Dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp gối, chức năng của DCCT chống lại sự trượt ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối.
Trang 1Tăng Hà Nam Anh,
Huỳnh Đắc Vũ,
Phạm Thế Hiển,
Nguyễn Huy Tồn,
Cao Bá Hưởng
Khoa CTCH
BV Nguyễn Tri Phương
Tang Ha Nam Anh,
Huynh Dac Vu,
Pham The Hien,
Nguyen Huy Toan,
Cao Ba Huong
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC SỬ DụNG GÂN HAMSTRING BẰNG KỸ THUẬT
“TẤT CẢ BÊN TRONG”
ARTHROSCOPIC ACL RECONSTRUTION WITH “ ALL- INSIDE” TECHNIQUE
ABSTRACT
Background: There are many surgery techniquse for the arthroscopic ACL reconstruction
but the final result is not so good The surgeons still find the new technique and the new implants for doing acl reconstruction
Object: Evaluation of the arthroscopic ACL reconstruction by using Hamstring tendon
autograft with new technique “all- inside”.
Material and Methods: Prospective descriptive study with 36 patients.
Results: From 9/2011 to 3/2013 of 92 patients with arthroscopic ACL reconstruction using
Hamstring tendon autograft in Nguyen Tri Phuong hospital, 36 patients with average time offollow-up was 11.0 ±0.6 months ( min=6, max=18 months) were enrolled in this study The average of age was 32.1, the ratio male/ female = 11:1 The average of graft diameter was 9.4mm, the average of Lysholm was 58.03 preoperatively, and 96.97 postoperatively, very good and good results was 100%, pivot – shift test was had negative in all patients.
Đặt vấn đề: phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) là phẫu thuật được thực hiện
nhiều nhất trong chấn thương thể thao Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn rất nhiều nghiên cứu về các kỹ thuật tái tạo DCCT vì các kết quả hiện tại vẫn chưa đem lại kết quả khả quan Mục tiêu nghiên ứu này là đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân cơ Hamstring bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” (all- inside)
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang với 36
bệnh nhân
Kết quả: Từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2013 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương chúng
tôi đã thực hiện được 92 ca tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật “all- inside”, trong đó có 36 cas theo dõi hơn 6 tháng sau phẫu thuật, tuổi trung bình 32.1, nam/nữ =
11, thời gian theo dõi trung bình 11.0 tháng, đường kính trung bình của mảnh ghép 9.4
mm, chức năng khớp gối trung bình theo thang điểm Lysholm trước phẫu thuật 58.03, sau phẫu thuật 96.97, kết quả tốt và rất tốt đạt 100%, tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật dấu hiệu Pivot shift âm tính
Kết luận: Tái tạo dây chằng chéo trước tất cả bên trong là kỹ thuật tốt để phục hồi
dây chằng chéo cho các bệnh nhân
Từ khóa: DCCT, tất cả bên trong, nút treo tightrope.
