Những cặp vợ chồng không thể sinh con được có thể bị vô sinh (sterility), hoặc có thiểu năng sinh sản (infertility) (TNSS). Những cặp vợ chồng vô sinh là trường hợp hoặc vợ, hoặc chồng, hoặc cả hai không có tuyến sinh dục hoặc tuyến sinh dục không có tế bào sinh dục. Những cặp vợ chồng TNSS là trường hợp người vợ và người chồng đều có tuyến sinh dục, nhưng vì lí do nào đó chức năng sinh sản không được tốt như người bình thường, cần có sự can thiệp của y tế 3,4. Tỉ lệ TNSS theo thống kê trên thế giới xấp xỉ 15% 8,2. Ở Việt Nam, theo những số liệu điều tra dân số, tỉ lệ này vào khoảng 710% ở những cặp vợ chồng độ tuổi sinh đẻ .Trong các cặp vợ chồng TNSS thì nguyên nhân do nam giới chiếm tỉ lệ xấp xỉ 50% 30. Điều đó cho thấy việc chẩn đoán và điều trị TNSS là một vấn đề lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản. Đối với TNSS ở nam giới, nguyên nhân phổ biến nhất là sự bất thường về tinh dịch, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng 1, 2. Hình thái tinh trùng là yếu tố cơ bản và quan trọng, không thể thiếu trong phân tích mẫu tinh dịch, để đánh giá chức năng tinh trùng, góp phần tiên lượng và đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp 2.
Trang 1đã trực tiếp hướng dẫn, nghiêm khắc dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới các anh, chị, bạn bè và gia đình đã chia sẻ những khó khăn, động viên khích lệ và giúp đỡ tôi để tôi có được kết quả ngày hôm nay.
Bản khóa luận này được hoàn thành với sự nỗ lực hết sức của người viết, chắc chắn sẽ không tránh khỏi thiếu sót Tôi rất mong muốn nhận được những ý kiến chỉ bảo quý báu của các Thầy - Cô để bản khóa luận này được hoàn thiện.
Xin trân trọng cảm ơn.
Hà Nội ngày 19 tháng 5 năm 2011
Vũ Thị Hồng Luyến
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa
từng được ai công bố trong bất kì một công trình nào khác.
Tác giả khóa luận
Vũ Thị Hồng Luyến
Trang 3MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Cấu tạo hình thái và quá trình sinh tinh trùng người 3
1.1.1 Hình thái tinh trùng bình thường 3
1.1.1.1 Cấu tạo vi thể 3
1.1.1.2 Cấu tạo siêu vi 4
1.1.2 Quá trình sinh tinh trùng 6
1.1.2.1 Ống sinh tinh 6
1.1.2.2 Biểu mô tinh và quá trình sinh tinh trùng 6
1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng 11
1.2 Tình hình nghiên về thiểu năng sinh sản trên thế giới và trong nước 14
1.2.1 Thiểu năng sinh sản 14
1.2.2 Thiểu năng sinh sản ở nam giới 15
1.3 Những nghiên cứu về đặc điểm hình thái tinh trùng và đầu tinh trùng trên thế giới và trong nước 16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1 Đối tượng nghiên cứu 22
2.1.1 Số bệnh nhân và số mẫu 22
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 22
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2 Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 23
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 23
Trang 42.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 24
2.2.4 Phân tích hình thái vi thể đầu tinh trùng 25
2.3 Xử lý số liệu 25
2.4 Địa điểm nghiên cứu 25
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26
3.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu 26
3.2 Đặc điểm hình thái vi thể đầu tinh trùng 31
Chương 4: BÀN LUẬN 37
4.1 Về phương pháp nhuộm phiến đồ tinh dịch và phương pháp đánh giá hình thái vi thể đầu tinh trùng 37
4.1.1 Phương pháp nhuộm phiến đồ tinh dịch 37
4.1.2 Phương pháp đánh giá hình thái vi thể đầu tinh trùng 37
4.2 Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38
4.2.1 Đặc điểm về tuổi 38
4.2.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 39
4.3 Bàn về hình thái đầu tinh trùng 40
4.3.1 So sánh giữa nhóm chứng với nhóm thiểu năng sinh sản 40
4.3.2 So sánh giữa nhóm thiểu năng sinh sản nguyên phát và thứ phát 41
4.3.3 Phân tích đặc điểm hình thái đầu tinh trùng ở các độ tuổi 42
4.4 Bàn về mối liên quan giữa hình thái đầu tinh trùng với tuổi, nghề nghiệp 43
KẾT LUẬN 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO 47
Trang 5DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1 TNSS: Thiểu năng sinh sản
2 GIFT: Chuyển phôi và vòi trứng (Gamete intra fallopian transfer)
3 ICSI: Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
(Intracytoplasmic sperm injection)
4 IUI: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(Intra-Uterine Insemination)
5 IVF: Thụ tinh trong ống nghiệm (Invitro Fertilization)
6 WHO: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
Trang 6DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1 Phân bố về độ tuổi của các đối tượng nghiên cứu 27
Bảng 2 Phân bố độ tuổi ở nhóm chứng và nhóm TNSS 28
Bảng 3 Phân bố về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu 29
Bảng 4 Phân bố về nghề nghiệp ở nhóm chứng và nhóm TNSS 30
Bảng 5 Phân loại thiểu năng sinh sản trong nhóm TNSS 30
Bảng 6 Phân loại đầu tinh trùng trong tinh dịch của các đối tượng nghiên cứu 31
Bảng 7 Đặc điểm đầu tinh trùng trong các nhóm TNSS 32
Bảng 8 Mối liên quan giữa tuổi và hình thái đầu tinh trùng ở các đối tượng nghiên cứu 33
Bảng 9 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và hình thái đầu tinh trùng.ở các đối tượng nghiên cứu 35
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Có một tồn tại khách quan vừa mang tính xã hội, nhưng chưa được xãhội quan tâm thật đúng mức là: Bên cạnh những gia đình đẻ nhiều vẫn còn cónhững gia đình không sinh được con Theo quan điểm của Tổ chức y tế thếgiới, quyền được sinh sản là quyền bình đẳng của mỗi con người Đặc biệt là
ở nước ta, hệ tư tưởng Á Đông đòi hỏi việc sinh con nối dõi tông đường vẫncòn rất đậm trong mỗi gia đình Ở Việt Nam có hàng triệu con người đangphải chịu áp lực từ gia đình và xã hội vì không thể sinh con
Những cặp vợ chồng không thể sinh con được có thể bị vô sinh(sterility), hoặc có thiểu năng sinh sản (infertility) (TNSS)
