rắn tỷ lệ nghịch với nồng độ kháng nguyên trong mẫu huyết thanh

+ Sự chênh lệch điện thế tại điện cực đã kích hoạt tạo ánh sáng, ánh sáng phát ra này được đo bởi một máy đo quang (Photomultiplier)

Đơn vị đo của testosteron là ng/ml có thể đo bằng nmol/l

2.2.3.3 Siêu âm doppler

Địa điểm khu siêu âm, khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Trung Ương Huế

- Chỉ định các bệnh nhân vô tinh

- Phương tiện nghiên cứu Máy siêu âm hiệu ALOKA doppler

- Kết quả đo kích thước tinh hoàn và phát hiện các bất thường ở tinh hoàn như khối u tinh hoàn, viêm mào tinh, tràn dịch tinh mạc, dãn tĩnh mạch thừng tinh

- Tư thế bệnh nhân nằm ngữa, kéo dương vật lên phía bụng, bộc lộ bìu

- Đầu dò tần số cao 6,0

- Đo kích thước tinh hoàn theo 3 mặt cắt ngang ,dọc và độ dày, máy tự động tính thể tích tinh hoàn So sánh 2 tinh hoàn với nhau

- Doppler màu tuỷ tinh hoàn và thừng tinh

- Làm nghiệm pháp vasalva khi có giản tỉnh mạch thừng tinh

- Tinh hoàn bình thường

+ Hình ảnh trên siêu âm mịn đều (gần giống tổ chức của tuyến giáp) + Thể tích 12-30ml

+ Có thể thấy đường rổng âm ở giữa tinh hoàn (mạch tuỷ tinh hoàn) + Có màng mỏng bao bọc xung quanh tinh hoàn (bao trắng tinh hoàn) + Rốn tinh hoàn mảnh và tăng âm

- Mào tinh hoàn

+ Tăng âm hay giảm âm hơn tinh hoàn

2.2.3.5 Các khái niệm chẩn đoán trên tinh dịch đồ

- Normozoospermia: tinh dịch đồ bình thường

- Oligozoopermia : tinh trùng ít (mật độ<20 106/ml)

- Asthennozopermia: tinh trùng yếu (A<25% và A+B<50%)

- Teratozoospermia: tinh trùng dị dạng (hình dạng bình thường

<50%)

- Oligo astheno teratozoospermia (OAT)phối hợp cả ba tình trạng trên

- Azoospermia: không có tinh trùng

- Một số xét nghiệm khác như nước tiểu, X quang…

2.2.3.6 Đánh giá chất lượng tinh trùng sau khi phẫu thuật thủ thuật

Sau khi phẫu thuật bằng các phương pháp PESA, TESA hoặc TESE, phân lập tinh trùng và tiến hành xét nghiệm theo tiêu chuẩn WHO (1999) tại đơn vị điều trị Vô sinh-Hiếm muộn (VS-HM) Khoa Sản, Bệnh viện Trung ương Huế

- Phương tiện nghiên cứu đánh giá chất lượng tinh trùng

+ Bình đựng tinh trùng bằng thủy tinh có nắp nhựa (Microcellcounter) + Tủ ấm 370C

+ Máy đếm bạch cầu Erma Tokyo do Nhật sản xuất

+ Kính hiển vi Olympus loại có hai thị kính do Nhật sản xuất với thị

kính x10, vật kính x10,20,40 và 100

+ Lam kính kích thước 75 x 25mm và lamen kích thước 22x22mm hiệu

Marienfeld do Đức sản xuất

+ Bơm tiêm nhựa 5ml, 10ml

+ Giấy đo pH (Universal indicator paper), giấy thấm Sargent - Welch + Micropipette 10 l (Transferpette)

+ Ống trộn bạch cầu hiệu Matsunami

+ Thuốc nhuộm Eosin

+ Thuốc nhuộm Papanicolaou

+ Dung dịch pha loãng và bất động tinh trùng (gồm NaHCO3, Formalin,

Trypan Blue)

- Đánh giá độ di động của tinh trùng

+ Mẫu tinh trùng được trích, phân lập từ mào tinh đặt dưới lamel Đợi

khoảng 1 phút để tiêu bản ổn định Đánh giá ở nhiệt độ phòng

Đánh giá dưới kính hiển vi: bắt đầu bằng độ phóng đại x100 (vật kính x10; thị kính x10) để quan sát sự hình thành các dãi nhầy, sự tập hợp và độ phân tán của tinh trùng xem khả năng di động của tinh trùng sau đó đánh giá ở độ phóng đại x400

