Bài viết này báo cáo kết quả điều trị cho 60 bệnh nhân (BN) (50 nam, 10 nữ; tuổi từ 21 - 50), được phẫu thuật nội soi (PTNS) tái tạo 2 bó dây chằng chéo trước (DTCT) dạng 2 bó với 3 đường hầm. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC DẠNG HAI BÓ VỚI BA ĐƯỜNG HẦM
Vũ Nhất Định*
TÓM TẮT
Nghiên cứu này báo cáo kết quả điều trị cho 60 bệnh nhân (BN) (50 nam, 10 nữ; tuổi từ 21 - 50),
được phẫu thuật nội soi (PTNS) tái tạo 2 bó dây chằng chéo trước (DTCT) dạng 2 bó với 3 đường hầm
Đánh giá sau mổ bao gồm dấu hiệu ngắn kéo, Lachman, Pivot Shift, biên độ vận động khớp gối,
điểm Lysholm và mức chênh lệch trượt ra trước của mâm chày giữa gối phẫu thuật và gối lành bằng
KT 1.000
Kết quả: 76,6% đạt kết quả rất tốt; 18,4% tốt và 5% trung bình
* Từ khóa: Dây chằng chéo trước; Tái tạo; Hai bó; 3 đường hầm
ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF THE DOUBLE - BUNDLE
ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT WITH THREE TUNNELS
summary
We reported a series of 60 patients (50 males, 10 females; range 21 to 50 years) who underwent
arthroscopic reconstruction of the double - bundle anterior cruciate ligament with three tunnels
Clinical assessment including tunnel placement, drawer test, Lachman test, Pivot Shift test,
Lysholm score, knee arthrometric measurement and joint range of motion values were noted
Results: 76.6% excellent; 18.4% good and 5% fair
* Key words: Anterior cruciate ligament; Reconstruction; Double - bundle anterior cruciate ligament
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương DCCT khớp gối là loại tổn
thương thường gặp trong tai nạn thể thao
Ở Việt Nam, nguyên nhân tổn thương còn
có thể gặp do tai nạn giao thông và tai nạn
lao động
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT dạng 1
bó được thực hiện khá phổ biến trên thế
giới, hiện nay phẫu thuật này cũng đang
dần được phổ biến rộng rãi đến bệnh viện
ở các tỉnh thành Việt Nam
Kỹ thuật tái tạo lại DCCT dạng 1 bó với kết quả đạt tốt và rất tốt được thống kê tùy theo nghiên cứu, khoảng 75 - 90%, 10 - 25% đạt kết quả trung bình và xấu
Bên cạnh đó, một số nghiên cứu gần đây đã báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó Mặc dù vẫn còn những tranh cãi về kết quả của kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 1 bó và 2 bó, nhưng phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó vẫn ngày càng được quan tâm nhiều hơn
* Bệnh viện 103
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Nhất Định (vunhatdinhbv103@yahoo.com.vn)
Ngày nhận bài: 21/5/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/6/2013
Ngày bài báo được đăng: 1/7/2013
Trang 2Có nhiều kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2
bó Kỹ thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 2
đường hầm, 4 đường hầm được ứng dụng
ở một vài cơ sở điều trị ở Việt Nam Kỹ
thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường
hầm chưa được nghiên cứu ứng dụng
Nghiên cứu này báo cáo kết quả bước
đầu tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường
hầm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
