Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một bệnh lý thường gặp trong các tổn thương của khớp gối, với tỷ lệ cao ở bệnh nhân trẻ. Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon, sử dụng nút treo đường hầm đùi, là phương pháp đang được sử dụng rộng rãi hiện nay.
Trang 1Tóm tắt:
Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là một bệnh lý thường gặp trong các tổn thương của khớp gối, với tỷ lệ cao ở bệnh nhân trẻ Kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon, sử dụng nút treo đường hầm đùi, là phương pháp đang được sử dụng rộng rãi hiện nay.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân, sử dụng nút treo gân đường hầm đùi tại bệnh viện quân y 175 với 45 bệnh nhân, tuổi trung bình 30,6, thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2014 đến 07/2015
Kết quả: đánh giá kết quả xa được 33 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình là 13,4 ± 5,4 tháng Kết quả phục hồi chức năng của khớp gối được đánh giá theo thang điểm Lysholm và IKDC Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình là 57,2 Ở thời điểm kiểm tra kết quả xa, điểm Lysholm trung bình là 92,03 điểm (thấp nhất là 73 điểm, cao nhất là 99 điểm) Chức năng khớp gối theo IKDC là 18/33 BN(54,5%) ở mức A, 12/33
BN (36,4%) ở mức B, 3/33 BN (9,1%) ở mức C Kết luận: kỹ thuật nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân, sử dụng nút treo đường hầm đùi cho kết quả phục hồi chức năng khớp gối tốt, kỹ thuật này được chỉ định cho những bệnh nhân trẻ, có vỏ xương lồi cầu ngoài dày và chắc.
Từ khóa: phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước, nút treo.
THE RESULT OF ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT
USING ENDO BUTTON AT MILITARY HOSPITAL 175
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC SỬ DỤNG ENDO BUTTON
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Hoàng Minh Tiến * , Trịnh Đức Thọ ** , Nguyễn Thông Phán **
* Bệnh viện Quân y 7B
** Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thông Phán (Email: polecmo18@hotmail.com)
Ngày nhận bài: 25/5/2016 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/6/2016
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2016
Trang 2Abstract:
Anterior cruciate ligament (ACL) injuries remain a common knee joint traumas, particularly in young adults) Arthroscopic ACL reconstruction is the surgical intervention used to replace the damaged ACL with tendons of the Semitendinosus – Gracilis Muscles (ST-G), using Endo Button – a method more frequently used nowadays) Objectives and method: at the Department of Orthopedics and Trauma of Hospital 175, during the period 01/2014 – 07/2015, a number of 45 arthroscopic ACL reconstructions with H-T, using Endo Button in lateral epicondyle tunnel was studied, the average age
is 30,6 years old The study was performed to treat ACL isolated injuries or injuries associated with complex trauma of the knee Results: We evaluated the long result with
33 patients, the average follow-up period is 13,4 ± 5,4 months Results rehabilitation
of the knee joint were evaluated according to Lysholm and IKDC scale The average
of preoperative Lysholm score is 57.2, at the time of post-surgical evaluation is 92.03 (the lowest was 73 points, the highest is 99 points) The function of the knee with IKDC sSubjective knee from: 18/33 patients in level A, 12/33 patients in level B, 3/33 patients
in level C Conclusions: the rehabilitation of the patients who underwent arthroscopic ACL reconstructions with ST-G, using Endo Button in Lateral epicondyle, is good; this technique is indicated for younger patients, who have thick and strong cortical bone of epicondyle.