Những cặp vợ chồng vô sinh là trường hợp hoặc vợ, hoặc chồng, hoặc cảhai không có tuyến sinh dục hoặc tuyến sinh dục không có tế bào sinh dục.Những cặp vợ chồng TNSS là trường hợp người vợ và người chồng đều
có tuyến sinh dục, nhưng vì lí do nào đó chức năng sinh sản không được tốtnhư người bình thường, cần có sự can thiệp của y tế [3],[4]
Tỉ lệ TNSS theo thống kê trên thế giới xấp xỉ 15% [8],[2] Ở Việt Nam,theo những số liệu điều tra dân số, tỉ lệ này vào khoảng 7-10% ở những cặp
vợ chồng độ tuổi sinh đẻ Trong các cặp vợ chồng TNSS thì nguyên nhân donam giới chiếm tỉ lệ xấp xỉ 50% [30] Điều đó cho thấy việc chẩn đoán vàđiều trị TNSS là một vấn đề lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản.Đối với TNSS ở nam giới, nguyên nhân phổ biến nhất là sự bất thường
về tinh dịch, trong đó chủ yếu là những bất thường về số lượng và chất lượngtinh trùng [1], [2] Hình thái tinh trùng là yếu tố cơ bản và quan trọng, khôngthể thiếu trong phân tích mẫu tinh dịch, để đánh giá chức năng tinh trùng, gópphần tiên lượng và đưa ra các biện pháp điều trị thích hợp [2]
Trang 8Ở Việt Nam, trong những năm gần đây lĩnh vực nam học đã bắt đầu pháttriển Một số công trình khoa học đã đưa ra tỉ lệ nguyên nhân TNSS ở namgiới, được phân tích theo từng vấn đề như tinh dịch đồ, nội tiết… Tuy nhiêncho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu sâu nào đề cập tới đặc điểm hìnhthái đầu tinh trùng và mối liên quan với các thông số khác trong tinh dịchnhư: mật độ, khả năng di động…
Xuất phát từ những lí do trên, với mong muốn góp phần vào công tácchăm sóc sức khỏe nói chung, cho nam giới nói riêng đặc biệt là vấn đề chẩn
đoán và điều trị TNSS ở nam giới, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm hình thái đầu tinh trùng ở người nam giới trong các cặp vợ chồng thiểu năng sinh sản”.
Mục tiêu của đề tài là:
1 Xác định đặc điểm hình thái đầu tinh trùng ở những người
nam giới TNSS.
2 Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm hình thái đầu tinh
trùng với tuổi, nghề nghiệp và một số thông số của tinh dịch đồ.
Trang 9Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Cấu tạo hình thái và quá trình sinh tinh trùng người
1.1.1 Hình thái tinh trùng bình thường
Tính đa dạng của tinh trùng người gây không ít khó khăn để nhận dạng vàphân loại chúng Quan sát có lựa chọn những tinh trùng tồn tại ở đường sinhdục nữ (đặc biệt là niêm dịch cổ tử cung sau giao hợp) (WHO 1992, 1999)[49],[50] hoặc tinh trùng trên bề mặt của vùng trong suốt (của noãn bào)(WHO 1999) [50] đã giúp cho việc xác định hình thể của tinh trùng bìnhthường Việc phân loại hình thái tinh trùng người thường được thực hiện dướikính hiển vi trường sáng ở các phiến đồ tinh dịch đã được cố định và nhuộmmàu, hoặc ở các mẫu tinh dịch ướt dưới kính hiển vi tương phản pha có chấtlượng cao (WHO-1992) [49]
Trang 10- Cổ: Là đoạn ngắn, hẹp, gắn thẳng với trục đầu.
- Đoạn trung gian: Tiếp nối với đoạn cổ, chiều này khoảng 1μm,m, có bao
ti thể Cổ và đoạn trung gian được định ranh giới với đuôi bởi vòng Zensen,đây là nơi màng bào tương dày lên Chiều dài của cổ và đoạn trung gian gấp1,5 lần chiều dài đầu
- Đuôi gồm hai đoạn: Đoạn chính và đoạn cuối Đoạn chính dài khoảng45μm,m, thẳng, thon, nhỏ hơn phần cổ, không cuộn Đuôi có một dây trục nằm
ở trung tâm, vây quanh bởi một bao sợi xơ và bọc ngoài bởi màng tế bào Ởđoạn cuối, đuôi vuốt nhỏ lại chỉ gồm dây trục ở giữa và bọc ngoài bởi màng tếbào
Tinh trùng có thể có bào tương Thường bào tương nằm ở phần cổ vàđoạn trung gian của tinh trùng, cũng có khi nằm ở đuôi Diện tích bào tươngbình thường <1/3 diện tích đầu
Tinh trùng bình thường có chiều dài từ 50-60μm,m
Hình 1: Cấu tạo vi thể tinh trùng người
1.1.1.2 Cấu tạo siêu vi
Đầu tinh trùng có chứa nhân nằm sát đoạn cổ, 2/3 trước của nhân đượcchụp bởi túi cực đầu Túi cực đầu chiếm phần lớn bào tương ở phía trước đầu
Đoạn trung gian
Trang 11tinh trùng Thành túi cực đầu có cấu tạo màng kép gồm 2 lá: lá ngoài và látrong, trong lòng có chứa nhiều enzym có vai trò quan trọng trong phản ứngcực đầu: hyaluronidase, neuramidase, arysulfatase và protease Nhữngenzyme này có tác dụng tiêu hủy màng trong suốt của trứng Ở lá ngoài củatúi cực đầu và phần bào tương phía trước lá này có tồn tại một loại protein đặchiệu: protein gắn vào noãn nguyên phát (primary egg binding protein) có tácdụng kết dính giữa đầu tinh trùng với màng trong suốt bọc noãn Ở lá trongcủa túi cực đầu có một loại protein đặc hiệu khác: protein gắn vào noãn thứphát (secondary egg binding protein) có tác dụng gắn màng kép của túi cựcđầu với màng trong suốt bọc noãn khi lớp bào tương mỏng ở phía trước túicực đầu đã bị tiêu hủy và lá ngoài của túi cực đầu bị rách trong quá trình tiếpxúc với màng trong suốt Những protein này mang tính đặc hiệu cho loài, do
đó sự gắn kết giữa tinh trùng và màng trong suốt của noãn chỉ xảy ra ở độngvật cùng loài [5]
Cổ tinh trùng là đoạn ngắn, gắn giữa đầu với đoạn trung gian Ở đoạn cổ
có tấm đáy, hố cắm, tiểu thể trung tâm và 9 cột chia đoạn xếp thành hình ống.Dây trục nằm ở chính giữa cổ chạy suốt từ cổ đến chỗ tận cùng của đuôi Có 9sợi đặc nối tiếp với 9 cột chia đoạn và tiến về phía đuôi tinh trùng Những tithể hình que dài, xếp thành một hàng nằm ở phía bên ngoài và song song vớicột chia đoạn ở đoạn trên cổ và sợi đặc ở đoạn đuôi [5],[26]
Đoạn trung gian có dây trục ở chính giữa, 9 sợi đặc bao xung quanh Bao
ti thể được cấu tạo bởi những ti thể xếp với nhau theo kiểu xoáy ốc, cuốnquanh dây trục, được bọc bởi màng tế bào [5],[26]
Ở ranh giới giữa đoạn trung gian và đuôi, màng tế bào dày lên tạo thànhmột vòng đặc gọi là vòng Zensen [5]
Đoạn chính của đuôi từ trung tâm ra ngoại vi được cấu tạo bởi [5],[14],[26]:
Trang 12Dây trục: Trên thiết đồ cắt ngang, dây trục được cấu tạo bởi một đôi ốngtrung tâm và 9 nhóm ống ngoại vi xếp thành hình vòng 9 sợi đặc.