60 BN, 10 nữ và 50 nam, độ tuổi từ 21 -
50, bị đứt DCCT được PTNS tái tạo DCCT
dạng 2 bó với 3 đường hầm bằng gân cơ
bán gân và gân cơ thon tự thân chập đôi tại
Bệnh viện 103 Những BN này không bị tổn
thương dây chằng chéo sau (DCCS), dây
chằng bên, gãy xương chi dưới, thoái hóa
khớp nặng nề
Nguyên nhân tổn thương chủ yếu là do
tai nạn thể thao (29/60 BN), do tai nạn sinh
hoạt (20/60 BN), còn lại do các nguyên
nhân khác
23/60 BN tổn thương sụn chêm kèm
theo, không lựa chọn BN bị đứt DCCS và
dây chằng bên kết hợp
Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi
được mổ tái tạo dây chằng sớm nhất 1
tháng và muộn nhất 10 năm
2 Phương pháp nghiên cứu
* Kỹ thuật mổ:
- Tư thế BN: BN nằm ngửa trên bàn
phẫu thuật, tiến hành khám và đánh giá lại
tình trạng lỏng khớp gối sau khi vô cảm
Chân không bị tổn thương duỗi thẳng trên
bàn Chân bị đứt DCCT gấp gối 90º, tựa
vào các dụng cụ hỗ trợ ở mặt ngoài 1/3
giữa (G) đùi và bàn chân Ga rô hơi đặt ở 1/3 G đùi và duy trì suốt trong thời gian phẫu thuật với áp lực 300 mmHg
Đường vào: sử dụng 3 đường vào trước trong (ngang khe khớp gối, sát bờ trong gân bánh chè), trước ngoài (ngang khe khớp, sát bờ ngoài gân bánh chè) và đường vào phía trong cách lối vào trước trong 2 cm, ngang khe khớp
Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng: rạch da dài 3 cm ở mặt trước trong 1/3 trªn (T) cẳng chân, tương ứng với vị trí bám của gân cơ bán gân và gân cơ thon, đường rạch theo hướng của gân Bộc lộ và lấy gân bằng dụng cụ chuyên dụng (triper) Làm sạch cơ khỏi các gân cơ bán gân và gân cơ thon Gập đôi gân cơ bán gân, đo đường kính mảnh ghép sau khi chập đôi, nếu > 6
mm, lựa chọn làm mảnh ghép bó trước trong, nếu < 6 mm, lựa chọn làm mảnh ghép bó sau ngoài Khâu bện đầu gập đôi bằng chỉ safil 1/0 với đoạn dài 30 mm Tiếp tục khâu bện 2 đầu gân cách đoạn đã khâu
3 cm (phần gân không khâu là đoạn gân dự kiến nằm trong khớp) Gập đôi gân cơ thon làm mảnh ghép bó sau ngoài khi gân cơ bán gân lựa chọn làm mảnh ghép bó trước trong hoặc cùng gập đôi với gân cơ bán gân lấy ở chân đối diện để làm bó trước trong, khi gân cơ bán gân cùng bên thương tổn, lựa chọn dây chằng làm mảnh ghép bó sau ngoài Khâu bện đầu gập đôi bằng chỉ safil 1/0 với đoạn dài 30 mm Tiếp tục khâu bện 2 đầu gân cách đoạn đã khâu 3 cm (phần gân không khâu là đoạn gân dự kiến nằm trong khớp) Đo đường kính riêng biệt của 2 mảnh ghép dây chằng ở đầu gập đôi
để xác định đường kính của 2 đường hầm đùi, đồng thời đo đường kính của 2 đầu còn
Trang 3lại của 2 mảnh ghép dây chằng để xác định
đường kính của đường hầm chày
Tạo đường hầm đùi: dùng shaver và
arthrocare dọn, bộc lộ để xác định rõ dấu
vết vị trí bám giải phẫu của bó trước trong
và bó sau ngoài ở mặt trong lồi cầu ngoài
Tạo đường hầm đùi cho bó trước trong:
khoan đinh dẫn đường ở tư thế gối gấp tối
đa qua lối vào trước trong; khoan đường
hầm chột với đường kính tương ứng đường
kính mảnh ghép bó trước trong, sâu 30 mm
theo đinh dẫn đường Luồn chỉ chờ theo
đinh dẫn đường Tạo đường hầm đùi cho
bó sau ngoài: khoan đinh dẫn ở tư thế gối
gấp 90º qua lối vào bổ sung phía trong;