Key words: arthroscopic ACL reconstruction, Endo Button.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo trước (DCCT) có tác
dụng chống lại trượt ra trước của xương
chày và đảm bảo độ vững chắc phía trước
khớp gối khi vận động, đồng thời kiểm soát
chuyển động xoay của xương chày so với
xương đùi Khi DCCT bị đứt khớp gối mất
vững xương chày bị trượt ra trước khi vận
động, đồng thời khớp gối sẽ mất trụ khi
làm động tác xoay Tình trạng mất vững
kéo dài sẽ dẫn đến các thương tổn thứ phát
như rách sụn chêm, giãn dây chằng, bao
khớp, tổn thương sụn khớp và cuối cùng là
tình trạng thoái hóa khớp
Để ngăn ngừa các tổn thương thứ phát
này thì chỉ định tái tạo DCCT nhằm phục hồi
độ vững chắc và trả lại chức phận của khớp gối là rất cần thiết [1],[ 2]
Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử dụng phổ biến hơn vì qua nhiều nghiên cứu [3], [7] đã chứng minh
độ vững chắc của mảnh ghép và kết quả phục hồi chức năng khớp gối tương đương mảnh ghép gân bánh chè
Trên thế giới đã có nhiều tác giả công bố kết quả phẫu thuật sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon được cố định bằng nút treo gân
để tái tạo dây chằng chéo trước bằng
kỹ thuật nội soi cho kết quả tốt [4],
Trang 3[8] Tại khoa chấn thương chỉnh hình
Bệnh viện quân y 175, đã thực hiện kỹ
thuật này từ tháng 1/2014
Nhằm tổng kết đánh giá kết quả kỹ
thuật tái tạo DCCT cố định bằng nút treo
gân ở đường hầm đùi ở một cơ sở chấn
thương chỉnh hình, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
tại Bệnh viện Quân y 175”, với các mục
tiêu sau:
1 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh
ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự
thân, sử dụng nút treo gân ở đường hầm
đùi.
2 Nhận xét về chỉ định và một số chi
tiết kỹ thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng
Gồm 45 bệnh nhân bị đứt DCCT khớp
gối đư ợc điều trị tại Bệnh viện quân y 175
từ tháng 01/2014 đến tháng 7/2015 bằng
phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT, sử dụng
mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon
tự thân, cố định treo gân trong đường hầm
đùi bằng nút treo Endobutto CL , đường
hầm chầy bằng vít chèn sinh học
1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các BN đ ược chẩn đoán xác định
đứt DCCT tuổi từ 18 - 50 tuổi, không có
biểu hiện thoái hóa khớp theo tiêu chuẩn
của Kellgren và Lawrence trên X quang
- Nguyên nhân: TNTT, TNGT, các nguyên nhân do chấn thư ơng khác
1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân <18 tuổi và >50 tuổi Đứt DCCT trên BN có bệnh lý thoái hóa khớp gối, gãy xương lồi cầu đùi hoặc mâm chày
- Đứt DCCT kèm theo đứt DCCS
- Các BN có bệnh nội khoa mạn tính không có chỉ định phẫu thuật
2 Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng không đối chứng, nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô
tả cắt ngang, theo dõi dọc
* Hồi cứu: 33 BN
- Thu thập hồ sơ bệnh án
- Mời bệnh nhân đến kiểm tra lại, trực tiếp khám và đánh giá, điền các thông tin vào bệnh án nghiên cứu
- Tập hợp thống kê các kết quả thu được theo từng thời điểm cụ thể như 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng
và trên 12 tháng
*Tiến cứu: 12 BN
- Thăm khám và chẩn đoán vào bệnh
án nghiên cứu
- Tham gia phẫu thuật
- Kiểm tra bệnh nhân sau mổ
- Kiểm tra bệnh nhân định kỳ vào 1tháng, 3 tháng, 6 tháng
2.1 Các phương pháp thăm khám xác định chẩn đoán