+ Đánh giá một cách hệ thống ít nhất 5 vi trường để xếp loại 200

tinh trùng

+ Sự vận động của tinh trùng được phân thành 4 loại : "a", "b", "c", "d"

dựa trên tiêu chuẩn sau:

* Loại a: Di chuyển tiến tới nhanh, ≥25µm/s ở nhiệt độ 37oC Độ dài 25µm tương ứng với chiều dài của 5 đầu hoặc 1/2 đuôi

* Loại b: Di chuyển tiến tới chậm, lờ đờ khoảng 5µm/s đến ≤ 25µm/s, tương ứng với chiều dài của từ 1 - 4 đầu

* Loại c: Không có di chuyển tiến tới ( < 5µm/s), tương ứng với chiều dài < 1 đầu

* Loại d: Tinh trùng không di động

Kết quả: Việc đánh giá độ di động của tinh trùng được thực hiện trên hai mẫu được chuẩn bị giống nhau, sau đó kết quả được so sánh dựa trên hai chỉ số:

Tỷ lệ khác biệt giữa hai lần đếm cuối của mỗi loại = Hiệu số giữa tỷ lệ 2 lần đếm

Tỷ lệ trung bình của hai lần đếm = Trung bình cộng của tỷ lệ hai lần đếm

- Đếm mật độ tinh trùng

+ Dung dịch pha loãng gồm: Sodium bicarbonat (50g), Formalin 35%

(10ml), Trypan blue (0,25g), nước cất vừa đủ 1000ml Lắc đều nhẹ nhàng tinh dịch sau khi đã hóa lỏng trong 30 giây

+ Pha loãng với tỷ lệ 1:20 bằng cách hòa loãng 5microL tinh dịch trích

từ mào tinh hoặc mẫu mô tinh hoàn đã hóa lỏng với 95microL dung dịch Việc pha loãng được thực hiện trên hai ống trộn bạch cầu khác nhau Lắc đều trong

30 giây Bỏ 2 - 3 giọt dịch trộn đầu tiên ra khỏi ống trộn bạch cầu (phần không

có chứa tinh trùng)

+ Nhỏ một giọt dịch trộn (khoảng chừng 10µl) đã được pha loãng lên

một lưới đếm của buồng đếm Neubauer cải tiến đã chuẩn bị (sạch, đã dán lá kính lên lưới đếm), mỗi ống trộn bạch cầu sẽ được nhỏ trên một lưới đếm trên hai lưới đếm của buồng đếm

- Đánh giá kết quả

+ Đếm và đánh giá kết quả số lượng những tinh trùng bình thường (có

đầu và có đuôi rõ ràng) với độ phóng đại từ x 200 tới x 400

+ Đối với các mẫu có ít hơn 10 tinh trùng trong một ô vuông lớn sẽ đếm

trên toàn bộ 25 ô vuông lớn Đối với các mẫu có từ 10 - 40 tinh trùng trong một

ô vuông lớn sẽ đếm trên 10 ô vuông lớn Đối với các mẫu có trên 40 tinh trùng trong một ô vuông lớn sẽ đếm trên 5 ô vuông lớn

+ Đối với các tinh trùng nằm trên đường phân chia giữa hai ô vuông lớn

sẽ chỉ đếm các tinh trùng nằm ở bờ trên và bờ trái của ô Đếm 200 tinh trùng trên mỗi một trong hai lưới đếm để giảm thiểu sai số

Để xác định nồng độ của tinh trùng trong mẫu nghiệm theo đơn vị triệu/ml, số trung bình của tinh trùng được đem chia cho hệ số chuyển đổi phù hợp trên bảng 1 và nhân cho 106/ml

- Đánh giá hình dạng tinh trùng

Tiêu bản được để khô tự nhiên và cố định, sau đó nhuộm theo phương pháp Papanicolaou Nguyên tắc của phương pháp là giúp phân biệt rõ các thành phần tế bào ưa acid và ưa kiềm, cho phép đánh giá chi tiết chromatin, kể cả đánh giá hình thái tinh trùng và các tế bào mầm chưa trưởng thành

