Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vô sinh nam do không có tinh trùng và kết quả chọc hút mào tinh tại bệnh viện phụ sản trung ương

Nguyên nhân gây nên tình trạng vô sinh ở nam giới có thể kể đếnnguyên nhân tinh trùng ít, hình thái tinh trùng bất thường, nhiễm khuẩnđường sinh dục, xuất tinh ngược dòng hoặc không có t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh đang dần trở thành một vấn đề nổi trội và là mối quan tâm lớncủa ngành y tế nói riêng, của toàn xã hội nói chung Theo tài liệu của Tổ chức

Y tế thế giới, tỷ lệ các cặp vợ chồng vô sinh khoảng 8% [1] Tỉ lệ vô sinh có

xu hướng ngày càng tăng trong đó nguyên nhân vô sinh do nữ và do nam chiếm

tỉ lệ ngang bằng nhau khoảng 40%, 20% còn lại là nguyên nhân do cả 2 người[2] Tuy vậy, trong khi các phương pháp chẩn đoán và phác đồ điều trị vô sinh nữkhá phong phú, có mặt ở tất cả các bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên, thì việc nghiêncứu các đặc điểm, nguyên nhân và các phương pháp điều trị vô sinh nam lại chưađược quan tâm đúng mức

Nguyên nhân gây nên tình trạng vô sinh ở nam giới có thể kể đếnnguyên nhân tinh trùng ít, hình thái tinh trùng bất thường, nhiễm khuẩnđường sinh dục, xuất tinh ngược dòng hoặc không có tinh trùng (azoosper-mia) Azoospermia được định nghĩa là sự vắng mặt của tinh trùng trong tinhdịch, gặp ở 1% nam giới, 10-15% các trường hợp vô sinh do nam giới [3]

Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không tìm thấy tinhtrùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm, chỉ kết luận được khi bệnh nhân đãđược xét nghiệm tinh dịch đồ hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày và không cósinh hoạt tình dục trước khi làm xét nghiệm từ 2-7 ngày [4] Nguyên nhân gâynên tình trạng không có tinh trùng có thể phân làm 2 nhóm: nhóm do tắcnghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng không di chuyển được từ tinh hoànqua mào tinh đến ống dẫn tinh và nhóm nguyên nhân không do tắc nghẽn:tinh hoàn không sản sinh ra tinh trùng Hiểu rõ nguyên nhân và cơ chế bệnhsinh của tình trạng không có tinh trùng sẽ giúp chúng ta có thái độ xử trí đúngđắn đối với mỗi trường hợp vô sinh do nam giới

Y học hiện đại ngày càng phát triển, các kỹ thuật trong lĩnh vực hỗ trợsinh sản được đầu tư nghiên cứu một cách đúng mức đã có nhiều cải tiến vànghiên cứu khả quan Đầu tiên phải kể đến các kỹ thuật lấy tinh trùng từ các

vị trí khác nhau của cơ quan sinh dục, trong đó phương pháp trích xuất tinhtrùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết luận an toàn vàhiệu quả [34, 40] Tiếp theo là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn

(Intra Cytoplasmic Sperm Injection-ICSI) bằng tinh trùng lấy từ mào tinh

hoặc tinh hoàn đã được một số tác giả báo cáo với kết quả khả quan Cácphương pháp này đã giúp giải quyết được rất nhiều các trường hợp vô sinh donam giới, mang lại hy vọng cho các cặp đôi hiếm muộn

Đặc biệt vấn đề vô sinh ở nam giới mà nguyên nhân do không có tinhtrùng chiếm tỉ lệ đáng kể, đang có xu hướng tăng cao và là nguyên nhân khóđiều trị nhất, tuy nhiên các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn khiêmtốn, cần có một nghiên cứu cụ thể để có hướng điều trị thống nhất và rõ ràngkhi đứng trước một bệnh nhân được chẩn đoán Azoospermia Chính vì các

vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của vô sinh nam do không có tinh trùng và kết quả chọc hút mào tinh tại Bệnh viện Phụ sản trung ương’’ với 2 mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vô sinh nam do không

có tinh trùng.

2 Nhận xét kết quả chọc hút mào tinh ở các trường hợp vô sinh do không có tinh trùng có xét nghiệm nội tiết và thể tích tinh hoàn bình thường.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam.

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cơ quan sinh dục nam:

Bộ phận sinh dục nam gồm 2 phần chính:

- Dương vật: niệu đạo nằm trong thể xốp, mô cương gồm 2 thể hang,động mạch, tĩnh mạch và thần kinh đảm nhận chức năng sinh dục và đưa tinhtrùng vào bên trong cơ quan sinh dục nữ

- Bìu: là bộ phận nằm bên ngoài khoang cơ thể, trong chứa tinh hoàn vàđường dẫn tinh, có chức năng sản sinh tinh trùng và dẫn tinh trùng đến nơiphù hợp cho quá trình phóng tinh, đây là những thành phần chức năng quantrọng trong chức năng sinh sản, là vấn đề chủ yếu liên quan đến nghiên cứu Tinh hoàn hình trứng có chiều dài 4,1 - 5,2cm và chiều rộng 2,5 - 3,3cm.Thể tích tinh hoàn ở trẻ mới sinh khoảng 3ml, ở người trưởng thành là từ15ml đến 30ml [5] Mỗi tinh hoàn có khoảng 150 đến 200 tiểu thuỳ đượcngăn cách bằng các vách xơ, mỗi tiểu thuỳ được cấu tạo từ 3 đến 4 ống sinhtinh Ống sinh tinh có chức năng sản xuất tinh trùng, chiều dài khoảng 30cmđến 150cm và đường kính 150 đến 200 micromet xếp lại với nhau Xen giữacác ống sinh tinh là phần mô liên kết có các cụm tế bào kẽ (tế bào Leydig) cóchức năng tiết testosterone 99% thể tích tinh hoàn là các ống sinh tinh và 1%các tế bào Leydig [5]

Thành của ống sinh tinh là nơi tinh trùng được tạo ra Mỗi ống sinh tinh

có 2 đầu đổ vào các ống nối kết như mạng lưới gọi là lưới tinh (retetestis)nằm trong trung thất của tinh hoàn Lưới tinh nối tiếp với đầu của mào tinh(Epididymis) bằng khoảng 20 ống ra gọi là các ống mào tinh [9] Các ốngmào tinh hợp dần và bện chặt vào nhau tạo thành một ống dẫn tinh (vas defer-

ens) duy nhất nằm trong thừng tinh cùng với mạch máu, thần kinh và mô liênkết [6] Ống dẫn tinh đi vào ổ bụng, chạy sau bàng quang thì cùng với túi tinh(seminal vesicle) đổ vào ống phóng tinh (ejaculatory duct) Ống phóng tinh

đổ vào đoạn niệu đạo tiền liệt [9]

Mào tinh dài 6cm nối tiếp các ống sinh tinh, gồm đầu mào tinh có hìnhtam giác, dày, nằm sát cực trên của tinh hoàn, thân mào tinh nằm dọc theotinh hoàn và đuôi mào tinh nhỏ

Các tuyến phụ của đường dẫn tinh gồm túi tinh, tuyến tiền liệt, tuyếnhành niệu đạo và các tuyến niệu đạo là các tuyến ngoại tiết làm nhiệm vụ bàitiết các dịch hoà lẫn với tinh trùng để tạo thành tinh dịch [6]

Hình 1.1 Cấu tạo tinh hoàn và mào tinh 1.1.2 Sinh lý quá trình sinh tinh [8]

Tinh trùng được tạo thành trong tinh hoàn, nơi thấp hơn nhiệt độ cơ thể1-2 Quá trình sinh tinh ở nam giới diễn ra liên tục từ lúc bắt đầu dậy thì và℃kéo dài suốt đời, mỗi ngày có 100 đến 200 triệu tinh trùng được tạo ra nhờcác hiện tượng phân chia tế bào Thời gian từ 1 tế bào mầm nguyên thủy 2nnhiễm sắc thể đến khi tạo thành tinh trùng trưởng thành khoảng 74 ngày [9]

Có bốn giai đoạn hình thành tinh trùng

1.1.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào.

