Bài viết này tổng kết kinh nghiệm của chúng tôi đối với kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước dạng 2 bó với 3 đường hầm ở 120 trường hợp (85 nam, 35 nữ, tuổi từ 17 - 50) sử dụng gân chân ngỗng và vít chèn sinh học.
Trang 1LƯU Ý KỸ THUẬT TRONG NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC DẠNG 2 BÓ VỚI BA ĐƯỜNG HẦM
Vũ Nhất Định*; Nguyễn Tiến Bình**
TÓM TẮT
Dây chằng chéo trước (DCCT) bao gồm 2 bó: bó trước trong và bó sau ngoài Ở điểm bám chày, bó trước trong ở trước bó sau ngoài Trong phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường hầm (2 đường hầm đùi và 1 đường hầm chày), cả 2 bó đều đi qua 1 đường hầm chày, bó trước trong có thể không ở trước bó sau ngoài
Bài báo này tổng kết kinh nghiệm của chúng tôi đối với kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường hầm ở 120 trường hợp (85 nam, 35 nữ, tuổi từ 17 - 50) sử dụng gân chân ngỗng và vít chèn sinh học
Chúng tôi lưu ý: vị trí của bó trước trong và bó sau ngoài ở đường hầm chày có liên quan đến tương quan giữa kích thước của 2 mảnh ghép và kích thước của đường hầm chày, vị trí của vít so với 2 mảnh ghép dây chằng trong đường hầm chày
* Từ khóa: Dây chằng chéo trước; Tái tạo dây chằng chéo trước 2 bó 3 đường hầm; Nội soi
A TECHNICAL NOTE OF ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION
OF THE DOUBLE BUNDLE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
WITH THREE TUNNELS SUMMARY
The anterior cruciate ligament (ACL) is composed of 2 bundles: anteromedial (AM) and posterolateral (PL) bundles On the tibial insertion, AM bundle is located anterior to the PL bundle In double bundle ACL reconstruction with three tunnels (2 femoral tunnels and only
1 tibial tunnel), both two bundles go through a single tibial tunnel, AM bundle perhaps should not be locate anterior to the PM bundle
This article summarizes our experiences to double bundle anterior cruciate ligament with three tunnels of 120 patients (85 males, 35 females; age ranged 17 to 50 years) with the use of hamstring tendons and interference screw for fixation
We note that: positions of the AM bundle and PM bundle in the tibial tunnel is associated with the correlation between the tibial tunnel size and two graft size, position of bioabsorbable screw in the tibial tunnel
* Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction of double - bundle anterior
cruciate ligament; Arthroscopy
* Bệnh viện 103
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinh103@yahoo.com.vn)
Ngày nhận bài: 18/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 4/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 14/11/2013
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Mặc dù còn có những tranh cãi về kết
quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT
dạng 2 bó và phẫu thuật tái tạo DCCT
dạng 1 bó, nhưng phẫu thuật nội soi tái
tạo DCCT dạng 2 bó vẫn ngày càng
được đón nhận [1, 2, 3, 4, 5]