Bao xơ: Cấu tạo bởi xơ xoắn lại với nhau, hai bên dày lên tạo thànhhai cột dọc Càng về phía đuôi thon lại, chỉ gồm dây trục bọc ngoài bởimàng tế bào
1.1.2 Quá trình sinh tinh trùng
Tinh trùng được tạo ra từ các tế bào sinh tinh, nằm trong các ống sinhtinh thuộc hai tinh hoàn
1.1.2.1 Ống sinh tinh
Tinh hoàn được bọc ngoài bởi màng trắng, từ màng trắng phát sinhnhững vách xơ tiến sâu vào tinh hoàn, ngăn tinh hoàn thành những tiểu thùy.Mỗi tiểu thùy chứa 3-4 ống sinh tinh Ống sinh tinh là loại ống hình quai xoắnkhông chia nhánh, hai đầu mở vào lưới tinh Mỗi ống sinh tinh có đường kính từ150-200μm,m, dài khoảng 30-70 cm Từ ngoài vào trong, thành ống sinh tinh cóchứa vài hàng tế bào sợi sát với màng đáy Biểu mô tinh cách vỏ xơ bởi màngđáy Mô liên kết nằm xen kẽ giữa các ống sinh tinh chứa tuyến kẽ gồm các mạnhmáu và các tế bào kẽ tổng hợp và chế tiết hormone testosterone [5],[26]
1.1.2.2 Biểu mô tinh và quá trình sinh tinh trùng
- Biểu mô tinh:
Biểu mô tinh là biểu mô tầng gồm hai loại tế bào: Tế bào Sertoli và tếbào dòng tinh
Tế bào Sertoli là những tế bào lớn, sáng màu, nhân nằm gần màng đáy.Dưới kính hiển vi quang học ranh giới giữa tế bào Sertoli và các tế bào xungquanh không phân biệt rõ Dưới kính hiển vi điện tử cho thấy giữa các tế bàoSertoli nằm cạnh nhau có các phức hợp liên kết Những phức hợp liên kết nàyngăn những khoảng gian bào trong biểu mô tinh thành hai ngăn: ngăn ngoài
Trang 13nằm giáp với màng đáy chứa những tế bào dòng tinh chưa tiến triển (tinhnguyên bào), ngăn bên trong chứa những tế bào dòng tinh đang tiến triển Ởtinh hoàn có hàng rào máu- tinh hoàn Cơ sở cấu trúc của hàng rào máu- mônày là những mối liên kết dải bịt (occoluding junctions) giữa các tế bàoSertoli Các mao mạch máu ở tinh hoàn thuộc loại mao mạch máu có cửa sổ,chúng cho phép các chất có phân tử lượng lớn đi qua và chỉ có thể tới đượcngăn ngoài của biểu mô tinh hoàn, nhưng bị ngăn lại bởi các dải bịt giữa các
tế bào Sertoli Ý nghĩa quan trọng của hàng rào máu-mô này là bảo vệ cho các
tế bào dòng tinh đang phát triển và biệt hóa thành tinh trùng ở ngăn bên tronghướng về lòng ống của biểu mô tinh [13],[26]
Ngoài chức năng cấu tạo nên hàng rào máu- tinh hoàn, các tế bào Sertolicòn có chức năng bảo vệ, vận chuyển các tế bào dòng tinh, tổng hợp và bàixuất một số chất tham gia vào điều tiết quá trình sinh tinh [5]
Các tế bào dòng tinh là những tế bào có khả năng sinh sản, biệt hóa, tiếntiển để tạo ra các tế bào dòng tinh và tinh trùng Các tế bào dòng tinh baogồm: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bào 2, tiền tinh trùng và tinh trùng
Hình 2: Cơ quan sinh dục nam
Trang 14Tinh nguyên bào: Là tế bào đầu dòng tinh, có kích thước nhỏ (9 - 15µm), nằm sát màng đáy của biểu mô tinh, ở ngăn ngoài của biểu mô tinh.Tinh bào 1: Là tế bào lớn, đường kính khoảng 25μm,m, cách màng đáy bởimột hàng tinh nguyên bào, có bộ nhiễm sắc thể 2n Tinh bào 1 có nhân hìnhcầu, cá bào quan khác khá phong phú.
Tinh bào 2: Có kích thước nhỏ, gồm hai loại: Một loại mang NST X,một loại mang NST Y Trên tiêu bản mô học của tinh hoàn hầu như khôngtìm thấy tinh bào 2 bởi tinh bào 2 ngay sau khi hình thành đã bước vào lầnphân chia thứ 2 của quá trình giảm phân để tạo tiền tinh trùng
Tiền tinh trùng: Nằm gần lòng ống sinh tinh, có hình hơi dài, nhân sáng,bào tương có các bào quan: Bộ Golgi, ti thể Tiền tinh trùng qua một quá trìnhbiệt hóa phức tạp để tạo thành tinh trùng
- Quá trình sinh tinh trùng.