Các tế bào mầm sinh dục trong ống sinh tinh sẽ biệt hoá thành các tinhnguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân để tăng nhanh về số lượng.Một số tinh nguyên bào biệt hoá thành tinh bào I

1.1.2.2 Giai đoạn tinh bào.

Tinh bào I tiến hành giảm phân lần 1 tạo nên 2 tinh bào II có bộ nhiễmsắc thể đơn bội n = 23 Các nhiễm sắc thể giới tính X và Y cũng phân ly chohai tinh bào Tinh bào II vừa được sinh ra sẽ tiến hành giảm phân lần 2 ngay

để thành tinh tử (tiền tinh trùng) Mỗi tinh tử mang bộ nhiễm sắc thể đơn bội.Giảm phân lần 1 thường diễn ra trong khoảng 24 ngày, trong khi đó giảmphân lần 2 chỉ xảy ra trong vài giờ, do vậy trên phiến đồ cắt ngang tinh hoàn

ít khi tìm thấy tinh bào II

1.1.2.3 Giai đoạn tinh tử.

Tinh tử (tiền tinh trùng) sinh ra sau giảm phân có bộ nhiễm sắc thể đơnbội n = 23 Có hai loại tinh tử: loại mang nhiễm sắc thể X và loại mang nhiễmsắc thể Y Tinh tử không phân chia mà trải qua quá trình biệt hoá để trở thànhtinh trùng, quá trình này gồm bốn hiện tượng chính liên quan đến những biếnđổi hình thái của tinh tử

Hình 1.2 Quá trình hình thành tinh trùng [8]

Tạo túi cực đầu: Bộ Golgi biến đổi tạo thanh túi cực đầu, các hạt giàu

glycoprotein xuất hiện trong những túi của bộ Golgi Các túi này hợp thànhmột túi duy nhất nằm sát với cực trên của nhân

Tạo mũ cực đầu: đặc trưng của giai đoạn này là nhân cô đặc, dẹt ra, túi

cực đầu trải rộng ôm lấy nửa cực trước của nhân tạo ra “mũ cực đầu”

Tạo đoạn cổ và dây trục: nhờ những biến đổi của hai tiểu thể trung tâm

gần và xa di chuyển về phía cực của nhân đối lập với cực có túi cực đầu

Loại bỏ bào tương: bào tương lan dần về phía sau đuôi tinh trùng, để lại

một lớp mỏng xung quanh túi cực đầu, nhân và đoạn cổ tinh trùng Khối bàotương hơi phình lên, gọi là “giọt bào tương”

Tinh tử trưởng thành (tinh trùng chưa trưởng thành) không còn dính vớinhau mà tách ra và đi vào lòng ống sinh tinh Các thành phần không cần thiết

sẽ bị loại bỏ trong quá trình biệt hoá và được các tế bào Sertoli thực bào Dấuhiệu để nhận biết tinh trùng chưa trưởng thành hoàn toàn là còn giọt bàotương bám quanh cổ tinh trùng

Hình 1.3 Quá trình biệt hoá từ tinh tử thành tinh trùng.

1.1.2.4 Giai đoạn trưởng thành tinh trùng.

Thời gian để hoàn tất một chu kỳ tạo tinh trùng khoảng 64 – 72 ngày.Tinh trùng lấy ra từ ống sinh tinh và phần đầu của mào tinh là những tinhtrùng chưa trưởng thành không có khả năng di động và không thể tự thụ tinhđược với noãn [40]

Tinh trùng sẽ trưởng thành trong quá trình di chuyển ở mào tinh tuynhiên chỉ là mặt hình thái Để có thể thụ tinh tự nhiên với noãn, tinh trùngtrưởng thành phải tiếp tục hoàn thiện về mặt chức năng bao gồm sự trưởngthành về sinh lý, sinh hoá và chuyển hoá Chức năng của tinh trùng sẽ đượchoạt hoá trong quá trình di chuyển trong đường sinh dục nữ Với thụ tinh ống

nghiệm, hiện tượng hoạt hóa xảy ra khi tinh trùng gặp môi trường nuôi cấythuận lợi và được tách bỏ khỏi tinh tương có chứa những yếu tố ức chế hoạthóa tinh trùng

1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sản sinh tinh trùng[9]

Vùng dưới đồi tiết ra hormone GnRH điều hòa quá trình sinh tinh thôngqua tác dụng kích thích lên tuyến yên bài tiết FSH và LH Khi chưa dậy thì,tinh hoàn chỉ có tinh nguyên bào ở trạng thái yên lặng Thời kỳ dậy thì, bàitiết FSH tăng hoạt hóa tinh nguyên bào, hoạt hóa tế bào Sertoli cần cho sựphân chia của tế bào mầm FSH kích thích sự phát triển của ống sinh tinh,kích thích tế bào sertoli bài tiết dịch chứa nhiều chất dinh dưỡng giúp tinhtrùng thành thục, kích thích tế bào Sertoli tiết ABP (Androgen Binding Pro-tein) gắn với testosterone cần thiết cho sự trưởng thành của tinh trùng

LH của tuyến yên kích thích các tế bào Leydig tiết testosterone, khuếchtán qua màng đáy vào tế bào Sertoli

Testosteron kích thích sản sinh tinh trùng bằng việc kích thích hìnhthành tinh nguyên bào, sự phân chia giảm nhiễm từ tinh bào II thành tiền tinhtrùng Testosteron cũng kích thích tế bào Sertoli tổng hợp và bài tiết proteinnuôi dưỡng tinh trùng Ở nam giới bình thường, mỗi ngày bài tiết khoảng6mg testosterone, trong đó khoảng 98% tồn tại dưới dạng gắn kết với SHBG

và albumin, chỉ có một phần nhỏ testosterone ở dạng tự do mới có hoạt tínhsinh học Testosteron cũng có tác dụng điều hòa ngược ức chế bài tiết LH dotác động trực tiếp lên tuyến yên và vùng dưới đồi làm giảm GnRH

Inhibin: là một hormon do tế bào Sertoli bài tiết có tác dụng điều hoàngược âm tính đối với FSH, nó tác động trực tiếp vào thùy trước tuyến yênlàm ức chế bài tiết FSH dẫn đến giảm sản sinh tinh trùng Khi sản sinh tinhtrùng quá nhiều sẽ kích thích bài tiết Inhibin

Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt

độ cơ thể từ 1 – 2o Cơ Dartos của bìu co giãn tuỳ thuộc nhiệt độ môi trường

nhằm đảm bảo nhiệt độ thuận lợi nhất cho việc sản sinh tinh trùng Khi tinhhoàn không di chuyển từ ổ bụng xuống bìu, các tế bào dòng tinh sẽ bị pháhủy Nhiệt độ trong đường sinh dục nữ cao hơn nhiệt độ ở bìu sẽ làm tăngchuyển hoá và tăng hoạt động của tinh trùng Ngược lại ở nhiệt độ thấp, tinhtrùng giảm chuyển hoá, giảm hoạt động Do vậy, để bảo quản tinh trùng,người ta thường lưu trữ ở nhiệt độ rất thấp (-175°C) Tăng nhiệt độ vùng bìu

có hại đến quá trình sinh tinh, các bệnh gây sốt làm giảm mật độ và độ diđộng của tinh trùng Về mặt lí thuyết, các nguyên nhân tăng nhiệt độ do nhiệt,quần lót quá chật, lái xe đường dài, tắm nước nóng có thể làm giảm khảnăng sinh sản của đàn ông tuy chưa có nghiên cứu cụ thể chứng minh [30].Kháng thể: tinh trùng có thể bị tiêu diệt bởi kháng thể có trong máu vàdịch thể Nhờ có hàng rào của tế bào Sertoli mà kháng thể không thể xâmnhập được vào dịch của ống sinh tinh Một số phụ nữ có kháng thể cố địnhtinh trùng nên rất dễ thụ thai Một số khác lại có kháng thể tiêu diệt tinh trùngnên dễ dẫn tới vô sinh

Rượu, ma tuý, hút thuốc lá: làm giảm chất lượng tinh trùng và nồng độtestosteron Các thuốc Cimitidine, Spironolactone, Nitrofurans, Erythromycin,Tetracycline, hóa chất có thể gây độc với chức năng sinh sản [30]

Phơi nhiễm các độc tố môi trường, tia X, phóng xạ, kim loại nặng hoặcviêm tinh hoàn sau quai bị làm tổn thương tế bào dòng tinh, do đó ảnh hưởngđến sự sản sinh tinh trùng [30]

Căng thẳng kéo dài cũng có thể là giảm sản sinh tinh trùng

1.2 Một số khái niệm về vô sinh và vô sinh nam

Vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng không có thai sau một nămchung sống, sinh hoạt tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ một biệnpháp tránh thai nào [10]

Vô sinh nguyên phát hay còn gọi là vô sinh I là trường hợp người phụ nữchưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát hay còn gọi là vô sinh II là trước đóngười phụ nữ đã có thai ít nhất một lần

Vô sinh nữ là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người vợ còn vôsinh nam là vô sinh mà nguyên nhân hoàn toàn do người chồng Vô sinhkhông rõ nguyên nhân là khi cặp vợ chồng đã được thực hiện tất cả các xétnghiệm thăm dò hiện có nhưng không tìm được nguyên nhân.