Hiện nay có 3 kỹ thuật tái tạo DCCT
dạng 2 bó được sử dụng nhiều, đó là: kỹ
thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 2
đường hầm, kỹ thuật tái tạo DCCT dạng
2 bó với 3 đường hầm và kỹ thuật tái tạo
DCCT dạng 2 bó với 4 đường hầm
Mỗi kỹ thuật có những ưu nhược
điểm nhất định và cũng có đòi hỏi về kỹ
thuật riêng biệt để tạo 2 bó DCCT riêng
biệt, đó là bó trước trong và bó sau
ngoài
Trong kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2
bó với 3 đường hầm (2 đường hầm đùi
và 1 đường hầm chày), 2 bó có thể nằm
trước sau (theo đúng giải phẫu) (ảnh 1B)
hoặc nằm ngang (không đúng theo giải
phẫu) (ảnh 1C) tại miệng đường hầm
chày
Nghiên cứu này rút ra những lưu ý kỹ
thuật từ 120 bệnh nhân (BN) được tái
tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường hầm
để đảm bảo 2 mảnh ghép DCCT ở vị trí
trước sau tại miệng đường hầm chày
theo như giải phẫu đã mô tả (ảnh 1A)
A Giải phẫu DCCT
B Bó trước trong nằm phía trước
bó sau ngoài
C Bó trước trong nằm ngang với
bó sau ngoài
Ảnh 1: Hình ảnh giải phẫu và hình
ảnh sau tái tạo của DCCT
Trang 3ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
120 BN, trong đó 35 nữ và 85 nam
với độ tuổi từ 17 - 50 tuổi, bị đứt DCCT
được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT
dạng 2 bó với 3 đường hầm bằng gân cơ
bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi
tại Bệnh viện 103 BN không bị tổn
thương dây chằng chéo sau (DCCS), dây
chằng bên, gãy xương chi dưới hoặc
thoái hóa khớp gối nặng nề
Nguyên nhân tổn thương chủ yếu liên
quan đến tai nạn thể thao gặp 82 trường
hợp, do tai nạn sinh hoạt gặp 11 trường
hợp, còn lại là do các nguyên nhân khác
(tai nạn giao thông, tai nạn trong hoạt
động quân sự)
Có 38 trường hợp có tổn thương sụn
chêm kèm theo, không lựa chọn các
bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo sau và
các dây chằng bên kết hợp
Thời gian từ khi bị tổn thương đến
khi được mổ tái tạo dây chằng sớm nhất
là 3 tuần và muộn nhất là 10 năm
2 Phương pháp nghiên cứu
* Kỹ thuật mổ:
- Tư thế BN: BN nằm ngửa trên bàn
phẫu thuật, tiến hành khám và đánh giá
lại tình trạng lỏng khớp gối sau khi vô
cảm Chân không bị tổn thương duỗi
thẳng trên bàn Chân bị đứt DCCT gấp
gối 90º, tựa vào các dụng cụ hỗ trợ ở
mặt ngoài 1/3 giữa (G) đùi và bàn chân
Ga rô hơi đặt ở 1/3G đùi và duy trì suốt
trong thời gian phẫu thuật với áp lực 300 mmHg
Sử dụng 3 đường vào khớp gối: trước trong (ngang khe khớp gối, sát bờ trong gân bánh chè), trước ngoài (ngang khe khớp, sát bờ ngoài gân bánh chè) và đường vào phía trong cách lối vào trước trong 2 cm, ngang khe khớp
Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch
da dài 3 cm ở mặt trước trong 1/3T cẳng chân, tương ứng với vị trí bám của gân
cơ bán gân và gân cơ thon, đường rạch theo hướng của gân Bộc lộ và lấy gân bằng dụng cụ chuyên dụng (triper) Làm sạch cơ khỏi các gân cơ bán gân và gân