TĨM TẮT
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
I ĐặT VấN Đề VÀ MụC TIÊU NGHIÊN
CỨU
Dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những
thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp gối,
chức năng của DCCT chống lại sự trượt ra trước của
mâm chày so với lồi cầu đùi, ngoài ra DCCT còn có
vai trò chống xoay, dạng hay khép khớp gối
Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước là cố gắng phục hồi lại dây chằng theo đúng
giải phẫu, phục hồi lại chức năng của khớp gối và
tránh những tổn thương thứ phát những thành phần
khác trong khớp
Đã có nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT
được ứng dụng như: điều trị bảo tồn, phương pháp
khâu nối trực tiếp, phẫu thuật tái tạo ngoài khớp,
phẫu thuật tái tạo trong khớp với mảnh ghép bằng
những chất liệu, kỹ thuật, phương pháp cố định khác
nhau Cho đến nay việc tái tạo DCCT vẫn còn là vấn
đề lớn trong ngành nội soi khớp, nhiều phương pháp,
kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên
tục, điều này chứng tỏ chưa có giải pháp nào tối ưu
nhất trong việc phục hồi lại giải phẫu cũng như chức
năng DCCT
Trên thế giới nhiều tác giả đã tái tạo DCCT bằng
kỹ thuật “all inside” với mảnh ghép là gân Hamstring
Ở Việt Nam việc áp dụng kỹ thuật này được triển
khai lần đầu, do vậy việc đánh giá những đặc điểm về
mảnh ghép, kỹ thuật thực hiện cũng như kết quả đạt
được là rất cần thiết
Với những lí do đó, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:
- Đánh giá đặc tính của mảnh ghép là gân cơ bán
gân và gân cơ thon khi sử dụng 2 nút treo bằng kỹ
thuật “all inside”
- Kết quả đạt được trong việc tái tạo DCCT với mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon dùng kỹ thuật “all inside”
II ĐỐI TƯỢNG, VÂT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1 Đối tượng:
- Tiêu chí đưa vào: thỏa các điều kiện như: bệnh nhân(BN) trên 15 tuổi, dưới 50 tuổi, đứt dây chằng chéo trước có hoặc không rách sụn chêm, lâm sàng nghĩ tới đứt DCCT và được xác định qua nội soi
- Tiêu chí loại ra: Đứt nhiều dây chằng, gãy xương
đi kèm, bong nơi bám
- Số liệu nghiên cứu: 36 BN đứt DCCT được theo dõi sau phẫu thuật trên 6 tháng trong tổng số 92 BN được phẫu thuật từ 9/2011 đến 3/2013
- Nơi thực hiện: Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Sài Gòn ITO
2 Phương pháp nghiên cứu:
2.1 Đặc tính của mảnh ghép:
Mục tiêu: Xác định đường kính của gân cơ bán gân và gân cơ thon khi dùng kỹ thuật “all inside” Vật liệu: Bàn làm gân có vạch đo, mỗi vạch cách nhau 1mm, chỉ không tan FiberWire, TighRope, thước đo đường kính gân từ 6mm đến 12mm, mỗi nấc cách 0,5mm
Các bước tiến hành: Lấy gân cơ thon và gân cơ bán gân cùng bên với gối bị tổn thương, gân được nạo sạch phần cơ bám theo, được quấn quanh 2 trụ của bàn làm gân, khâu cố định gân bằng chỉ không tan Fiberwire với mỗi đầu gân được giấu phía trong của mảnh ghép
Sau khi khâu cố định xong, xác định đường kính của mảnh ghép bằng thước đo đường kính
Conclusion: Arthroscopic ACL reconstruntion with “all inside” technique maybe the good
technique.
Key word: ACL, all inside technique, tightrope button.
Trang 32.2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt ngang gồm 36 BN trong
tổng số 92 BN bị đứt dây chằng chéo trước từ 9/2011 đến
3/2013