Azoospermia là tình trạng không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch khixuất tinh, thường do không sản xuất được tinh trùng [3] Thiểu tinh (oligo-zoospermia) là tình trạng số lượng tinh trùng ít hơn 15x 106 tinh trùng/ ml tinhdịch Thiểu tinh nặng (severe oligozoospermia) là tình trạng số lượng tinhtrùng ít hơn 5x 106 tinh trùng/ ml tinh dịch [11]

1.3 Nguyên nhân vô sinh nam:

Nguyên nhân chính gây vô sinh ở nam giới là do giảm sinh tinh mànguyên nhân có thể do di truyền, biến chứng của các bệnh làm suy giảm chứcnăng sinh tinh của tinh hoàn hoặc các biến chứng gây viêm tắc đường dẫntinh [12] Nghiên cứu của Aribary (1995) có 35,2% vô sinh nam do bấtthường tinh dịch đồ [13] Theo Trần Đức Phấn (2001), 44% các cặp vợchồng vô sinh có tinh dịch đồ bất thường [14] Phạm Như Thảo (2003) chỉ ra

tỷ lệ này là 54,4% [15] Theo Kuku và Osegbe (1989), phần lớn nam giới vôsinh đã từng có tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu - sinh dục [16] Các yếu

tố nam giới đóng góp khoảng 50% cho các trường hợp vô sinh liên quan đếncác cặp vợ chồng với khoảng 12% -35% liên quan đến bệnh nhiễm khuẩnđường sinh dục nam [17] Nguyên nhân vô sinh nam bao gồm rối loạn tìnhdục và phóng tinh, bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng, giãn tĩnhmạch thừng tinh, suy tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ, do tắc nghẽn hệ thống dẫntinh, bệnh tự miễn, dị tật bẩm sinh, miễn dịch, bệnh lý của tuyến nội tiết, bệnhtoàn thân, ung thư [18]

Có thể phân nguyên nhân gây vô sinh nam thành 3 nhóm [3]

1.3.1 Nhóm nguyên nhân trước tinh hoàn:

1.3.1.1 Suy vùng dưới đồi – tuyến yên (hypogornadotropic hypogonadism)

Xét nghiệm FSH, LH, testosterone đều thấp Suy vùng dưới đồi bẩmsinh thường gặp là hội chứng Kallmann do nguyên nhân đột biến gen Suytuyến yên có thể suy toàn bộ hoặc suy từng phần của thùy trước tuyến yên,gây biểu hiện bệnh cảnh của suy sinh dục [40]

1.3.1.2 Tăng nồng độ prolactin

U tuyến yên bài tiết prolactin, tăng prolactin không rõ căn nguyên chiếm11% các trường hợp vô sinh do ít tinh trùng và chiếm 16% các trường hợp córối loạn cương dương [40] Cơ chế của tăng prolactin gây vô sinh là do khiprolactin tăng cao trong máu sẽ ức chế tuyến yên bài tiết FSH và LH , ức chếtinh hoàn tiết testosterone gây ức chế quá trình sản xuất tinh trùng[41] Bệnhnhân giảm nhu cầu tình dục, rối loạn cương, vú to tiết sữa, đau đầu nhìn mờ

do u chèn ép

1.3.1.3 Bệnh lý tuyến giáp

Khoảng 0.5% nam giới vô sinh do rối loạn chức năng tuyến giáp Cườnggiáp gây giảm mật độ và tỉ lệ tinh trùng di động do testosterone giảm, tăngGlobulin gắn kết hormone sinh dục và tăng LH Suy giáp dẫn đến giảm hammuốn tình dục và giảm cương dương, giảm mật độ tinh trùng [40]

1.3.1.4 Bất thường di truyền, nhiễm sắc thể

Hội chứng Klinefelter (47XXY, 47XXY/46XY) hay gặp trên các bệnhnhân không có tinh trùng, mất đoạn nhỏ NST Y vùng AZFabcd (Azoospermiafactor) được xác định gây suy giảm hoặc không có tinh trùng [43]

1.3.1.5 Tăng nồng độ androgene nội sinh hoặc ngoại sinh:

Do sử dụng anabolic steroid , rối loạn chuyển hóa, u bài tiết androgene

1.3.1.6 Tăng nồng độ estrogene

Suy gan, u bài tiết estrogene, béo phì

1.3.2.2 Giãn tĩnh mạch thừng tinh:

Gây giảm số lượng tinh trùng và sự di động của tinh trùng, tăng tỉ lệ bấtthường hình thái Cơ chế gây vô sinh chưa được biết chính xác Theo WHOnghiên cứu trên 9.034 nam giới có 25,6% nam giới xét nghiệm tinh dịch đồbất thường có giãn tĩnh mạch thừng tinh Sự không hoàn chỉnh của van tĩnhmạch trong cấu trúc của tĩnh mạch thừng tinh gây ra dòng máu tĩnh mạchphản hồi lại gây tăng áp lực thủy tĩnh cũng là nguyên nhân chủ yếu gây giãntĩnh mạch thừng tinh [40] Về mặt tế bào học, có sự mất liên kết giữa các tếbào trong ống sinh tinh, tinh trùng dừng lại ở các giai đoạn phát triển khácnhau Bệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh có xét nghiệm testosterone thấphơn bình thường, gây ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, gây giảm mật độ tinhtrùng, độ di động cũng như tỷ lệ tinh trùng bình thường, khả năng bám củatinh trùng vào màng zona của trứng cũng kém hơn [40]

1.3.2.3 Suy tinh hoàn:

Suy tinh hoàn đơn thuần hiếm gặp mà thường sau điều trị tia xạ, hóa chấthoặc phơi nhiễm các độc tố môi trường: phơi nhiễm kim loại nặng, hút thuốc,nghiện rượu, ma túy, các thuốc nhóm sulfamid [42]

1.3.2.4 Bất thường cấu trúc tinh trùng gây bất thường quá trình thụ tinh 1.3.2.5 Viêm tinh hoàn (orchitis):

Quai bị (parotitis) sau dậy thì thường gặp gây biến chứng teo tinh hoàn,

ngoài ra các nguyên nhân viêm nhiễm khác có thể gây biến chứng như lao, ang mai, lậu, phong [42] Sau quai bị, tinh hoàn đau, nhất là khi đi lại và togấp 2-3 lần bình thường, sờ thấy chắc, da bìu có thể nề, căng đỏ Trong nhữngtrường hợp nặng có thể kèm thêm viêm thừng tinh, viêm mào tinh hoàn vàtràn dịch màng tinh hoàn Viêm tinh hoàn 2 bên gặp khoảng 25% các trườnghợp, gây tràn dịch màng tinh hoàn, phù nề và chèn ép gây thiếu máu nuôidưỡng là cơ chế chính gây ảnh hưởng chức năng sinh sản về sau [40] Nếubệnh nhân nam đã dậy thì bị quai bị có nguy cơ biến chứng teo tinh hoàn thìnên đi khám sớm để được tư vấn trữ tinh trùng nhằm áp dụng kĩ thuật hỗ trợsinh sản về sau [42]

gi-1.3.2.6 Xoắn tinh hoàn:

Có thể làm mất hoàn toàn chức năng sinh sản nếu xoắn cả 2 bên tinhhoàn, do tinh hoàn bị cắt đứt nguồn máu nuôi dưỡng, mô sinh tinh bị thiếu máu,hoại tử Trên xét nghiệm tinh dịch đồ có giảm số lượng hoặc không có tinhtrùng Bệnh nhân đau nhiều vùng tinh hoàn, tinh hoàn có thể căng, xung huyết,siêu âm Doppler tinh hoàn biểu hiện giảm dòng máu đến nuôi dưỡng Trong 1 sốtrường hợp xoắn sinh ra kháng thể kháng tinh trùng gây vô sinh [40]

1.3.2.7 Chấn thương tinh hoàn:

Do sang chấn đỡ đẻ ngôi mông ở bé trai, do chấn thương vùng bìu bẹngây phù nề, tụ máu làm tăng áp lực trong tinh hoàn, giảm dòng máu đến nuôidưỡng gây tổn thương biểu mô sinh tinh Đôi khi chấn thương gây đứt ốngdẫn tinh biểu hiện không có tinh trùng trên xét nghiệm tinh dich đồ Sangchấn tinh hoàn cũng có thể làm tinh trùng tiếp xúc với hệ miễn dịch của cơthể tạo kháng thể kháng tinh trùng

1.3.2.8 U tế bào Leydig:

Rất hiếm gặp nhưng cũng được mô tả chi tiết về nguyên nhân của suytuyến yên có nồng độ androgen bình thường và tăng nồng độ estrogen Bệnhnhân biểu hiện giảm sinh tinh, cương đau vú do tăng chuyển hóa testosterone

thành estradiol Điều trị bằng cách cắt bỏ tinh hoàn hoặc nếu u lành tính thìcắt bỏ khối u có thể phục hồi chức năng sinh sản [40].