cơ thon Gập đôi gân cơ bán gân làm mảnh ghép bó trước trong, gập đôi hoặc gập 3 gân cơ thon làm mảnh ghép bó sau ngoài Nếu các gân này nhỏ, lấy thêm gân cơ bán gân chân bên đối diện Đo đường kính riêng biệt đầu gập đôi của 2 mảnh ghép dây chằng để xác định đường kính của 2 đường hầm đùi và đo đồng thời đường kính 2 mảnh ghép dây chằng
để xác định đường kính của đường hầm chày
Tạo đường hầm đùi: dùng shaver và arthrocare dọn, bộc lộ xác định rõ dấu vết vị trí bám giải phẫu của bó trước trong và bó sau ngoài ở mặt trong lồi cầu ngoài Tạo đường hầm đùi cho bó trước trong: khoan đinh dẫn đường ở tư thế gối gấp tối đa qua lối vào trước trong; khoan đường hầm chột với đường kính tương ứng đường kính mảnh ghép
bó trước trong, sâu 30 mm theo đinh dẫn đường Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn
Trang 4đường Tạo đường hầm đùi cho bó sau
ngoài: khoan đinh dẫn đường ở tư thế
gối gấp 90º qua lối vào bổ sung phía
trong; khoan đường hầm chột với đường
kính tương ứng đường kính mảnh ghép
bó sau ngoài, sâu 25 mm theo đinh dẫn
đường Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn đường
Tạo đường hầm chày: không dọn
điểm bám của dây chằng ở điểm bám
chày Khoan đinh dẫn đường theo dụng
cụ định vị từ mặt trước trong cẳng chân
tới trung tâm điểm bám DCCT ở mâm
chày Khoan đường hầm chày có đường
kính bằng đường kính của cả 2 mảnh
gân ghép
Kéo bó sau ngoài qua đường hầm
chày lên đường hầm đùi Dùng que thăm
đưa chỉ chờ bó trước trong ra trước bó
sau ngoài, kéo bó trước trong qua đường
hầm chày lên đường hầm đùi (mảnh
ghép có đường kính lớn cho bó trước
trong, mảnh ghép có đường kính nhỏ
cho bó sau ngoài) Cố định các mảnh
ghép dây chằng bằng vít chèn sinh học
Cố định bó sau ngoài ở đường hầm đùi,
tư thế gối gấp tối đa Tiến hành gấp duỗi
gối thụ động với biên độ từ 0 - 120º Cố
định 2 bó ở đường hầm chày, tư thế gối
gấp 30º Cố định bó trước trong ở đường
hầm đùi, tư thế gối gấp tối đa Sau khi
cố định mảnh ghép dây chằng ở các
đường hầm, tiến hành kiểm tra vị trí và
sức căng của mỗi bó dây chằng, có hay
không va chạm giữa mảnh ghép dây
chằng với mái liên lồi cầu đùi
Ảnh 2: DCCT trước mổ, khoan tạo 2
đường hầm đùi, 2 bó DCCT sau tái tạo
Tháo ga rô, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ,
cố định gối duỗi
Tập vận động sau phẫu thuật tái tạo 2
bó với 3 đường hầm tương tự như phẫu thuật tái tạo dây chằng dạng 1 bó
Trang 5KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Kích thước của 2 bó mảnh ghép dây chằng
MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG
KÍCH THƯỚC MẢNH GHÉP DÂY CHẰNG
BÓ TRƯỚC TRONG
BÓ SAU NGOÀI
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ưu tiên bó có kích thước lớn và dài cho bó trước trong, trường hợp kích thước của bó trước trong < 6 mm hoặc bó sau ngoài < 5 mm, lấy thêm gân cơ bán gân ở chân đối diện để đảm bảo mảnh ghép dây chằng có kích thước đủ lớn
Bảng 2: Vị trí của 2 bó mảnh ghép dây chằng tại miệng đường hầm chày (n = 120)