khoan đường hầm chột với đường kính
tương ứng đường kính mảnh ghép bó sau
ngoài, sâu 30 mm theo đinh dẫn đường
Luồn chỉ chờ theo đinh dẫn đường
Tạo đường hầm chày: không dọn điểm
bám của dây chằng ở điểm bám chày
Khoan đinh dẫn đường theo dụng cụ định vị
từ mặt trước trong cẳng chân tới trung tâm
điểm bám DCCT ở mâm chày Khoan
đường hầm chày có đường kính bằng
đường kính của cả 2 mảnh gân ghép
Luồn 2 bó mảnh ghép dây chằng qua
đường hầm chày lên 2 đường hầm đùi tạo
bó trước trong và bó sau ngoài Cố định các
mảnh ghép dây chằng bằng vít chèn sinh
học Cố định bó sau ngoài ở đường hầm
đùi, tư thế gối gấp 90º Tiến hành gấp duỗi
gối thụ động với biên độ từ 0 - 120º, liên tục
khoảng 25 lần Cố định 2 bó ở đường hầm
chày, tư thế gối gấp 30º Cố định bó trước
trong ở đường hầm đùi, tư thế gối gấp 90º
Sau khi cố định mảnh ghép dây chằng ở
các đường hầm, tiến hành kiểm tra vị trí và
sức căng của mỗi bó dây chằng, tình trạng
va chạm giữa mảnh ghép dây chằng với mái liên lồi cầu
Tháo ga rô, đặt dẫn lưu, đóng vết mổ, cố định gối duỗi
Tập vận động sau phẫu thuật tái tạo
2 bó với 3 đường hầm không có gì khác biệt với phẫu thuật tái tạo dây chằng dạng 1 bó
- Đánh giá vị trí của đường hầm so với đường Blumenssat theo Muneta ở X quang quy ước khớp gối (thẳng và nghiêng)
- Đánh giá vận động khớp gối, các test đánh giá độ vững khớp gối
- Xác định mức chênh lệch trượt ra trước của mâm chày giữa gối lành và gối được tái tạo DCCT bằng KT 1.000
- Đánh giá kết quả theo thang điểm của Lysholm
- Thống kê tai biến và biến chứng sau phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tất cả BN đều có vết mổ nội soi và lấy gân liền kỳ đầu, không bị nhiễm khuẩn Chưa có trường hợp nào bị vỡ đường hầm đùi, không bị vỡ hay đứt mũ vít Chưa có trường hợp nào dây chằng bị đứt lại
Vị trí đường hầm chày theo hướng trước sau trung bình 45,2% (44 - 46,4%) Vị trí của đường hầm chày so với đường Blumenssat: 22/60 BN (36,7%) týp 3; 38/60 BN (63,3%) týp 4
Chúng tôi đã PTNS tái tạo DCCT dạng
2 bó với 3 đường hầm cho hơn 80 BN trên
3 tháng, trong nghiên cứu này, chỉ lựa chọn
BN kiểm tra được (60 BN) Trong đó: sau phẫu thuật > 12 tháng: 12 BN; sau phẫu thuật 9 - 12 tháng: 21 BN, sau phẫu thuật
6 - 9 tháng: 18 BN; sau phẫu thuật 3 - 6 tháng: 9 BN
Trang 4B ảng 1: Đánh giá vận động khớp gối (n = 60)
SAU PHẪU THUẬT
KẾT QUẢ
Vừa hạn chế gấp vừa hạn
chế duỗi
Bảng 2: Đánh giá độ vững của khớp bằng test lâm sàng
SAU PHẪU THUẬT TEST
3 - 6 THÁNG (9 BN)
6 - 9 THÁNG (18 BN)
9 - 12 THÁNG (21 BN)
> 12 THÁNG (12 BN)
Σ
Ngăn kéo trước:
- Rõ
- Không rõ ràng
- Âm tính
-
-
9
-
3
15
1
-
20
-
-
12
1
3
56
Lachman:
- Rõ
- Không rõ ràng
- Âm tính
-
1
8
-
2
16
1
1
19
-
-
12
1
4
55
Lachman alternative:
- Rõ
- Không rõ ràng
- Âm tính
-
3
6
-
2
16
1
1
19
-
-
12
1
6
53
Pivot - Shift:
- Rõ
- Không rõ ràng
- Âm tính
-
-
9
-
-
18
-
1
20
-
-
12
-
1
59
Bảng 3: Mức chênh lệch trượt ra trước của mâm chày ở gối được tái tạo DCCT và gối
lành được xác định bằng KT 1.000
SAU PHẪU THUẬT MỨC CHÊNH LỆCH
3 - 6 THÁNG (9 BN)
6 - 9 THÁNG (18 BN)
9 - 12 THÁNG (21 BN)
> 12 THÁNG (12 BN)
Trang 5Bảng 4: Điểm Lysholm (n = 60)
THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
ĐIỂM LYSHOLM
3 - 6 THÁNG
6 - 9 THÁNG
9 - 12 THÁNG
> 12 THÁNG
BÀN LUẬN
1 Lối vào
Lợi ích của kỹ thuật 3 lối vào đã được
một vài nghiên cứu báo cáo, kỹ thuật này
cho phép nhìn rõ dấu vết điểm bám của
DCCT, các mốc xương cũng như gờ gian
lồi cầu ngoài và gờ phân chia, dễ dàng xác
định vị trí giải phẫu của DCCT tại mặt trong
lồi cầu ngoài Lối vào bổ sung phía trong
được sử dụng để tạo đường hầm đùi cho
bó sau ngoài
Chúng tôi đồng ý với nhận xét của Paulo
H.A và CS (2011) [7] cho rằng: đường vào
bổ sung thứ 3 giúp cho việc quan sát mặt
trong lồi cầu ngoài rõ ràng hơn, nhờ đó, tạo
đường hầm đùi chính xác hơn
Kỹ thuật 3 lối vào ngày càng được nhiều
phẫu thuật viên sử dụng để tái tạo DCCT
dạng 2 bó Khi quan sát rõ các mốc giải
phẫu điểm bám của dây chằng sẽ hạn chế
được sai lệch vị trí của đường hầm (đây là
một trong những lỗi kỹ thuật hay gặp nhất
trong phẫu thuật tái tạo DCCT)
2 Vị trí đường hầm đùi
Trong PTNS tái tạo DCCT, đường hầm
đùi được coi rất quan trọng, nhiều công
trình nghiên cứu cả về thực nghiệm trên tử
thi và ứng dụng lâm sàng đều khẳng định
điều đó Khi đường hầm đùi không đúng vị
trí, có thể làm cho dây chằng quá căng, gây
hạn chế vận động gối, bị mái của hố liên lồi cầu tỳ vào gây dãn dây chằng hoặc cọ sát vào DCCS
Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 1 bó được gọi là kỹ thuật “isometric”, vị trí đường hầm đùi không nằm đúng vị trí giải phẫu của dây chằng (cao hơn và sau hơn) Nhiều tác giả khác xác định vị trí đường hầm đùi cho bó trước trong ở vị trí 11 giờ đối với gối phải, 1 giờ đối với gối trái; đường hầm đùi cho bó sau ngoài ở vị trí 9h30 đối với gối phải và 2h30 đối với gối trái Tuy nhiên Loh JC [4] lại cho rằng bó trước trong ở vị trí 10h có khả năng chống xoay tốt hơn vị trí 11h, tác giả khuyên, vị trí
bó sau ngoài là 9h
Theo Cesar A.Q.M và CS (2012) [1], vị trí đường hầm đùi xác định bằng đồng hồ không liên quan với bất kỳ mốc giải phẫu đặc biệt nào Tác giả cho rằng vị trí theo đồng hồ không có vai trò trong phẫu thuật tái tạo giải phẫu DCCT
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng sharver và arthrocare dọn làm rõ vị trí bám của DCCT ở mặt trong lồi cầu ngoài Kết hợp với kỹ thuật 3 đường vào, vị trí bám của DCCT quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi để xác định và khoan tạo 2 đường hầm đùi chính xác theo giải phẫu Kỹ thuật này được nhiều nghiên cứu đề cập đến trong thời gian gần đây
Trang 63 Vị trí của đường hầm chày
Theo Mario F và CS (2012) [5], gai chày
trong và dây chằng liên sụn chêm là mốc
giải phẫu hằng định để xác định vị trí điểm
bám DCCT ở mâm chày Mối liên quan giải
phẫu giữa sừng trước sụn chêm với điểm
bám chày không hằng định, gai chày ngoài
thường nhỏ, nên khó xác định mốc giải
phẫu trong phẫu thuật
Trong kỹ thuật tái tạo 2 bó DCCT với 3
đường hầm, kỹ thuật tạo đường hầm chày
tương tự như kỹ thuật tạo đường hầm chày
trong kỹ thuật tái tạo dây chằng dạng 1 bó
Chúng tôi xác định vị trí đường hầm
chày dựa vào phần gốc dây chằng còn lại
Kỹ thuật sử dụng 1 đường hầm chày có ưu