1.3.3 Nhóm nguyên nhân sau tinh hoàn:

1.3.3.1 Tắc ống dẫn tinh:

Ống dẫn tinh đường kính 3mm nằm trong thừng tinh Không có ốngdẫn tinh bẩm sinh 2 bên (CBAVD), triệt sản nam, dính do bệnh lây truyền quađường tình dục hoặc chấn thương đứt ống dẫn tinh Chẩn đoán dựa vào khámlâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện giảm thể tích tinh dịch, giảm fructose và pHtinh dịch [40]

1.3.3.2 Tắc ống phóng tinh:

Có thể tắc đoạn xa hoặc tắc toàn bộ ống phóng tinh, biểu hiện bằng thểtích tinh dịch ít, nồng độ fructose thấp, FSH huyết thanh bình thường, tinhdịch đồ ít hoặc không có tinh trùng [40] Tắc ống phóng tinh chiếm khoảng 1-5% các trường hợp vô sinh không có tinh trùng

1.3.3.3 Xuất tinh ngược dòng:

Là một dạng rối loạn xuất tinh thường gặp chiếm khoảng 0,3 đến 2%các trường hợp vô sinh nam, có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn Tinhtrùng chảy ngược vào bàng quang do cổ bàng quang đóng không hoàn toànlúc xuất tinh Biểu hiện bằng việc tinh dịch ít, tinh dịch đồ thể hiện ít hoặckhông có tinh trùng, xét nghiệm nước tiểu có tinh trùng [40]

1.3.3.4 Không xuất tinh:

Do chấn thương tủy, tiểu đường, rối loạn cương dương trong đó rốiloạn cương dương là nguyên nhân hay gặp, dương vật không có khả năngcương cứng và duy trì cương cứng để sinh hoạt tình dục, gặp ở 5% nam giớitrên 40 tuổi, 25-30% nhóm trên 65 tuổi, nhóm trên 75 tuổi thì tỉ lệ này là50% Nguyên nhân có thể thực thể hoặc tâm lý [40]

1.3.3.5 Lỗ đái thấp:

Lỗ niệu đạo đổ ra ở vị trí bất thường, vị trí bất kì ở bờ dưới từ đầu đếntận gốc dương vật, tinh trùng không đi vào được trong âm đạo Phẫu thuật tạohình lỗ niệu đạo là hướng điều trị tốt cho bệnh nhân

Nguyên nhân trước tinh hoàn là các bất thường nội tiết gây ảnh hưởngbất lợi đến sinh sản tinh trùng Các nguyên nhân tại tinh hoàn liên quan đếncác rối loạn nội tại của sự hình thành tinh trùng bên trong tinh hoàn Cácnguyên nhân sau tinh hoàn bao gồm tắc nghẽn hệ thống ống dẫn ở bất kỳ vịtrí nào của tuyến sinh dục nam Các rối loạn trước và sau sau tinh hoàn gây rahiện tượng azoospermia thường dễ điều trị, có thể giúp khôi phục khả năngsinh sản Ngược lại, rối loạn tại tinh hoàn thường không thể đảo ngược, và tỷ

lệ thành công cho các can thiệp liên quan đến các bệnh nhân có bất thường tạitinh hoàn thấp hơn đáng kể [3]

Trên thực hành lâm sàng, vô sinh không có tinh trùng chia làm 2 loại:không có tình trùng do tắc nghẽn và không có tinh trùng do không tắc nghẽn.Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi tập trung vào những trường hợpkhông có tinh trùng do tắc nghẽn, có thể thực hiện chọc hút mào tinh tìm tinhtrùng, mang lại kết quả khả quan

1.3.4 Không có tinh trùng do tắc nghẽn

1.3.4.1 Tắc nghẽn trong tinh hoàn.

Tắc nghẽn trong tinh hoàn chiếm khoảng 15% các trường hợp Thườnggặp do viêm nhiễm và chấn thương và thường kèm theo cả tắc nghẽn ở màotinh và đường dẫn tinh [19]

1.3.4.2 Tắc nghẽn mào tinh.

Tắc nghẽn mào tinh chiếm đa số các trường hợp từ 30 đến 67% cáctrường hợp không có tinh trùng có nồng độ FSH trong giới hạn bình thường[20] Tắc nghẽn bẩm sinh có thể gặp bất thường không có ống dẫn tinh hai

bên, trong bệnh lý nhiễm trùng phổi xoang mãn tính cũng có thể bị tắc ốngmào tinh đoạn xa [21] Tắc nghẽn mắc phải có thể do các nhiễm khuẩn do lậucầu hay do nhiễm Chlamydia, khi viêm nhiễm đường tiết niệu sinh dục thìmào tinh là vị trí hay bị tổn thương nhất, sau đó là viêm tuyến tiền liệt, viêmtúi tinh và viêm niệu đạo cấp [21] Ngoài ra các chấn thương cấp hoặc mãntính cũng có thể làm tắc ống dẫn tinh [3]

1.3.5 Không có tinh trùng không do tắc nghẽn:

Không có tinh trùng không do tắc nghẽn do nguyên nhân bất thườngvùng dưới đồi - tuyến yên Bệnh nhân thường biểu hiện nồng độ FSH huyếtthanh tăng hoặc giảm kèm theo thể tích tinh hoàn giảm

1.3.5.1 Hội chứng Kallmann [3].

Rối loạn chức năng vùng dưới đồi làm ảnh hưởng đến quá trình sảnxuất và bài tiết các hormon hướng sinh dục Bệnh biểu hiện thiểu năng sinhdục có kèm theo rối loạn khứu giác Điều trị các trường hợp này có thể dùngthuốc GnRH theo dạng xung hay dùng các hormon FSH và LH

Thiếu FSH đơn thuần: bệnh nhân vẫn có các đặc tính sinh dục phụ,kích thước tinh hoàn bình thường, nồng độ LH, testosteron bình thường Dothiếu FSH nên không có hoặc rất ít tinh trùng trong tinh dịch đồ Điều trị cáctrường hợp này cần dùng FSH thay thế

1.3.5.2 Hội chứng Prader-Will.

Bệnh nhân béo phì, giảm trương lực cơ, tinh thần chậm chạp, thân hìnhnhỏ, suy sinh dục Bệnh có tính chất gia đình do thiếu hụt GnRH dẫn đếnthiếu hụt FSH và LH

1.3.5.3 Hội chứng Laurence Moon Bandet Biede:

Suy sinh dục do thiểu năng hormon hướng sinh dục, viêm võng mạcsắc tố, dị tật bàn tay, bàn chân, chậm phát triển tinh thần trí tuệ

1.3.5.4 Tăng prolactin máu:

Nguyên nhân tăng prolactin máu có thể gặp trong bệnh lý khối u củatuyến yên, một số thuốc có thể gây tăng tiết prolactin và do sang chấn tâm lý

1.3.5.5 Không có tinh hoàn bẩm sinh.

Không có tinh hoàn hai bên (tỷ lệ khoảng 0,005%) hoặc một bên (tỷ lệkhoảng 0,02%) Nếu không có tinh hoàn hai bên biểu hiện không có các đặctính sinh dục phụ như hệ lông tóc không phát triển, giọng nói giống nữ giới,

bộ phận sinh dục không phát triển Không có tinh hoàn một bên thì tinh hoànbên kia sẽ phát triển bù trừ do vậy các đặc tính sinh dục phụ vẫn phát triểnbình thường và không bị vô sinh Cần thực hiện thăm dò xem tinh hoàn có lạcchỗ hay không ở bệnh nhân khám không sờ thấy tinh hoàn