+ Lâm sàng: khai thác bệnh sử, thăm
khám về mặt lâm sàng (đau, lỏng khớp gối, khó khăn khi lên xuống dốc hoặc bậc thang,
Trang 4tình trạng kẹt khớp, tầm vận động gấp duỗi
gối, tình trạng teo cơ vùng đùi, dấu hiệu
ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu
hiệu bán trật xoay ra trước )
+ Xquang: chụp khớp gối thẳng
nghiêng thường qui, phát hiện những tổn
thương xương phối hợp, đánh giá mức độ
loãng xương, độ dày của vỏ xương Ngoài
ra X.quang thường còn có thể thấy những
hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như
khuyết lõm lồi cầu ngoài, gãy Segon, nhổ
điểm bám DCCT tại mâm chày
+ Chụp cộng hưởng từ khớp gối:
- Các hình ảnh trực tiếp đứt DCCT:
Không có tín hiệu DCCT, hình ảnh DCCT
mỏng hoặc dày lên, DCCS cong ngược ra
sau
- Các hình ảnh gián tiếp đứt DCCT:
DCCS cong hình dấu phẩy
2.2 Đánh giá chức năng khớp gối
trước mổ
Chúng tôi đánh giá chức năng khớp
gối theo thang điểm của Lysholm (1985)
và của Hiệp hội khớp gối quốc tế IKDC (1993) (Bảng phụ lục 1)
Kết quả: Rất tốt 95 - 100 điểm Tốt 84-94 điểm
Trung bình từ 65 - 83 điểm Xấu < 65 điểm
+ Đánh giá độ vững chắc, biên độ
vận động của khớp gối: chúng tôi dựa
theo tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế năm 1993 (I.K.D.C.)
A: Rất vững (bình thường) C: Không vững khi hoạt động vừa và nhẹ B: Vững (gần bình thường) D: Không vững trong sinh hoạt bình thường 2.3 Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật.
- Hệ thống máy nội soi và các dụng cụ phẫu thuật đi kèm
- Dây treo gân: chiều dài của dây treo gân là 15, 20, 25, 30 và 35 mm Dây này được cấu tạo đặc biệt có độ bền cao
- Vít chèn sinh học chiều dài là 30mm Vít có đường kính là 7, 8, 9, 10 mm
Hình 2.1 Nút treo gân EndoButton CL
2.4 Các bước phẫu thuật
+ Vô cảm: tê tủy sống.
+ Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân
nằm ngửa, 1/3 trên đùi được giữ bằng một
cái chặn ở mặt ngoài, gót chân cũng được
giữ bằng một cái chặn khác, để giữ cho khớp gối gấp khoảng 900
+Nội soi đánh giá tổn thương
+ Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép +Khoan đường hầm xương đùi (gối
Trang 5gấp tối đa)
+ Khoan đường hầm xương chày (gối
gấp tư thế 900)
+ Luồn và cố định mảnh ghép
2.5 Hướng dẫn tập luyện phục hồi
chức năng.
Hiện nay có rất nhiều bài tập phục
hồi chức năng khớp sau phẫu thuật tái
tạo DCCT Chúng tôi hướng dẫn BN tập
theo chương trình PHCN của Phillips B.B
(1998) [10]
2.6 Đánh giá kết quả
2.6.1 Đánh giá trong quá trình phẫu
thuật
- Thống kê đường kính mảnh ghép
- Thống kê đường kính các đường
hầm chày đùi
- Thống kê chiều dài nút treo gân,
đường kính và chiều dài vít chèn
- Thống kê các tai biến và biến chứng trong phẫu thuật
2.6.2 Đánh giá kết quả sớm trong 3 tháng đầu
- Tình trạng vết mổ nội soi, vết mổ lấy gân
- Thống kê các biến chứng sớm: máu
tụ trong khớp, nhiễm khuẩn khớp
- Biên độ vận động khớp
- Chụp X quang khớp gối tư thế duỗi hoàn toàn để đánh giá vị trí đường hầm xương đùi và xương chày Chúng tôi đánh giá dựa vào đường Blumensaat, là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim
X quang khớp gối nghiêng giới hạn bởi 2 điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của đường này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía trước là điểm gặp nhau của đường này với bờ dưới lồi cầu đùi
Hình 2.2 Qui ước đánh giá vị trí đường hầm chày trên bình diện nghiêng, [5].