Quan sát tối thiểu 200 tinh trùng, để xác định tỷ lệ hình thái tinh trùng

+ Tinh trùng bình thường

* Tinh trùng bình có đầu, thân và đuôi đều bình thường

* Đầu có hình bầu dục, chiều dài của đầu 4,5 - 5µm, rộng 2,5 - 3,5µm

Tỷ lệ dài/ rộng của đầu khoảng 1,5 - 1,75 (đánh giá bằng thị kính có thước vi phân) Thể đỉnh chiếm 40 - 70 thể tích vùng đầu

* Thân có bề ngang khoảng 1µm, dài gấp 1,5 lần chiều dài của đầu, gắn thẳng trục với đầu Giọt bào tương không được lớn quá 50% kích thước của đầu

* Đuôi thẳng, đồng nhất, mảnh hơn phần thân, không cuộn, dài khoảng 45µm

* Bào tương <1/2 đầu bình thường (Tinh trùng trưởng thành không thấy bào tương)

+ Tinh trùng bất thường

* Bất thường đầu: gồm các dạng chính sau: đầu to; đầu nhỏ; đầu hình quả lê; hình nón; đầu tròn ; đầu có hình dạng bất định ; đầu có không bào (không bào không bắt màu thuốc nhuộm chiếm >20% vùng đầu); đầu có

thể đỉnh nhỏ (<40% thể tích vùng đầu), đầu kép hoặc kết hợp giữa những dạng bất thường trên

* Bất thường cổ và phần thân: gồm các dạng chính sau: cổ gập (cổ và đuôi tạo nên một góc lớn hơn 90% trục dọc của đầu); phần thân nối với đầu bị lệch; thân dày hoặc không đều; thân mảnh bất thường (có thể không có ty thể) hoặc kết hợp các kiểu bất thường trên

* Bất thường đuôi: Gồm các dạng chính sau: đuôi ngắn, nhiều đuôi, đuôi hình kẹp tóc; đuôi gãy; đuôi cong (>900); đuôi có chiều rộng đuôi không đều; đuôi cuộm hoặc kết hợp giữa các dạng bất thường trên

Các giọt bào tương: >1/3 kích thước của đầu tinh trùng bình thường Các giọt bào tương thường nằm ở phần thân

2.3 KỸ THUẬT TRÍCH TINH TRÙNG

Địa điểm nghiên cứu: Phòng phẫu thuật vô trùng tại đơn vị vô sinh hiếm muộn thuộc khoa phụ sản Bệnh viện trung ương Huế

- Các phương pháp chọc hút tinh trùng và nguyên tắc chọn lựa phương pháp:

- Nguyên tắc chọn bên thủ thuật: ưu tiên lựa chọn phía có tinh hoàn bình thường trên lâm sàng ( kích thước trên lâm sàng, siêu âm, mật độ chắc…) với hy vọng có thể có khả năng tìm thấy tinh hoàn cao hơn Trong trường hợp không tìm thấy tinh trùng sẽ tiếp tục tiến hành phía bên đối diện

2.3.1 Hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA)

- Chỉ định bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch thường do tắc nghẽn muốn được hỗ trợ sinh sản

+ Dụng cụ và cồn sát khuẩn

- Cách thức tiến hành: Gây tê mào tinh hoàn và da bìu bằng Lidocain 2% (1 ml) Cố định được mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên dùng kim gắn với bơm tiêm đâm xuyên qua da vào mào tinh Hút từ từ tới khi có dịch trong ống dây của kim tiêm mà chưa vào bơm tiêm Dịch hút được sẽ đem kiểm tra dưới kính hiển vi để tìm tinh trùng Thủ thuật kéo dài khoảng 5 - 10 phút Sau thủ thuật không có can thiệp gì thêm

2.2.4.3 Hút tinh trùng từ tinh hoàn qua da (TESA)

- Chỉ định bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch thường do tắc nghẽn hay do rối loạn sinh tinh muốn được hỗ trợ sinh sản chúng tôi chỉ định những trường hợp mào tinh nhỏ xẹp hoăc PESA không tìm được tinh trùng

2.2.4.4.Trích tinh trùng từ tinh hoàn bằng phẫu thuật (TESE)

- Chỉ định bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch thường do tắc nghẻn hoặc do rối loạn sinh tinh muốn được hỗ trợ sinh sản mà các phương pháp PESA ,TESA không tìm được tinh trùng

- Phương tiện và dụng cụ :