1.3.5.6 Tinh hoàn lạc chỗ.

Bình thường vào ba tháng cuối tinh hoàn sẽ di chuyển từ ổ bụng xuốngbìu, tinh hoàn lạc chỗ là tinh hoàn nằm trên ổ bụng, trong ống bẹn hoặc trongbìu Bệnh nhân phát hiện tinh hoàn lạc chỗ nên được điều trị phẫu thuật hạtinh hoàn trước 2 tuổi nhằm tránh biến chứng vô sinh hoặc ung thư tinh hoàn

1.3.5.7 Viêm tinh hoàn.

Quai bị biến chứng có thể gây viêm teo tinh hoàn hai bên, bệnh dễ gâybiến chứng trong và sau tuổi dậy thì Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương Liên(2008) thì quai bị sau tuổi dậy thì có thể gây teo tinh hoàn hai bên trong 30%các trường hợp [23] Lao, giang mai, lậu nếu không được điều trị đúng cũng

có thể gây viêm tinh hoàn, gây không có tinh trùng trong tinh dịch

đồ, giảm nồng độ testosterone Cơ chế bệnh sinh gây tổn thương tinh hoàn ởbệnh nhân giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể do tăng nhiệt độ bìu (làm nhiệt độtinh hoàn tăng lên 0,6-0,8◦C) Ngoài ra còn có thể do trào ngược các chấtchuyển hóa từ tuyến thượng thận - thận vào tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnhmạch, tăng prostaglandine hoặc catecholamine trong tĩnh mạch tinh

1.4 Xét nghiệm nội tiết

Chỉ định xét nghiệm nội tiết trong vô sinh nam khi xét nghiệm tinh dịch

đồ bất thường, đặc biệt khi mật độ tinh trùng <10 triệu/ml, rối loạn tình dụcnhư giảm ham muốn, liệt dương

1.4.1 Định lượng nồng độ FSH(Follicle stimulating hormone)

Ở nam giới, FSH gắn vào các receptor của tế bào Sertoli, kích thíchtinh hoàn sản xuất tinh trùng FSH cùng với testosteron kích thích tế bào mầm

để tạo tinh trùng Sự bài tiết FSH chịu ảnh hưởng bởi các inhibin Nồng độ hibin lại được điều phối bởi số lượng tinh trùng được tạo ra trong các ốngsinh tinh Khi sự sản xuất tinh trùng giảm thì sự bài tiết các inhibin giảm đi do

in-đó nồng độ FSH tăng lên

Giá trị FSH bình thường từ 3,5 – 12,5 IU/L FSH tăng khi quá trìnhsinh tinh bị suy giảm Trường hợp không có tinh trùng do tắc nghẽn nồng độFSH trong giới hạn bình thường, tuy nhiên nồng độ FSH bình thường trong40% bệnh nhân không có tinh trùng do tinh hoàn không sản xuất ra tinh trùng.FSH bình thường kết hợp với thể tích tinh hoàn bình thường là tiêu chuẩn lựachọn để sinh thiết tinh hoàn cho bệnh nhân không có tinh trùng, nếu FSH tăng

là chẩn đoán sinh tinh bất thường, không cần sinh thiết tinh hoàn Nghiên cứutại trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương sinh thiết tinhhoàn cho các bệnh nhân có FSH>20 IU/L và thể tích tinh hoàn <10ml thìkhông trường hợp nào có tinh trùng [42].

1.4.2 Định lượng nồng độ LH

LH kích thích tế bào Leydig ở tinh hoàn sản xuất testosterone Việc bàitiết LH phụ thuộc vào nồng độ Testosteron trong máu Nếu nồng độ testos-teron trong máu thấp thì sự bài tiết LH tăng lên nhằm đưa Nồng độ Testos-teron trở lại bình thường và ngược lại

Định lượng LH trong máu cho phép chẩn đoán phân biệt suy sinh dục

là do suy tuyến yên hoặc vùng dưới đồi hay do suy tinh hoàn Nồng độ LHthấp thường gặp trong các trạng thái suy sinh dục do suy tuyến yên hoặc vùngdưới đồi Nếu LH tăng cao thì nghi ngờ suy sinh dục do suy tinh hoàn.Trường hợp này điều trị vô sinh bằng thuốc sẽ không có hiệu quả mà phải ápdụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản Giá trị bình thường: 2,4 – 12,6 IU/L

1.4.3 Định lượng nồng độ testosterone

Tế bào Leydig bài tiết ra khoảng 95% lượng testosterone, còn lại dotuyến thượng thận bài tiết (khoảng 5%), teo tinh hoàn có thể nồng độ testos -teron thấp còn không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn đều ítthay đổi Tốc độ bài tiết testosteron ở người bình thường dao động từ 5000đến 7500g/24 giờ tức khoảng 250 đến 1000ng/dL (10 - 40nmol/L) [27]

Việc định lượng testosteron có chỉ định khi có nghi ngờ hội chứng suysinh dục, hay dùng để theo dõi và điều chỉnh liều trong quá trình điều trị Tuynhiên, do testosteron có nhịp độ dao động rất lớn trong ngày nên nồng độ testos-teron đo vào buổi sáng sẽ cao hơn buổi chiều khoảng 20-30% Giá trị bìnhthường của testosteron trong huyết thanh của nam giới trưởng thành dao động từ9,9- 27,8 nmol/l Khi nồng độ testosteron dưới 9 nmol/l thì chắc chắn có suy sinhdục[42]

1.4.4 Định lượng Prolactin

Nam giới bình thường lượng Prolactin trong máu dao động từ 98 – 456µU/mL Mức prolactin máu thay đổi rõ rệt trong một ngày, tăng dần trong khingủ và đạt đỉnh cao nhất vào buổi sáng Prolactin trong máu có thời gian bánhủy sinh học từ 20-30 phút Thời điểm lấy máu để xét nghiệm prolactin tốt nhất là khoảng 3-4 giờ sau khi thức dậy Mức prolactin trong máu có thể tănglên sinh lý như: sau bữa ăn nhiều thịt, sau giao hợp, kích thích núm vú, sautập thể dục hoặc khi bị căng thẳng (stress)

1.5 Các kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn trong trường hợp vô sinh không có tinh trùng

1.5.1 Trích tinh trùng từ mào tinh bằng vi phẫu thuật (Microsurgical Epidymal Sperm Aspiration-MESA) [29]

Đây là phương pháp thu tinh trùng qua phẫu thuật mào tinh, áp dụng chonhững trường hợp không có tinh trùng do tắc Phẫu thuật viên rạch da, cắtmàng bao mào tinh bộc lộ búi ống mào tinh, sau đó dùng kim hút dịch từ màotinh mang đi kiểm tra dưới kính hiển vi tìm tinh trùng

Ưu điểm: tỉ lệ thành công cao, thu được nhiều tinh trùng

Nhược điểm: tính xâm lấn cao, phức tạp, dịch lẫn nhiều hồng cầu

1.5.2 Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneuos Sperm Aspiration - PESA) [29]

Đây là phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật, áp dụngcho những trường hợp không có tinh trùng do tắc Phẫu thuật viên cố địnhmào tinh bằng tay, sau đó dùng kim gắn syringe đâm xuyên qua da vào màotinh, hút lấy dịch, mang đi soi dưới kính hiển vi

Ưu điểm: đơn giản, ít xâm lấn, thực hiện được nhiều lần, tinh trùng ít lẫnmáu và xác tế bào

Nhược điểm: thu được ít tinh trùng hơn MESA

1.5.3 Lấy tinh trùng từ tinh hoàn bằng chọc hút (Testicular Sperm tion-TESA)hay chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn bằng kim nhỏ (Testicular Fine Needle Aspiration-TEFNA) [29]

Aspira-Phẫu thuật viên cố định tinh hoàn bằng tay rồi dùng kim đâm qua da vàotinh hoàn, hút từ từ ra mẫu mô Hút nhiều vị trí khác nhau Mẫu được xé nhỏtìm tinh trùng dưới kính hiển vi