(Vùng I: hơi ra trước Vùng II: đúng vị trí Vùng III: hơi ra sau)
Trang 6Hình 2.3 Qui ước đánh giá vị trí đường hầm đùi trên bình diện nghiêng, [12].
(Vùng 1: ra sau quá Vùng 2: chuẩn Vùng 3, 4 ra trước nhiều) 2.6.3 Đánh giá kết quả xa
- Thời điểm đánh giá kết quả: sau phẫu
thuật tối thiểu 6 tháng
- Đánh giá về lâm sàng: biên độ vận
động khớp, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu
Pivot-shift, dấu hiệu ngăn kéo trước
- Đánh giá chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm
- Đánh giá độ vững chắc, biên độ vận động khớp gối: dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội khớp gối quốc tế IKDC
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm dịch tễ và chỉ định
Việc chỉ định mổ nội soi tái tạo DCCT
được chọn lựa chủ yếu dựa vào mức độ
lỏng gối, mức độ hoạt động và tuổi của
bệnh nhân [2],[7]
Mức độ lỏng gối: được phát hiện qua
khám lâm sàng, trong nghiên cứu của
chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều có dấu
hiệu Lachman 2+ dến 3+
Mức độ hoạt động: là yếu tố quan trọng
nhất trong chỉ định mổ.Trong nghiên cứu
của chúng tôi dựa vào thang điểm IKDC, 64,44% bệnh nhân không vững khớp gối khi hoạt động vừa và nhẹ, 35,56% không vững trong sinh hoạt bình thường
Đối với phẫu thuật tái tạo DCCT, tuổi của BN là yếu tố phải quan tâm khi chỉ định mổ Theo một số tác giả trong và ngoài nước, chỉ nên phẫu thuật ở các BN
độ tuổi dưới 50, khớp gối chưa bị thoái hóa và chỉ định cho các BN ưa hoạt động
Trang 7thể lực Tuy nhiên, với những bệnh nhân
trên 50 tuổi còn nhu cầu vận động khớp
gối nhiều, đồng thời khớp gối chưa có biểu
hiện thoái hoá, hoặc biểu hiện thoái hoá
khớp gối chỉ ở giai đoạn đầu, thì chỉ định
tái tạo DCCT cũng có thể được đặt ra
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân
được phẫu thuật có độ tuổi trung bình là
30,6 tuổi (bệnh nhân trẻ nhất là 20 tuổi và
lớn tuổi nhất là 46 tuổi) Vì tất cả các bệnh
nhân đều có độ tuổi dưới 50, chất lượng
xương qua hình ảnh x quang khớp gối
thường quy còn tốt nên việc chỉ định sử
nút treo Endobutton ở đường hầm đùi đối
với các bệnh nhân này là thích hợp Mặt
khác nhóm tuổi từ 30-39 chiếm tỷ lệ cao
nhất, đa phần đều là quân nhân nên nhu
cầu luyện tập thể thao ở nhóm đối tượng
này là thiết yếu
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 BN
nữ, một phần do nguyên nhân khách quan
đa số BN của chúng tôi đều là quân nhân
nam, thêm vào đó khi bị chấn thương đứt
DCCT phụ nữ thường chấp nhận từ bỏ các
hoạt động thể lực và thể thao, chỉ có nhu
cầu đi lại sinh hoạt bình thường nên sẵn
sàng chấp nhận phương án điều trị bảo tồn
2 Kết quả phẫu thuật
2.1 Kết quả gần (dưới 3 tháng)
+ Diễn biến tại vết mổ
- Diễn biến tại vết mổ nội soi: tất cả
các trường hợp vết mổ nội soi liền kỳ đầu
và được cắt chỉ sau phẫu thuật 14 ngày,
không có máu tụ nội khớp
- Diễn biến tại vết mổ lấy gân: không