Lâm sàng: Cĩ triệu chứng lỏng gối cĩ hoặc khơng triệu
chứng rách sụn chêm
Các test: Ngăn kéo trước, Lachman, Bán trật xoay, Mc
Murray, Apley
Đánh giá trước và sau phẫu thuật các dấu: Ngăn kéo
trước, Lachman, bán trật xoay, chỉ số Lysholm
Cận lâm sàng: Xq khớp gối thẳng, nghiêng, Xq khớp
gối động trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 12 tháng
MRI 1.5 Tesla
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu và khám
gây mê trước phẫu thuật
Dụng cụ chuẩn bị: Giống như dụng cụ nội soi trong tái
tạo dây chằng chéo thơng thường kèm theo: Bàn làm gân
cĩ vạch đo chiều dài, thước đo đường kính gân các nấc
từ 6mm đến 12mm, chỉ khơng tan FiberWire, TightRope,
Flipcutter các cỡ, ống ngắm Flipcutter
Kỹ thuật phẫu thuật:
Gối gấp 90°
Đường vào: trước ngồi và trước trong
Kiểm tra khớp, xác định đứt DCCT và những tổn
thương phối hợp
Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: lấy gân cơ bán gân và
gân cơ thon, lọc sạch cơ, 2 gân được quấn quanh 2 trụ cố
định trên bàn làm gân, khâu xung quanh chu vi gân bằng
chỉ khơng tan FiberWire, đường chỉ khâu FiberWire giúp
cho gân giữ nguyên chiều dài trong khớp gối
Khoang đường hầm tùy vào đường kính mảnh ghép
mà lựa chọn khoang thích hợp, khoang đường hầm lồi
cầu đùi vị trí 10h30p cho gối phải, 13h30p cho gối trái,
cách bờ sau lồi cầu 1-2mm, vị trí khoang mâm chày bờ
bằng đường kính mảnh ghép
Nếu 2 đầu mảnh ghép khơng chung đường kính, tùy vào đầu nào được chọn cho vị trí mâm chày hay lồi cầu mà
ta chọn khoang thích hợp
Mảnh ghép được đưa vào khớp gối bằng cổng trước trong, lần lược kéo vào đường hầm đùi và mâm chày, mảnh ghép được căng và cố định bằng TightRope
Kiểm tra độ vững gối bằng test Lachman, dẫn lưu áp lực âm, nẹp Zimmer chân phẫu thuật
Tập luyện sau phẫu thuật theo phát đồ Prentice III Kết quả nghiên cứu:
Tuổi: Trung bình 32.1± 1.6 min= 16, max= 50 Giới: 33 nam(91.2%), 3 nữ(8.8%)
Thời gian theo dõi tb=11.0 ±0.6 tháng,min=6, max=18 Thời gian phẫu thuật: Tb= 56,6 ±1.6, min=40, max=90
Chiều dài gân: Tb= 60,7 mm ±2.04, min=55mm, max=65mm
Đường kính: Tb= 9.4 ± 1.3 mm, min=8, max=10mm
Đường kính 8mm 9mm 9.5mm 10mm
Tổn thương phối hợp:
Khơng tổn thương sụn chêm=16 cas
Tổn thương sụn chêm= 18 cas
Lachman:
Trước PT: (2+)=8.8%(3 cas), (3+)=91.2%(31 cas)
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
Sau PT: (0+)= 47.06% ( 16 cas), (1+)=52,94% (18 cas)
Nghiệm pháp (0+) (1+) (2+) (3+)
Ngăn kéo trước
Trước PT: (2+)= 8.8% (3 cas), (3+)= 91.2% (31 cas)
Sau PT: (0+)= 41.2% (14 cas), (1+)= 58.8% (20 cas)
Nghiệp pháp (0+) (1+) (2+) (3+)
Dấu bán trật xoay:100% cas cĩ dấu bán trật xoay trước phẫu thuật và 100% hết dấu bán trật xoay với thời gian theo dõi>= 6 tháng
Lysholm: Tb trước pt= 58.03 ±1.56, min=39, max=8
Tb sau pt=96,97±0.44, min=94, max=100
Lysholm Xấu (<65) Trung bình (65-83) Tốt và rất tốt(>=84)
Biến chứng:
2 cas đứt lại do chấn thương
2 cas tụ dịch khớp gối kèm sốt
1 cas nút treo đùi chưa ra vỏ xương
IV BÀN LUẬN:
Kỹ thuật “all inside” là kỹ thuật mới với 2 nút
treo cho phép sử dụng tồn bộ 2 gân (bán gân và
gân cơ thon) vì vậy đường kính của mảnh ghép to
hơn nhiều xo với kỹ thuật dùng vis chẹn Theo số
liệu của tác giả Girgis thì đường kính trung bình của
dây chằng chéo trước 10-12mm, trong lơ nghiên cứu
của chúng tơi đường kính mảnh ghép Tb= 9.4 ± 1.3