Ưu điểm: thực hiện cho cả không có tinh trùng do tắc và không do tắc Nhược điểm: tỉ lệ thu tinh trùng thấp, tinh hoàn bị xâm lấn nhiều vị trí

1.5.4.Phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn (Testicular Sperm tion-TESE) [29]

Extrac-Là phẫu thuật tương tự sinh thiết tinh hoàn Phẫu thuật viên bộc lộ tinhhoàn và lấy ra nhiều mẫu mô tinh hoàn

Ưu điểm: thu nhiều tinh trùng hơn TESA, có thể thực hiện cho cả không

có tinh trùng do tắc và không do tắc

Nhược điểm: tính xâm lấn cao, nguy cơ nhiễm trùng, tụ máu, teo tinh hoàn

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Tỷ lệ vô sinh trên thế giới thay đổi theo từng nước và từng nghiên cứunhưng nhìn chung đều có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây

Nghiên cứu của Safarinejad và cộng sự (2008) trên 12.285 cặp vợ chồngtại Iran, tỷ lệ vô sinh là 8%, trong đó vô sinh nguyên phát là 4,6%, vô sinh thứphát là 3,4% Nghiên cứu cũng chỉ ra tỉ lệ vô sinh tăng theo tuổi, đồng thời cónhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến chất lượng và số lượng tinh trùng, đặc biệt

có tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, tiền sử hút thuốc, nhiệt độ cao, phơinhiễm các yếu tố môi trường độc hại và ô nhiễm, béo phì và thừa cân [30].Báo cáo của Karl và cộng sự về tỷ lệ vô sinh của các nước đang pháttriển tại hội nghị thường niên Hội nội tiết sinh sản người châu Âu (2008), tỷ

lệ vô sinh dao động từ 5% đến 25,7% tuỳ từng nước [31].

Adeniji và Ikechebelu nghiên cứu tại Nigeria (2003), tỷ lệ vô sinh nam

dao động từ 23 đến 46% tuỳ từng vùng tiến hành nghiên cứu [32],[ 33].

Nghiên cứu phân tích mô tả 874 mẫu tinh dịch đồ tại khoa Phụ sản bệnh việnIbadan, Nigeria từ 1990-1999, thấy có 73% vô sinh thứ phát, trong đó 27.3%tinh dịch đồ bất thường, phổ biến nhất là tinh trùng yếu chiếm 27.8%, 6.7%không có tinh trùng, 25.5% bệnh nhân tinh trùng yếu- ít, 13.1% mẫu tinhtrùng yếu- ít- bất thường [32]

Tang và cộng sự (2007) nghiên cứu chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua

da cho 118 bệnh nhân nam vô sinh không có tinh trùng Kết quả tác giả tìmthấy tinh trùng ở mào tinh là 50,85%) Tỷ lệ chọc hút thành công cao hơn ởnhóm có tinh hoàn thể tích và nồng độ FSH bình thường so với nhóm tinhhoàn nhỏ và FSH cao Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tác giả

đã kết luận phương pháp PESA là phương pháp nhanh, hiệu quả, nhẹ nhànggiúp chẩn đoán phân biệt không có tinh trùng do tắc nghẽn và không có tinhtrùng không do tắc nghẽn [34]

Bromage và cộng sự (2007) chọc hút tinh trùng từ mào tinh hoặc từ tinhhoàn 106 bệnh nhân nam vô sinh nguyên phát không có tinh trùng đã kết luậnnhững bệnh nhân không có tinh trùng mà kích thước tinh hoàn và nồng độFSH bình thường thì có khả năng chọc hút được tinh trùng, dưới 1/3 số bệnhnhân có tinh hoàn bé, FSH tăng cao có thể chọc hút được tinh trùng [35].Peter N Kolettis (2002) chỉ ra việc xét nghiệm nội tiết ban đầu gồm FSH

và Testosterone, nếu cả 2 đều bình thường thì không cần đánh giá thêm nữa.Nếu mức Testosterone thấp thì nên được xét nghiệm lại kèm theo đo nồng độ

LH và prolactin Mặc dù hầu hết nam giới có FSH cao có bất thường sinh tinh

nhưng không có mức FSH nào có thể loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn Giá trị

FSH, Testosteron và LH thấp được chẩn đoán suy sinh dục[4].

Proctor và cộng sự (2010) tiến hành nghiên cứu phân tích so sánh 4

phương pháp: PESA, MESA là hai phương pháp lấy tinh trùng từ mào tinh vàTESA (TEFNA), TESE là hai phương pháp lấy tinh trùng từ tinh hoàn Mặc

dù số liệu không đủ để đưa ra được kết luận, tác giả cũng khuyến nghị nênchọn phương pháp đơn giản và ít xâm lấn nhất để trích xuất tinh trùng [36]

Nguyễn Khắc Liêu nghiên cứu tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh(1993-1997) Tỉ lệ vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và vô sinhkhông rõ nguyên nhân là 10% [37]

Theo Nguyễn Thành Như tại bệnh viện Bình dân (2001) thì vô sinhnam chiếm 30% các trường hợp Nồng độ FSH ≥ 13,8 mUI/ml sinh thiết tinhhoàn ghi nhận sự sinh tinh nửa chừng [38]

Nghiên cứu của Lê Thế Vũ (2013) tỉ lệ không có tinh trùng chiếm tới

50 % Những người nam có tiền sử quai bị sẽ có mật độ, tỷ lệ sống của tinhtrùng giảm và không có tinh trùng Trong đó, người có tiền sử quai bị có nguy

cơ giảm mật độ tinh trùng 2,4 lần, nguy cơ không có tinh trùng 2,09 lần vànguy cơ làm giảm tỷ lệ tinh trùng sống 2,11 lần [39]

Lê Vương Văn Vệ và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2150 cặp vợ chồng

có 415 trường hợp không tinh trùng trong tinh dịch, chiếm 19,30% Không cótinh trùng do đường dẫn chiếm 37.49% (155/415) và không do đường dẫn62,65% (260/415) FSH, LH và Testosteron bình thường ở nhóm vô sinhkhông có tinh trùng do đường dẫn, thể hiện khả năng sinh tinh và tình dục ítbiến đổi, trong khi nhóm không do đường dẫn thì FSH, LH tăng và testos-terone giảm có ý nghĩa, do tổn thương không hồi phục nhu mô tinh hoàn [44].Theo Nguyễn Biên Thùy và cộng sự (2011) tỉ lệ có tinh trùng trong dịchchọc hút là 47/66 ca (71,2%) Nồng độ FSH trung bình là 7,05±7,6 mmol/l,

nhóm có tinh trùng là 4,8±2,3 mmol/l và nhóm không có tinh trùng là11,5±11,6 mmol/l, sự khác biệt nồng độ FSH giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống

kê (p<0,05), nồng độ FSH trên 13 mmol/l đều không tìm thấy tinh trùng trong

dịch chọc hút Thể tích tinh hoàn trung bình là 12±2,5 ml, nhóm có tinh trùng

là 12,8±2,5 ml và nhóm không có tinh trùng là 10,5±1,9 ml, sự khác biệt vềthể tích tinh hoàn giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê ( p<0,05) Các trườnghợp có thể tích tinh hoàn dưới 8 ml đều không tìm thấy tinh trùng [47]

Hồ Sỹ Hùng (2013) nghiên cứu trên 249 bệnh nhân nam xét nghiệm tinh

dịch đồ không tìm thấy tinh trùng trong tinh dịch được chọc hút mào tinhchẩn đoán, 170 trường hợp chọc hút mào tinh có tinh trùng chiếm 68,27% và

79 trường hợp chọc hút mào tinh không có tinh trùng chiếm 31,73% Vớingưỡng FSH > 10,71IU/L tiên đoán chọc hút không có tinh trùng với độ nhạy67,1%; độ đặc hiệu 98,2% Với ngưỡng FSH > 12,4IU/L tiên đoán chọc hútkhông có tinh trùng với độ nhạy 62%; độ đặc hiệu 100% Với ngưỡng nồng

độ LH > 9,47IU/L tiên lượng chọc hút mào tinh không có tinh trùng với độnhạy là 58,2% và độ đặc hiệu là 96,5% Còn với ngưỡng nồng độ LH >16,2IU/L tiên lượng chọc hút mào tinh không có tinh trùng với độ nhạy là30,4% và độ đặc hiệu là 100% Thể tích tinh hoàn trái > 12,5ml tiên đoánchọc hút được tinh trùng từ mào tinh với độ nhạy 97,6% và độ đặc hiệu72,2%, thể tích tinh hoàn phải > 13,5ml tiên đoán chọc hút được tinh trùngvới độ nhạy 97,0%; độ đặc hiệu 75,9% [40]