có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ
lấy gân Cả 45 BN liền sẹo kỳ đầu và được cắt chỉ sau 14 ngày, 2 BN có tê vùng sẹo lấy gân, đặc biệt khi va chạm
- Kiểm tra X.Q sau mổ: qua kiểm tra tất cả hướng và vị trí của đường hầm đùi
và đường hầm chầy đều chính xác Có 1 trường hợp nút treo nằm không áp sát vỏ xương, khả năng do kẹt phần mềm
+ Kết quả phục hồi chức năng khớp trong 3 tháng đầu (n=41)
- Thời gian nằm viện trung bình 6,8
ngày Bệnh nhân nằm viện sau phẫu thuật ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 14 ngày
- Kết quả phục hồi khả năng đi lại sau phẫu thuật:
Tất cả các bệnh nhân ngay sau phẫu thuật đều được bất động khớp gối bằng nẹp từ đùi đến cổ chân Từ ngày thứ 2 sau
mổ, BN sẽ được hướng dẫn tập vận động Thời gian phục hồi khả năng đi lại về mức bình thường trung bình là 12,1 tuần sau phẫu thuật (sớm nhất là 9 tuần, muộn nhất là 14 tuần)
2.2 Kết quả xa
Chúng tôi kiểm tra được 33 BN (73,3%), thời gian theo dõi trung bình là 13,4 tháng, thời gian theo dõi ngắn nhất là
7 tháng, dài nhất là 20 tháng
+ Về biên độ vận động của khớp gối: Theo Đặng Hoàng Anh [1], phẫu thuật chỉ được áp dụng khi không còn tình trạng sưng nề, hạn chế vận động khớp gối vì nó
sẽ ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu,
BN được mổ sớm nhất là 3 tuần, muộn
Trang 8nhất khoảng trên 10 năm Số BN được mổ
trong vòng 3 tháng đầu là 18 chiếm 40%
Trước phẫu thuật có 19/45BN hạn chế
vận động khớp, trong đó 13 BN chế gấp
gối, nhiều nhất là 200, hạn chế duỗi gối gặp
ở 6 BN, nhiều nhất là 100 Các trường hợp
này hạn chế vận động là do đau và do sụn
chêm rách gây kẹt khớp
Ở thời điểm kiểm tra kết quả xa có
30/33 (chiếm 90,9%) trường hợp vận động khớp gối sau mổ tương đối bình thường, không hạn chế Có 3/33 trường hợp (chiếm 9,1%) chưa duỗi hoàn toàn, hạn chế duỗi nhiều nhất là 10º, các bệnh nhân này tái khám không thường xuyên và tập vận
động không đúng theo hướng dẫn
+ Chức năng khớp gối theo thang điểm của Lysholm:
Bảng 3.2 Đánh giá Lysholm sau mổ
Trong nghiên cứu chúng tôi bắt đầu
tiến hành đánh giá chức năng khớp gối sau
phẫu thuật 6 tháng Bởi vì đây là mốc thời
gian bệnh nhân đã hoàn thành chế độ luyện
tập cơ bản để đạt được tầm vận động bình
thường Các thời điểm tiếp theo BN luyên
tập nâng cao để có thể chơi lại thể thao
bình thường Tình trạng lỏng gối cũng cải
thiện rõ rệt theo thời gian, ở thời điểm trên
12 tháng sau phẫu thuật hầu hết bệnh nhân
không còn cảm giác lỏng gối khi sinh hoạt bình thường
Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung bình là 57,2 Ở thời điểm kiểm tra kết quả
xa, điểm Lysholm trung bình là 92,03 điểm (thấp nhất là 73 điểm, cao nhất là 99 điểm) BN có điểm Lysholm thấp nhất 73 điểm là trường hợp bị chấn thương lại ở tháng thứ 2 và thời gian theo dõi mới được
7 tháng + Chức năng và độ vững của khớp gối theo IKDC
Bảng 3.4 Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo IKDC