VỊ TRÍ 2 BÓ TAI MIỆNG ĐƯỜNG HẦM
ĐƯỜNG KÍNH MIỆNG ĐƯỜNG HẦM CHÀY
HAI BÓ NẰM NGANG NHAU
HAI BÓ NẰM
Tất cả các trường hợp đường kính đường hầm chày lớn hơn đường kính của cả 2
bó mảnh ghép dây chằng, bó trước trong đều bị nằm ngang bằng với bó sau ngoài tại miệng đường hầm chày Tất cả các trường hợp có đường kính đường hầm chày chặt
so với đường kính của cả 2 bó mảnh ghép dây chằng, bó trước trong đều nằm phía trước bó sau ngoài tại miệng đường hầm chày
Trang 6Bảng 3: Vị trí của vít và độ rộng đường hầm chày trong nhóm bệnh nhân có 2 bó
bị nằm ngang nhau tại miệng đường hầm chày (n = 25)
VỊ TRÍ VÍT SO VỚI 2 MẢNH GHÉP DƯỜNG KÍNH MIỆNG
ĐƯỜNG HẦM CHÀY
VÍT BẮT Ở BỜ TRONG CỦA 2 MẢNH GHÉP
VÍT BẮT Ở BỜ NGOÀI CỦA 2 MẢNH GHÉP
Σ
Đường hầm chặt
so với mảnh ghép dây chằng
Đường hầm vừa
so với mảnh ghép dây chằng
- 10 10
Đường hầm lớn hơn
so với mảnh ghép dây chằng
Trong 25 BN bó trước trong không nằm phía trước bó sau ngoài tại miệng đường hầm chày, không có trường hợp nào đường hầm chày chật so với đường kính 2 bó mảnh ghép dây chằng
Bảng 4: Vị trí của vít và độ rộng đường hầm chày trong nhóm BN có 2 bó nằm
trước sau tại miệng đường hầm chày (n = 95)
VỊ TRÍ VÍT SO VỚI 2 MẢNH GHÉP DƯỜNG KÍNH MIỆNG
ĐƯỜNG HẦM CHÀY
VÍT BẮT Ở BỜ TRONG CỦA 2 MẢNH GHÉP
VÍT NẰM Ở BỜ NGOÀI CỦA 2 MẢNH GHÉP
Σ
Đường hầm chặt
so với mảnh ghép dây chằng
Đường hầm vừa
so với mảnh ghép dây chằng
Đường hầm lớn hơn
so với mảnh ghép dây chằng
Trong 95 trường hợp bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài ở miệng đường hầm chày (như giải phẫu), tất cả đều được bắt vít chèn ở bờ trong 2 mảnh ghép dây chằng
Trang 7Bảng 5: Đường kính của vít và đường kính đường hầm
ĐƯỜNG KÍNH VÍT
ĐƯỜNG HẦM
ĐƯỜNG KÍNH VÍT LỚN HƠN ĐƯỜNG KÍNH ĐƯỜNG HẦM
ĐƯỜNG KÍNH VÍT BẰNG ĐƯỜNG KÍNH ĐƯỜNG HẦM
ĐƯỜNG KÍNH VÍT NHỎ HƠN ĐƯỜNG KÍNH ĐƯỜNG HẦM
Đường hầm đùi
cho bó trước trong
Đường hầm đùi
cho bó sau ngoài
Đường hầm đùi cho bó sau ngoài được bắt vít chèn đầu tiên, không BN nào sử dụng vít có đường kính nhỏ hơn đường hầm đã khoan Tất cả các đường hầm chày đều được bắt vít chèn có đường kính bằng hoặc lớn hơn đường hầm, đáng lưu ý, chỉ
có 2 BN sử dụng vít chèn có đường kính nhỏ hơn đường hầm đùi cho bó trước trong
BÀN LUẬN
1 Kích thước và chất liệu của mảnh
ghép
Mảnh ghép tự thân hoặc đồng loại
được lựa chọn để tái tạo DCCT Mảnh
ghép tự thân bao gồm gân bánh chè, gân
cơ bán gân và gân cơ thon hoặc là gân
cơ tứ đầu đùi Tiêu chí lựa chọn mảnh
ghép phải đảm bảo không làm mất hoàn
toàn chức năng của nhóm cơ được lựa
chọn làm mảnh ghép Các mảnh ghép tự
thân gân bánh chè, gân cơ bán gân và
gân cơ thon, gân cơ tứ đầu đùi đáp ứng
được yêu cầu này
Gân cơ thon gập đôi làm mảnh ghép
bó sau ngoài, gân cơ bán gân gập đôi
làm mảnh ghép bó trước trong trong tái
tạo 2 bó dây chằng được nhiều tác giả đề
cập [3, 4, 5]
Trong nghiên cứu này, 32 BN phải
lấy thêm gân cơ bán gân bên chân đối
diện để tạo mảnh ghép 2 bó dây chằng