Ở biểu mô tinh của người trưởng thành thường xuyên diễn ra quá trìnhsinh tinh trùng, tế bào giao tử đực có thể nhiễm sắc đơn bội (n=22+X) hoặc(n=22+Y) Quá trình sinh tinh trùng trải qua một loạt các thời kì kế tiếp nhau:Tạo tinh bào, phân bào giảm nhiễm và tạo tinh trùng [44]
Ở thời kì tạo tinh bào, tinh nguyên bào (2n= 44+XY) trải qua nhiều lầngián phân để sinh ra các tinh nguyên bào khác và các tế bào sẽ biệt hóa để trởthành tinh bào 1 (2n=44+XY) Ở người, có thể nhận biết 3 loại tinh nguyênbào căn cứ vào đặc điểm nhân và bào tương của chúng, đó là : tinh nguyênbào loại A sẫm màu ( Ad-typ A dark), tinh nguyên bào loại A nhạt màu (Ap-the typ A pale) và tinh nguyên bào loại B Như vậy, tinh nguyên bào Ad lànhững tế bào nguồn của các tế bào dòng tinh, chúng thực hiện gián phânnhiều lần để sinh ra các tinh nguyên bào Ad khác và các tế bào Ap Tinhnguyên bào Ap tiếp tục gián phân qua các tinh nguyên bào trung gian để trở
Trang 15thành tinh nguyên bào loại B Tinh nguyên bào loại B tiếp tục gián phân sinh
ra các tế bào loại B khác và trở thành tinh bào 1 Tinh bào 1 hình thành, đánhdấu sự kết thúc thời kì tạo tinh bào [14]
Thời kì phân bào giảm nhiễm: ngay sau khi hình thành, tinh bào 1 đãhoàn thành việc sao chép để nhân đôi số lượng ADN (4n ADN) Tinh bào 1bước ngay vào kì đầu của sự phân chia lần thứ nhất để trưởng thành, kéo dàikhoảng 22 ngày (qua các giai đoạn: sợi mỏng, sợi gióng đôi, sợi dày, sợi đôi
và đạt tới giai đoạn hướng cực) Vì tinh bào 1 mang hai thể nhiễm sắc X và Y
đã kết đôi, khi phân ly sẽ phân bố cho hai tinh bào 2 Kết quả của lần giảmphân thứ nhất là tạo ra tinh bào 2, kích thước nhỏ, có 23 NST (n= 22+X hoặcn=22+Y) Vừa được hình thành, tinh bào 2 lập tức hoàn thành lần phân chiathứ 2 để trưởng thành: Mỗi tinh bào 2 sinh ra hai tiền tinh trùng ( n=22+X vàn=22+Y) [5]
Ở thời kì tạo tinh trùng, diễn ra quá trình của các tiền tinh trùng chuyểndạng thành tinh trùng Quá trình nay gồm 4 giai đoạn, xảy ra khi các tiền tinhtrùng đang được vùi trong các khoảng trống ở mặt tự do phía lòng ống sinhtinh của các tế bào Sertoli [26]
Trang 16Hình 3: Quá trình tạo tinh trùng.
Giai đoạn Golgi: Xuất hiện những hạt trong những túi của bộ Golgi (hạtnày có phản ứng PAS (Periodic Acid Schiff) dương tính- còn gọi là hạt tiềncực đầu) Sau đó những túi của bộ Golgi hợp với nhau tạo thành một túi duynhất gọi là không bào cực đầu, túi này nằm ngay ở cực trước của nhân và làdấu hiệu để xác định cực trước của tinh trùng [14]
Giai đoạn mũ: Không bào cực đầu dần dần trải rộng ở cực trên của nhân,những hạt tiền cực đầu trở thành một chất đồng nhất Lúc này không bào cựcđầu trở thành một túi bao phủ nửa trước của nhân, gồm có hai lá: lá ngoài và
lá trong Ở nơi tiếp giáp với túi cực đầu, màng nhân dày lên, chất nhiễm sắcđậm đặc hơn [14]
Trang 17Giai đoạn túi cực đầu: Nhân dẹt lại, dài ra, cực trước nhân được che phủbởi túi cực đầu Bào tương ở phía đầu chuyển dần về phía sau Hai trung thểchuyển tới cực sau (đối diện với cực trước của tinh trung) Trung thể ở phíangoài, thẳng góc với màng bào tương tế bào sẽ phát triển dài ra tạo nên phứchợp trục của đuôi tinh trùng Ti thể cũng di chuyển dần về phía sau: Ở đoạntương ứng với cổ tinh trùng, ti thể thưa thớt, xếp song song với dây trục, ởđoạn bào tương xa hơn, ti thể nối tiếp với nhau tạo thành vòng xoắn cuốnquanh dây trục gọi là bao ti thể [14].
Giai đoạn trưởng thành: Các mảnh bào tương tạo thành những khối nhỏ,thường ở cổ và đoạn trung gian phình lên gọi là giọt bào tương Giọt bàotương này sau đó rụng đi và được tế bào Sertoli thực bào [14]
Giới hạn giữa đoạn trung gian và đuôi màng bào tương dày lên, tạothành vòng Zensen
Tinh trùng non sau đó tách khỏi bề mặt tế bào Sertoli và nằm tự do tronglòng ống sinh tinh, đánh dấu sự kết thúc của quá trình sinh tinh trùng Tinhtrùng non ( tế bào sinh dục đực chưa trưởng thành) sau đó được hoàn thiệndần về cấu trúc và chức năng khi chúng đi qua các đoạn của đường dẫn tinh[5], [14]
Quá trình sinh tinh trùng từ tinh nguyên bào loại Ad để thành tinh trùngnon dài khoảng 70 ngày
1.1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng
Trang 18- FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động vào tế bào Sertoli, kíchthích tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất: transferin tinh hoàn, protein gắn vàoandrogen và một loại peptit dạng LH-RH (Luiteinizing Hormon- ReleasingHormon) và Inhibin [30].
- LH (Luiteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kích thíchchúng sản xuất testosterol [6]
- Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesteron (một tiền sảnphẩm của testosterol của tế bào Leydig [5]
Nhóm hormone có tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dướiđồi như testosterol, inhibin [6],[31] Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng củanồng độ testosterol, sự chế tiết FSH chịu ảnh hưởng bởi inhibin Với nồng độcao các hormone này sẽ ức chế sự sản sinh LH và FSH [6], [31] (đó là nguyênnhân WHO đã cấm dùng testosterol trong điều trị vô sinh nam)
Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc và gonadotropin vàcác hormone khác (hormone kích tế bào Leydig: ICSH- Intertial CellStimulating Hormon) [5]
Yếu tố di truyền:
Một số gen nằm trên đoạn dài của NST Y qui định quá trình sinh tinh[17] Các rối loạn NST có thể gặp trong hội chứng Klinfelter, hội chứngTuner nam
Dinh dưỡng:
Sự tạo tinh trùng đòi hỏi cung cấp đủ về chất và lượng các protein thíchhợp Thiếu vitamin A gây thoái hóa tinh trùng Thiếu vitamin E gây tổnthương tinh trùng [5]
Nhiệt độ:
Nhiệt độ cao gây chết tinh trùng, không thích hợp cho quá trình sinh tinh
Trang 19Tác động của nhiệt độ có thể từ bên ngoài như nơi làm việc, nơi ở quá nónghoặc bên trong như sốt, bệnh tăng chuyển hóa, tinh hoàn không xuống bìu…thường dẫn đến vô sinh [5],[6],[7].