điểm dễ hơn so với kỹ thuật tạo 2 đường
hầm chày, có thể tái tạo được 2 bó dây
chằng cho mọi trường hợp có kích thước
mâm chày khác nhau, không bị vỡ đường
hầm và giảm nguy cơ sai lệch
Vị trí của đường hầm chày trong nghiên
cứu này luôn nằm phía sau đường
Blumenssat (týp 3: 22/60 BN; týp 4: 38/60
BN), khoảng 45,2% trên đường trước sau
của mâm chày (44 - 46,4%) Vị trí này đảm
bảo cho mảnh ghép dây chằng không bị tỳ
đè bởi mái của hố liên lồi cầu
Góc tạo bởi trục đường hầm chày và
trục xương chày trong nghiên cứu này thay
đổi từ 28 - 35º (trung bình 30º), góc tạo bởi
mâm chày và trục đường hầm chày thay đổi
từ 35 - 41º (trung bình 40,2º) Góc này đảm
bảo theo đúng lý thuyết của kỹ thuật
4 Kết quả phẫu thuật
Kwang A.J và CS (2009) [3] ứng dụng kỹ
thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó với 3 đường
hầm Kết quả sau phẫu thuật 9 tháng, biên
độ vận động khớp gối trung bình đạt 135º
Hình ảnh X quang ở thời điểm này không
thấy đường hầm rộng ra ở cả đùi và chày,
không gặp biến chứng nào, dễ dàng phẫu
thuật lại khi bị thất bại và khôi phục lại được
độ vững xoay của gối
Muneta T và CS (2007) [6] kết luận: phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó tốt hơn dạng 1 bó về khía cạnh làm vững gối theo hướng trước - sau và xoay Kết luận này căn cứ chủ yếu vào sự khác biệt có ý nghĩa khi đánh giá mức độ lỏng của gối bằng arthrometer KT 1.000
Stefano Z và CS (2011) [8] đánh giá kết quả sau phẫu thuật tái tạo DCCT 8 năm ở nhóm tái tạo dạng 1 bó và nhóm tái tạo dạng 2 bó (1 đường hầm đùi và 1 đường hầm chày, nhưng bó trước trong vòng ra sau lồi cầu ngoài rồi mới đi vào đường hầm đùi để tạo lên bó sau ngoài) cho thấy: ở nhóm tái tạo dạng 1 bó, 66% test Pivot Shift (-); 31% (+); 3% (++); 0% (+++) Ở nhóm tái tạo dạng 2 bó: 90% test Pivot Shift (-); 7% (+); 3% (++); 0% (+++) Các tác giả còn sử dụng arthrometer KT 2.000 (MEDmetric, San Diego, CA, Mỹ) để đánh giá kết quả Tỷ
lệ thoái hóa khớp gối được nhấn mạnh cao hơn ở nhóm tái tạo DCCT dạng 1 bó Khả năng chống xoay vẫn chỉ đánh giá bằng test Pivot Shift
Ips O và CS (2010) [2] đánh giá kết quả sau phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 2 bó bằng test Lachman, test ngăn kéo trước và Pivot Shift 90,9% (30 BN) có test Lachman (-); 6,06% có test Lachman (+) và chỉ có 3,03% (++) 93,93% BN có test ngăn kéo trước (-); 3,03% (+) và 3,03% có (++) 90,09% có test Pivot Shift (-); 6,0% (+) và 3,03% (++) Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, 9% BN điểm Lysholm tuyệt vời; 57,7% đạt kết quả tốt Ở thời điểm sau phẫu thuật 1 năm, 12,12% (4 BN) điểm Lysholm đạt kết quả tuyệt vời; 78,78% đạt kết quả tốt; 6,02% kết quả trung bình và 3,04% kết quả kém 9,09% nhiễm khuẩn nông; 9,09% hạn chế gấp > 15º và 3,03%
BN hạn chế duỗi > 5º
Trang 7Trong 60 BN được phẫu thuật tỏi tạo
DCCT dạng 2 bú với 3 đường hầm, chỳng
tụi chỉ gặp 1 BN vẫn cũn dấu hiệu ngăn kộo
trước, nhưng BN khụng muốn phẫu thuật
lại vỡ thấy khớp gối đó cải thiện đỏng kể
Chỳng tụi chưa xỏc định được mức trượt ra
trước của mõm chày bằng thiết bị kộo khi
chụp X quang tư thế nghiờng, nhưng kết