có kích thước đủ lớn Mặc dù vậy, mảnh ghép bó trước trong có đường kính lớn nhất cũng chỉ đạt được 7,5 mm và bó
sau ngoài là 7 mm (bảng 1) (nhỏ hơn
mảnh ghép được công bố trong các báo cáo nước ngoài) Trường hợp lấy thêm gân đối diện phần lớn được phẫu thuật trong năm đầu tiên thực hiện kỹ thuật này Chúng tôi thấy, bó sau ngoài chỉ
cần dài 8 cm là đủ (bảng 1) Bởi vậy,
thay vì gập đôi gân cơ thon, chúng tôi gập 3 gân cơ thon để làm bó sau ngoài Hiện nay, chúng tôi chỉ lấy thêm gân cơ bán gân bên đối diện khi mà gân cơ thon ngắn không đủ chiều dài 8 cm khi gập 3 Chính vì vậy, số lượng BN phải lấy thêm gân ở chân đối diện giảm rất nhiều
so với năm đầu thực hiện kỹ thuật này Theo Ips O và CS (2010) [2], đường kính bó sau ngoài ít nhất phải đạt 5 mm Trong nghiên cứu này, không có BN nào đường kính bó sau ngoài < 5 mm
Trang 8Một số báo cáo sử dụng mảnh ghép
có đường kính trung bình lớn hơn đường
kính mảnh ghép của nghiên cứu này Ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về
kích thước riêng biệt của từng bó DCCT
để làm cơ sở hướng dẫn trong lâm sàng
Ở những BN trẻ tuổi, gần đây chúng
tôi sử dụng gân ghép đồng loại để chủ
động hơn về kích thước mảnh ghép,
đồng thời giữ gìn tối đa thành phần gân
cơ quanh khớp gối Số BN này không
thuộc diện nghiên cứu
2 Làm thế nào để đảm bảo bó
trước trong nằm phía trước bó sau
ngoài (như giải phẫu DCCT)
Đối với kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2
bó với 4 đường hầm, mỗi bó mảnh ghép
dây chằng đi qua 1 đường hầm riêng biệt
dành cho chính nó Vì vậy, bó trước
trong luôn nằm trước bó sau ngoài ở
mâm chày Tuy nhiên, kỹ thuật này
không thực hiện được ở trường hợp
mâm chày nhỏ và khó ki khoan tạo 2
đường hầm chày đúng giải phẫu, có
nguy cơ bị vỡ miệng đường hầm trong
khớp Thêm nữa, chi phí phẫu thuật cao
hơn, do phải sử dụng thêm phương tiện
cố định ở đường hầm chày so với kỹ
thuật 3 đường hầm, thời gian phẫu thuật
kéo dài hơn
Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với
2 đường hầm rất khó có thể tạo được 2
bó riêng biệt với vị trí của 2 bó đúng
như giải phẫu Vì vậy, kỹ thuật này được
coi chỉ để tạo 2 bó, không phải phục hồi
đúng giải phẫu dây chằng
Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với
3 đường hầm phải đảm bảo bó trước
trong nằm phía trước bó sau ngoài ở miệng đường hầm chày, trong khi 2 bó này lại nằm chung trong 1 đường hầm Khi kéo bó trước trong qua đường hầm chày lên đường hầm đùi, bó trước trong luôn có xu hướng nằm ở phía trong, ngang bằng với bó sau ngoài ở miệng đường hầm chày, vì đường hầm đùi cho
bó trước trong nằm sau hơn và phía trong hơn đường hầm đùi cho bó sau ngoài khi gối gấp, làm cho hướng kéo bó trước trong luôn có xu hướng lệch về phía trong hơn so với bó sau ngoài
Để đảm bảo cho bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài ở miệng đường hầm chày, sau khi kéo bó sau ngoài qua đường hầm chày lên đường hầm đùi, chúng tôi sử dụng que thăm (palpateur) đưa “chỉ chờ” kéo bó trước trong ra phía trước bó sau ngoài và giữ như vậy cho tới khi bó sau ngoài được kéo lên đường hầm đùi, đồng thời giữ như vậy cho đến khi cố định xong mảnh ghép dây chằng