Các tia [5]:
Các tia, đặc biệt là các tia song ngắn có thể ảnh hưởng tới số lượng vàchất lượng tinh trùng
Các hóa chất và kim loại nặng:
- Các hóa chất có thể gây bất thường hình thái tinh trùng như: chì,carbondisulphide, organophosphate, DDT, dibromochloropropan, cadmium,boric acid, mercury
- Một số loại thuốc: salazopyrin, phenintoin, colchidin, cimetidin,nitrofurantoin có thể làm giảm số lượng tinh trùng Một số thuốc dùng để điềutrị ung thư như cyclophosphamid có thể gây vô sinh vĩnh viễn khi dùng liềulượng lớn [6]
- Các chất gây nghiện: Rượu, cocain, thuốc lá [5],[6] Morphin vàheroin có thể làm giảm chế tiết FSH, LH gây vô sinh [6]
Tiếng ồn:
Tiếng ồn cường độ cao có ảnh hưởng xấu đến chất lượng tinh trùng
Sự phát triển của công nghiệp, sự ô nhiễm môi trường:
Sự phát triển của công nghiệp, sự ô nhiễm môi trường cũng góp phầnlàm chất lượng tinh dịch suy giảm và ức chế khả năng sinh tinh [45]
Sự cấp máu cho tinh hoàn:
Quá trình biệt hóa và tiến triển của tế bào dòng tinh đòi hỏi tinh hoànphải được cung cấp máu đầy đủ Khi động mạch tinh bị tổn thương hoặcxoắn, các ống sinh tinh sẽ hoại tử hoặc teo đi [5] Một số yếu tố khác ảnhhưởng tới chất lượng tinh dịch [6]: Tắc ống dẫn tinh, rối loạn chức năng cótuyến phụ trợ, các viêm nhiễm đường sinh dục…
Trang 201.2 Tình hình nghiên về thiểu năng sinh sản trên thế giới và trong nước 1.2.1 Thiểu năng sinh sản
Những cặp vợ chồng không sinh con được có thể bị vô sinh (sterility)hoặc TNSS (infertility) Những cặp vợ chồng vô sinh là trường hợp hoặc vơ,hoặc chồng, hoặc cả hai không có tuyến sinh dục hoặc tuyến sinh dục không
có tế bào sinh dục Những cặp vợ chồng TNSS là trường hợp người vợ vàngười chồng đều có tuyến sinh dục nhưng vì lí do nào đó chức năng sinh sảnkhông được tốt như người bình thường, cần có sự can thiệp của y tế [3], [4].Lee và cộng sự (1997) nghiên cứu trên 717 cặp vợ chồng TNSS thấy tỉ lệTNSS nguyên phát là 78%, TNSS thứ phát là 22% Hull M.G và cộng sự(1985), Templeton và cộng sự (1991), khi thống kê ở quần thể những ngườiTNSS đến khám và điều trị cho thấy tỉ lệ TNSS nguyên phát chiểm khoảng67-71%, TNSS chiếm 29-33% Ngược lại, Larsen và cộng sự (2000) khinghiên cứu ở 10 trong số 28 quốc gia Châu Phi đã công bố tỉ lệ TNSS thứphát thì cao hơn nhiều
Ở Việt Nam, Phan Văn Quý khi thống kê các cặp TNSS đến khám vàđiều trị cũng cho kết quả số cặp TNSS nguyên phát là 84,5%, TNSS thứ phát
là 15,5% Phan Hoài Trung (2003) khi thống kê các cặp TNSS đến khám vàđiều trị cũng thấy tỉ lệ TNSS nguyên phát là 80,18%, TNSS thứ phát là19,82% Trần Xuân Dung (2000) lại công bố con số ngược lại, tỉ lệ TNSSnguyên phát là 1,4%, tỉ lệ TNSS thứ phát chiếm đến 13,4% các cặp vợ chồng
ở lứa tuổi sinh đẻ (như vậy là tỉ lệ TNSS thứ phát cao hơn nhiều so vớinguyên phát) [10]
Về tỉ lệ TNSS, các tác giả nghiên cứu ở các nơi khác nhau công bố cáccon số khác nhau, tỉ lệ này còn phụ thuộc vào từng thời điểm, cùng một nước,
ở các thời điểm khác nhau tỉ lệ TNSS cũng khác
Trang 21Nares S (1995) điều tra ở các cặp vợ chồng đã có con thấy khi muốn cócon 85% sinh con trong năm đầu, 10% trong năm thứ 2 và 5% trong năm thứ
3 Điều này tương ứng với xác suất có thai mỗi tháng là 15% [25] Theo Tan
S L (1999), với những cặp vợ chồng trẻ không dùng các biện pháp tránhthai, khả năng có thai là 25-36% cho một chu kì kinh
Theo Tan S L (1999) [17], tỉ lệ TNSS ở các nước nói chung khá cao, tỉ
lệ này có sự khác nhau tùy theo từng nơi Tỉ lệ chung cho các nước tính ở thờiđiểm 1991 là khoảng 10-18%, có nơi đặc biệt lên tới 40% các cặp vợ chồng
là TNSS, tỉ lệ này có xu hướng ngày càng tăng Ở những cặp TNSS, cơ hội cókhả năng có thai trong một chu kì kinh là dưới 5%
Ở Pháp cứ khoảng 6 cặp vợ chồng lại có 1 cặp có vấn đề về khả năng cóthai [10]
Ở Việt Nam, cũng đã có một số công bố về tỉ lệ vô sinh, các nghiên cứucho thấy, tỉ lệ TNSS có xu hướng tăng Năm 1980 cho thấy tỉ lệ TNSS ở ViệtNam là 7-10% các cặp vợ chồng trong lứa tuổi sinh đẻ, số liệu điều tra dân sốnăm 1982, tỉ lệ TNSS ở Việt Nam là 13% Theo Trần Thị Phương Mai (2000)[11] tỉ lệ TNSS ở Việt Nam là 10%, tỉ lệ này theo Phan Văn Quyền năm 2010
là 10-15%
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng tỉ lệ TNSS ở Việt Nam ngày càng tăng cóthể co phụ nữ ngày nay lập gia đình muộn hơn, trong khi tuổi có thai dễ nhất là
từ 20 - 24, lí do thứ hai liên quan đến vấn đề vệ sinh, việc sử dụng hóa chất và
ô nhiễm môi trường làm cho phụ nữ Việt Nam hay bị viêm nhiễm đường sinhdục, viêm đường sinh dục ở nữ thường tiến triển tiềm tàng qua thời gian, viêmnhiễm dễ lan lên vòi trứng làm tắc vòi trứng gây bệnh
1.2.2 Thiểu năng sinh sản ở nam giới
Theo Bensey và cộng sự (1979), trong những cặp vợ chồng TNSS,nguyên nhân do nam chiếm khoảng 49,4% Theo Mark Sigman tỉ lệ do namgiới gần 50%
Trang 22Năm 1981 Mathews T., Mati J K., Fomula J N đã nghiên cứu trong 2năm trên 397 trường hợp tại Nairobi-Kenya cho thấy nguyên nhân trực tiếp
do người chồng là 26,7%, kết hợp cả hai giới là 27%, không xác định đượcnguyên nhân là 9,57% mà theo khuynh hướng thế giới hiện nay những trườnghợp chưa rõ nguyên nhân được xếp loại vào nhóm nguyên nhân nam giới.Theo Lee Hy trong 717 trường hợp TNSS ở nam giới thì nguyên phátchiếm tỉ lệ 78%, thứ phát chiếm tỉ lệ 22%
Theo Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự, nghiên cứu trên 1000 trường hợpTNSS trong các năm 1993-1997 tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh thấy, tỉ