Đánh giá vào thời điểm kiểm tra kết
quả xa trên 6 tháng với thời gian theo dõi
trung bình là 13,4 tháng cho kết quả như
sau:
Dấu hiệu Lachman âm tính ở 30/33
BN (90,9%), 3 BN khi làm dấu hiệu Lachman thấy khớp gối lỏng hơn so với khớp gối bên đối diện mức độ trung bình (2+) Trong 3 BN này đều có tổn thương sụn chêm kèm theo
Trang 9Kiểm tra độ vững xoay của khớp gối
sau khi được tái tạo DCCT đến nay vẫn
còn nhiều ý kiến khác nhau là do hiện nay
hầu hết các nghiên cứu đánh giá độ vững
xoay chỉ thông qua khám lâm sàng bằng
dấu hiệu bán trật xoay ra trước
(Pivot-shift), chưa có dụng cụ chuyên biệt để
đánh giá khách quan Trong nghiên cứu ở
các thời điểm trung bình 13,4 tháng chúng
tôi khám dấu hiệu Pivot-shift không có
bệnh nhân nào dương tính rõ
Chức năng khớp gối theo IKDC
sau mổ ở thời điểm kiểm tra: 18/33 BN
(54,5%) ở mức A, 12/33 BN (36,4%) ở
mức B, 3/33 BN (9,1%) ở mức C
Để có thể trở lại tham gia tất cả các
hoạt động thường ngày cũng như tham gia
thể thao như trước khi bị tai nạn, người
bệnh phải được tập luyện phục hồi chức
năng ngay sau phẫu thuật theo một qui
trình chặt chẽ, đúng lộ trình thời gian và có
kiểm soát chặt chẽ của thầy thuốc Trong
số các bệnh nhân của chúng tôi chỉ có 24
bệnh nhân quay trở lại tập luyện và chơi
thể thao có đối kháng với tính chất giải trí,
số còn lại không tham gia chơi thể thao
nữa vì nhiều lý do hoặc người bệnh chỉ
tham gia tập luyện một số môn thể thao
ưa thích
3 Một số chi tiết kỹ thuật
3.1 Lý do chọn cách cố định bằng
nút treo gân
Kỹ thuật cố định này thường được áp
dụng cho những BN trẻ tuổi, chất lượng
xương còn tốt, thành xương phía ngoài
của lồi cầu đùi chắc chắn sẽ tạo điểm tựa
vững chắc cho phần kim loại của nút treo gân Đối với người tuổi cao trên 40 tuổi dưới 50 tuổi vẫn có thể lựa chọn sử dụng cách cố định này, bởi vì hiện tượng thưa loãng xương, yếu vỏ xương lồi cầu đùi chỉ xuất hiện ở 1 số trường hợp như ở phụ
nữ tiền mãn kinh, người ít hoạt động thể lực Những trường hợp này cần đánh giá
kỹ chất lượng xương qua X quang, đo độ loãng xương
Đồng thời quá trình phẫu thuật, trong khi khoan đường hầm xương đùi chúng tôi cũng có thể đánh giá được mức độ cứng chắc của vỏ xương lồi cầu đùi Nếu sử dụng nút treo gân ở đường hầm đùi cho những BN
bị thưa loãng xương, vỏ xương mỏng, kém vững chắc thì khi vận động và luyện tập có thể xảy ra hiện tượng lún sập vỏ xương nơi nút kim loại tỳ vào, làm cho dây chằng bị chùng lại, khớp gối lỏng và mất vững
3.2 Lý do lựa chọn mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon
- Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân
cơ thon tự thân cũng đã được nhiều phẫu thuật viên chỉnh hình trong và ngoài nước
sử dụng, qua nghiên cứu các tác giả đều đã khẳng định mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon có những ưu điểm sau:
+ Là 2 gân hằng định [2], [8], [9] + Khi lấy đi gân bán gân và gân cơ thon để làm mảnh ghép không ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của chi dưới [7] Hai cơ này có vai trò thứ yếu trong động tác gấp khớp gối và duỗi khớp háng + Khi dây chằng bên trong bình thường, gân cơ bán gân và gân cơ thon
Trang 10được lấy để làm mảnh ghép cũng không
ảnh hưởng đến độ vững chắc phía trong
của khớp gối bởi vì dây chằng bên trong
rất dày và chắc
+ Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi,
đường rạch da để lấy gân nhỏ và cũng
chính là vị trí để khoan đường hầm xương
chày
+ Hai gân này khi chập đôi vẫn đủ độ
dài, [2]
+ Tỷ lệ bị di chứng đau ở mặt trước
khớp gối sau phẫu thuật thấp hơn so với
mảnh ghép lấy từ gân bánh chè, không làm
yếu động tác duỗi [7]
+ Mảnh ghép có đủ độ vững chắc khi
thay thế DCCT
3.4 Kỹ thuật phẫu thuật
Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng
chéo trước để phục hồi lại độ vững chắc và
cơ năng của khớp gối, vấn đề quan trọng
là phải đạt được yêu cầu cả về giải phẫu
và cơ học Về giải phẫu, vị trí đường hầm
xương đùi và xương chày phải chính xác
Về cơ học, mảnh ghép phải được cố định
chắc chắn ở hai đầu chịu được lực tác động
lớn nhất có thể, cho phép tập luyện phục
hồi chức năng sớm
+ Khoan đường hầm xương đùi:
Theo tác giả Gavriilidis [6] nghiên cứu
trên thực nghiệm cho thấy hướng khoan
đường hầm theo lối trước trong của nội soi
có vị trí vào gần với mốc giải phẫu bám ở
đùi của DCCT hơn là khoan đường hầm
đùi theo đường hầm chày Mảnh ghép phải
thay thế được các bó trước trong của dây
chằng chéo trước Điểm bám các bó này nằm gần nhất với vị trí chuẩn Khi khớp gối gấp từ 00 đến 1200 thì chiều dài các bó này chỉ thay đổi khoảng 3 mm, trong khi
đó các sợi của bó sau ngoài thay đổi trên
5 mm
Do đó định vị của đường hầm xương đùi phải đặt tựa vào bờ sau của lồi cầu ngoài, vị trí 10 giờ 30 ở gối phải và 1 giờ
30 ở gối trái Thành sau của đường hầm chỉ cách bờ sau của lồi cầu 1mm theo Silva [11] hoặc 1-2 mm theo Lawhorn [9]
Kỹ thuật nút treo cho phép thành sau thật mỏng mà không sợ bị vỡ Đây chính là ưu điểm giúp cho việc chọn lựa điểm đặt gần
vị trí bám giải phẫu đùi của DCCT Đánh giá vị trí đường hầm trên XQ sau mổ theo Sommer [12]: trên bình diện thẳng tác giả phân ra theo hình đồng hồ nằm trên hố ròng rọc Đồng hồ được chia làm 4 phần chính đều nhau, lấy 1/4 trên từ 9h đến 12h cho gối phải và từ 12h đến 3h cho gối trái Mỗi góc đồng hồ 1/4 đó được chia làm 3 phần đều nhau Vị trí chính xác của đường hầm nằm nhiều trên vùng từ 10h đến 11h cho gối phải và từ 1h đến 2h cho gối trái Trên bình diện nghiêng vị trí đường hầm lồi cầu rất quan trọng dựa trên đường Blumensaat chia ra 4 vùng đều nhau từ sau ra trước, đặc điểm giải phẫu của 4 vùng là vùng 1 áp sát phía sau dễ gây vỡ thành sau lồi cầu, vùng 2 là vị trí chuẩn, vùng 3,4 ra trước nhiều (theo hình 2.3)
Đối với kỹ thuật khoan đường hầm đùi trong kỹ thuật cố định bằng nút treo gân 1