mm, min=8, max=10mm Với việc sử dụng 2 nút
chẹn(TightRope), giúp cố định vững chắc gân vào
2 đường hầm, hạn chế được hiện tượng lỏng đường
hầm khi dùng vis chẹn
Thời gian phẫu thuật trung bình = 56,6 ±1.6,
min=40, max=90, điều này chứng tỏ kỹ thuật này dễ
thực hiện, khơng tốn nhiều thời gian cho cas phẫu
thuật
Về tổn thương phối hợp: 16 cas khơng tổn thương
sụn chêm và 18 cas cĩ tổ thương sụn chêm( được tạo
hình hoặc khâu sụn chêm) thấy nhĩm cĩ tổn thương
sụn chêm cải thiện chức năng(điểm số Lysholm) hơn
nhĩm khơng tổn thương, tuy nhiên sự khác biệt này
khơng nhiều, chưa thấy cĩ khác biệt về ý nghĩa thống kê( phép kiểm T), cĩ thể số liệu chưa nhiều để thấy
sự khác biệt
Kết quả test ngăn kéo trước, Lachman cho thấy trước và sau phẫu thuật cĩ sự cải thiện rõ về độ vững khớp gối, tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật mất hồn tồn dấu bán trật xoay Điều này chứng tỏ mảnh ghép gần bằng giải phẫu và dùng 2 nút chẹn cải thiện rõ rệch độ vững khớp gối
Về chức năng, Lysholm trung bình trước phẫu thuật= 58.03 ±1.56, min=39, max=80, Lysholm trung bình sau phẫu thuật=96,97±0.44, min=94, max=100,
ta thấy chức năng khớp gối cải thiện rõ rệch cĩ ý nghĩa thống kê(p=0,000 <0.05, theo phép kiểm T) Trương Trí Hữu: Lysholm trung bình sau phẫu thuật 91.68 Tốt 91.2%, khá 7.8%, trung bình 0.9%(Hamstring)
Nguyễn Tiến Bình: tốt 91.5%, tb và xấu 8.5%( gân bánh chè)
Đặng Hồng Anh: tốt =90%(Hamstring)
Trang 5Lysholm của chúng tôi cao hơn, điều này cho thấy kỹ thuật
này không những tái tạo dây chằng gần đường kính giải
phẫu, giữ vững hơn khớp gối mà phục hồi tốt chức năng
vận động của gối tổn thương
Về biến chứng, có 2 cas đứt lại do chấn thương (1
trường hợp té chống chân từ giường cao xuống đất, 1
trường hợp không tuân thủ chế độ tập luyện, tự ý đá bóng
sau phẫu thuật 8 tuần) 2 cas tụ dịch khớp gối kèm sốt, 1
cas được choc dịch và băng ép gối, 1 cas được nội soi cắt
cas nút chẹn chưa ra vỏ xương phần lồi cầu đùi, được phát hiện sau phẫu thuật khi kiểm tra Xquang và phẫu thuật tăng cường thêm vis dọc sau 2 ngày
V Kết luận: Kỹ thuật “all inside” là kỹ thuật mới, mảnh ghép được tăng về đường kính, cố định hai đầu mảnh ghép vững chắc bằng nút treo, vì vậy giúp gối đạt được độ vững cao, phục hồi tốt chức năng của khớp, điểm số Lysholm tốt và rất tốt đạt 100% Đây là kết quả bước đầu (36 cas trong tổng số 92), cần theo dõi và đánh giá tiếp
Tài liệu tham khảo
1 Đặng Hoàng Anh(2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi
tạo hình dây chằng chéo sử dụng gân cơ chân ngỗng chập đôi tại bv 103”,Y học thực hành,bộ y tế
2 Nguyễn Tiến Bình(2000), “Kết quả bước đầu phẫu
thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối”,tạp chí y dược,
bộ y tế.
3 Nguyễn Văn Quang(1997), “Khám lâm sàng khớp
gối”, tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dược TP HCM”.
4 Trương Trí Hữu(2009), “Tái tạo dây chằng chéo
trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao qua nội soi”, luận án tiến sĩ y học.
5 Benvennuti JF(1998), “Objective assessment of
anterior tibial translation in Lachman test position”
6 Girgis FG,Marsall JL(1970), “The cruciate ligaments
of the knee joint:anatomical, funtional, and analysis”.
7 Prentice W E, Voight M L (2001), Rehabilitation of
the knee Techniques in musculoskeletal Rehabilition.