lệ TNSS nữ chiếm 54%, TNSS do nam chiếm 36%, chưa rõ nguyên nhânchiếm 10% [10]
Theo Ngô Gia Hy, TNSS do người chồng chiếm khoảng 40%, do vợ50%, do cả hai là 10% [9]
Nguyễn Thị Xiêm, Ngô Phương Lan công bố, TNSS do nam chiếm 30%,
cả nam và nữ là 20%, như vậy nam giới chịu trách nhiệm trong 50% trườnghợp TNSS
1.3 Những nghiên cứu về đặc điểm hình thái tinh trùng và đầu tinh trùng trên thế giới và trong nước
Làm thế nào để nhận biết được một tinh trùng có khả năng thụ tinh? Một
số tác giả đã coi hình thái trinh trùng là tiêu chuẩn chính để đánh giá chứcnăng tinh trùng Chính vì vậy đã có nhiều nghiên cứu về hình thái tinh trùng:Các tác giả Coetzee K., Kruger T F (1998) [32] trong các nghiên cứuchỉ ra phương pháp phân tích nghiêm ngặt hình thái tinh trùng của Krugerđánh giá được chính xác hình thái tinh trùng Kết quả từ phương pháp phântích này có thể dùng để tiên lượng sự thành công của các kĩ thuật hỗ trợsinh sản
Trang 23Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu thấy rằng phương pháp của WHO
có giá trị hơn trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Các tác giả Host E.,Lindenberg S., Ernst E., Christensen F [23] cho rằng: phương pháp phân tíchhình thái tinh trùng của WHO có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn phương phápphân tích của Kruger
Lượng giá hình thái tinh trùng là khâu quan trọng để đánh giá khả năngsinh sản của nam giới (Boersma A., Braun J.)
Kruger T F., Coetzee K (1999) [33] nghiên cứu vai trò của hình tháitinh trùng trong kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhận thấy: hình thái tinh trùng phảnánh chức năng của nó Dựa vào hình thái tinh trùng, có thể tiên lượng sựthành công của IVF Hình thái tinh trùng là yếu tố dẫn đường cho các nhà lâmsàng đưa ra phương hướng điều trị
Khi so sánh 93 trường hợp vô sinh nam với 99 người bình thườngGunalp S và cộng sự [25] thấy có sự khác biệt đáng kể về hình thái, độ diđộng của tinh trùng giữa 2 nhóm Các tác giả này cũng rút ra kết luận: cần tới
sự hỗ trợ của các kỹ thuật sinh sản khi tỉ lệ tinh trùng hình thái bình thường
<5% (theo phương pháp đánh giá hình thái của Kruger)
Kruger T F và Coetzee K [38] khi phân tích hình thái tinh trùng trênmáy tính nhận thấy có sự liên quan giữa hình thái tinh trùng và khả năng cóthai Khi tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình thường lớn hơn 15% thì tỉ lệ có thai
là 63% Nếu tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình thường nhỏ hơn 4% thì tỉ lệ trênchỉ còn 7.6%
Hình thái tinh trùng có vai trò quan trọng tiên lượng tỉ lệ thành công của
kĩ thuật IUI, nghiên cứu của Hauser R và cộng sự [21] chỉ ra: tỉ lệ có thai caihơn ở nhóm có tỉ lệ hình thái tinh trùng bình thường cao
Việc phân tích hình thái tinh trùng còn có thể tiên lượng được tỉ lệ thànhcông của kĩ thuật chuyển phôi vào vòi trứng (Gamete intrafallopian transfer-
Trang 24GIFT) Kruger T F và Coetzee K [33] còn nhận thấy ở nhóm có tỉ lệ tinhtrùng hình thái bình thường lớn hơn 5% (sử dụng máy phân tích hình thái tinhtrùng) thì tỉ lệ thành công là 35,6% trong khi ở nhóm có tỉ lệ tinh trùng hìnhthái bình thường từ 0-4% thì tỉ lệ thành công chỉ còn 15,4%.
Cũng ở một nghiên cứu tương tự được tiến hành trên 207 người bệnh,Coetzee K., De-Villiers A., Kruger T F., Lombard C T Nhận xét khi tỉ lệ hìnhthái tinh trùng bình thường <5% thì tỉ lệ thành công của GIFT là 15,15% và khi
tỉ lệ hình thái tinh trùng bình thường >5% thì tỉ lệ thành công của GIFT là37,36%
Szczygiel M., Kurpisz M [46] tổng kết ảnh hưởng của những trườnghợp tinh trùng dị dạng (teratozoospermia) nên khả năng có thai nhận thấytrong kĩ thuật IVF, hình thái tinh trùng là yếu tố rất tốt để tiên lượng khả năng
có thai, trong đó túi cực đầu có vai trò quan trọng
Công trình nghiên cứu của Osawa Y và cộng sự [40] khi làm ICSI ởnhóm có tỉ lệ tinh trùng có hình thái bình thường nhỏ hơn 4% nhận thấy: tỉ lệ
có phôi ở nhóm có đầu hình nến thấp hơn tỉ lệ có phôi ở nhóm các dị dạngkhác Dị dạng túi cực đầu không ảnh hưởng đến thành công của ICSI
Theo Esterhuizen A D., Fanken D R., Lourens J G., Van Rooyen L H.Xét nghiệm đánh giá phản ứng cực đầu của tinh trùng có ý nghĩa trong việctiên lượng khả năng thành công của IVF và chỉ định ICSI
Harison S., Hull G., Pillai S [20] nhận thấy có sự liên quan chặt chẽ.Kidd S A., Eskenazi B., Wyrobek A J [28] nhận thấy: Ở nhóm nam giới 50tuổi so với 30 tuổi : thể tích tinh dịch giảm từ 4-18%, trong khi đó mật độkhông có sự khác nhau giữa 2 nhóm tuổi Cũng trong một nghiên cứu tương
tự Plas E., Berger P., Hermann M., Pfluger H [42] lại có nhận xét về sự tăng
về tuổi dẫn đến giảm về độ di động, thể tích, mật độ tinh dịch nhưng hình tháitinh trùng lại không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác
Trang 25Gonadotropin khôn những có ảnh hưởng tới hình thái tinh trùng mà cònảnh hưởng tới một số các thông số khác của mẫu tinh dịch (Malmgren L.,Andresen O., Dalin A M.) [37]: Khi tiêm gonadotropin lên động vật 2lần/tuần, thấy trong huyết tương có sản xuất ra kháng thể khánggonodotropin, nồng độ testosterol trong máu giảm Sau 14 tuần, mật độ tinhtrùng giảm từ 8,6.109/ml xuống còn 3,7.109/ml, độ di động giảm từ 59%xuống dưới 10%, hình thái tinh trùng bình thường giảm từ 60% xuống 14%.Mita P., Piatti E., Romano A., Margro B [38] khi theo dõi mật độ, diđộng và hình thái tinh trùng của 3203 mẫu trong 10 năm nhận thấy chất lượngtinh trùng tốt nhất vào mùa xuân và mùa thu, giảm vào mùa đông và nhữngtháng nóng.