Từ những nghiên cứu trong và ngoài nước, bệnh nhân có thể tích tinhhoàn >12ml có xác suất tìm thấy tinh trùng trong dịch chọc hút khá cao.Bệnh nhân có thể tích tinh hoàn bé hơn tỉ lệ có tinh trùng trong dịch chọc hútthấp Vì vậy những bệnh nhân có thể tích tinh hoàn dưới 12ml sẽ ít được lựachọn chọc hút mào tinh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả những nam giới đến khám vô sinh tại Phòng khám theo yêu cầu

- Bệnh viện Phụ sản Trung ương và điều trị vô sinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinhsản Quốc gia

- Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám theo yêu cầu – Bệnh viện Phụ sảntrung ương và Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc gia thời gian từ tháng 10/2017đến tháng 7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các trường hợp được xác định không có tinh trùng trong tinhdịch (xét nghiệm tinh dịch đồ 2 lần)

- Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tự lấy tinh trùng được bằng phương pháp thủ dâm

- Bệnh mãn tính như: suy gan, suy thận, suy tim, thiểu năng tuyến giáp,động kinh, rối loạn đông máu, tâm thần

- Bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, đang điều trị tia xạ, hóa trị liệu

- Bệnh nhân không đồng ý làm nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang được tính theo công thức:

n =

( ε p) 2

Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu

p : là tỷ lệ nam giới vô sinh không có tinh trùng trong số nam giới vôsinh bằng 15% theo nghiên cứu của Jarow [41]

q = 1-p; Z (1-/2)= 1,96 : hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% với  = 0,05

.p : là độ chính xác mong muốn;  : là khoảng sai lệch tương đối cho phépdao động từ 0,1-0,4 Trong nghiên cứu này chúng tôi lấy  = 0,35

Thay các giá trị vào công thức trên ta có: n= 178 bệnh nhân Thực tếchúng tôi thu được 235 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

- Tuổi: < 20 tuổi, 20-30 tuổi, 30-40 tuổi, >40 tuổi

- Nghề nghiệp: Nông dân, công nhân, nhân viên, lao động tự do, lái xe.

- Môi trường làm việc – lối sống: hút thuốc, uống rượu, môi trường

nhiệt độ cao, tiếp xúc hóa chất

- Chỉ số BMI: <18.5; 18,5-<25; 25 – 30; >30

- Thời gian vô sinh: <1 năm; 1-2 năm; 2-3 năm; >3 năm

- Loại vô sinh: vô sinh I, vô sinh II

- Tiền sử mắc bệnh nội – ngoại khoa và bệnh lây truyền đường tình dục.

- Nồng độ hormone FSH, LH, testosterone và prolactin.

- Thể tích tinh hoàn: <5ml; 6-8ml; 9-12ml; 13-15ml; >15ml

- Kết quả chọc hút mào tinh chẩn đoán (PESA chẩn đoán): có hay

không có tinh trùng, nếu có: mật độ tinh trùng: (+); (++) và (+++)

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân nam đến khám vì vô sinh được khám, đo kích thước tinhhoàn, xét nghiệm tinh dịch đồ cho kết quả không có tinh trùng, xét nghiệm

nội tiết FSH, LH, testosterone, prolactin, được tư vấn tham gia nghiên cứu.

2.2.4.1 Hỏi bệnh

- Thời gian vô sinh và tiền sử sinh sản trước đó

- Tần suất giao hợp và tình trạng rối loạn tình dục, xuất tinh ra máu, đaukhi xuất tinh, viêm đường tiết niệu, sang chấn sau phẫu thuật vùng bìu – bẹn

- Kết quả những lần chẩn đoán và điều trị trước đó

- Tiền sử ngoại khoa có phẫu thuật phúc mạc thành sau, tinh hoàn lạc chỗ

- Tiền sử bệnh nội khoa: quai bị, đái tháo đường, bệnh xơ nang, ung thư

- Tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục: lậu, giang mai, chlamidia

- Các yếu tố nghề nghiệp và môi trường: phơi nhiễm phóng xạ, kim loạinặng, hóa chất, nhiệt độ cao Sử dụng rượu bia, thuốc lá, cocain…

- Tiền sử sử dụng thuốc gây độc cho chức năng sinh sản

2.2.4.2 Khám lâm sàng

- Khám toàn thân, kiểm tra hệ thống sinh dục phụ: hệ thống lông tóc, vú

- Quan sát sẹo mổ vùng bẹn, đùi

- Quan sát dương vật, bao quy đầu, quy đầu, vị trí lỗ đái

- Tinh hoàn: vị trí, thể tích tinh hoàn (ml) ước lượng bằng so sánh với

mẫu tinh hoàn có sẵn trên thước đo Prader (hình 2.1)

- Thừng tinh: sờ thấy ống dẫn tinh không, giãn tĩnh mạch thừng tinh không.

Hình 2.1 Thước đo Prader

2.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm nồng độ FSH, LH, Testosterone, Prolactin

- Xét nghiệm tinh dịch đồ

2.2.4.4 Chẩn đoán nguyên nhân và hướng xử trí

- Nếu xét nghiệm hormone bất thường sẽ được tư vấn điều trị theonguyên nhân: suy sinh dục (FSH giảm, LH giảm) điều trị bằng hornmone hỗtrợ; suy tinh hoàn (FSH tăng, LH tăng) được tư vấn xin tinh trùng; tinh hoànlạc chỗ được tư vấn phẫu thuật hạ tinh hoàn; tăng Prolactin được tư vấn chụpMRI tuyến yên, điều trị bằng Dopamit

- Nếu xét nghiệm hormone bình thường: bệnh nhân được lựa chọn và tưvấn chọc hút mào tinh qua da tìm tinh trùng (PESA) khi thể tích tinh hoàn

Không có tinh trùngAzospermia

Tăng prolactinprolactin ↑

MRI tuyến yên- Dopamit

Loại khỏi nghiên cứu

Suy tinh hoàn

FSH↑LH↑

Suy sinh dụcFSH↓LH↓T↓

Xin tinh trùng

Xét nghiệm FSH, LH, testosterone, prolactin

Điều trị nội tiết

FSH, LH, testosterone, prolactin bình thường

PESA chẩn đoán

Có tinh trùng Không có tinh trùng

PESA/ICSI Xin tinh trùng

Bệnh nhân vô sinh nam

Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Xét nghiệm tinh dịch đồ

Có tinh trùng

XN nước tiểu sau xuất tinh

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.4.6 Tinh dịch đồ

Phân tích tinh dịch đồ là xét nghiệm đơn giản, rẻ tiền và không xâm lấn Phân tích tinh dịch đồ cơ bản gồm đánh giá thể tích tinh dịch, mật độ tinhtrùng, độ di động và hình thái tinh trùng

Cách lấy tinh dịch: Bệnh nhân không sinh hoạt tình dục từ 2 đến 7 ngàytrước xét nghiệm Mẫu tinh dịch được lấy bằng thủ dâm, vệ sinh bộ phận sinh dục và tay trước khi thủ dâm Mẫu tinh dịch được hứng toàn bộ vào lọ, đậy kín nắp và được phân tích trong vòng 2 giờ đầu

Bảng 2.1 Chỉ số tinh dịch đồ bình thường theo tiêu chuẩn năm 2010 [11].

Phân loại tinh dịch đồ bất thường theo WHO:

- Tinh trùng ít (Oligospermia): < 20 triệu/ml

- Không có tinh trùng (Azoospermia)

- Tinh trùng dị dạng (Teratospermia): <30% hình thái bình thường

- Tinh trùng yếu (Asthenospermia): <50% tinh trùng di động

- Tinh dịch có bạch cầu: > 1 triệu bạch cầu /ml

2.2.4.7 Kĩ thuật chọc hút mào tinh qua da

Hình 2.3 Kĩ thuật chọc hút mào tinh qua da (PESA) [40]

- Bệnh nhân nằm trên bàn thủ thuật, sát trùng bộ phận sinh dục, vùng

bẹn, đùi và tầng sinh môn

- Trải khăn vô khuẩn che kín hai chân và bụng, để hở cơ quan sinh dục.

- Giữ tinh hoàn trong lòng bàn tay, cố định mào tinh bằng ngón cái và

ngón trỏ, làm căng da bìu vị trí mào tinh sẽ chọc kim

- Dùng bơm tiêm 1ml, kim 23G, trong bơm tiêm có sẵn 0,3 ml môi

trường IVF, chọc vuông góc vào mào tinh, vừa hút vừa rút từ từ kim ra để hútđược tinh dịch từ ống mào tinh

- Nhỏ dịch hút được vào đĩa Petri, quan sát dưới kính hiển vi soi nổi với

độ phóng đại vật kính 10 để tìm xem có tinh trùng không

- Kết quả có tinh trùng được xác định theo quy định

- (+): 1 - 3 tinh trùng trên 1 vi trường

- (++): 4 – 10 tinh trùng trên 1 vi trường

- (+++): > 10 tinh trùng trên 1 vi trường

- Không có tinh trùng: không tìm thấy tinh trùng sau khi ly tâm lấycặn tìm tinh trùng.

2.2.4.8 Theo dõi biến chứng sau chọc hút mào tinh

Bệnh nhân sau khi được chọc hút mào tinh từ 7- 10 ngày chúng tôi sẽgọi điện thoại liên lạc và tìm hiểu những khó chịu bệnh nhân gặp phải sau thủthuật như sưng, đau, bầm tím, tấy đỏ, chảy dịch vị trí chọc hút, ảnh hưởng đếnvận động và sinh hoạt, thời gian kéo dài của những khó chịu trên

2.3 Xử lý và phân tích số liệu.

- Số liệu được thu thập theo mẫu nghiên cứu.

- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

- So sánh các tỷ lệ bằng test Khi bình phương (2)

- So sánh các giá trị trung bình bằng T-Student test.

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

2.4 Đạo đức nghiên cứu.

- Các đối tượng nghiên cứu đều tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Danh sách và toàn bộ thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.

- Có mẫu phiếu cam kết nghiên cứu.

- Mẫu tinh dịch sau xét nghiệm, sau thủ thuật được hủy bỏ.

- Được Giám đốc Trung tâm Hỗ trợ sinh sản cho phép thực hiện nghiên cứu.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của vô sinh nam do không có tinh trùng

3.1.1 Phân bố tuổi của nhóm đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân Azoospermia

Bệnh nhân trẻ nhất có độ tuổi 22, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 55 tuổi

Độ tuổi khám phát hiện Azoospermia nhiều nhất là 28 tuổi chiếm11,9%

Bảng 3.1: Phân bố độ tuổi theo nhóm

đoán

Tỉ lệ nhóm PESA %

Bệnh nhân có độ tuổi từ 20 – 30 tuổi chiếm 58,7%

Số bệnh nhân từ 30 – 40 tuổi chiếm 37%

Bệnh nhân trên 40 tuổi chỉ chiếm 4,3%

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nam không có tinh trùng là 30,29 ±5,07 năm

Bảng 3.2: Trung bình tuổi của 2 nhóm chọc hút mào tinh

Tuổi trung bình của nhóm chọc hút mào tinh có tinh trùng là 29,86 ±

3,17 tuổi và của nhóm chọc hút không có tinh trùng là 30,18 ± 4,32 tuổi Sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,761 Độ tin cậy 95%.

3.1.2 Phân bố trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3: Trình độ học vấn nhóm đối tượng nghiên cứu

Số bệnh nhân học lên trình độ cao đẳng – đại học chiếm 19,6%

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp:

Nông dân và lao động tự do chiếm tỉ lệ lần lượt là 18,3% và 17,9%

3.1.4 Môi trường làm việc và lối sống

Bảng 3.5: Yếu tố môi trường và lối sống

Môi trường làm việc và lối sống n Tỷ lệ %

Không tiếp xúc với yếu tố độc hại 56 23,83

Có 157 bệnh nhân trong tống số bệnh nhân không có tinh trùng chiếm66,8% có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào và uống rượu thường xuyên hoặckhông thường xuyên

Có 8,1% số bệnh nhân có nghề nghiệp liên quan đến nhiệt độ cao cónguy cơ ảnh hưởng 20,4% có nghề nghiệp có yếu tố nguy cơ liên quan đếnhóa chất độc hại Số bệnh nhân này có thể kết hợp hoặc không kết hợp vớitiền sử hút thuốc và uống rượu

Có 23,83% bệnh nhân không tìm thấy có bất cứ yếu tố nguy cơ nào liênquan đến yếu tố nghề nghiệp, môi trường sống và lối sống

3.1.5 Phân bố theo chỉ số BMI

Có 1 trường hợp BMI = 31.14 được đánh giá béo phì độ I

3.1.6 Thời gian vô sinh

Bảng 3.7: Thời gian vô sinh

Trung bình 1 năm sau kết hôn không có con là khoảng thời gian cácbệnh nhân đi khám nhiều nhất

3.1.7 Loại vô sinh

Bảng 3.8: Phân loại vô sinh

Có 12,3% bệnh nhân vô sinh thứ phát, vợ chồng đã có 1 – 2 con

3.1.8.Các yếu tố tiền sử bệnh nội – ngoại khoa và bệnh lây truyền qua đường tình dục liên quan vô sinh nam không có tinh trùng

Bảng 3.9: Tiền sử bệnh liên quan đến vô sinh nam không có tinh trùng

Tiền sử n Tổng (%)

Bệnh lây truyền qua

đường tình dục

- Có 97/235 bệnh nhân khai thác có tiền sử mắc bệnh nội khoa chiếm tỉ

lệ 41,3% chủ yếu là quai bị mắc phải (93/97 bệnh nhân chiếm 95,87%) cóbiến chứng sưng đau vùng bìu sau sưng đau tuyến nước bọt mang tai và dướihàm Có 1 bệnh nhân lao, 1 bệnh nhân đang điều trị Basedow và 2 bệnh nhânđang điều trị viêm cầu thận

- Có 19/235 bệnh nhân có tiền sử ngoại khoa và phẫu thuật vùng bìu –bẹn chiếm tỉ lệ 8,1%, trong đó chủ yếu là phẫu thuật do tinh hoàn lạc chỗ (3bệnh nhân), thoát vị bẹn (2 bệnh nhân), thoát vị bìu, thông nối mào tinh, phẫuthuật hạch bẹn, nang nước vùng bìu, lỗ đái kép, phẫu thuật do gãy xương đùi

Có 1 bệnh nhân chấn thương sọ não liệt toàn thân từ 6 năm nay

- 7/235 bệnh nhân đã từng điều trị lậu chiếm 3%

- Trong nhóm bệnh nhân có 5 trường hợp có đồng thời 2 hoặc 3 tiền sửbệnh liên quan nên số bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý gì là 117 bệnh nhânchiếm 49,79%

3.1.9 Tiền sử sử dụng các thuốc đông y

Bảng 3.10: Tiền sử sử dụng các thuốc đông y

Thể tích tinh hoàn trung bình là 11,46 ± 4,16 ml

Bệnh nhân có thể tích tinh hoàn bé nhất là 3ml và lớn nhất là 25ml

Tần suất gặp bệnh nhân có thể tích tinh hoàn 12ml là nhiều nhất trongnhóm nghiên cứu với 66/235 trường hợp, chiếm 28,1%

3.1.11 Xét nghiệm nội tiết

Bảng 3.12 Xét nghiệm nội tiết của bệnh nhân Azoospermia

(IU/L)

LH (IU/L)

Testosterone (mIU/L)

Prolactin (nmol/L) Nồng độ 18,42 ± 15,97 7,24 ± 5,49 14,56 ± 13,32 272,94 ± 157,45

Bảng 3.13: Xét nghiệm nội tiết theo thể tích tinh hoàn

XN Nội tiết

Thể tích

tinh hoàn

FSH (IU/L)

LH (IU/L)

rone (mIU/L)

Testoste-Prolactin (nmol/L)

Tỷ lệ BN có xét nghiệm prolactin > 500nmol/L là 55 BN chiếm 23.4%được chẩn đoán tăng prolactin

3.2 Nhận xét kết quả chọc hút mào tinh ở các trường hợp

vô sinh do không có tinh trùng có xét nghiệm nội tiết và thể tích tinh hoàn bình thường

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện PESA chẩn đoán

- 51/235 bệnh nhân trong nghiên cứu được chọc hút mào tinh tìm tinhtrùng Trong 51 bệnh nhân được chọc hút của nhóm đối tượng nghiên cứu có