ở đường hầm đùi cho bó sau ngoài và 2 mảnh ghép ở đường hầm chày
Tuy vậy, khi không giữ được que thăm, bó trước trong vẫn có thể bị lệch vào trong nếu đường kính đường hầm chày lớn hơn đường kính của 2 mảnh ghép Trong nghiên cứu này, 15 BN có đường kính đường hầm chày lớn hơn đường kính 2 mảnh ghép dây chằng, bó
trước trong đều bị lệch vào trong (bảng 2)
(không đúng vị trí giải phẫu)
Trang 910 BN đường hầm chày có đường
kính vừa với đường kính 2 mảnh ghép
dây chằng, nhưng bó trước trong vẫn bị
lệch vào trong so với bó sau ngoài ở
miệng đường hầm chày trong khớp
(bảng 2) Cả 10 BN này vít chèn đều
được bắt ở bờ ngoài của 2 mảnh ghép
dây chằng (bảng 3) Chúng tôi cho rằng,
bó trước trong luôn có xu thế lệch trong
như đã nói ở trên, khi bắt vít chèn ở bờ
ngoài 2 mảnh ghép, vít sẽ đẩy mảnh
ghép bó trước trong lệch vào trong so
với bó sau ngoài Từ kinh nghiệm này,
chúng tôi chủ trương bắt vít chèn ở bờ
trong của 2 mảnh ghép dây chằng ở
đường hầm chày để chèn đẩy bó trước
trong ra phía trước và phía ngoài so với
bó sau ngoài ở miệng đường hầm chày
Trong nghiên cứu này, 8 BN có 2
mảnh ghép dây chằng được bắt vít chèn
ở bờ trong (bảng 3), nhưng bó trước
trong vẫn nằm ngang với bó sau ngoài là
do cả 8 BN này có đường hầm chày đều
lớn hơn 2 mảnh ghép
Tất cả 95 trường hợp bó trước trong
nằm phía trước bó sau ngoài trong
nghiên cứu này đều có đường hầm chày
vừa hoặc chặt so với 2 mảnh ghép dây
chằng và đều được bắt vít chèn ở bờ
trong của 2 mảnh ghép tại đường hầm
chày (bảng 4)
3 Lựa chọn cỡ số vít chèn cố định 2
mảnh ghép dây chằng ở đường hầm
đùi và chày
Lựa chọn cỡ vít không phù hợp thì
mảnh ghép dây chằng sẽ bị tuột hoặc vít
bị gãy, vỡ, mảnh ghép dây chằng bị xoắn theo vít, nghiền đứt
15 BN có đường kính đường hầm chày lớn hơn đường kính của cả 2 mảnh ghép bó trước trong và sau ngoài Đây là những trường hợp gân cơ bán gân và gân cơ thon ngắn, sau khi gập đôi đã tạo được chiều dài vừa đủ Chính vì vậy, 2 đầu gập đôi được kéo lên 2 đường hầm đùi có đường kính lớn hơn đường kính của 4 đầu mút của 2 gân, nhưng khi khoan đường hầm chày phải khoan với đường kính tương ứng với đường kính của 2 đầu gập đôi để kéo 2 mảnh ghép này cùng đi qua 1 đường hầm chày Với trường hợp gân cơ bán gân và gân cơ thon dài, sau khi gập đôi đầu mút của gân sẽ nằm thừa ra ngoài đường hầm chày Khi đó, đoạn gân nằm trong đường hầm chày sẽ có đường kính tương ứng đầu gập đôi của gân
Chính vì vậy, việc lựa chọn vít chèn phải căn cứ vào tương quan của đường kính đường hầm chày và đường kính đoạn gân của 2 mảnh ghép nằm trong đường hầm này Ngoài ra, cảm giác khi khoan đường hầm là cơ sở để đánh giá chất lượng xương quanh đường hầm Chúng tôi sử dụng dụng cụ nong đường hầm (có hình chóp nón) để vừa có tác dụng nén xương ra xung quanh, đồng thời thăm dò đường kính cỡ vít sẽ sử dụng Đây là những yếu tố chính để lựa chọn cỡ vít