Steward Irvine [45] tổng kết nhiều quan sát ở những nước khác nhaunhận thấy chất lượng tinh trùng (đặc biệt là mật độ) có xu hướng giảm theothời gian
Nghiên cứu của Trần Đức Phấn và cộng sự đã đưa ra nhận xét: ở nhómtiếp xúc với nhiệt độ cao tỉ lệ không có tinh trùng trong tinh dịch cao hơn sovới các nhóm khác Trong số các cặp vợ chồng hiếm muộn, 56% những ngườichồng có chất lượng tinh dịch dưới mức bình thường Nguyên nhân gây bấtthường sinh sản ở nam giới do bất thường hình thái tinh trùng là 14,05%.Wen R Q., Li S Q., Wang C X., Liu M Y [48] xem xét sự thay đổihình thái tinh trùng ở ống dẫn tinh sau thủ thuật thắt ống dẫn tinh nhận thấy tỷ
lệ tinh trùng hình thái bất thường tăng ở những thay đổi rõ rệt nhất ở cácdạng: bất thường đuôi, đầu tròn, dạng tinh trùng bất định
Troiano và cộng sự [37] nhận thấy ở những mẫu tinh trùng ít và yếu(oligoasthenozoopermia), tỉ lệ tinh trùng non tăng
Huaijin C., Junyan Z., Naiguan C [24] đã nghiên cứu 106 trường hợpthấy khi có nhiều bạch cầu trong tinh dịch thì chất lượng tinh trùng giảm
Trang 26Tác giả Hofmann (1986) [18] có nhận xét tham số hình thái ít khithay đổi một cách riêng rẽ Singer (1980) [18] cũng nhận thấy những mẫutinh dịch có tỉ lệ hình thái tinh trùng bất thường cao thường kèm theo tinhtrùng ít và di động kém.
Một nhóm tác giả ở Học viện Quân Y (2000) [12] khi nghiên cứu sốlượng, chất lượng tinh trùng của 100 thanh niên khỏe mạnh đã nhận thấy cáctham số: thể tích tinh dịch, tỉ lệ tinh trùng di động nhanh và tỉ lệ tinh trùnghình thái bình thường cao hơn ở nhóm có mật độ tinh trùng cao
WHO (1999) [50] chia bất thường đầu thành các dạng: bất thường túicực đầu, dạng bất định, không bào, nến, lê, tròn to, tròn nhỏ, hai đầu, hoặc
sự phối hợp của các dạng trên Bất thường cổ và đoạn trung gian gồm: cổcong, cổ lệch, đoạn trung gian dày và không đều, cỏ mảnh Bất thường đuôi
có các dạng: Đuôi ngắn, nhiều đuôi, đuôi gập, đuôi cuộn, đuôi gãy, đuôi cóbào tương
Theo Kurpisz M., Szczygiel M [46] thì rất có thể có sự sai khác về NST
và 15-21%) Bất thường karyotype thường gặp là bất thường NST hơn là bấtthường số lượng NST (dạng thường gặp nhất là đứt, gãy NST)
Khi xét nghiệm tinh dịch trước khi thắt ống dẫn tinh trên 25 người namgiới có yêu cầu thắt ống dẫn tinh (chứng tỏ rằng những người này có khảnăng sinh sản) Babbo C J và cộng sự [16] kết luận: tỉ lệ tinh trùng có hìnhthái bình thường là 30,5 + 7,3%
Trang 27Appleton T C., Fishel S B nhận thấy có sự khác biệt đáng kể về chiềudài đuôi tinh trùng ở nhóm vô sinh (32,2μm,m) so với nhóm có khả năng sinhsản (45,0μm,m).
Carbone và cộng sự khi nghiên cứu tinh trùng của 55 trường hợp hiếmmuộn dưới kính hiển vi điện tử thấy số trường hợp bình thường về hình tháichiếm 21%, bất thường đuôi là 38%, bất thường túi cực đầu 16%, bất thường
cổ 2%, tinh trùng hoại tử 22% và tinh trùng non 2%
Girod C và Czyba J C (1969) [16] cho rằng tỉ lệ hình thái tinh trùngbình thường > 80% ở mẫu tinh dịch bình thường Chiều dài tinh trùng khoảng60μm,m, trong đó đầu dài 4-5vm, rộng 2μm,m Đoạn trung gian dài 4-5μm,m, đuôi(đoạn chính) dài 45μm,m, đoạn tận của đuôi dài 1-2μm,m
Theo WHO [49], [50]: Tinh trùng bình thường khi có đầu, cổ, đoạn trunggian và đuôi bình thường Chiều rộng của đâu tinh trùng là 2,5-3,5μm,m, chiềudài từ 4-5μm,m, chiều dài cổ và đoạn trung gian từ 6-7,5μm,m, rộng 1μm,m, đuôi dàikhoảng 45μm,m
J W Lens [35] lại cho rằng đầu tinh trùng có hình trứng, có chiều dài từ5-6μm,m đuôi dài hơn 45μm,m
Các tác giả Sergio Oehninger, Lucinada L Veeck, Thinus Kruger, Anibal
A Acosta [43] cũng chung quan điểm với J W Lens về chiều dài đầu tinhtrùng từ 5-6μm,m
Tác giả Finn Geneser (1986) [13] đưa ra thông số chiều dài đầu tinhtrùng là 5µm, rộng 3µm, đoạnh trung gian dài 5μm,m, đoạn chính của đuôi dài45μm,m và đoạn tận dài 5μm,m
Fawcett (1994) [13] có cùng quan điểm với WHO (1999) về kích thướcđầu tinh trùng Tuy nhiên, tác giả cho rằng chiều dài cổ từ 5-7μm,m và chiều dàiđuôi từ 50-52μm,m
Trang 28Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Số bệnh nhân và số mẫu
Đối tượng nghiên cứu là nam giới tuổi từ 25-48, chia làm hai nhóm:
- Nhóm thiểu năng sinh sản: Nam giới trong các cặp TNSS
- Nhóm chứng: Nam giới trong các cặp sinh sản bình thường (đã có con)
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: n=
Trong đó:
- n : Số mẫu cần thu thập
- : Mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị =0,05
- Z/2: Giá trị tới hạn của phân bố chuẩn với mức ý nghĩa 2 phía của sailầm đã ấn định (Z/2= 1,96)
- p: theo tiểu chuẩn WHO (1999) [59], tỉ lệ hình thái tinh trùng bìnhthường ở mẫu bình thường > 30%, p=0,3
- q=1-p=0,7
- d= Sai số mong muốn (d=0,15)