quả xỏc định độ vững của gối bằng KT
1.000 cho thấy kết quả rất khả quan Mức
trượt ra trước của mõm chày so với bờn
lành trung bỡnh 0,5 mm, thậm chớ cú trường
hợp là - 1 mm Điểm Lysholm trung bỡnh 94,
cao hơn kết quả tỏi tạo DCCT dạng 1 bú đó
được thụng bỏo trong nước Chỳng tụi thấy
việc so sỏnh như vậy chưa chớnh xỏc, kết
quả phẫu thuật ổn định phải ở thời điểm
sau phẫu thuật > 2 năm Tuy nhiờn, bước
đầu cảm nhận thấy kết quả khả quan của
kỹ thuật này
KẾT LUẬN
Kết quả phẫu thuật tỏi tạo DCCT dạng 2
bú với 3 đường hầm: khụng cú trường hợp
nào bị nhiễm khuẩn khớp gối 1/60 BN
(1,7%) cũn test ngăn kộo trước và test
Lachman dương tớnh Mức chờnh lệch trượt
ra trước của mõm chày bờn phẫu thuật và
bờn lành được đo bằng thiết bị KT 1.000,
trung bỡnh 0,5 mm (- 1 đến 3 mm) Điểm
Lysholm trung bỡnh đạt 94 (73 - 100 điểm)
Kết quả tốt và rất tốt 95%, trung bỡnh 5%
Kinh nghiệm phẫu thuật: khụng sử dụng
“giờ đồng hồ” để xỏc định vị trớ đường hầm
đựi Xỏc định vị trớ đường hầm theo vị trớ
giải phẫu điểm bỏm dõy chằng theo mỗi cơ
thể người bệnh Đường vào bổ sung phớa
trong giỳp tạo đường hầm đựi cho bú sau
ngoài thuận lợi, chỳ ý để khụng làm tổn
thương sụn chờm trong và sụn lồi cầu trong
và thần kinh hụng khoeo ngoài Nong
đường hầm thay ta rụ để trỏnh làm đứt,
rỏch mảnh ghộp dõy chằng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cesar A.Q.M, Eric J.K, Wei S, Carola F, Freddie H.F The concept of anatomic anterior
cruciate ligament reconstryction Oper Tech Sport Med 2012, 20, pp.7-18
2 Ips O, Vivek J, Kuldeep S.N Anatomical
double bundle ACL reconstruction using hamstring tendon graft clinical evaluation JCOT 2010, Vol
1, No 1, pp.26-31
3 Kwang A.J, Su C.L, Moon B.S, Choon K.L
Arthroscopic double bundle ACL reconstruction using a bone patellar tendon bone gracilis tendon composite autograft: a technical note Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009, 16, pp.382-385
4 Loh J.C, Fukuda Y, Tsuda E et al Knee
stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: Comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement Arthroscopy 2003, 19, pp.297-304
5 Mario F, Daniel D, Sheila M.I, Moises C, Freddie H.F Bony and soft tissue landmarks of
the ACL tibial insertion site: an anatomical study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012, 20, pp.62-68
6 Muneta T, Koga H, Mochizuki T, Ju Y.J, Hara K, Nimura A et al A prospective
randomized study of 4 - strand semitendinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single - bundle and double - bundle techniques Arthroscopy 2007, 23, pp.618-628
7 Paulo H.A, Carola F van E, Jeffrey A.M,
Freddi H.F Advances in the three portal
technique for anatomical single or double bundle ACL reconstruction Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011, 19, pp.1239-1242
8 Stefano Z, Danilo B, Giulio M.M.M, Tommaso B, Nicola L, Simone B, Maurilio M
Single bundle patellar tendon versus non anatomical double bundle hamstrings ACL reconstruction: a prospective randomized study
at 8 year minimum follow up Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011, 19, pp.390-397