Chúng tôi sử dụng phần lớn vít có cỡ
số lớn hơn hoặc bằng với đường kính đường hầm đã khoan 2 BN sử dụng vít
Trang 10có đường kính nhỏ hơn đường hầm đùi
cho bó trước trong (bảng 5) Đây là
những trường hợp mảnh ghép dây chằng
chặt khít với đường hầm đã khoan (kéo
vào đường hầm rất khó khăn), sau khi
bắt vít chèn ở đường hầm đùi cho bó sau
ngoài làm xương bị nén ra xung quanh,
khi nong đường hầm chưa sâu đến
đường kính đã khoan, phát hiện nguy cơ
vỡ xương nếu cố đóng thêm
Để không làm mảnh ghép dây chằng
“to ra” do “trương nước”, nên hút khô
nước trong khớp để bắt vít chèn cố định
các mảnh ghép Sử dụng dụng cụ nong
đường hầm còn có tác dụng phòng ngừa
vít nghiền đứt hoặc xoắn cuốn mảnh
ghép dây chằng khi vặn vít Từ khi có
dụng cụ nong đường hầm, chúng tôi không
sử dụng ta rô Kỹ thuật bắt vít chèn ở cả
2 đường hầm đùi làm tăng khả năng cố
định 2 mảnh ghép dây chằng, vì lồi cầu
đùi được nén ép và chèn đẩy bởi khối
lượng của 2 vít chèn và xương được nén
ra xung quanh khi nong đường hầm
KẾT LUẬN
Kích thước 2 bó DCTT được tái tạo
phụ thuộc vào kích thước của nguồn
cho, gân cơ thon có thể gập 3 nếu đủ dài
để tạo bó sau ngoài có chiều dài > 8 cm
Trong trường hợp gân ngắn hơn, lấy
thêm gân ở chân đối diện Nguồn gân
ghép đồng loại là một lựa chọn để chủ
động về kích thước và chiều dài của
mảnh ghép dây chằng
Để đảm bảo bó trước trong nằm phía
trước bó sau ngoài ở miệng đường hầm
chày, đường kính của đường hầm chày
phải vừa hoặc chặt so với 2 mảnh ghép
dây chằng và vít được bắt chèn ở bờ trong của 2 mảnh ghép ở đường hầm chày Trong trường hợp đường kính đường hầm chày lớn hơn 2 mảnh ghép dây chằng, vít chèn bắt ở bờ ngoài 2 mảnh ghép, nguy cơ bó trước trong nằm không đúng vị trí giải phẫu ở điểm bám chày sẽ xuất hiện
Cỡ số vít chèn ở đường hầm chày luôn lớn hơn hoặc bằng đường kính đường hầm chày, việc lựa chọn cỡ vít còn phụ thuộc vào chất lượng xương mâm chày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahn J.H, Lee S.H Anterior cruciate
ligament double bundle reconstruction with hamstring tendon autografts Arthroscopy
2007, 23 (1), 109.e1-109.e4
2 Ips O, Vivek J, Kuldeep S.N Anatomical
double bundle ACL reconstruction using hamstring tendon graft clinical evaluation JCOT 2010, Vol 1, No 1, pp.26-31
3 Jarvela T Double - bundle versus
single - bundle anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomize clinical study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007, 15, pp.500-507
4 Siebold R, Dehler C, Ellert T
Prospective randomized comparison of double bundle versus single bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy 2008,
24, pp.137-145
5 Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yoshiya
S, Kurosaka M Double - bundle ACL
reconstruction can improve rotational stability Clin Orthop Relat Res 2007, 454, pp.100-107