- thay các giá trị vào được n=1,962.0,3.0,7/(0,15)2=35,85
- Với hệ số khử nhiễu 1,5 chúng tôi đã tiến hành với một mẫu làm tròn
là 50
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Nhóm thiểu năng sinh sản:
- Những người nam giới trong các cặp vợ chồng đã được xác định làthiểu năng sinh sản, có mật độ tinh trùng > 20 triệu tinh trùng/ml
- Có thời gian kiêng xuất tinh từ > 3 ngày
- Người chồng có độ tuổi từ 25-48 tuổi, trong tình trạng khỏe mạnh
d
q p
Z
2 2 /
2
Trang 29Nhóm chứng
- Những người nam giới trong các cặp vợ chồng đã có con, có mật độtinh trùng > 20 triệu tinh trùng/ml
- Có thời gian kiêng xuất tinh từ > 3 ngày
- Người chồng có độ tuổi từ 25-48 tuổi, trong tình trạng khỏe mạnh
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những người có mật độ tinh trùng <20 triệu/ml
- Những bệnh nhân không đồng ý hợp tác
- Những người mắc bệnh tâm thần đang điều trị
- Các cặp TNSS có nguyên nhân đã biết rõ do người nữ
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu dịch tễ học cắt ngang mô tả
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu
Làm bệnh án nghiên cứu (có mẫu kèm theo).
- Phần hành chính: Những thông tin cá nhân
- Phần tiền sử: Bệnh nhân được phỏng vấn trực tiếp và trả lời đầy đủ cáccâu hỏi về tiền sử gia đình liên quan đến TNSS, tiền sử bản thân liên quan đếnviệc tiếp xúc với hóa chất, tia phóng xạ, mắc một số bệnh tật liên quan đếnthiểu năng sinh sản (quai bị…), thời gian kiêng xuất tinh…
Lấy mẫu:
- Hướng dẫn bệnh nhân cách lấy tinh dịch
- Phòng lấy tinh dịch được thiết kế riêng, kín đáo, có nhiệt độ ổn định từ20-24oC
- Bệnh nhân được hướng dẫn về qui định của phòng xét nghiệm tinh dịchnhư như đi tiểu, rửa sạch tay và rửa sạch dương vật trước khi lấy mẫu, khôngđược rửa xà phòng
Trang 30- Lọ đựng tinh dịch chỉ sử dụng một lần, được tiệt trùng, có nắp đậy,bênh ngoài có ghi tên tuổi.
- Thời điểm lấy mẫu xét nghiệm khi bệnh nhân không sốt, không dùngthuốc, không uống rượu và có thời gian kiêng xuất tinh từ > 3 ngày
- Bệnh nhân dùng tay kích thích dương vật gây phóng tinh, tinh dịchđược xuất hoàn toàn vào lọ
Xử lí mẫu:
- Thực hiện các bước thường qui để lập tinh dịch đồ của các mẫu
+ Thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi lấy mẫu
+ Tiến hành các bước thường qui để phân tích, xác định các thông số củamẫu: thể tích, sự ly giải, độ nhớt, pH, mật độ, sự di động
- Kĩ thuật nhuộm phiến đồ
+ Làm sạch lam kính bằng cồn 70o
+ Nhỏ 5μm,l tinh dịch lên lam kính
+ Dàn đều giọt tinh dịch lên lam kính, để khô tự nhiên
+ Dùng phương pháp nhuộm Papanicolaou (phương pháp nhuộm hìnhthái tinh trùng theo WHO
2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu
- Một số đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm hình thái vi thể đầu tinh trùng:
Trang 317 Hai, ba đầu.
8 Đầu có hình thái nhân bất thường
2.2.4 Phân tích hình thái vi thể đầu tinh trùng
- Đếm 100 đầu tinh trùng trên một mẫu dưới độ phóng đại 1000 lần(không đếm những tinh trùng chồng lên nhau hoặc cuốn vào nhau)
- Chụp hình tất cả các dạng hình thái đầu tinh trùng
2.3 Xử lý số liệu
- Các số liệu thu được được xử lí theo chương trình Epi info 6.4
- Các số liệu thu được trình bày dưới dạng tỉ lệ % và các bảng, biểu- đồthị, hình ảnh
2.4 Địa điểm nghiên cứu
- Bộ môn Y sinh học- di truyền trường Đại học Y Hà Nội
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Trước khi tiến hành nghiên cứu, các đối tượng được đưa vào diệnnghiên cứu được nghe thông báo về mục đích nghiên cứu, quyền lợi và tráchnhiệm khi tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân có quyền từ chối tham gia nghiên cứu
- Các thông tin riêng liên quan tới bệnh nhân được giữ kín, kết quả xétnghiệm được trả trực tiếp cho đối tượng nghiên cứu, Đồng thời bệnh nhânđược tư vấn, giải thích về kết quả xét nghiệm Phiếu trả lời kết quả xétnghiệm được sử dụng cho việc chẩn đoán tình trạng TNSS, tư vấn và theo dõiđiều trị của bệnh nhân
- Mục tiêu nghiên cứu, các kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu không làmảnh hưởng tới sức khỏe của đối tượng nghiên cứu Mục đích cuối cùng của đềtài là góp phần tìm hiểu yếu tố liên quan đến TNSS, phục vụ cho việc chẩnđoán và điều trị đạt kết quả tốt hơn
- Các sinh phẩm được hủy ngay sau khi nghiên cứu, không sử dụng bất
kì mục đích nào khác
Trang 32Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 120 bệnh nhân trong đó có: 44 bệnhnhân thuộc nhóm chứng và 76 bệnh nhân thuộc nhóm TNSS
Trong nghiên cứu này của chúng tôi phân tích hình thái đầu tinh trùngcăn cứ vào tiêu chuẩn đánh giá năm 1999 của WHO [50]
Dưới đây là hình ảnh tinh trùng trên phiến đồ nhuộm Papanicolaou cảitiến chúng tôi thu được trong nghiên cứu của mình:
